KẾT LUẬN
Việc kết hợp các yếu tố lâm sàng, diễn tiến
bệnh kết hợp đầy đủ các xét nghiệm cần thiết
từ huyết, tủy đồ đến dấu ấn miễn dịch tế bào
và xét nghiệm di truyền học nhất là với
những trường hợp có những yếu tố không
phù hợp sẽ giúp chúng ta chẩn đoán chính
xác.
Mạnh dạn điều tri các trường hợp AML ở
người lớn tuổi với karnosky còn chấp nhận
được có thể đem lại cho bệnh nhân một cơ hội
kéo dài thêm một cuộc sống khỏe mạnh. Việc sử
dụng điều trị hóa trị liệu cơ bản với sự uyển
chuyển của việc sử dụng G-CSF khi tủy đồ đánh
giá ban đầu khả quan có thể tăng khả năng
thành công của điều trị.
Việc truyền tiểu cầu đậm đặc mỗi ngày để
duy trì SLTC > 10K/ul và truyền với thể tích lớn
hơn khi có xuất huyết là một giải pháp cho bệnh
nhân có tình trạng đề kháng với điều trị truyền
TCĐĐ trong thực tế của bệnh viện hiện nay.
6 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 27/01/2022 | Lượt xem: 289 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nhân điều trị một trường hợp bạch cầu cấp dòng tủy lớn tuổi khó phân biệt với bạch cầu mạn dòng tủy Philadelphia âm chuyển cấp, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 161
NHÂN ĐIỀU TRỊ MỘT TRƯỜNG HỢP BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY
LỚN TUỔI KHÓ PHÂN BIỆT VỚI BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY
PHILADELPHIA ÂM CHUYỂN CẤP
Ngô Ngọc Ngân Linh*
TÓM TẮT
Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam 61 tuổi có khởi phát bệnh đột ngột với xuất huyết tiêu
hóa và biểu hiện giảm rất nặng 2 dòng hồng cầu và tiểu cầu ngoại vi. Bệnh nhân có biểu hiện về huyết đồ và tủy
đồ khó phân biệt giữa bệnh lý bạch cầu mạn dòng tủy chuyển cấp dòng tủy và bạch cầu cấp dòng tủy. Tuy nhiên
bệnh nhân không có dấu chứng gan lách to và trên kỹ thuật FISH (Fluorescence in situ hybridization) và RT-
PCR (Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction) không thấy có sự hiện diện nhiễm sắc thể Philadelphia
(Ph) cũng như tổ hợp gen BCR-ABL. Với những đặc điểm trên chúng tôi chẩn đoán đây là trường hợp Bạch cầu
cấp dòng tủy tuy vẫn còn đôi chút nghi ngại về chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy thật sự Ph-, BCR-ABL-
chuyển cấp. Bệnh nhân được điều trị tấn công với phác đồ 7+3 có điều chỉnh (dành cho bệnh nhân trên 60 tuổi,
áp dụng tại BV TMHH Tp.HCM). Dù có yếu tố nguy cơ đi kèm là thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh và tình
trạng đề kháng với truyền tiểu cầu đậm đặc, bệnh nhân đạt được lui bệnh hoàn toàn sau điều trị tấn công. Huyết
tủy đồ trở về bình thường và không có biểu hiện của bệnh lý bạch cầu mạn dòng tủy.
Từ khóa: Bạch cầu cấp dòng tủy, Bạch cầu mạn dòng tủy Ph-, BCR-ABL-, chuyển cấp, kháng tiểu cầu,
lớn tuổi.
ABSTRACT
AN ELDERLY PATIENT WITH ACUTE MYELOGENOUS LEUKEMIA DIFFICULT TO DISTINGUISH
FROM PHILADELPHIA NEGATIVE-CHRONIC MYELOGENOUS LEUKEMIA IN BLAST PHASE
Ngo Ngoc Ngan Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 160 - 165
We report a case of 61-year-old man who had a sudden onset of intestinal bleeding with very low platelet and
red blood cell count. His hematogram and bone marrow aspiration were difficult to distinguish between a chronic
myelogenous leukemia (CML) in blast crisis phase and an acute myelogenous leukemia (AML). However he had
no expression of hepatosplenomegaly and there were neither evidence of Philadelphia chromosome (Ph) nor
BCR/ABL fusion transcripts, assessed by FISH and RT-PCR. We diagnosed him with AML, though there was a
suspicion of blast phase of Philadelphia negative-CML. He was received the induction treatment with adjusted
“7+3” regimen (for patients over 60 years old). In spite of risk factors including lumbar disc herniation and
platelet transfusion refractoriness, the patient achieved the morphological complete remission. His hemogram
and bone marrow aspiration 3 months after treatment have normalized without manifestation of CML.
Key word: acute myelogenous leukemia, chronic myelogenous leukemia Ph-, BCR-ABL-, blast crisis phase,
platelet transfusion refractoriness, elderly patient.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bạch cầu mạn dòng tủy (CML) có thể biểu
hiện 5 bệnh lý với phân bố như sau: Bệnh
bạch cầu mạn dòng hạt (CGL) (95% các
trường hợp CML, 90% có Ph+, 5% có Ph(-),
BCR/ABL+); CML không điển hình (aCML:
atypical CML); Bạch cầu mạn dòng tủy mono
(CMML) (một dưới nhóm của loạn sinh tủy);
* Bệnh viện Truyền Máu Huyết học Tp. Hồ Chí Minh.
Tác giả liên lạc: ThS.BS Ngô Ngọc Ngân Linh ĐT: 0902.778.222 Email: nganlinhnn@yahoo.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 162
Bạch cầu mạn dòng bạch cầu trung tính (CNL:
Chronic neutrophilic leukemia)(Ph-,
BCR/ABL-) và CML thể thiếu niên (juvenile
CML: Ph-, BCR/ABL -)(9,11) Như vậy tỉ lệ các
trường hợp CML có biểu hiện về lâm sàng và
huyết tủy đồ điển hình nhưng không có sự
hiện diện của nhiễm sắc thể Philadelphia và
BCR/ABL chiếm không tới 5%. Và khi CML
Ph- chuyển cấp đôi khi khó phân biệt với
bệnh lý bạch cầu cấp dòng tủy (AML). CML
chuyển cấp dòng tủy và AML có tỉ lệ đáp ứng
điều trị cũng như dự hậu rất khác nhau. Việc
chẩn đoán chính xác góp phần rất quan trọng
vào sự quyết định điều trị của cả bác sĩ điều
trị lẫn bệnh nhân CML. Tuy nhiên, đôi khi
không thể khẳng định chính xác đó là một
trường hợp AML hay CML chuyển cấp mà chỉ
có thể xác định sau quá trình theo dõi sau
điều trị.
Chúng tôi báo cáo một trường hợp AML
trên bệnh nhân 61 tuổi có bệnh lý đi kèm là
thoát vị đĩa đệm chèn ép thần kinh. BN có diễn
tiến bệnh và biểu hiện lâm sàng của bệnh lý
AML, có tình trạng giảm tiểu cầu mức độ nặng
và đề kháng với điều trị truyền TCĐĐ. Tuy
nhiên về huyết tủy đồ khó phân biệt giữa AML
hay CML Ph- chuyển cấp. Chúng tôi nghĩ rằng
việc báo cáo ca bệnh AML này sẽ hữu ích không
chỉ ở việc đây là một trường hợp chẩn đoán khó
khăn mà còn ở việc điều trị bệnh AML trên BN
lớn tuổi tại Việt Nam nói chung và tại Bệnh viện
Truyền Máu Huyết Học Tp.HCM nói riêng thật
sự chưa nhiều. Một số ca lớn tuổi đầu tiên được
báo cáo hy vọng tạo tiền đề cho những nghiên
cứu lớn hơn, sâu hơn, dài hơn về sau trên nhóm
bệnh nhân này.
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 61 tuổi, có khởi phát bệnh
khá đột ngột với tiêu ra máu đỏ tươi kèm chảy
máu răng, chảy máu mũi. Ngày hôm trước bệnh
nhân vẫn sinh hoạt bình thường và có dự một
tiệc rượu nhỏ. Tại bệnh viện (BV) Tỉnh, bệnh
nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa/ theo
dõi bệnh bạch cầu và được truyền máu và tiểu
cầu đậm đặc (TCĐĐ) và chuyển vào một Bệnh
viện tại Thành phố Hồ Chí Minh. Công thức
máu lúc này ghi nhận tăng bạch cầu (BC 68
x103/ul) với tỉ lệ Segment Neutrophil (SN) 83%,
Lymphocyt (Lym) 4,7%, tế bào monocyt (Mono)
3,6%, Eosinophil (Eo) 4,7%, Basophile (Baso)
2,2%, tế bào không điển hình (Luc) 1,6%) kèm
giảm nặng 2 dòng hồng cầu (Hb 6,5 g/dl) và tiểu
cầu (TC 13 x 103/ul). Kết quả tủy đồ cùng thời
điểm thực hiện tại BV này, mô tả một tình trạng
quá sản tế bào, dòng hồng cầu nhân giảm mạnh,
dòng BC hạt hiện diện đủ giai đoạn với
leukoblast 18%. Bệnh nhân được chẩn đoán
CML giai đoạn tăng tốc – Xuất huyết tiêu hóa
dưới và điều trị 7 ngày bằng Hydrea 0,5g
4viên/ngày và truyền chế phẩm máu. Ba ngày
sau khi xuất viện BN lại tiêu máu đỏ, chảy máu
mũi, răng nên được chuyển vào bệnh viện
truyền máu Huyết máu huyết học thành phố Hồ
Chí Minh ngày 10/2/2011 sau khi truyền máu và
tiểu cầu tại bệnh viện Tỉnh. Lúc nhập viện, bệnh
nhân có thiếu máu nhẹ, tiêu máu tươi kèm bầm
da và đau nhức từ thắt lưng xuống hai chân.
Chúng tôi không ghi nhận gan, hạch, lách to khi
khám lâm sàng và trên siêu âm bụng. Huyết đồ
ghi nhận BC tăng (BC 60 K/ul), đầy đủ giai đoạn
và có tế bào non ở máu ngoại vi (SN 51%, Lym
5%, Baso 0%, Mono 3,3%, Eo 11%,
Metamyelocyte 4%, Myelocyte 20%, Blast 14%).
Bệnh nhân đã được truyền máu và TCĐĐ
nhưng vẫn thiếu máu nhẹ (Hb 9,6 g/dl) kèm
giảm nặng TC (TC 10 x103/ul). Kết quả tủy đồ
(thực hiện 2 lần cách 3 tuần có hình ảnh gần
tương tự nhau) ghi nhận hạt tủy giàu, mẫu tiểu
cầu vài tế bào trên lam, dòng HC giới hạn thấp,
dòng BC hạt tăng sinh mạnh đầy đủ các giai
đoạn, ưu thế Myelo – Metamyelocyte. Bên cạnh
tăng tỉ lệ tế bào non chiếm 30-37% mật độ tế bào
tủy, kích thước 20-25 mcm, nhiễm sắc chất mịn,
N/C 8/10, nguyên sinh chất kiềm trung bình,
chứa hạt, cho phản ứng soudan noir (+). Kết quả
trên huyết đồ và tủy đồ nghĩ đến bệnh lý CML
chuyển cấp dòng tủy. Kết quả dấu ấn miễn dịch
tế bào (DAMDTB) trên máy BD. FACS Canto II
ghi nhận mẫu tủy có 5 quần thể. Quần thể P1,
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 163
chiếm khoảng 93%, là quần thể bất thường dòng
Myelo, trong đó quần thể Myeloblast chiếm 14%
của P1 với kiểu hình CD34+ CD117+ HLA.DR+
CD13± CD33+ CD15± CD16- CD11b- và quần
thể (khoảng 86% của P1) với kiểu hình chưa
trưởng thành CD13± CD33+ CD15± CD16±
CD11b± CD34- CD117- HLA.DR -. Quần thể
Lymphocyt trưởng thành P2, chiếm 1%. Quần
thể bất thường P3 (chiếm 2%) với kiểu hình
CD22+ CD34+ CD33+ CD36+ CD13+
CD117BrightHLA-DR+. Quần thể Monocyt trưởng
thành P4 chiếm tỉ lệ 1% và 3% là quần thể hồng
cầu và mảnh vỡ (P5). Kết quả nhiễm sắc thể đồ
ghi nhận mất nhiễm sắc thể (NST) số 8 (45 X,Y; -
8). Kỹ thuật FISH không phát hiện chuyển vị t
(9;22)(q34;q11) trên 200 tế bào. Kỹ thuật RT-PCR
không biểu hiện tổ hợp gen BCR/ABL cũng như
CBFB/MYH11 và AML1/ETO. XQuang phổi và
CTscan ghi nhận tổn thương xơ hóa thùy trên
phổi trái nghĩ tổn thương lao phổi cũ. LDH tăng
nhẹ (847 U/l). Huyết thanh chẩn đoán
Strongyloide stercoralis dương tính. BN có tiền
căn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, biểu
hiện đau nhiều vùng thắt lưng lan xuống 2 chân
kiểu đau thần kinh tọa. Kết quả MRI cột sống
ghi nhận lồi nhẹ 4 đĩa đệm trung tâm các tầng
C3-7. Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) trung tâm lệch phải
tầng L4-5, chèn ép vào khoang dưới nhện, chèn
ép rễ thần kinh L5 bên phải, hẹp lỗ liên hợp bên
phải. Thoát vị đĩa đệm trung tâm lệch trái tầng L5-
S1, chèn ép vào khoang dưới nhện, chèn ép rễ
thần kinh S1 bên trái, hẹp lỗ liên hợp bên trái.
BN có tình trạng tim mạch ổn định với EF 72%
và có chỉ số karnosky 60%. Chúng tôi chẩn đoán
đây là trường hợp AML type M2 hơn là một
trường hợp CML chuyển cấp dòng tủy.
BN bắt đầu điều trị phác đồ 7+3 có điều
chỉnh dành cho nhóm BN trên 60 tuổi ngày
16/3/2011, bao gồm Aracytin 100 mg/m2/ngày x 7
ngày và mitoxantron liều 10 mg/m2/ngày x 3
ngày. BN có số lượng TC luôn dưới 10 x103/ul
và đề kháng với điều trị truyền TCĐĐ, không
thể nâng TC > 50 x103/ul ngay cả không thể > 20
x103/ul nên chúng tôi truyền hóa chất cho bệnh
nhân bằng đường truyền ngoại biên. BN được
truyền TCĐĐ mỗi ngày. Trong thời gian điều trị
bệnh nhân có những đợt xuất huyết tiêu hóa
dưới và tiểu máu, chúng tôi truyền TCĐĐ 2 đôi
khi 3 cúp mỗi ngày để ổn định tình trạng xuất
huyết. Về vấn đề thoát vị đĩa đệm, bệnh nhân
được điều trị thuốc giảm đau thần kinh, thuốc
giãn cơ, neurobion, neurontin theo chuyên khoa
thần kinh. Chúng tôi ghi nhận thời điểm giảm
bạch cầu hạt < 0,5 x103/ul là vào ngày 9 (N9) của
phác đồ và BN bị sốt nhiễm khuẩn từ ngày N12.
Tủy đồ N14 ghi nhận hạt tủy có tế bào trung
bình, mật độ tế bào thưa. Dòng HC và BC hạt
giảm, Blast # 4%. Bệnh nhân được cho dùng G-
CSF 10 ngày bắt đầu vào N17 của phác đồ. Thời
gian giảm BC hạt < 0,5 x 103/ul là 19 ngày. TC
đạt > 20 x 103/ul và không cần truyền TCĐĐ vào
N31 của phác đồ. BN đạt lui bệnh hoàn toàn sau
điều trị tấn công. Huyết đồ sau điều trị tấn công
là Hb 11,6 g/dl, TC 199 K/ul, BC 2,5 K/ul (SN
62%, L 20%, E 4%, M 10%). Tủy đồ N14, N21,
N35 ghi nhận tủy mật độ trung bình với các
dòng tế bào bình thường, Blast # 4%.
BN tiếp tục điều trị duy trì mỗi tháng theo
phác đồ với Cytarabine 25mg/m2/12giờ, TDD
trong 4 ngày liên tiếp và purinethol uống mỗi
ngày liều 50 mg/m2/ngày. Hiện tại BN vẫn còn
lui bệnh sau tấn công và 3 tháng duy trì.
Huyết đồ mới nhất vào ngày 24/8/2011 Hb
11,8 g/dl, TC 192 K/ul, BC 5 K/ul (SN 70%, L
20%, E: 2%, M: 8%).
BÀN LUẬN
Về chẩn đoán
Kết luận CML giai đoạn tiến triển chỉ dựa
vào hình ảnh huyết tủy đồ dù diễn tiến bệnh và
lâm sàng chưa phù hợp là không đủ sức thuyết
phục, khi mà việc xác định nhiễm sắc thể Ph và
tổ hợp gen BCR/ABL đã là thường qui khi chẩn
đoán CML.
Với những bằng chứng lâm sàng, huyết tủy
đồ, DAMDTB và bằng chứng Ph-, BCR/ABL-,
những chẩn đoán có thể nghĩ đến là nhóm bệnh
lý CML Ph-, BCR/ABL- chuyển cấp [aCML,
CMML, CML thể thiếu niên (juvenile CML),
CML Ph-, BCR/ABL- thật sự] và AML.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 164
Theo WHO, aCML hiếm gặp và được xếp
vào những bất thường ác tính biểu hiện là hình
ảnh loạn sinh tủy cũng như tăng sinh tủy ngay
tại thời điểm chẩn đoán ban đầu và thường kém
đáp ứng với hóa trị liệu thông thường(4) Biểu
hiện lâm sàng là hình ảnh tăng bạch cầu, gan
lách thường rất to, tẩm nhuận ngoài tủy và cuối
cùng là suy tủy gây thiếu máu và giảm tiểu cầu
mà không có bằng chứng chuyển cấp rõ
ràng(4,10,12). Giảm tiểu cầu và thiếu máu nặng là
những yếu tố tiên lượng xấu. Khoảng 25–40%
bệnh nhân aCML tiến triển bệnh thành bạch
cầu cấp trong khi số còn lại tử vong vì suy tủy
với thời gian sống còn trung bình là 20 tháng
với hóa trị thông thường(2,6,8) Trường hợp
đang được báo cáo có biểu hiện lâm sàng
không điển hình với khởi phát ban đầu là
aCML vì ngay cả giai đoạn chuyển cấp đã là
giai đoạn trễ của aCML vẫn không biểu hiện
gan lách to hay xâm lấn ngoài tủy. Bên cạnh
đó cũng không ghi nhận hình ảnh loạn sinh
trên hình thái học. Biểu hiện CMML hay
JMML chuyển cấp cũng không phù hợp vì
không ghi nhận biểu hiện tăng monocyt và
cũng không thấy biểu hiện loạn sinh tủy đi
kèm.
Hai chẩn đoán phù hợp hơn là CML thật sự,
với Ph-, BCR/ABL- chuyển cấp hoặc chính là
bạch cầu cấp dòng tủy. Tuy nhiên khả năng
chẩn đoán CML chuyển cấp chỉ đúng với không
đến 5% cơ hội. Trong khi đó, những yếu tố về
lâm sàng, diễn tiến bệnh, di truyền học tế bào và
DAMDTB không cho thấy sự đồng thuận với
5% cơ hội còn lại của chẩn đoán CML chuyển
cấp. Với khởi phát bệnh rất đột ngột, thiếu máu
và giảm tiểu cầu rất nặng, không có gan lách to
dù không loại trừ hoàn toàn nhưng là yếu tố cho
điểm âm của chẩn đoán CML giai đoạn chuyển
cấp. Một đặc điểm nữa là tỉ lệ lui bệnh hoàn
toàn tính chung cho nhóm CML chuyển cấp
trung bình là 40% và có thể thấp hơn ở BN lớn
tuổi. BN này đạt lui bệnh hoàn toàn chỉ sau một
đợt điều trị tấn công với phác đồ có điều chỉnh
giảm liều thuốc mitoxantron. Hơn nữa, theo y
văn, thời gian sống toàn bộ dự đoán của nhóm
CML chuyển cấp thường khoảng 3-6 tháng(15)
BN này sau điều trị đạt lui bệnh hoàn toàn và
theo dõi sau 4 tháng điều trị vẫn còn lui bệnh và
chưa thấy biểu hiện hình ảnh huyết tủy đồ của
bệnh lý CML nên càng làm tăng tính phù hợp
cho chẩn đoán AML ban đầu.
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán các dưới nhóm MDS/MPD theo WHO(4)
Bất thường Máu Tủy xương
CMML Tăng monocyt dai dẳng, >1 × 10 /L; hình ảnh loạn sinh tủy
ít nhất 1 dòng tế bào; thường có tăng BC trung tính; <20%
blasts.
<20% blasts; thường gặp mật độ tế bào giàu;
loạn sinh 1 dòng tế bào; 2 dưới nhóm dựa
trên tỉ lệ tế bào blast.
JMML Tăng monocyt dai dẳng, >1 × 10 /L; <20% blasts; tiêu
chuẩn phụ: BC
>10 x103/µL; tăng huyết sắc tố HbF; công thức BC chuyển
trái; tăng nhạy cảm với GM-CSF; bất thường clôn NST.
<20% blasts; thường gặp mật độ tế bào giàu.
aCML (BCR-ABL1-) Tăng BC hạt với công thúc chuyển trái; loạn sinh dòng hạt
rõ ràng; chuyển trái > 10% số lượng BC; <20% blasts;
hiếm khi hay không có biểu hiện tăng basophil; monocyt
<10%.
<20% blasts; Mật độ tế bào giàu với loạn sản
dòng tế bào hạt rõ rệt, có thể thấy loạn sản
những dòng khác ở những mức độ khác
nhau.
MDS/MPN,
không xếp loại
Hình ảnh tăng sinh xen lẫn với loạn sinh tủy; <20% blasts. <20% blasts; thường gặp mật độ tế bào giàu.
Provisional RARS-T Hình ảnh tăng sinh xen lẫn với loạn sinh tủy với biểu hiện
tăng tiểu cầu thường xuyên (TC 450 × 103 /µL); <20%
blasts.
<20% blasts; 15% tế bào tiền thân dòng
hồng cầu nguyên bào sắt hình nhẫn.
aCML, atypical CML, BCR-ABL1–; CML, chronic myeloid leukemia; CMML, chronic myelomonocytic leukemia; CMPN,
chronic myeloproliferative neoplasm; GM-CSF, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor; JMML, juvenile
myelomonocytic leukemia; MDS/MPN, myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms; RARS-T, refractory anemia with ringed
sideroblasts and thrombocytosis.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 165
Về điều trị
* Điều trị AML trên BN lớn tuổi và tiên lượng
AML ở BN lớn tuổi có dự hậu không cải
thiện nhiều trong nhiều thập niên qua. AML
trên người lớn tuổi thường liên quan đến bệnh
lý huyết học trước đó hoặc có những bất thường
nhiễm sắc thể có tiên lượng xấu và thường có
biểu hiện protein kháng đa thuốc. Bên cạnh đó,
BN lớn tuổi thường có tổng trạng kém, đôi khi
đã suy chức năng một số cơ quan hay tồn tại các
bệnh lý đi kèm làm hạn chế sức chịu đựng và
tăng nguy cơ tử vong khi tiếp nhận hóa trị liệu
mạnh. Những nỗ lực để cải thiện kết quả điều trị
nhìn chung chưa thành công cho lắm. Tỉ lệ lui
bệnh hoàn toàn là 64% ở nhóm BN< 56 tuổi, 46%
ở BN từ 56-65 tuổi và chỉ 39% ở nhóm từ 66-75
tuổi(1). Kích hoạt chuyển tế bào blast vào chu
trình bằng GCS-F trong thời gian hóa trị liệu,
kích tủy bằng G-CSF nhằm rút ngắn thời gian
hồi phục bạch cầu hạt trong giai đoạn tấn công,
sử dụng thuốc ức chế protein kháng đa thuốc,
sử dụng nhóm anthracycline thay thế và thêm
vào cytarabine liều cao đang được nghiên cứu
trong những thập niên gần đây. Tuy nhiên
những báo cáo tổng hợp ở thời điểm hiện tại,
cho thấy rằng việc ứng dụng hóa trị liệu độc tế
bào chuẩn đơn thần một cách khéo léo có vẻ
như cải thiện kết quả điều trị cho phần lớn BN
AML và có thể cải thiện hơn nếu đi kèm liệu
pháp trúng đích(3). Trên BN của chúng tôi chúng
tôi sử dụng phác đồ hóa trị liệu đơn thuần thậm
chí có điều chỉnh với việc sử dụng mitoxantrone
liều 10 mg/m2/ngày thay cho daunorubicin.
Trong thời gian giảm BC hạt BN bị sốt nhiễm
khuẩn chúng tôi đã cân nhắc bổ sung G-CSF vào
N17 của phác đồ khi kết quả tủy đồ N14 ở mức
chấp nhận được với blast # 4%.
* Vấn đề kháng tiểu cầu
Sự đề kháng với điểu trị truyền tiểu cầu
cũng là một vấn đề lớn trong thực tiễn điều trị
trên BN AML. Tình trạng kháng truyền TCĐĐ
được thường xác định khi mà với tình trạng lâm
sàng ổn định, chỉ số CCI (Corrected Count
Increment) 1 giờ sau truyền TC dưới 7500/ul
trong 2 lần truyền tiểu cầu liên tiếp (31% phòng
thí nghiệm sử dụng chỉ số dưới 7500, trong khi
chỉ có 21% lấy chỉ số dưới 5000)(13).
CCI = (Tiểu cầu sau truyền/ul - Tiểu cầu trước truyền/ul)/
(Số tiểu cầu được truyền x 1011) x Diện tích da
(m2).
Số lượng TC sau truyền không đạt yêu cầu
có thể do nguyên nhân từ ký chủ như cường
lách, sốt cao nhiễm khuẩn nặng, đông máu nội
mạch, kháng thể qua trung gian thuốc và/
hoặc tình trạng dị miễn dịch. Kháng thể gây độc
lymphô bào (Lymphocytotoxic antibody) trực
tiếp chống lại các kháng thể HLA-A hay -B là
một dấu ấn huyết thanh học rất có giá trị để xác
định dị miễn dịch(7) Một khi nghi ngờ có tình
trạng dị miễn dịch, sử dụng một loạt xét
nghiệm tìm kháng thể kháng tiểu cầu hay
kháng thể anti-HLA chẳng những có thể giúp
xác định chẩn đoán mà còn giúp cho việc tìm
tiểu cầu thuận hợp và tương thích mô đồng
thời giúp phân biệt đề kháng do nguyên nhân
miễn dịch và các nguyên nhân lâm sàng
khác(16). Tuy nhiên với điều kiện của chúng ta
hiện tại việc chẩn đoán chính xác là dị miễn dịch
vẫn chưa thực hiện được.
Bệnh nhân của chúng tôi bị giảm tiểu cầu
nặng và bị đề kháng với truyền TC với CCI
đánh giá 2 lần sau truyền TCĐĐ 1 giờ < 5000/ul
và TC sau 1 ngày truyền TCĐĐ với số lượng
đầy đủ mà tăng không được 10.000/ul. Vì thế
BN thường xuyên bị xuất huyết tiêu hóa và tiểu
máu tự nhiên. Điều này làm ảnh hưởng rất lớn
đến chất lượng cuộc sống. Đó cũng là động lực
để BN quyết tâm điều trị đặc hiệu.
Những thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây ở
BN AML cho thấy không có sự khác biệt về
kết quả giữa truyền TC phòng ngừa khi số
lượng TC 10 x103/ul hay 20 x103/ul về tỉ lệ xuất
huyết nặng, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn hay thời
gian sống toàn bộ(5,14,17). Vì thế việc truyền tiểu
cầu với mục đích phòng ngừa khi số lượng
tiểu cầu dưới 20 x103/ul cần được xem xét lại
nhất là trên những đối tượng kháng với
truyền
tiểu cầu.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 166
KẾT LUẬN
Việc kết hợp các yếu tố lâm sàng, diễn tiến
bệnh kết hợp đầy đủ các xét nghiệm cần thiết
từ huyết, tủy đồ đến dấu ấn miễn dịch tế bào
và xét nghiệm di truyền học nhất là với
những trường hợp có những yếu tố không
phù hợp sẽ giúp chúng ta chẩn đoán chính
xác.
Mạnh dạn điều tri các trường hợp AML ở
người lớn tuổi với karnosky còn chấp nhận
được có thể đem lại cho bệnh nhân một cơ hội
kéo dài thêm một cuộc sống khỏe mạnh. Việc sử
dụng điều trị hóa trị liệu cơ bản với sự uyển
chuyển của việc sử dụng G-CSF khi tủy đồ đánh
giá ban đầu khả quan có thể tăng khả năng
thành công của điều trị.
Việc truyền tiểu cầu đậm đặc mỗi ngày để
duy trì SLTC > 10K/ul và truyền với thể tích lớn
hơn khi có xuất huyết là một giải pháp cho bệnh
nhân có tình trạng đề kháng với điều trị truyền
TCĐĐ trong thực tế của bệnh viện hiện nay.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Appelbaum FR, Gundacker H, Head DR, et al (2006), Age and
acute myeloid leukemia, Blood, 107: 3481–3485.
2. Costello R, Sainty D, Lafage-Pochitaloff M, Gabert J (1997),
Clinical and biological aspects of Philadelphia-negative/BCR-
negative chronic myeloid leukemia, Leuk Lymphoma, 25: 225–
232.
3. Erba HP (2007), Prognostic Factors in Elderly Patients with AML
and the Implications for Treatment, Hematology.
4. Foucar K (2009), Myelodysplastic-Myeloproliferative
Neoplasms, Am J Clin Pathol.
5. Heckman KD, Weiner GJ, Davis CS, Strauss RG, Jones MP,
Burns CP (1997), Randomized study of prophylactic platelet
transfusion threshold during induction therapy for adult acute
leukemia: 10,000/ul vs 20,000/ul, J Clin Oncol, 15: 1143-1149.
6. Hernandez JM, del Canizo MC, Cuneo A et al (2000), Clinical,
hematological and cytogenetic characteristics of atypical chronic
myeloid leukemia, Ann Oncol, 11: 441–444.
7. Hogge DE, Dutcher JP, Aisner J, Schiffer CA (1983),
Lymphocytotoxic antibody is a predictor of response to random
donor platelet transfusion, Am J Heme, 14: 363 – 370.
8. Kurzrock R, Bueso-Ramos CE, Kantarjian H et al (2001), BCR
rearrangement-negative chronic myelogenous leukemia
revisited, J Clin Oncol, 19: 2915–2926.
9. Martiat P, Michaux J, Rodhain J (1991), Philadelphia-
negative (Ph-) chronic myeloid leukemia (CML):
comparison with Ph+ CML and chronic myelomonocytic
leukemia, Blood, 78: 205-211.
10. Montefusco E, Alimena G, Lo Coco F et al (1992), Ph-negative
and bcr-abl negative atypical chronic myelogenous leukemia:
biological features and clinical outcome, Ann Hematol, 65: 17–
21.
11. Nihon Rinsho, T Ashida and A Kanamaru (2001), Differential
diagnosis of chronic myeloid leukemia and the related disorders,
Pubmed abstract. PMID 11766339.
12. Oscier DG (1996), Atypical chronic myeloid leukaemia, a distinct
clinical entity related to the myelodysplastic syndrome, Br J
Haematol, 92: 582–586.
13. Platelet Serology Survey (1995), PS-A, Chicago, Ill: College of
American Pathologists.
14. Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F, Avvisati G, Gugliotta L,
Tognoni G, Barbui T, Mandelli F, Sirchia G, for the Gruppo
Italiano Malattie Ematologiche Maligne Dell' Adulto (1997), The
threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with
acute myeloid leukemia, New Engl J Med, 337: 1870-1875.
15. Sacchi S., Kantarjian H., O’Brian S., Cortes J., Rios M. B., Giles F.
J., Berab M., Koller C. A., Keating M. J., Talpaz M (1999), Chronic
myelogenous leukemia in nonlymphoid blastic phase: analysis of
the results of first salvage therapy with three different treatment
approaches for 162 patients. Cancer (Phila.), 86: 2632-2641.
16. Sacher, Ronald A; Kickler, Thomas S; Schiffer, Charles A; Sherman,
Laurence A; Et al.(2003), Management of patients refractory to
platelet transfusion, Archives of Pathology & Laboratory Medicine.
17. Wandt H, Frank M, Ehniger G, Schneider C, Brack N, Daoud A,
Fackler-Schwalbe I, Fischer J, Gackle R, Geer T, Harms P, Loffler
B, Ohl S, Otremba B, Raab M, Schönrock-Nabulsi P, Strobel G,
Winter R, Link H (1998), Safety and cost effectiveness of a 10
x109/L trigger: a prospective comparative trial in 105 patients
with acute myeloid leukemia, Blood, 91: 3601-3606.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- nhan_dieu_tri_mot_truong_hop_bach_cau_cap_dong_tuy_lon_tuoi.pdf