Nhân hai trường hợp chẩn đoán hội chứng thực bào máu tại bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 342 NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ Nguyễn Thị Minh Thy*, Hồ Thị Tuyết*, Nguyễn Thị Bạch Huệ* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hội chứng thực bào tế bào máu (HCTBM) thuộc bệnh lý máu hiếm gặp, diễn tiến đến tử vong nhanh chóng nếu không được chẩn đoán và điều tri đặc hiệu. Do đây là bệnh lý rất dễ bỏ sót khi chẩn đoán và lần đầu được chẩn đoán và điều trị tại Cần Thơ, nên chúng tôi xin báo cáo lại 02 ca bệnh trên với mục đích chia sẻ những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý HCTBM. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả lâm sàng (LS), cận lâm sàng (CLS) và nhận xét kết quả điều trị hai BN này. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca, hồi cứu. Kết quả: Tất cả BN đều có sốt cao (100%); thiếu máu (100%); xuất huyết trên da, gan lách to (100%); giảm 3 dòng tế bào máu ngoại vi; giảm Neutrophile; tăng triglyceride máu; ferritin rất tăng (100%); đặc biệt có hình ảnh thực bào máu ở tủy xương. Điều trị: 01 bệnh diễn tiến xấu và đe dọa tử vong ở ngày 29; 01 bệnh diễn tiến tốt và ra viện. Kết luận: Theo chúng tôi các trường hợp sốt, kèm các triệu chứng gan lách hạch to dần và thay đổi động học của ba dòng tế bào máu ngoại vi theo chiều hướng giảm dần thì cần tiến hành làm tủy đồ và bilan xét nghiệm (XN) chẩn đoán HCTBM theo phác đồ HLH-2004 khuyến cáo. Cần tuân thủ điều trị theo phác đồ HLH – 2004. Từ khóa: Hội chứng thực bào máu. ABSTRACT CASE REPORT: DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE TWO PATIENTS WITH HEMOPHAGOCYTIC SYNDROME IN CAN THO CENTRAL GENERAL HOSPITAL. Nguyen Thi Minh Thy, Ho Thi Tuyet, Nguyen Thi Bach Hue * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 342- 350 Background: Hemophagocytic syndrome is a malignant blood disease which is often misdiagnosed, and expressed badly to lead death if undiagnosed and treated specifically. In 2009, the Can Tho central general hospital diagnosed and cured two patients who had this disease. The objective of the report to share the experience on diagnostic and treatment Hemophagocytic syndrome. Objective: to analyze specific clinical findings, underlying disorders and treatments in 02 cases of HLH. Methods: case report. Results: 2 cases (1 man, 1 women) were diagnosed HLH with clinical signs were fever (100%), hepatomegaly (100 %), splenomegaly (100%), anemia (100%), cutaneous-mucous bleeding (100%). Laboratory tests showed pancytopenia (100%): anemia, thrombocytopenia and leukopenia. Elevated triglycerides and ferritin were noted in 100% cases. Elevated lactate dehydrogenase 100%. Bone marrow aspirate revealed hemophagocytosis. Treatment result to the first case not according to HLH 2004 regimen: the disease’s development worsened leading to patient’ death in the 29th day. The other case was cured by HLH 2004 regimen and the result was rather well but did not follow up them in the 26th day. * Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Tác giả liên lạc: Ths.BS Nguyễn Thị Minh Thy ĐT: 0913122456 Email: drminhthy@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 343 Conclusion: we should be suspected in patients with high fever, hepatosplenomegaly, anemia, high serum ferritine and bone marrow aspiration should be done as soon as possible to find hemophagocytosis. In accordance with the HLH 2004 regimen, to help and save the lives of patients in the future. Keywords: Hemophagocytosis; Hemophagocytic syndrome. ĐẶT VẤN ĐỀ HCTBM là bệnh máu ác tính, diễn tiến đến tử vong nhanh chóng nếu không được chẩn đoán và điều tri đặc hiệu(3). Tỷ lệ mắc HCTBM nguyên phát ở Thụy Điển là 1,2/1.000.000 trẻ/năm. Tỷ lệ mắc HCTBM ở người lớn thì chưa được thống kê, nhưng người ta tin rằng đã bỏ sót chẩn đoán trong nhiều trường hợp. Tỷ lệ tử vong là 22%. Tỷ lệ sống không bệnh sau 5 năm là 55% (n = 113, áp dụng phác đồ HLH-1994)(1,2). Từ tháng 5/2004 đến 11/2007, tại BV Nhi đồng 1 có 22 trường hợp HCTBM được chẩn đoán và điều trị (tuổi dưới 16), tỷ lệ tử vong là 27,3% (6/22), 13,6% có phối hợp với bệnh máu ác tính và 68,2% có nhiễm EBV(3). Riêng khu vực Mekong và các BV ở Cần Thơ, cũng chưa có báo cáo trường hợp nào được chẩn đoán HCTBM. Năm 2009, BVĐKTWCT có chẩn đoán và điều trị 2 BN mắc bệnh HCTBM ở tuổi trưởng thành. Do đây là bệnh lý ác tính ít gặp, nặng, có tỷ lệ tử vong cao, dễ bỏ sót khi chẩn đoán và lần đầu được chẩn đoán và điều trị tại Cần Thơ, chúng tôi xin: * Mô tả LS, CLS hai BN này để bước đầu đưa ra một số khuyến cáo chẩn đoán, tránh bỏ sót chẩn đoán bệnh. * Nhận xét kết quả điều trị hai BN này để khuyến cáo áp dụng toàn bộ phác đồ HLH-2004 tại Cần Thơ trong tương lai. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo ca, hồi cứu. GIỚI THIỆU BỆNH ÁN Bệnh án 1 BN A, 37 tuổi, nữ, ở Ô Môn Cần Thơ, nghề nghiệp nội trợ, vào viện ngày 15/01/2009, với lý do sốt ngày thứ 10. Chẩn đoán tuyến trước là thương hàn thể gan mật. Tiền sử: Mổ ruột thừa cách nay 14 năm. Bị sốt kéo dài tái đi tái lại nhiều tháng, tự mua thuốc uống và đôi khi đi khám tại phòng mạch bác sĩ tư nhân, nhưng sốt vẫn tái đi tái lại. Chẩn đoán lúc nhập viện là theo dõi u đầu tụy. Sau đó, bệnh được chẩn đoán nhiễm trùng huyết do viêm tuyến mang tai hai bên do Acinetobacter baumacii; chẩn đoán phân biệt với giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi do bạch cầu cấp. Đến ngày thứ 15, kết quả tủy cho thấy hình ảnh đại thực bào đang thực các tế bào máu. Kết quả tủy này kết hợp 04 tiêu chuẩn khác, BN được chẩn đoán xác định HCTBM. BN được đơn hóa trị liệu 13 ngày với solumedrol. Bệnh xấu dần và xuất viện về nhà theo yêu cầu gia đình. Bệnh án 2 BN B, 36 tuổi, nam, ở Lai Vung Đồng Tháp, nghề nghiệp làm ruộng, vào viện ngày 18/5/2009 với lý do vàng da và sốt ngày thứ 20. Không rõ chẩn đoán của tuyến trước. Chẩn đoán lúc nhập viện là theo dõi HCTBM. Tiền sử: khỏe. Đến ngày thứ 22 của bệnh, kết quả tủy cho thấy hình ảnh đại thực bào đang thực các tế bào máu. Kết quả tủy này kết hợp 05 tiêu chuẩn khác, BN được chẩn đoán xác định HCTBM. BN cơ bản được hóa trị liệu theo phác đồ HLH-2004. Đến ngày 26 của hóa trị tấn công, bệnh ổn xuất viện và sau đó không đến tái khám để được điều trị tiếp. Bảng 1: Đặc điểm LS khi mới nhập viện của hai BN Đặc điểm BN A BN B Lý do vào viện Sốt N10 Vàng da, Sốt N20 Gan to (+) (+) Lách to (+) (+) Hạch to (+) (-) Thiếu máu (+) (+) Xuất huyết da niêm (+) (+) Bảng 2: Đặc điểm CLS khi mới nhập viện của hai BN Đặc điểm BN Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 344 A B Giảm Hb <9g/dl 7,38 5,63 Giảm bạch cầu máu <5G/L 2,70 3,54 Giảm Neutrophile <1G/L 2,42 2,44 Giảm tiểu cầu <100G/L 122 86 Tăng Feritine ≥ 500µg/L 56967 192807 Tăng Triglycerid ≥ 3mmol/L 4,5 10,3 Giảm Fibrinogen <1,5g/L 1,96 1,33 PT % 100 59 APTT giây 36,3 49 Tăng CRP >10 mg/L 59 7 LDH U/l 5768 1250 GOT U/L 184 351 BN Đặc điểm A B GPT U/L 66 261 Bili TP mmol/l 35 566 Bili GT mmol/l 23 292 Tủy giảm sản (+) (+) Hình ảnh thực bào máu ở tủy (+) (+) X Quang ngực bất thường (-) (-) ECHO bụng ngực bất thường gan lách to gan lách to Tác nhân nhiễm khuẩn cơ hội viêm tuyến mang tai hai bên do Acinetobacter baumacii. không tìm thấy Bảng 3: Mô tả diễn tiến bệnh của BN B trong và sau hóa trị tấn công 8 tuần giai đoạn hóa trị theo phác đồ HLH-2004 Đặc điểm Trước hóa trị Tuần thứ 1 (21 – 27/5) Tuần thứ 2 (28/5 – 3/6) Tuần thứ 3 (4 – 10/6) Tuần thứ 4 (11 – 16) Sốt sốt sốt 37,5-380C sốt 38,5-390C Giữa tuần hết sốt hết sốt Lách to độ 1 lách sờ không chạm Neutrophile (K/µl) 2,44 2,75 0,241 8,65 Tiểu cầu (K/µl) 86 125 27,3 539 Hb (g/dl) 5,63 6,83 6,9 sử dụng 01 liều thuốc kích thích tủy tăng sinh bạch cầu hạt ngày 6 tháng 6 (neupogen) 7,73 Fibrinogen ≥ 1,5 g/l 1,33 2,15 Ferritin (µg/L) 192807 10100 3059 Triglyceride (mmol/L) 10,3 3,1 CRP (mg/dL) 0,7 0,04 LDH (U/L) 1250 1049 Bảng 4: Đặc điểm điều trị HCTBM BN Đặc điểm hóa trị A B Đơn trị solumedrol Phác đồ HLH- 2004 Kết quả điều trị bệnh xấu đe dọa tử vong ở ngày 29 bệnh ổn xuất viện ở ngày 26 của giai đoạn tấn công BÀN LUẬN Về mặt chẩn đoán HCTBM Chẩn đoán xác định HCTBM ở BN A (có 5 tiêu chuẩn) và BN B (có 6 tiêu chuẩn) là không có gì bàn luận(1,4). Ca bệnh đầu tiên được các BV tuyến trước, cũng như các đồng nghiệp chẩn đoán nhiều bệnh khác nhau (vì không nghĩ đến HCTBM). Khi được chẩn đoán xác định là HCTBM thì đã trễ, cho nên điều trị rất khó khăn vì bệnh đã diễn biến nặng. Ngoài ra, vì BV chưa từng chẩn đoán và điều trị BN nào bị HCTBM nên cũng chưa có phác đồ điều trị, việc xử trí cũng gặp nhiều khó khăn và BN cũng không đồng ý chuyển đi tuyến trên. Sau khi rút kinh nghiệm từ ca bệnh trước, ca bệnh thứ hai được nghĩ đến HCTBM ngay khi BN vào viện, được cho các XN chẩn đoán và áp dụng ngay phác đồ điều trị HLH – 2004, giúp BN cải thiện sức khỏe kịp thời. Nên chăng, chúng ta cần tầm soát HCTBM ở những BN có sốt cao kéo dài, kèm gan, lách, hạch to dần và giảm động học 1, 2 hoặc 3 dòng tế bào máu ngoại vi. Hai BN này thuộc HCTBM nguyên phát hay thứ phát? Chưa có tiêu chuẩn LS hay mô học nào thuyết phục giúp chẩn đoán phân biệt giữa HCTBM nguyên phát và thứ phát, trừ XN gen. Dù HCTBM nguyên phát hay thứ phát thì việc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 345 điều trị đặc hiệu là cần thiết để giảm tỷ lệ tử vong(1,4). Bước đầu nhận xét việc tuân thủ hóa trị đặc hiệu giai đoạn tấn công BN sau khi được chẩn đoán HCTBM sẽ tham gia phác đồ hóa trị liệu tấn công 8 tuần với dexamethasone, etoposide, cyclosporin A và bơm thuốc vào tủy sống khi có biểu hiện tổn thương hệ thần kinh trung ương (TKTW); sau đó tiếp tục hóa trị duy trì cũng với 3 loại thuốc nêu trên nhưng với lộ trình dùng thuốc khác và thực hiện truyền tế bào gốc càng sớm càng tốt. Chấm dứt phác đồ khi BN không đạt được các tiêu chuẩn lui bệnh(1). Cụ thể hóa phác đồ tấn công theo HLH-2004 như sau: Bảng 5: Phác đồ hóa trị tấn công của HLH-2004(1) LỘ TRÌNH THỰC HIỆN HÓA TRỊ TẤN CÔNG Thuốc Tuần 1 và 2 Tuần 3 và 4 Tuần 5 và 6 Tuần 7 và 8 Dexamethasone 10 mg/m2/ngày mỗi ngày 5 mg/m2/ngày mỗi ngày 2,5 mg/m2/ngày mỗi ngày 1,25 mg/m2/ ngày mỗi ngày Etoposide 150 mg/m2/lần 2 lần/tuần 1 lần/tuần 1* 2 3* 4 5* 6 7 8 9 10 Mũi số mũi số 1 và 2 chỉ bỏ qua khi neu < 0.5*109/L và tủy giảm sinh. BN B có thực hiện các mũi thuốc có (*). Cyclosporin A (nồng độ thuốc cần đạt được trong máu là 200 μg/L) 6 mg/kg/ngày mỗi ngày - nếu chức năng thận bình thường Tiêm kênh tủy (>3 tuổi) Methotrexate: 12mg Prednisolone: 10mg mỗi tuần mỗi tuần BN A: Do lần đầu điều trị bệnh, và vì bệnh được chẩn đoán quá trễ, tổn thương đa cơ quan kèm với thể trạng và hoàn cảnh kinh tế của BN chỉ cho phép đơn hóa trị, nên bệnh xấu dần đến ngày thứ 29 người nhà xin về. BN B: Trong 4 tuần hóa trị tấn công, chúng tôi chỉ thực hiện điều trị cho BN với 3 liều etoposide (thay vì 6 liều). BN không được thực hiện mũi thứ 2, 4 và 6, lý do: nghĩ nhiều đến suy tủy do etoposide và được chỉ định một liều thuốc kích tủy neupogen. Biểu đồ 1: Số lượng neutrophile trong các ngày điều trị tấn công ở BN B. Biểu đồ 2: Số lượng tiểu cầu trong các ngày điều trị tấn công ở BN B. Chỉ nên bỏ qua hai liều etoposide đầu tiên ở tuần thứ nhất, nếu BN có biểu hiện neutrophile < 0,5 G/L và có hình ảnh tủy giảm sinh; còn 8 liều etoposide ở các tuần còn lại bắt buộc phải thực hiện. BN B trước hóa trị có neutroplile là 2,4G/L và hình ảnh tủy có khuynh hướng giảm sinh: không có chống chỉ định sử dụng 2 liều etoposide đầu tiên của phác đồ(1). Chúng tôi có thực hiện liều đầu tiên của etoposide vào ngày thứ 4 của giai đoạn tấn công để ngăn các triệu chứng quá mẫn do etoposide gây ra. BN B không được Tiểu cầu trong các ngày điều trị 0 100 200 300 400 500 600 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 Ngày T iể u c ầu (K /M L ) Neutrophile trong các ngày điều trị 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 4 5 7 8 10 11 13 14 16 17 19 20 22 23 25 26 Ngày N eu tr op hi le (K /M L) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 346 sử dụng cyclosporine trong hai ngày đầu của hóa trị tấn công, do giá trị ure và creatinin máu của BN có cao bất thường (ngày 1: creatinin là 195mg%; ngày 2: creatinin là 129 mg%). Ure máu trong các ngày điều trị 0 2 4 6 8 10 12 14 1 2 4 5 7 8 10 11 13 14 16 17 19 Ngày Ur e (m m ol /L ) Creatinin máu trong các ngày điều trị 0 50 100 150 200 250 1 2 4 5 7 8 10 11 13 14 16 17 19 Ngày Cr ea tin in (M m ol /L ) Biểu đồ 3: Nồng độ ure máu trong các ngày điều trị ở BN B. Biểu đồ 4: Nồng độ creatinin máu trong các ngày điều trị ở BN B Liều hóa chất sử dụng không giảm bớt vì lý do giảm số lượng tế bào máu ngoại vi, bởi liều hóa chất thấp vẫn còn gây ra những tác dụng không mong muốn như ức chế tủy xương nhưng không có hiệu lực tiêu diệt các tế bào ác tính(1). Điều kiện cần để thực hiện thành công hóa trị liệu HCTBM là phải sử dụng đủ loại và đủ liều hóa chất và tuân thủ nghiêm ngặt lộ trình dùng thuốc. Điều trị và phòng ngừa tổn thương TKTW Tổn thương TKTW ngay tại thời điểm chẩn đoán là yếu tố nguy cơ cao; cũng là dấu hiệu theo dõi tái phát trong và sau điều trị(1,3,4). Nhưng ở hai BN này, dù LS chưa có biểu hiện tổn thương hệ TKTW, nhưng chúng tôi đã bỏ sót không thực hiện chọc dò tủy sống để chẩn đoán và điều trị HCTBM có xâm lấn hệ TKTW. Chọc dò tủy sống để làm các XN và hóa trị bơm thuốc vào tủy sống BN phải được tuân thủ thực hiện trong chẩn đoán và điều trị HCTBM ở BVĐKTWCT trong tương lai. BN B có đáp ứng tốt với hóa trị liệu theo phác đồ Từ giữa tuần thứ 3 và hết tuần thứ 4, BN B có các biểu hiện sau: hết sốt; kích thước lách nhỏ lại; tiểu cầu ≥ 100G/L; nồng độ fibrinogen trở về bình thường; giảm rất nhanh nồng độ ferritin trong máu (>25%): chứng tỏ BN có đáp ứng LS với hóa trị(1). Biểu đồ 5: Thân nhiệt trong 29 ngày điều trị Biểu đồ 6: Nồng độ ferritine trong 29 ngày điều trị. 0 50000 100000 150000 200000 Nồng độ ferritine (ng/ml) Ngày Nồng độ Ferritine trong các ngày điều trị N1 192807 N6 10100 N28 3059 1 biểu đồ thân nhiệt trong 29 ngày điều trị 35 36 37 38 39 40 41 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 Ngày N h iệ t đ ộ (đ ộ C ) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 347 Biểu đồ 7: Nồng độ triglyceride trong 29 ngày điều trị. BN B không đánh giá được tình trạng có đạt được lui bệnh hoàn toàn Vì BN chấm dứt điều trị ở tuần thứ 4 của phác đồ(1). Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch khi có sốt trên BN B Trong 14 ngày đầu hóa trị tấn công, nhiệt độ BN dao động quanh 38–390C, cụ thể ngày thứ 15 và 16 có lúc BN sốt 400C, lạnh run, tiểu gắt buốt, đau khắp bụng, tiêu phân lỏng, không đàm máu từ 4 lần/ngày, mỗi lần đại tiện khoảng 50–100 ml, ... Kết quả cấy máu (5 lần), cấy nước tiểu (1 lần) âm tính. Điều trị 02 đợt TV_Zidim (3g/ngày) (đợt 1 kéo dài 13 ngày; đợt 2 kéo dài 12 ngày) và 14 ngày Tavanic (0,75g/ngày) nhưng mới cắt được sốt. Sử dụng hai loại kháng sinh > 15 ngày trên BN giảm neutrophile nặng mà không quản lý được sốt như thế là chưa hợp lý(5). Tuân thủ phương pháp điều trị nâng đỡ theo phác đồ HLH-2004 Liệu pháp điều trị hỗ trợ cần thực hiện sớm để tối đa hóa lợi ích mà liệu pháp mang lại, góp phần thành công cho thực hiện hóa trị liệu đặc hiệu(1). Biểu đồ 8: Nồng độ albumin máu qua các ngày điều trị của BN B Biểu đồ 9: Nồng độ Hb qua các ngày điều trị của BN B BN B chưa thực hiện đầy đủ các phương pháp điều trị nâng đỡ, như: phòng nhiễm pneumocystis, thuốc kháng nấm, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày, kháng sinh phòng ngừa trong giai đoạn suy tủy, truyền tiểu cần đậm đặc để giữ tiểu cầu ≥ 20G/L; truyền hồng cầu lắng để giữ Hb > 9–10 g/dl(1,4) 9. Tuân thủ bilan XN theo phác đồ HLH- 2004 để đánh giá tình trạng BN đáp ứng phác đồ, lui bệnh và tái phát: BN B chưa thực hiện đầy đủ các XN theo dõi(1). Bảng 6: Bilan XN theo HLH-2004(1) Tên xét nghiệm Tuần thứ 1 đến 8 Tuần thứ 9 đến 41 Mỗi 12 tháng Nếu tái phát Có xâm lấn TKTW Trước ghép tủy Huyết đồ mỗi tuần mỗi hai tuần * * * * Ferritin, GOT, GPT mỗi hai tuần mỗi hai tuần * * * * Triglyceride, Fibrinogen mỗi hai tuần Tuần thứ 9, 27, 41 * * * * Creatinin mỗi hai tuần mỗi hai tuần * * * * Nồng độ CSA Kháng thể mỗi tuần mỗi hai tuần * * * * Nồng độ Hb trong các ngày điều trị 0 2 4 6 8 10 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 Ngày H b (g /d l) 0 10 20 Nồng độ triglyceride (mmol/L) Ngày Nồng độ triglyceride trong cac ngày điều trị Trước hóa trị 10.3 N19 3.1 1 Albumin trong máu qua các ngày điều trị 0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ngày N ồn g đ ộ a lb u m in (M m ol /L ) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 348 Tên xét nghiệm Tuần thứ 1 đến 8 Tuần thứ 9 đến 41 Mỗi 12 tháng Nếu tái phát Có xâm lấn TKTW Trước ghép tủy đơn dòng PT/APTT/D dimer tuần thứ 1 và có dấu hiệu chỉ điểm * * * GFR Bắt đầu dùng CSA, creatinin ↑ Tế bào, protein dịch não tủy tuần thứ 1 tuần thứ 3,4,5,6,9,27.41 * * * * Hình ảnh thực bào máu tại tủy xương, hạch, gan hoặc ở dịch não tủy tuần thứ 1 * X quang hay CT ngực tuần thứ 1 tuần thứ 9, 27, 41 * * * * Siêu âm hoặc CT bụng tuần thứ 1 tuần thứ 9, 27, 41 * * * MRI não tuần thứ 1 tuần thứ 9, 27, 41 * * * * Hoạt động tế bào NK (có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng) tuần thứ 1 tuần thứ 9 * XN gen Perforin và đột biến gen hMunc 13-4 tuần thứ 2 sCD25 tuần 1, 3, 5 tuần thứ 9, 27, 41 * * * Cần nắm vững độc tính phác đồ HLH-2004 Rất khó chẩn đoán phân biệt độc tính lên tủy xương của etoposide hay do bản thân bệnh lý ác tính gây ra. Trong quá trình hóa trị mà nồng độ Ferritin, sCD25 tiếp tục tăng, số lượng tiểu cầu giảm, ... cần thực hiện lại tủy đồ để giúp chẩn đoán phân biệt(1,4). Độc tính cyclosporin A lên thận được biểu hiện qua giá trị creatinin và ure tăng dần và kèm các dấu hiệu khác. Xử trí là giảm liều cyclosporin A. Nếu chức năng thận bình thường thì các liều cyclosporin A bắt buộc phải thực hiện theo HLH-2004(1,4). Bilirubin toàn phần trong máu qua các ngày điều trị 0 100 200 300 400 500 600 1 2 3 4 5 6 7 8 Ngày N ồ ng đ ộ b ili ru b in to àn p hầ n (M m o l/L ) GOT và GPT máu trong các ngày điều trị 0 50 100 150 200 250 300 350 400 1 2 4 5 7 8 10 11 13 14 16 Ngày N ồn g đ ộ ( U /L ) GOT GPT Biểu đồ 10: Nồng độ bilirubin toàn phần. Biểu đồ 11: Nồng độ SGOT và SGPT Bản thân bệnh HCTBM đã ảnh hưởng đến chức năng gan, nên việc giảm liều cyclosporin A, etoposide là không cần thiết(1,4). Độc tính của etoposide và cyclosporin A đều có thể gây biểu hiện buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy(1)... Nên cần chẩn đoán phân biệt sự biểu hiện của các triệu chứng này là do độc tính thuốc hay nhiễm trùng đường tiêu hóa(1,2). Phòng nhiễm trùng đường tiêu hóa bằng ăn chín, uống chín và vệ sinh răng miệng, nằm phòng cách ly vô trùng. Phòng và điều trị các triệu chứng rối loạn đường tiêu hóa do độc tính thuốc bằng emeset và smecta. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 349 Hình 1: Hình ảnh đại thực bào đang thực bào neutrophile ở BN A. Hình 2: Hình ảnh đại thực bào đang thực bào tiểu cầu ở BN A. Hình 3: Hình ảnh đại thực bào đang thực bào hồng cầu nhân ở BN B Hình 4: Hình ảnh đại thực bào đang thực bào lymphocyte ở BN B KẾT LUẬN HCTBM là bệnh máu ác tính, diễn tiến đến tử vong nhanh chóng nếu không được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu. Tránh bỏ sót chẩn đoán bệnh HCTBM thì các trường hợp sốt, kèm triệu chứng gan lách hạch to dần và thay đổi động học của ba dòng tế bào máu ngoại vi theo chiều hướng giảm dần thì cần tiến hành làm tủy đồ và bilan XN chẩn đoán HCTBM. Về điều trị: BN A tiến triển xấu dần và đe dọa tử vong ở tuần thứ 4; BN B có đáp ứng tốt với hóa trị theo phác đồ HLH-2004 nhưng chưa đánh giá đạt được lui bệnh hoàn toàn, do: bệnh tự ý bỏ điều trị ở tuần thứ tư của phác đồ HLH- 2004; chưa sử dụng đủ loại, đủ liều, đúng lộ trình dùng thuốc theo HLH-2004; liệu pháp điều trị hỗ trợ chưa thực hiện sớm và đầy đủ; chưa vận dụng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm khi BN sốt kèm theo giảm bạch cầu hạt; chưa thực hiện XN chọc dò tủy sống giúp chẩn đoán và hóa trị bơm thuốc vào tủy sống cho BN có xâm lấn TKTW; cần nắm vững độc tính của phác đồ HLH-2004; phòng XN còn thiếu một số XN chuyên biệt như dấu ấn miễn dịch tế bào sCD25, XN gen, đo nồng độ thuốc trong máu Lần đầu áp dụng phác đồ HLH-2004 điều trị cho một BN HCTBM tại BVĐKTWCT chưa thành công, do nhiều nguyên nhân: bản thân bệnh có nhiều yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu như: tuổi > 30, ferritin > 10000 µg/L, BN tự ý bỏ điều trị... Phân tích hình ảnh LS, CLS, cũng như kết quả điều trị của 2 BN này giúp bác sĩ có thêm nhiều kinh nghiệm trong chẩn đoán, quyết đoán hơn trong triển khai áp dụng toàn bộ phác đồ HLH-2004 cho BN bị HCTBM trong tương lai tại BVĐKTWCT. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Inge HJ. (2004). Treatment protocol of the second International HLH Study 2004, Hemophagocytic Lymphohistiocytosis study group. PP:1-30. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 350 2. Hirst WJ, DM Layton, et al. (1994). Haemophagocytic lymphohistiocytosis: experience at two U.K centre. Br J Haematol 88,(4):731-9. 3. Lâm Thị Mỹ và nhóm nghiên cứu HCTBM BVNĐ1 (2007): Các thách thức trong điều trị HCTBM tại BVNĐ1. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 11:39-45. 4. McClain (2007) Hemophagocytic lymphohistiocytosis. Up To Date. 15.1, PP:1-15. 5. Trần Văn Bé (2003). Định bệnh giảm bạch cầu hạt. Thực hành huyết học và truyền máu, Nhà xuất bản y học, trang 268 – 269.