Nhân điều trị một trường hợp bạch cầu cấp dòng tủy lớn tuổi khó phân biệt với bạch cầu mạn dòng tủy Philadelphia âm chuyển cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 161 NHÂN ĐIỀU TRỊ MỘT TRƯỜNG HỢP BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY LỚN TUỔI KHÓ PHÂN BIỆT VỚI BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY PHILADELPHIA ÂM CHUYỂN CẤP Ngô Ngọc Ngân Linh* TÓM TẮT Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam 61 tuổi có khởi phát bệnh đột ngột với xuất huyết tiêu hóa và biểu hiện giảm rất nặng 2 dòng hồng cầu và tiểu cầu ngoại vi. Bệnh nhân có biểu hiện về huyết đồ và tủy đồ khó phân biệt giữa bệnh lý bạch cầu mạn dòng tủy chuyển cấp dòng tủy và bạch cầu cấp dòng tủy. Tuy nhiên bệnh nhân không có dấu chứng gan lách to và trên kỹ thuật FISH (Fluorescence in situ hybridization) và RT- PCR (Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction) không thấy có sự hiện diện nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph) cũng như tổ hợp gen BCR-ABL. Với những đặc điểm trên chúng tôi chẩn đoán đây là trường hợp Bạch cầu cấp dòng tủy tuy vẫn còn đôi chút nghi ngại về chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy thật sự Ph-, BCR-ABL- chuyển cấp. Bệnh nhân được điều trị tấn công với phác đồ 7+3 có điều chỉnh (dành cho bệnh nhân trên 60 tuổi, áp dụng tại BV TMHH Tp.HCM). Dù có yếu tố nguy cơ đi kèm là thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh và tình trạng đề kháng với truyền tiểu cầu đậm đặc, bệnh nhân đạt được lui bệnh hoàn toàn sau điều trị tấn công. Huyết tủy đồ trở về bình thường và không có biểu hiện của bệnh lý bạch cầu mạn dòng tủy. Từ khóa: Bạch cầu cấp dòng tủy, Bạch cầu mạn dòng tủy Ph-, BCR-ABL-, chuyển cấp, kháng tiểu cầu, lớn tuổi. ABSTRACT AN ELDERLY PATIENT WITH ACUTE MYELOGENOUS LEUKEMIA DIFFICULT TO DISTINGUISH FROM PHILADELPHIA NEGATIVE-CHRONIC MYELOGENOUS LEUKEMIA IN BLAST PHASE Ngo Ngoc Ngan Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 160 - 165 We report a case of 61-year-old man who had a sudden onset of intestinal bleeding with very low platelet and red blood cell count. His hematogram and bone marrow aspiration were difficult to distinguish between a chronic myelogenous leukemia (CML) in blast crisis phase and an acute myelogenous leukemia (AML). However he had no expression of hepatosplenomegaly and there were neither evidence of Philadelphia chromosome (Ph) nor BCR/ABL fusion transcripts, assessed by FISH and RT-PCR. We diagnosed him with AML, though there was a suspicion of blast phase of Philadelphia negative-CML. He was received the induction treatment with adjusted “7+3” regimen (for patients over 60 years old). In spite of risk factors including lumbar disc herniation and platelet transfusion refractoriness, the patient achieved the morphological complete remission. His hemogram and bone marrow aspiration 3 months after treatment have normalized without manifestation of CML. Key word: acute myelogenous leukemia, chronic myelogenous leukemia Ph-, BCR-ABL-, blast crisis phase, platelet transfusion refractoriness, elderly patient. ĐẶT VẤN ĐỀ Bạch cầu mạn dòng tủy (CML) có thể biểu hiện 5 bệnh lý với phân bố như sau: Bệnh bạch cầu mạn dòng hạt (CGL) (95% các trường hợp CML, 90% có Ph+, 5% có Ph(-), BCR/ABL+); CML không điển hình (aCML: atypical CML); Bạch cầu mạn dòng tủy mono (CMML) (một dưới nhóm của loạn sinh tủy); * Bệnh viện Truyền Máu Huyết học Tp. Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: ThS.BS Ngô Ngọc Ngân Linh ĐT: 0902.778.222 Email: nganlinhnn@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 162 Bạch cầu mạn dòng bạch cầu trung tính (CNL: Chronic neutrophilic leukemia)(Ph-, BCR/ABL-) và CML thể thiếu niên (juvenile CML: Ph-, BCR/ABL -)(9,11) Như vậy tỉ lệ các trường hợp CML có biểu hiện về lâm sàng và huyết tủy đồ điển hình nhưng không có sự hiện diện của nhiễm sắc thể Philadelphia và BCR/ABL chiếm không tới 5%. Và khi CML Ph- chuyển cấp đôi khi khó phân biệt với bệnh lý bạch cầu cấp dòng tủy (AML). CML chuyển cấp dòng tủy và AML có tỉ lệ đáp ứng điều trị cũng như dự hậu rất khác nhau. Việc chẩn đoán chính xác góp phần rất quan trọng vào sự quyết định điều trị của cả bác sĩ điều trị lẫn bệnh nhân CML. Tuy nhiên, đôi khi không thể khẳng định chính xác đó là một trường hợp AML hay CML chuyển cấp mà chỉ có thể xác định sau quá trình theo dõi sau điều trị. Chúng tôi báo cáo một trường hợp AML trên bệnh nhân 61 tuổi có bệnh lý đi kèm là thoát vị đĩa đệm chèn ép thần kinh. BN có diễn tiến bệnh và biểu hiện lâm sàng của bệnh lý AML, có tình trạng giảm tiểu cầu mức độ nặng và đề kháng với điều trị truyền TCĐĐ. Tuy nhiên về huyết tủy đồ khó phân biệt giữa AML hay CML Ph- chuyển cấp. Chúng tôi nghĩ rằng việc báo cáo ca bệnh AML này sẽ hữu ích không chỉ ở việc đây là một trường hợp chẩn đoán khó khăn mà còn ở việc điều trị bệnh AML trên BN lớn tuổi tại Việt Nam nói chung và tại Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học Tp.HCM nói riêng thật sự chưa nhiều. Một số ca lớn tuổi đầu tiên được báo cáo hy vọng tạo tiền đề cho những nghiên cứu lớn hơn, sâu hơn, dài hơn về sau trên nhóm bệnh nhân này. CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 61 tuổi, có khởi phát bệnh khá đột ngột với tiêu ra máu đỏ tươi kèm chảy máu răng, chảy máu mũi. Ngày hôm trước bệnh nhân vẫn sinh hoạt bình thường và có dự một tiệc rượu nhỏ. Tại bệnh viện (BV) Tỉnh, bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa/ theo dõi bệnh bạch cầu và được truyền máu và tiểu cầu đậm đặc (TCĐĐ) và chuyển vào một Bệnh viện tại Thành phố Hồ Chí Minh. Công thức máu lúc này ghi nhận tăng bạch cầu (BC 68 x103/ul) với tỉ lệ Segment Neutrophil (SN) 83%, Lymphocyt (Lym) 4,7%, tế bào monocyt (Mono) 3,6%, Eosinophil (Eo) 4,7%, Basophile (Baso) 2,2%, tế bào không điển hình (Luc) 1,6%) kèm giảm nặng 2 dòng hồng cầu (Hb 6,5 g/dl) và tiểu cầu (TC 13 x 103/ul). Kết quả tủy đồ cùng thời điểm thực hiện tại BV này, mô tả một tình trạng quá sản tế bào, dòng hồng cầu nhân giảm mạnh, dòng BC hạt hiện diện đủ giai đoạn với leukoblast 18%. Bệnh nhân được chẩn đoán CML giai đoạn tăng tốc – Xuất huyết tiêu hóa dưới và điều trị 7 ngày bằng Hydrea 0,5g 4viên/ngày và truyền chế phẩm máu. Ba ngày sau khi xuất viện BN lại tiêu máu đỏ, chảy máu mũi, răng nên được chuyển vào bệnh viện truyền máu Huyết máu huyết học thành phố Hồ Chí Minh ngày 10/2/2011 sau khi truyền máu và tiểu cầu tại bệnh viện Tỉnh. Lúc nhập viện, bệnh nhân có thiếu máu nhẹ, tiêu máu tươi kèm bầm da và đau nhức từ thắt lưng xuống hai chân. Chúng tôi không ghi nhận gan, hạch, lách to khi khám lâm sàng và trên siêu âm bụng. Huyết đồ ghi nhận BC tăng (BC 60 K/ul), đầy đủ giai đoạn và có tế bào non ở máu ngoại vi (SN 51%, Lym 5%, Baso 0%, Mono 3,3%, Eo 11%, Metamyelocyte 4%, Myelocyte 20%, Blast 14%). Bệnh nhân đã được truyền máu và TCĐĐ nhưng vẫn thiếu máu nhẹ (Hb 9,6 g/dl) kèm giảm nặng TC (TC 10 x103/ul). Kết quả tủy đồ (thực hiện 2 lần cách 3 tuần có hình ảnh gần tương tự nhau) ghi nhận hạt tủy giàu, mẫu tiểu cầu vài tế bào trên lam, dòng HC giới hạn thấp, dòng BC hạt tăng sinh mạnh đầy đủ các giai đoạn, ưu thế Myelo – Metamyelocyte. Bên cạnh tăng tỉ lệ tế bào non chiếm 30-37% mật độ tế bào tủy, kích thước 20-25 mcm, nhiễm sắc chất mịn, N/C 8/10, nguyên sinh chất kiềm trung bình, chứa hạt, cho phản ứng soudan noir (+). Kết quả trên huyết đồ và tủy đồ nghĩ đến bệnh lý CML chuyển cấp dòng tủy. Kết quả dấu ấn miễn dịch tế bào (DAMDTB) trên máy BD. FACS Canto II ghi nhận mẫu tủy có 5 quần thể. Quần thể P1, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 163 chiếm khoảng 93%, là quần thể bất thường dòng Myelo, trong đó quần thể Myeloblast chiếm 14% của P1 với kiểu hình CD34+ CD117+ HLA.DR+ CD13± CD33+ CD15± CD16- CD11b- và quần thể (khoảng 86% của P1) với kiểu hình chưa trưởng thành CD13± CD33+ CD15± CD16± CD11b± CD34- CD117- HLA.DR -. Quần thể Lymphocyt trưởng thành P2, chiếm 1%. Quần thể bất thường P3 (chiếm 2%) với kiểu hình CD22+ CD34+ CD33+ CD36+ CD13+ CD117BrightHLA-DR+. Quần thể Monocyt trưởng thành P4 chiếm tỉ lệ 1% và 3% là quần thể hồng cầu và mảnh vỡ (P5). Kết quả nhiễm sắc thể đồ ghi nhận mất nhiễm sắc thể (NST) số 8 (45 X,Y; - 8). Kỹ thuật FISH không phát hiện chuyển vị t (9;22)(q34;q11) trên 200 tế bào. Kỹ thuật RT-PCR không biểu hiện tổ hợp gen BCR/ABL cũng như CBFB/MYH11 và AML1/ETO. XQuang phổi và CTscan ghi nhận tổn thương xơ hóa thùy trên phổi trái nghĩ tổn thương lao phổi cũ. LDH tăng nhẹ (847 U/l). Huyết thanh chẩn đoán Strongyloide stercoralis dương tính. BN có tiền căn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, biểu hiện đau nhiều vùng thắt lưng lan xuống 2 chân kiểu đau thần kinh tọa. Kết quả MRI cột sống ghi nhận lồi nhẹ 4 đĩa đệm trung tâm các tầng C3-7. Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) trung tâm lệch phải tầng L4-5, chèn ép vào khoang dưới nhện, chèn ép rễ thần kinh L5 bên phải, hẹp lỗ liên hợp bên phải. Thoát vị đĩa đệm trung tâm lệch trái tầng L5- S1, chèn ép vào khoang dưới nhện, chèn ép rễ thần kinh S1 bên trái, hẹp lỗ liên hợp bên trái. BN có tình trạng tim mạch ổn định với EF 72% và có chỉ số karnosky 60%. Chúng tôi chẩn đoán đây là trường hợp AML type M2 hơn là một trường hợp CML chuyển cấp dòng tủy. BN bắt đầu điều trị phác đồ 7+3 có điều chỉnh dành cho nhóm BN trên 60 tuổi ngày 16/3/2011, bao gồm Aracytin 100 mg/m2/ngày x 7 ngày và mitoxantron liều 10 mg/m2/ngày x 3 ngày. BN có số lượng TC luôn dưới 10 x103/ul và đề kháng với điều trị truyền TCĐĐ, không thể nâng TC > 50 x103/ul ngay cả không thể > 20 x103/ul nên chúng tôi truyền hóa chất cho bệnh nhân bằng đường truyền ngoại biên. BN được truyền TCĐĐ mỗi ngày. Trong thời gian điều trị bệnh nhân có những đợt xuất huyết tiêu hóa dưới và tiểu máu, chúng tôi truyền TCĐĐ 2 đôi khi 3 cúp mỗi ngày để ổn định tình trạng xuất huyết. Về vấn đề thoát vị đĩa đệm, bệnh nhân được điều trị thuốc giảm đau thần kinh, thuốc giãn cơ, neurobion, neurontin theo chuyên khoa thần kinh. Chúng tôi ghi nhận thời điểm giảm bạch cầu hạt < 0,5 x103/ul là vào ngày 9 (N9) của phác đồ và BN bị sốt nhiễm khuẩn từ ngày N12. Tủy đồ N14 ghi nhận hạt tủy có tế bào trung bình, mật độ tế bào thưa. Dòng HC và BC hạt giảm, Blast # 4%. Bệnh nhân được cho dùng G- CSF 10 ngày bắt đầu vào N17 của phác đồ. Thời gian giảm BC hạt < 0,5 x 103/ul là 19 ngày. TC đạt > 20 x 103/ul và không cần truyền TCĐĐ vào N31 của phác đồ. BN đạt lui bệnh hoàn toàn sau điều trị tấn công. Huyết đồ sau điều trị tấn công là Hb 11,6 g/dl, TC 199 K/ul, BC 2,5 K/ul (SN 62%, L 20%, E 4%, M 10%). Tủy đồ N14, N21, N35 ghi nhận tủy mật độ trung bình với các dòng tế bào bình thường, Blast # 4%. BN tiếp tục điều trị duy trì mỗi tháng theo phác đồ với Cytarabine 25mg/m2/12giờ, TDD trong 4 ngày liên tiếp và purinethol uống mỗi ngày liều 50 mg/m2/ngày. Hiện tại BN vẫn còn lui bệnh sau tấn công và 3 tháng duy trì. Huyết đồ mới nhất vào ngày 24/8/2011 Hb 11,8 g/dl, TC 192 K/ul, BC 5 K/ul (SN 70%, L 20%, E: 2%, M: 8%). BÀN LUẬN Về chẩn đoán Kết luận CML giai đoạn tiến triển chỉ dựa vào hình ảnh huyết tủy đồ dù diễn tiến bệnh và lâm sàng chưa phù hợp là không đủ sức thuyết phục, khi mà việc xác định nhiễm sắc thể Ph và tổ hợp gen BCR/ABL đã là thường qui khi chẩn đoán CML. Với những bằng chứng lâm sàng, huyết tủy đồ, DAMDTB và bằng chứng Ph-, BCR/ABL-, những chẩn đoán có thể nghĩ đến là nhóm bệnh lý CML Ph-, BCR/ABL- chuyển cấp [aCML, CMML, CML thể thiếu niên (juvenile CML), CML Ph-, BCR/ABL- thật sự] và AML. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 164 Theo WHO, aCML hiếm gặp và được xếp vào những bất thường ác tính biểu hiện là hình ảnh loạn sinh tủy cũng như tăng sinh tủy ngay tại thời điểm chẩn đoán ban đầu và thường kém đáp ứng với hóa trị liệu thông thường(4) Biểu hiện lâm sàng là hình ảnh tăng bạch cầu, gan lách thường rất to, tẩm nhuận ngoài tủy và cuối cùng là suy tủy gây thiếu máu và giảm tiểu cầu mà không có bằng chứng chuyển cấp rõ ràng(4,10,12). Giảm tiểu cầu và thiếu máu nặng là những yếu tố tiên lượng xấu. Khoảng 25–40% bệnh nhân aCML tiến triển bệnh thành bạch cầu cấp trong khi số còn lại tử vong vì suy tủy với thời gian sống còn trung bình là 20 tháng với hóa trị thông thường(2,6,8) Trường hợp đang được báo cáo có biểu hiện lâm sàng không điển hình với khởi phát ban đầu là aCML vì ngay cả giai đoạn chuyển cấp đã là giai đoạn trễ của aCML vẫn không biểu hiện gan lách to hay xâm lấn ngoài tủy. Bên cạnh đó cũng không ghi nhận hình ảnh loạn sinh trên hình thái học. Biểu hiện CMML hay JMML chuyển cấp cũng không phù hợp vì không ghi nhận biểu hiện tăng monocyt và cũng không thấy biểu hiện loạn sinh tủy đi kèm. Hai chẩn đoán phù hợp hơn là CML thật sự, với Ph-, BCR/ABL- chuyển cấp hoặc chính là bạch cầu cấp dòng tủy. Tuy nhiên khả năng chẩn đoán CML chuyển cấp chỉ đúng với không đến 5% cơ hội. Trong khi đó, những yếu tố về lâm sàng, diễn tiến bệnh, di truyền học tế bào và DAMDTB không cho thấy sự đồng thuận với 5% cơ hội còn lại của chẩn đoán CML chuyển cấp. Với khởi phát bệnh rất đột ngột, thiếu máu và giảm tiểu cầu rất nặng, không có gan lách to dù không loại trừ hoàn toàn nhưng là yếu tố cho điểm âm của chẩn đoán CML giai đoạn chuyển cấp. Một đặc điểm nữa là tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn tính chung cho nhóm CML chuyển cấp trung bình là 40% và có thể thấp hơn ở BN lớn tuổi. BN này đạt lui bệnh hoàn toàn chỉ sau một đợt điều trị tấn công với phác đồ có điều chỉnh giảm liều thuốc mitoxantron. Hơn nữa, theo y văn, thời gian sống toàn bộ dự đoán của nhóm CML chuyển cấp thường khoảng 3-6 tháng(15) BN này sau điều trị đạt lui bệnh hoàn toàn và theo dõi sau 4 tháng điều trị vẫn còn lui bệnh và chưa thấy biểu hiện hình ảnh huyết tủy đồ của bệnh lý CML nên càng làm tăng tính phù hợp cho chẩn đoán AML ban đầu. Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán các dưới nhóm MDS/MPD theo WHO(4) Bất thường Máu Tủy xương CMML Tăng monocyt dai dẳng, >1 × 10 /L; hình ảnh loạn sinh tủy ít nhất 1 dòng tế bào; thường có tăng BC trung tính; <20% blasts. <20% blasts; thường gặp mật độ tế bào giàu; loạn sinh  1 dòng tế bào; 2 dưới nhóm dựa trên tỉ lệ tế bào blast. JMML Tăng monocyt dai dẳng, >1 × 10 /L; <20% blasts; tiêu chuẩn phụ: BC >10 x103/µL; tăng huyết sắc tố HbF; công thức BC chuyển trái; tăng nhạy cảm với GM-CSF; bất thường clôn NST. <20% blasts; thường gặp mật độ tế bào giàu. aCML (BCR-ABL1-) Tăng BC hạt với công thúc chuyển trái; loạn sinh dòng hạt rõ ràng; chuyển trái > 10% số lượng BC; <20% blasts; hiếm khi hay không có biểu hiện tăng basophil; monocyt <10%. <20% blasts; Mật độ tế bào giàu với loạn sản dòng tế bào hạt rõ rệt, có thể thấy loạn sản những dòng khác ở những mức độ khác nhau. MDS/MPN, không xếp loại Hình ảnh tăng sinh xen lẫn với loạn sinh tủy; <20% blasts. <20% blasts; thường gặp mật độ tế bào giàu. Provisional RARS-T Hình ảnh tăng sinh xen lẫn với loạn sinh tủy với biểu hiện tăng tiểu cầu thường xuyên (TC  450 × 103 /µL); <20% blasts. <20% blasts; 15% tế bào tiền thân dòng hồng cầu nguyên bào sắt hình nhẫn. aCML, atypical CML, BCR-ABL1–; CML, chronic myeloid leukemia; CMML, chronic myelomonocytic leukemia; CMPN, chronic myeloproliferative neoplasm; GM-CSF, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor; JMML, juvenile myelomonocytic leukemia; MDS/MPN, myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms; RARS-T, refractory anemia with ringed sideroblasts and thrombocytosis. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 165 Về điều trị * Điều trị AML trên BN lớn tuổi và tiên lượng AML ở BN lớn tuổi có dự hậu không cải thiện nhiều trong nhiều thập niên qua. AML trên người lớn tuổi thường liên quan đến bệnh lý huyết học trước đó hoặc có những bất thường nhiễm sắc thể có tiên lượng xấu và thường có biểu hiện protein kháng đa thuốc. Bên cạnh đó, BN lớn tuổi thường có tổng trạng kém, đôi khi đã suy chức năng một số cơ quan hay tồn tại các bệnh lý đi kèm làm hạn chế sức chịu đựng và tăng nguy cơ tử vong khi tiếp nhận hóa trị liệu mạnh. Những nỗ lực để cải thiện kết quả điều trị nhìn chung chưa thành công cho lắm. Tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn là 64% ở nhóm BN< 56 tuổi, 46% ở BN từ 56-65 tuổi và chỉ 39% ở nhóm từ 66-75 tuổi(1). Kích hoạt chuyển tế bào blast vào chu trình bằng GCS-F trong thời gian hóa trị liệu, kích tủy bằng G-CSF nhằm rút ngắn thời gian hồi phục bạch cầu hạt trong giai đoạn tấn công, sử dụng thuốc ức chế protein kháng đa thuốc, sử dụng nhóm anthracycline thay thế và thêm vào cytarabine liều cao đang được nghiên cứu trong những thập niên gần đây. Tuy nhiên những báo cáo tổng hợp ở thời điểm hiện tại, cho thấy rằng việc ứng dụng hóa trị liệu độc tế bào chuẩn đơn thần một cách khéo léo có vẻ như cải thiện kết quả điều trị cho phần lớn BN AML và có thể cải thiện hơn nếu đi kèm liệu pháp trúng đích(3). Trên BN của chúng tôi chúng tôi sử dụng phác đồ hóa trị liệu đơn thuần thậm chí có điều chỉnh với việc sử dụng mitoxantrone liều 10 mg/m2/ngày thay cho daunorubicin. Trong thời gian giảm BC hạt BN bị sốt nhiễm khuẩn chúng tôi đã cân nhắc bổ sung G-CSF vào N17 của phác đồ khi kết quả tủy đồ N14 ở mức chấp nhận được với blast # 4%. * Vấn đề kháng tiểu cầu Sự đề kháng với điểu trị truyền tiểu cầu cũng là một vấn đề lớn trong thực tiễn điều trị trên BN AML. Tình trạng kháng truyền TCĐĐ được thường xác định khi mà với tình trạng lâm sàng ổn định, chỉ số CCI (Corrected Count Increment) 1 giờ sau truyền TC dưới 7500/ul trong 2 lần truyền tiểu cầu liên tiếp (31% phòng thí nghiệm sử dụng chỉ số dưới 7500, trong khi chỉ có 21% lấy chỉ số dưới 5000)(13). CCI = (Tiểu cầu sau truyền/ul - Tiểu cầu trước truyền/ul)/ (Số tiểu cầu được truyền x 1011) x Diện tích da (m2). Số lượng TC sau truyền không đạt yêu cầu có thể do nguyên nhân từ ký chủ như cường lách, sốt cao nhiễm khuẩn nặng, đông máu nội mạch, kháng thể qua trung gian thuốc và/ hoặc tình trạng dị miễn dịch. Kháng thể gây độc lymphô bào (Lymphocytotoxic antibody) trực tiếp chống lại các kháng thể HLA-A hay -B là một dấu ấn huyết thanh học rất có giá trị để xác định dị miễn dịch(7) Một khi nghi ngờ có tình trạng dị miễn dịch, sử dụng một loạt xét nghiệm tìm kháng thể kháng tiểu cầu hay kháng thể anti-HLA chẳng những có thể giúp xác định chẩn đoán mà còn giúp cho việc tìm tiểu cầu thuận hợp và tương thích mô đồng thời giúp phân biệt đề kháng do nguyên nhân miễn dịch và các nguyên nhân lâm sàng khác(16). Tuy nhiên với điều kiện của chúng ta hiện tại việc chẩn đoán chính xác là dị miễn dịch vẫn chưa thực hiện được. Bệnh nhân của chúng tôi bị giảm tiểu cầu nặng và bị đề kháng với truyền TC với CCI đánh giá 2 lần sau truyền TCĐĐ 1 giờ < 5000/ul và TC sau 1 ngày truyền TCĐĐ với số lượng đầy đủ mà tăng không được 10.000/ul. Vì thế BN thường xuyên bị xuất huyết tiêu hóa và tiểu máu tự nhiên. Điều này làm ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống. Đó cũng là động lực để BN quyết tâm điều trị đặc hiệu. Những thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây ở BN AML cho thấy không có sự khác biệt về kết quả giữa truyền TC phòng ngừa khi số lượng TC 10 x103/ul hay 20 x103/ul về tỉ lệ xuất huyết nặng, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn hay thời gian sống toàn bộ(5,14,17). Vì thế việc truyền tiểu cầu với mục đích phòng ngừa khi số lượng tiểu cầu dưới 20 x103/ul cần được xem xét lại nhất là trên những đối tượng kháng với truyền tiểu cầu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 166 KẾT LUẬN Việc kết hợp các yếu tố lâm sàng, diễn tiến bệnh kết hợp đầy đủ các xét nghiệm cần thiết từ huyết, tủy đồ đến dấu ấn miễn dịch tế bào và xét nghiệm di truyền học nhất là với những trường hợp có những yếu tố không phù hợp sẽ giúp chúng ta chẩn đoán chính xác. Mạnh dạn điều tri các trường hợp AML ở người lớn tuổi với karnosky còn chấp nhận được có thể đem lại cho bệnh nhân một cơ hội kéo dài thêm một cuộc sống khỏe mạnh. Việc sử dụng điều trị hóa trị liệu cơ bản với sự uyển chuyển của việc sử dụng G-CSF khi tủy đồ đánh giá ban đầu khả quan có thể tăng khả năng thành công của điều trị. Việc truyền tiểu cầu đậm đặc mỗi ngày để duy trì SLTC > 10K/ul và truyền với thể tích lớn hơn khi có xuất huyết là một giải pháp cho bệnh nhân có tình trạng đề kháng với điều trị truyền TCĐĐ trong thực tế của bệnh viện hiện nay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Appelbaum FR, Gundacker H, Head DR, et al (2006), Age and acute myeloid leukemia, Blood, 107: 3481–3485. 2. Costello R, Sainty D, Lafage-Pochitaloff M, Gabert J (1997), Clinical and biological aspects of Philadelphia-negative/BCR- negative chronic myeloid leukemia, Leuk Lymphoma, 25: 225– 232. 3. Erba HP (2007), Prognostic Factors in Elderly Patients with AML and the Implications for Treatment, Hematology. 4. Foucar K (2009), Myelodysplastic-Myeloproliferative Neoplasms, Am J Clin Pathol. 5. Heckman KD, Weiner GJ, Davis CS, Strauss RG, Jones MP, Burns CP (1997), Randomized study of prophylactic platelet transfusion threshold during induction therapy for adult acute leukemia: 10,000/ul vs 20,000/ul, J Clin Oncol, 15: 1143-1149. 6. Hernandez JM, del Canizo MC, Cuneo A et al (2000), Clinical, hematological and cytogenetic characteristics of atypical chronic myeloid leukemia, Ann Oncol, 11: 441–444. 7. Hogge DE, Dutcher JP, Aisner J, Schiffer CA (1983), Lymphocytotoxic antibody is a predictor of response to random donor platelet transfusion, Am J Heme, 14: 363 – 370. 8. Kurzrock R, Bueso-Ramos CE, Kantarjian H et al (2001), BCR rearrangement-negative chronic myelogenous leukemia revisited, J Clin Oncol, 19: 2915–2926. 9. Martiat P, Michaux J, Rodhain J (1991), Philadelphia- negative (Ph-) chronic myeloid leukemia (CML): comparison with Ph+ CML and chronic myelomonocytic leukemia, Blood, 78: 205-211. 10. Montefusco E, Alimena G, Lo Coco F et al (1992), Ph-negative and bcr-abl negative atypical chronic myelogenous leukemia: biological features and clinical outcome, Ann Hematol, 65: 17– 21. 11. Nihon Rinsho, T Ashida and A Kanamaru (2001), Differential diagnosis of chronic myeloid leukemia and the related disorders, Pubmed abstract. PMID 11766339. 12. Oscier DG (1996), Atypical chronic myeloid leukaemia, a distinct clinical entity related to the myelodysplastic syndrome, Br J Haematol, 92: 582–586. 13. Platelet Serology Survey (1995), PS-A, Chicago, Ill: College of American Pathologists. 14. Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F, Avvisati G, Gugliotta L, Tognoni G, Barbui T, Mandelli F, Sirchia G, for the Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne Dell' Adulto (1997), The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukemia, New Engl J Med, 337: 1870-1875. 15. Sacchi S., Kantarjian H., O’Brian S., Cortes J., Rios M. B., Giles F. J., Berab M., Koller C. A., Keating M. J., Talpaz M (1999), Chronic myelogenous leukemia in nonlymphoid blastic phase: analysis of the results of first salvage therapy with three different treatment approaches for 162 patients. Cancer (Phila.), 86: 2632-2641. 16. Sacher, Ronald A; Kickler, Thomas S; Schiffer, Charles A; Sherman, Laurence A; Et al.(2003), Management of patients refractory to platelet transfusion, Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 17. Wandt H, Frank M, Ehniger G, Schneider C, Brack N, Daoud A, Fackler-Schwalbe I, Fischer J, Gackle R, Geer T, Harms P, Loffler B, Ohl S, Otremba B, Raab M, Schönrock-Nabulsi P, Strobel G, Winter R, Link H (1998), Safety and cost effectiveness of a 10 x109/L trigger: a prospective comparative trial in 105 patients with acute myeloid leukemia, Blood, 91: 3601-3606.