Nhận biết đặc điểm lâm sàng, diễn tiến và điều trị rung nhĩ cấp tại khoa tim mạch B - Bện viện nhân dân 115

afstudy 1 NHAÄÄN XEÙÙT ÑAËËC ÑIEÅÅM LAÂÂM SAØØNG, DIEÃÃN TIEÁÁN VAØØ ÑIEÀÀU TRÒ RUNG NHÓ CAÁÁP TAÏÏI KHOA TIM MAÏÏCH B – BEÄÄNH VIEÄÄN NHAÂÂN DAÂÂN 115 • Bs. Leââ Minh Tuùù • Bs. Nguyeããn Thanh Hieààn afstudy 2 NOÄI DUNGÄ • I. Ñaëtë vaáná ñeàà • II. Muïcï tieâuâ nghieânâ cöùuù • III. Ñoáiá töôïngï vaøø phöông phaùpù nghieânâ cöùuù • IV. Keátá quaûû vaøø nhaänä xeùtù • V. Keátá luaänä afstudy 3 I. ÑAËT VAÁN ÑEÀ (1) Rung nhó ¾ Loaïïn nhòp nhanh treâân thaáát ¾ Hoaïït ñoääng khoââng ñoààng boää cuûûa nhó keøøm theo suy chöùùc naêêng cô hoïïc cuûûa nhó ¾ECG: ƒ Söïï thay theáá caùùc soùùng P ñeààu ñaëën baèèng caùùc soùùng f ƒ Ñaùùp öùùng thaáát nhanh khi daããn truyeààn AV nguyeâân veïïn. ¾Chieáám khoaûûng 1/3 cas nhaääp vieään do roáái loaïïn nhòp tim. afstudy 4 I. ÑAËT VAÁN ÑEÀ (2)Ë Á À ¾Rung nhó caápá : ¾Rung nhó ñöôïcï phaùtù hieänä laànà ñaàuà (first AF episode) vaø ø ¾Kòch phaùtù (paroxysmal AF) Ñaëcë ñieåmå : ¾ Thöôøngø töïï döùtù côn trong voøngø 24 – 48 giôøø keåå töøø khi baété ñaàuà côn ¾ Ít khaûû naêngê taùiù phaùtù neáuá nguyeânâ nhaânâ ñöôïcï ñieàuà trò trieätä ñeå å afstudy 5 I. ÑAËT VAÁN ÑEÀ (3)Ë Á À Nguyeâân nhaâân rung nhó caááp: ¾Ngoaøøi tim: thöôøøng gaëëp nhaáát laøø cöôøøng giaùùp, beäänh phoååi caááp vaøø maõõn ¾Rung nhó ñôn ñoääc: khoââng xaùùc ñònh ñöôïïc beäänh lyùù nguyeâân nhaâân ñi keøøm ¾Taïïi tim: thöôøøng gaëëp nhaáát laøø caùùc beäänh ñoääng maïïch vaøønh, taêêng huyeáát aùùp, beäänh cô tim. afstudy 6 I. ÑAËT VAÁN ÑEÀ (4)Ë Á À Tieâân löôïïng: ¾Hieáám gaâây ñoäät quî thieááu maùùu nhaáát laøø trong 24 giôøø ñaààu ¾Bieáán chöùùng chuûû yeááu laøø veàà maëët huyeáát ñoääng ¾Töûû suaáát taêêng gaááp ñoââi so vôùùi beäänh nhaâân nhòp xoang coùù cuøøng möùùc ñoää beäänh tim afstudy 7 I. ÑAËT VAÁN ÑEÀ (5) • Ñieààu trò rung nhó caááp theo höôùùng daããn môùùi ¾Kieååm soaùùt taààn soáá thaáát neááu coùù chæ ñònh ¾Heparin troïïng löôïïng phaâân töûû thaááp neááu RN keùùo daøøi > 24 giôøø vaøø tröôùùc ñoùù chöa duøøng khaùùng vitamin – K ¾Chuyeåån nhòp xoang khi coùù chæ ñònh (tröôøøng hôïïp caááp cöùùu hoaëëc khoââng töïï döùùt côn sau 24 giôøø) afstudy 8 II. MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU (1) • 1. Muïïc tieââu toåång quaùùt: ¾Khaûûo saùùt tình hình RN caááp taïïi khoa Tim maïïch B – Beäänh vieään Nhaâân daâân 115 – Tp.HCM. afstudy 9 II. MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU (2) 2. Muïïc tieââu chuyeâân bieäät ¾Daâân soáá RN nhó caááp theo tuoååi vaøø giôùùi tính ¾Ñaëëc ñieååm laââm saøøng (lyùù do vaøøo vieään, tæ leää RN côn ñaààu, taààn soáá thaáát, bieáán chöùùng, khaûû naêêng töïï chuyeåån nhòp xoang) ¾Nguyeâân nhaâân rung nhó caááp ¾Thuoáác söûû duïïng trong RN caááp (thuoáác kieååm soaùùt taààn soáá thaáát, thuoáác choááng huyeáát khoáái) afstudy 10 1. Ñoáái töôïïng •III.ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU (1) Taáát caûû beäänh nhaâân RN caááp (n = 54) nhaääp khoa Tim maïïch B – Beäänh vieään Nhaâân daâân 115 trong khoaûûng thôøøi gian 6 thaùùng (töøø 6/4/05 – 6/10/05). Tieââu chuaåån choïïn beäänh: Beäänh nhaâân ñuûû tieââu chuaåån chaåån ñoaùùn rung nhó caááp: ƒ Chaåån ñoaùùn hình aûûnh rung nhó : döïïa treâân ECG beàà maëët ƒ Tröôùùc ñoùù ñaõõ bieáát laøø nhòp xoang hoaëëc ñaõõ ñöôïïc chaåån ñoaùùn rung nhó kòch phaùùt: döïïa treâân ECG ñaõõ ghi tröôùùc ñoùù; chaåån ñoaùùn tröôùùc ñoùù cuûûa thaàày thuoáác; caùùch khôûûi phaùùt, dieããn tieáán vaøø keáát thuùùc trieääu chöùùng. ƒ Thôøøi gian < 48 giôøø keåå töøø luùùc khôûûi phaùùt côn.ØØ afstudy 11 III.ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU (2)Á Ï Ø Ù Â Ù Tieââu chuaåån loaïïi tröøø: ¾ RN dai daúúng hoaëëc vónh vieããn. ¾ Khaûûo saùùt khoââng ñuûû caùùc tieââu chí nghieâân cöùùu ñaõõ neââu. afstudy 12 III.ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU (3) 2. Phöông phaùùp: 2.1. Phöông phaùùp nghieâân cöùùu: Tieààn cöùùu, moââ taûû, caéét ngang. afstudy 13 III.ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU (4)Á Ï Ø Ù Â Ù 2. Phöông phaùpù 2.2 Caùùc tieââu chí ñaùùnh giaùù: - Nhaâân chuûûng hoïïc - Ñaëëc ñieååm laââm saøøng - Nguyeâân nhaâân rung nhó caááp:Tim, ngoaøøi tim, ñôn ñoääc (lone). - Bieáán chöùùng do rung nhó caááp: Thuyeâân taééc maïïch maùùu naõõo do huyeáát khoáái töøø tim. Suy tim, phuøø phoååi caááp, tuïït huyeáát aùùp Thuyeâân taééc heää thoááng khaùùc, …. afstudy 14 Rung nhó caáp Huyeát ñoäng oån Kieåm soaùt taàn soá thaát baèng thuoác Heparin neáu Warfarin beänh nhaân chöa duøng Quan saùt 24 giôø xem khaû naêng töï hoài phuïc Neáu coøn rung nhó seõ chuyeån nhòp baèng thuoác hay shock ñieän Huyeát ñoäng khoâng oån Shock ñieän chuyeån nhòp Caùc bieän phaùp ñieàu trò RN caáp döïa treân höôùng daãn môùi. RUNG NHĨ CẤP HUYẾT ĐỘNG ỔNHUY ỘNG ỔNHUYẾ ỘNG ỔN KSTS THẤT BẰNG THUỐC QUAN SÁT 24 H XEM KHA NĂNG TỰ HỒI PHỤC HEPARIN NẾU WARFARIN BN CHƯA DUNG NEU CON RN SE CHUYEN NHIP BANG THUOC HAY SOC ĐIEN HUYET ĐONG KHONG ON SHOCK ĐIEN CHUYEN NHIP afstudy 15 III.ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU (6) 2. Phöông phaùp: 2.3 Baûng thu thaäp soá lieäu: theo maãu thoáng nhaát 2.4 Ngöôøi thu thaäp soá lieäu: baùc syõ thöïc hieän ñeà taøi cuûa khoa Tim maïch B – Beänh vieän nhaân daân 115. • 2.6 Xöû lyù soá lieäu: vôùi phaàn meàm thoáng keâ SPSS. afstudy 16 • IV. KEÁÁT QUAÛÛ NGHIEÂÂN CÖÙÙU VAØØ NHAÄÄN XEÙÙT • Coùù 54 tröôøøng hôïïp (n = 54) ñöôïïc ñöa vaøøo nghieâân cöùùu. Keáát quaûû nhö sau: afstudy 17 IV. Keáát quaûû nghieâân cöùùu vaøø nhaään xeùùt (1) 1. Daânâ soáá rung nhó caápá theo tuoåiå vaøø giôùiù tính 1 5 11 8 21 7 1 0 5 10 15 20 25 t a à n s u a á t 30 40 50 60 70 80 90 Bieåu ñoà 1:Phaân boá theo nhoùm tuoåi Nhaän xeùt: Nhoùm tuoåi thöôøng bò RN caáp laø > 40. afstudy 18 IV. Keáát quaûû nghieâân cöùùu vaøø nhaään xeùùt (2) 1. Daânâ soáá rung nhó caápá theo tuoåiå vaøø giôùiù tính Bieåu ñoà2: Phaân boá theo giôùi tính 44% 56% nam nu Nhaän xeùt: taàn suaát RN caáp ghi nhaän nöõ # nam. afstudy 19 2.1 Lyùù do nhaääp vieään IV. Keát quaû nghieân cöùu vaø nhaän xeùt (3) 2. Ñaëc ñieåm laâm saøng Nhaän xeùt: thöôøng gaëp nhaát laø hoài hoäp vaø naëng ngöïc 1 2 2 14 15 20 0 5 10 15 20 t a à n s u a á t khoù thô gaàn ngaát choùng maët meät naëng ngöïc hoái hoäp Bieåu ñoà 3: Lyù do nhaäp vieän afstudy 20 2.2 Tæ leää rung nhó côn ñaààu tieâân vaøø ñaùùp öùùng thaáát IV. Keát quaû nghieân cöùu vaø nhaän xeùt (4) 2. Ñaëc ñieåm laâm saøng Bieåu ñoà 4:Phaân loaïi rung nhó 87% 13% kòch phaùt côn daàu tieân Nhaän xeùt: ña soá laø RN côn ñaàu tieân afstudy 21 2.2 Tæ leää rung nhó côn ñaàuà tieânâ vaøø ñaùpù öùngù thaátá IV. Keát quaû nghieân cöùu vaø nhaän xeùt (5) 2. Ñaëc ñieåm laâm saøng Nhaän xeùt: thöôøng laø ñaùp öùng thaát nhanh 2 10 42 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 t a à n s u a á t block AV trung bình nhanh Bieåu ñoà 5:phaân loaïi ñaùp öùng thaát afstudy 22 2.3 Bieáán chöùùng vaøø khaûû naêêng chuyeåån nhòp xoang IV. Keát quaû nghieân cöùu vaø nhaän xeùt (6) 2. Ñaëc ñieåm laâm saøng Nhaän xeùt: bieán chöùng ít xaûy ra 0 1 2 2 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40 t a à n s u a á t nmnaõo khoù thôû gaàn ngaát HA thaáp khoâng Bieåu ñoà 6: Caùc loaïi bieán chöùng afstudy 23 2.3 Bieáná chöùngù vaøø khaûû naêngê chuyeånå nhòp xoang IV. Keát quaû nghieân cöùu vaø nhaän xeùt (7) 2. Ñaëc ñieåm laâm saøng Nhaän xeùt: phaàn lôùn chuyeån nhòp xoang töï nhieân 1 1 6 46 0 10 20 30 40 50 t a à n s u a á t CN-ñieän CN-thuoác khoâng CN xoang CN töï nhieân Bieåu ñoà 7: Keát quaû sau theo doõi vaø ñieàu trò afstudy 24 2.3 Bieáná chöùngù vaøø khaûû naêngê chuyeånå nhòp xoang IV. Keát quaû nghieân cöùu vaø nhaän xeùt (8) 2. Ñaëc ñieåm laâm saøng Nhaän xeùt: phaàn lôùn ra côn trong voøng 24 giôø 6 10 36 0 5 10 15 20 25 30 35 t a à n s u a á t 40 khoâng ra 24-48 nhoû 24 Bieåu ñoà 8: Thôøi gian chuyeån nhòp xoang töï nhieân afstudy 25 IV. Keát quaû nghieân cöùu vaø nhaän xeùt (9) 3. Nguyeân nhaân Nhaän xeùt: nguyeân nhaân chuû yeáu laø taïi tim 3 10 41 0 10 20 30 40 50 t a à n s u a á t ñôn ñoäc ngoaøi tim taïi tim Bieåu ñoà 9: Nguyeân nhaân rung nhó afstudy 26 IV. Keátá quaûû nghieânâ cöùuù vaøø nhaänä xeùtù (10) 3. Nguyeânâ nhaânâ Nhaän xeùt: nguyeân nhaân chuû yeáu laø beänh ÑMV vaø THA Cöôøng giaùp laø nguyeân nhaân noåi baät trong nhoùm NN ngoaøi tim. Thöû CN tuyeán giaùp cho moïi bn RN caáp, lôùn tuoåi, khoâng phaùt hieän beänh tim thöïc theå. 2 3 3 5 7 15 19 0 5 10 15 20 t a à n s u a á t suy NX COPD ñôn ñoäc BVT Cgiaùp THA BMV Bieåu ñoà 10: nguyeân nhaân afstudy 27 . IV. Keát quaû nghieân cöùu vaø nhaän xeùt (11) 4. Thuoác duøng kieåm soaùt ñaùp öùng thaát vaø choáng huyeát khoái: Nhaän xeùt: ña soá chæ söû duïng 1 thuoác laø ñuû ñeå KSÑÖ thaát. 6 8 40 0 10 20 30 40 t a à n s o á 0 2 1 Bieåu ñoà 11: Soá thuoác kieåm soaùt taàn soá thaát afstudy 28 IV. Keáát quaûû nghieâân cöùùu vaøø nhaään xeùùt (12) 4. Thuoáác duøøng kieååm soaùùt ñaùùp öùùng thaáát vaøø choááng huyeáát khoáái: Nhaän xeùt: thuoác ñöôïc duøng ñeå KSTS thaát chuû yeáu laø öùc cheá beâta vaø digoxin (tröôøng hôïp coù suy chöùc naêng taâm thu thaát traùi) 3 3 5 6 15 22 0 5 10 15 20 25 t a à n s o á Ca Di,Ca Di,Beta khoâng Di Beta Bieåu ñoà 12: Thuoác kieåm soaùt taàn soá thaát afstudy 29 IV. Keátá quaûû nghieânâ cöùuù vaøø nhaänä xeùtù (13) 4. Thuoácá duøngø kieåmå soaùtù ñaùpù öùngù thaátá vaøø choángá huyeátá khoáiá : Nhaän xeùt: thöôøng khoâng söû duïng thuoác choáng huyeát khoái 6 16 27 0 5 10 15 20 25 30 t a à n s u ù a t khaùngVit K LMWH khoâng Bieåu ñoà 13: Ñieàu trò khaùng ñoâng afstudy 30 VI. KEÁT LUAÄN (1) ¾ Tuoååi thöôøøng gaëëp rung nhó caááp laøø > 40. ¾ Hai nhoùùm nguyeâân nhaâân lôùùn gaâây rung nhó caááp laøø taïïi tim (nhaáát laøø beäänh ñoääng maïïch vaøønh vaøø taêêng huyeáát aùùp) vaøø ngoaøøi tim (nhaáát laøø cöôøøng giaùùp). ¾ Trong rung nhó caááp, côn ñaààu tieâân chieáám ña soáá tröôøøng hôïïp vôùùi taààn soáá thaáát thöôøøng laøø nhanh (> 100laààn/phuùùt) vaøø ña soáá chuyeåån nhòp xoang töïï nhieâân. afstudy 31 VI. KEÁT LUAÄN (2)Á Ä ¾ Caùùc thuoáác phoåå bieáán ñöôïïc duøøng ñeåå kieååm soaùùt taààn soáá thaáát laøø öùùc cheáá beta, digoxin vaøø thöôøøng chæ caààn 1 thuoáác laøø kieååm soaùùt ñöôïïc taààn soáá thaáát. ¾ Thöôøøng khoââng phaûûi söûû duïïng thuoáác choááng huyeáát khoáái. Neááu coùù chæ ñònh thuoáác choááng huyeáát khoáái thöôøøng duøøng laøø LMWH. afstudy 32 VII. TAØØI LIEÄÄU THAM KHAÛÛO • 1. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. JACC Vol 38, No 4, 2001. • 2. Gregory Lip and John Godtfredsen: Cardiac Arrhythmias. Mosby 2003: 99 – 135; 253 – 319. • 3. John A. Kastor: Atrial Fibrillation. In Arrhythmias 2nd . W.B.Saunders Company 2000: 39 – 130. • 4. James A. Reiffel; John Camn: A Symposium: Atrial Fibrillation: Mechanism and Management. AJC vol 82 October 16, 1998. • 5. Eric N. Prystowsky: A Symposium: Atrial Fibrillation: Advances for the new Millenium. AJC vol 85 May 25, 2000. • afstudy 33 • Caùmù ôn quyùù Thaàyà coââ vaøø ñoàngà nghieäp ñaõä õ quan taâmâ theo doõiõ .