Nhân một trường hợp dinh dưỡng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng sau phẫu thuật đa chấn thương

Đồng thời cung cấp dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch cũng chỉ mới đạt được khoảng 860kcal; 40g đạm, không đáp ứng với khả năng dung nạp thức ăn qua đường tiêu hóa và tình trạng tăng chuyển hóa của bệnh nhân. Qua đây có thể cho thấy dù trong thời gian nằm viện khá ngắn, cung cấp dinh dưỡng không đáp ứng đủ với tăng chuyển hóa ở bệnh nhân dễ dẫn đến suy dinh dưỡng nặng sau phẫu thuật lớn. Trong đó theo dõi, đánh giá khả năng dung nạp dinh dưỡng ở người bệnh là cần thiết vì giúp tránh được thiếu hụt trong cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân, phòng ngừa biến chứng liên quan đến suy dinh dưỡng nặng. Bệnh nhân sau đó đã được hội chẩn và theo dõi dinh dưỡng với tăng dần dinh dưỡng qua đường miệng theo khả năng dung nạp thức ăn ở đường tiêu hóa và bồi hoàn dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng (từ 1300 kcal lên 2200kcal; từ 55g lên 75g đạm; 63g lên 70g béo và đầy đủ vi chất dinh dưỡng hơn‐ phần 2.11). Kết quả là sau gần 1 tháng phối hợp điều trị kháng sinh, dẫn lưu, cân bằng nước và điện giải và dinh dưỡng đầy đủ bệnh nhân đã được xuất viện về với tăng 3kg thể trọng, giảm đáng kể lượng dịch rò tụy từ 1000ml còn 300ml, tăng nồng độ albumin trong máu từ 2,8g/dL lên 3,2g/dL. Như vậy rõ ràng ở bệnh nhân rò tiêu hóa, bên cạnh các biện pháp điều trị đặc hiệu thì chăm sóc dinh dưỡng là một liệu pháp không kém phần quan trọng(7, 8, 10). Để qua đó có thể thấy rằng, chất lượng điều trị sẽ được nâng cao hơn nữa nếu người bệnh có được sự quan tâm hơn về chăm sóc dinh dưỡng.

pdf6 trang | Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 09/02/2022 | Lượt xem: 17 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nhân một trường hợp dinh dưỡng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng sau phẫu thuật đa chấn thương, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 642 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN   SUY DINH DƯỠNG NẶNG SAU PHẪU THUẬT ĐA CHẤN THƯƠNG  Lưu Ngân Tâm*  TÓM TẮT  Tăng chuyển hóa bao gồm tăng tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi, tăng dị hóa các chất như đường glucose,  acid béo và glutamine, tăng ly giải đạm ở các mô ngoại vi, tăng dự trữ muối nước gặp sau phẫu thuật đa chấn  thương(4, 6). Suy dinh dưỡng là kết quả của sự mất cân bằng dinh dưỡng giữa cung cấp dinh dưỡng không đáp  ứng với  tăng chuyển hóa  (3). Tuy nhiên, chăm sóc dinh dưỡng  là quan  trọng  trong  điều  trị bệnh nhân phẫu  thuật(7, 8, 10). Đây là một bệnh nhân nam 54 tuổi với chẩn đoán rò mật, rò tụy sau phẫu thuật khâu vỡ gan trái, vỡ  dạ dày, vỡ đầu tụy do tai nạn giao thông. Sau một tuần nằm viện bệnh nhân bị sụt 4kg thể trọng, albumin trong  máu giảm xuống còn 2,8g/dL. Cùng với các biện pháp điều trị như kháng sinh, dẫn lưu, cân bằng nước điện  giải bệnh nhân sau đó được cung cấp 1800 đến 2200kcal, 65 đến 75g đạm và đầy đủ vi chất dinh dưỡng so với  giá trị dinh dưỡng cung cấp khoảng 1300kcal; 55g đạm trong ngày trong một tuần đầu nằm viện. Kết quả sau  gần một tháng phối hợp điều trị bệnh nhân đã được xuất viện về với tăng 3kg thể trọng; lượng dịch rò giảm từ  1000ml còn 300ml; nồng độ albumin trong huyết thanh tăng từ 2,8g/dL lên 3,2g/dL.  Từ khóa: suy dinh dưỡng nặng, phẫu thuật đa chấn thương, chăm sóc dinh dưỡng.  ABSTRACT  NUTRITION CARE IN SEVERE MALNOURISHED PATIENT AFTER MULTITRAUMA SURGERY: A  CASE REPORT.  Luu Ngan Tam* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 642 ‐ 647  Hypermetabolism  is  characterized  by  increased  resting  energy  expenditure,  substrate  hypercatabolism  as  glucose,  fatty  acid,  glutamine,  increased  protein  breakdown,  salt  and  water  retention  after  multitrauma  operation(4,6).  Malnutrition  is  a  consequence  of  an  unbalance  between  insufficient  nutritional  intake  and  hypermetabolism(3). Nutrition care, however, plays an important role in therapy of surgical patient(7,8,10). This was  a male‐ 54 age patient with diagnosis as biliary, pancreatic fistula after suture of the ruptured left liver, ruptured  stomach, pancreatic head due to traffic accident. Body weight loosed 4kg, serum albumin reduced 2,8g/dL after  one  week  hospital  stay.  Besides  antibiotic  therapy,  drainage,  electrolyte  water  balance  after  nutrition  consultation  the  patient  achieved  1800  to  2200kcal,  65  to  75g  protein  and  micronutrients  by  RDA  (recommendation Daily Allowance) versus 1300kcal; 55g protein during the first one week. As the result of one  month therapy, body weight gained 3kg; fluid fistula reduced 1000ml to 300ml; serum albumin raised 2,8g/dL to  3,2g/dL.  Key words: severe malnutrition, multitrauma surgery, nutrition care.   ĐẶT VẤN ĐỀ  Trong gần một thập kỷ, vấn đề dinh dưỡng  cho bệnh nhân sau phẫu thuật ngày càng được  quan tâm hơn. Từ việc phát hiện và điều trị suy  dinh dưỡng nặng bệnh nhân trước mổ, cho đến  cho ăn sớm so với chỉ định nhịn ăn sau gần một  tuần  phẫu  thuật,  dinh  dưỡng  qua  đường  tĩnh  mạch phối hợp nhiều chất thay cho dinh dưỡng  tĩnh mạch toàn phần với phần lớn là glucose và  một  ít acid amin,  đã  cho  thấy mang  lại những  kết quả  tích  cực hơn  trong  điều  trị bệnh nhân  phẫu  thuật  đường  tiêu  hóa(7,8,10,16).  Song  dinh  * Khoa Dinh dưỡng, BV Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: TS. Bs. Lưu Ngân Tâm; ĐT: 0989590507. E‐mail: tamnganluu@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 643 dưỡng  qua  đường miệng  ở  nhóm  bệnh  nhân  này thường bị hạn chế bởi tình trạng buồn nôn,  chướng bụng hay cảm giác khó tiêu hóa sau ăn  là  rất  thường gặp  trong vài ngày  đầu  sau mổ.  Trong  khi  tăng  chuyển  hóa  như  tăng  chuyển  hóa năng lượng, tăng dị hóa các chất là kết quả  của một  sự  thay  đổi  rất  lớn về  thần kinh giao  cảm, vùng hạ đồi, cũng như nội tiết như cortisol,  catecholamin, glucagon, insulin làm tăng nhu  cầu dinh dưỡng ở bệnh nhân (4,6). Thiếu cung cấp  dinh dưỡng  sẽ gây  ra  tình  trạng  sụt  cân nặng,  dẫn đến suy dinh dưỡng nặng ở bệnh nhân có  tăng  chuyển  hóa  dù  trong  thời  gian  ngắn  sau  mổ(3).  Nhiều  bằng  chứng  cho  thấy  suy  dinh  dưỡng nặng  là một yếu tố tiên  lượng sau phẫu  thuật(5,9,10,11,12,13,14,15). Suy dinh dưỡng nặng  là một  yếu  tố  thuận  lợi  cho  tình  trạng  nhiễm  khuẩn,  hạn chế quá trình lành vết thương sau mổ, làm  tăng nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn và xì rò(9,  11, 12, 13, 14, 15). Vì vậy để đáp ứng với  tăng nhu cầu  dinh dưỡng,  theo dõi khả năng dung nạp dinh  dưỡng qua  đường  tiêu hóa và qua  đường  tĩnh  mạch ở bệnh nhân  là cần  thiết. Trong đó quan  tâm chăm sóc dinh dưỡng kịp thời và phù hợp  sẽ  góp  phần  quan  trọng  trong  tiến  trình  lành  bệnh ở bệnh nhân ngoại khoa.  Nhân một trường hợp hội chẩn dinh dưỡng  cho một bệnh nhân nam 54  tuổi, bị sụt 4kg  thể  trọng  trong một  tuần  đầu  nằm  viện  với  chẩn  đoán rò mật, rò tụy sau phẫu thuật khâu vỡ gan  trái,  vỡ  dạ  dày,  vỡ  đầu  tụy  do  tai  nạn  giao  thông, sẽ phần nào làm rõ hơn vấn đề này.  TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG  Bệnh nhân  Võ  Văn  G,  nam,  sinh  năm  1957.  Nghề  nghiệp: Làm ruộng.  Nhập viện ngày  10/10/2011. Xuất viện ngày 15/11/2011.  Lý do nhập viện  Bệnh  viện  đa  khoa  tỉnh  chuyển  với  chẩn  đoán hậu phẫu ngày 1 khâu vỡ gan, vỡ dạ dày,  vỡ tụy.  Bệnh sử  Bệnh nhân  được mổ  cấp  cứu vỡ gan  trái,  vỡ đứt đôi tiền môn vị, vỡ tụy, do tai nạn giao  thông  ngày  09/10/2011  tại  bệnh  viện  tỉnh  và  được khâu gan  trái, khâu  đầu  tụy, dẫn  lưu  ổ  tụy, khâu nối dạ dày 2  lớp, mở dạ dày  ra da  sau  đó  được  chuyển  đến bệnh viện Chợ Rẫy  để được điều trị tiếp.  Tiền căn  Không có bệnh lý gì.  Tình trạng lúc nhập viện  ‐ Bệnh nhân  lừ  đừ,  khó  tiếp  xúc. Da  niêm  hồng nhạt, vẻ mặt nhiễm khuẩn.  ‐ Thở oxi qua cannule 2 lít/phút.  ‐ Mạch:  110lần/phút;  nhiệt  độ:  37oC;  huyết  áp: 120/70mmHg; nhịp thở: 20 lần/phút.  ‐  Bụng  chướng  nhẹ;  vết  mổ  khô,  ấn  đau  vùng  gần  vết mổ,  không dấu  đề  kháng  thành  bụng.  ‐ Dẫn  lưu  tụy  ra  300ml dịch nâu  đen; dẫn  lưu dưới gan ra 200ml dịch nâu.  Cận lâm sàng  ‐ Công thức máu (CTM):  Hồng  cầu  (HC):  4,43T/L;  Hct:  39,8%;  Hb:  138g/L;  MCV  89,9fL;  MCH  31,2pg;  MCHC  348g/L.  Bạch  cầu  (BC):  13,78G/L  (N  83,9%; L  8,2%;  Mono 5,9%; E 0,3%; Baso 0,3%).  Tiều cầu (TC): 188 G/L  ‐ Đông máu:  PT: 16,6 giây; INR 1,46; APTT 30,5 giây; Lee  white: 9 phút.  ‐ Sinh hóa:   Đường huyết (ĐH): 156mg/dL; ALT 911U/L,  AST  225U/L;  Amylase/  máu  447U/L;  BUN  27mg/dL; Creatinine: 1,36mg/dL; Na+ 138; K+ 6,1;  Cl‐ 107; Ca2+ 1,7mmol/L.  ‐  X‐quang  ngực:  tràn  khí màng  phổi  phải,  gãy cung trước xương sườn 3,4,5,6 bên phải.  ‐  CT  scan:  dập  vỡ  gan  trái  độ  3,  tụ  dịch  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 644 quanh tụy, dịch ổ bụng nhiều.  Chẩn đoán  Theo dõi rò mật, gãy cung trước xương sườn  3,4,5,6, tràn khí màng phổi phải./ hậu phẫu ngày  1 khâu vỡ gan trái, vỡ dạ dày, vỡ đầu tụy.  Diễn tiến lâm sàng và điều trị:  từ ngày 11  đến 17/10.  Lâm sàng  Tỉnh tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn. Thở oxi qua  mũi  Ăn uống kém,  có  cảm giác buồn nôn,  than  đau bụng vùng hạ sườn và hố chậu phải và chỗ  vết mổ.   Khám không có dấu đề kháng thành bụng.  Dẫn lưu dưới gan 250 giảm 100ml dịch nâu  đen và còn ra ít dịch xanh rêu.  Dẫn lưu ổ tụy 150‐ 250ml dịch nâu đen tăng  dần đến 1000ml dịch vàng trong.  Sonde dạ dày ra da ra dịch vàng lợn cợn, sau  đó hết ra dịch.  Cận lâm sàng  CTM:  HC:  4,43‐  3,18T/L;  Hb:  138‐  86g/dL;  Hct: 39,8‐ 26,5%; BC 13,78‐ 14,72G/L.  Đông máu PT 16,6 giây; INR 1,46; APTT 30,5  giây   Na 133; K 2,7; Cl 97; Ca 1,9mmo/L; ĐH 156‐  131 mg%; BUN 27‐16 mg%;  Creatinin  1,36mg%  ‐  0,65mg%;  ALT  911‐  81U/L; AST 225‐ 47 U/L.   Bilirubin  TP:  123,5mg/dL  (TT:  112;  GT  11,5mg/dL)  giảm  còn  1,07mg/dL  (TT  0,32;  GT  0,75mg/dL).  Albumin/máu: 2,8g/dL  Amylase  dịch:  146.250U/L;  Amylase/máu  62UI/L;.  X‐quang ngực: Tràn khí dưới da thành ngực  P, tràn khí màng phổi P, xẹp phổi P.   Siêu âm bụng: ít dịch dưới gan, quanh lách,  ít dịch giữa các quai ruột, vùng đầu tụy có 1 khối  tụ dịch lớn đường kính 77mm, lợn cợn, giới hạn  rõ, bờ đều. Tràn dịch màng phổi phải lượng ít.  Chẩn đoán  Rò  mật,  rò  tụy,  tràn  khí  màng  phổi  phải  lượng  nhiều,  gãy  xương  sườn  3,  4,  5,  6  /  hậu  phẫu vỡ gan trái, vỡ dạ dày, vỡ đầu tụy.   Điều trị  Dẫn lưu màng phổi phải (DLMP Phải)  Prepenem  1,5g;  Aminoleban  8,5%  500ml,  Lipofundin 10% 500ml; Glucose 5% 1000ml.  Cân  bằng  điện  giải;  Esomarksan  40mg;  Vitamin C 1g.  Cháo thịt.  Hội chẩn dinh dưỡng: 18/10  Tỉnh, tiếp xúc tốt.  Sụt 4kg khoảng 8%/1  tuần  (cân nặng  trước  tai nạn: 50kg; 1,7m; BMI 17,3); hiện BMI: 15,9.  Triệu  chứng  ở  đường  tiêu  hóa:  buồn  nôn,  không nôn ói.  Thể trạng: gầy, mất lớp mỡ dưới da và teo cơ  nặng, không phù chi.  Cung cấp dinh dưỡng trước đó:   Năng  lượng:  1300kcal  /ngày,  đạm  (P):  55g  /ngày, béo (L): 63g, glucid (G): 110g, trong đó:  ‐ Ăn đường miệng: Cháo thịt 300ml (240kcal;  7,5gP;  6,3gL)  +  Ensure  200ml  (200kcal;  7,5P;  6,7gL)  ‐ Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi:  Aminoleban  8%  500ml  (160kcal;  40gP);  Lipofundin  10%  500ml  (500kcal;  50gL);  G5%  500ml*2 (200 kcal; 50gG); Vitamin và vi lượng.  DLMP phải; DL dưới gan:  ít dịch xanh rêu;  DL tụy: 1000ml dịch vàng trong.  Tiêu tiểu: bình thường.  Các vấn đề liên quan dinh dưỡng  Suy dinh dưỡng nặng thể thiếu năng lượng  và đạm:  ‐ SGA‐C (sụt cân 8%/1 tuần, buồn nôn, teo cơ  và mất lớp mỡ dưới da nặng).  ‐  Năng  lượng:  1300kcal/ngày  (26kcal/kg/ngày  #  50kg);  Đạm:  55g/ngày  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 645 (1,1g/kg/ngày).  ‐  Albumin/máu:  2,8g/dL;  Lympho  bào<  2000/mm3  Tăng  chuyển  hóa  mức  độ  vừa  do  nhiễm  khuẩn tiêu hóa ở bệnh nhân rò tụy, mật, TKMP  P,  gãy  cung  trước  xương  sườn  3,4,5,6/ HPN7  khâu vỡ gan trái, vỡ dạ dày, vỡ đầu tụy.  Điều trị dinh dưỡng  Nutriflex  peri  1000ml,  SMOF  lipid  20%  250ml truyền tĩnh mạch  Tracutil  1  ống  (TTM);  VitC  1g  (tĩnh mạch  chậm); Becombion 1 ống (tiêm bắp).  Cân bằng điện giải.  Cháo thịt phẫu thuật (PT04‐cháo).  Diễn tiến và điều trị  Từ ngày 19‐ 27/10:  Lâm sàng  Ăn  được  trong  ngày:  300ml  cháo  thịt  và  uống  200ml  sữa  Ensure;  có  cảm  giác  chướng  bụng và khó tiêu sau ăn, không đau đụng.  Dẫn lưu dưới gan ít dịch xanh rêu.  Dẫn lưu ổ tụy ra 1000ml dịch vàng trong.  Cận lâm sàng  Ion đồ: Na 134; K 3,3; Cl 97; Ca 2,1mmol/L.  Điều trị  Dẫn lưu màng phổi phải (DLMP Phải)  Prepenem 1,5g;   Nutriflex  peri  1000ml,  SMOF  lipid  20%  250ml; Tracutil 1 ống; VitC 1g; Becombion 1 ống.  Cân bằng điện giải; Esomarksan 40mg.  Cháo thịt phẫu thuật (PT04‐cháo).  Năng  lượng:  1500‐1600kcal/ngày  (30kcal/kg/ngày),  đạm:60‐65g/ngày  (1,3g/kg/ngày), béo 65g; vi chất dinh dưỡng.  Từ ngày 28/10 đến 15/11  Lâm sàng  Ăn tốt hơn: cháo thịt sau đó chuyển sang ăn  cơm (PT04‐cơm).  Dẫn  lưu  ổ  tụy  ra 600ml giảm dần còn 300‐  400ml dịch vàng trong.   Cận lâm sàng  HC:  3,18T/L;  Hb:  92g/dL;  Hct:  28%;  PLT:  482G/L; BC: 15,9G/L (N74%; L10,6%)  PT 15,3s; INR 1,31; APTT 34,5s  Albumin 3,2g/dL;   BUN, Creatinine, ion đồ: trong giới hạn bình  thường.    Siêu  âm  bụng:  tụ  dịch  vùng  đầu  tụy  dk  47*73mm, echo kém vùng gan trái.  Điều trị  Dalacin 0,3g* 2  Pantoloc: 40mg  Dinh dưỡng tĩnh mạch giảm dần theo dung  nạp dinh dưỡng đường miệng.  Năng  lượng: 1800‐ 2200kcal/ngày,  đạm: 65‐  75g/ngày, béo 65g‐ 70g; vi chất dinh dưỡng.  Kết quả điều trị: Xuất viện về  Tăng 3 kg.  Tổng trạng tốt hơn.  Dẫn lưu tụy: 300‐ 400ml  Các kết quả xét nghiệm: trong giới hạn bình  thường.  Tái khám sau 1 tháng.  BÀN LUẬN  Tăng  chuyển  hóa  trong  bệnh  lý  cấp  tính  hoặc tăng chuyển hóa liên quan đến stress bệnh  lý  như  tăng  chuyển  hóa  năng  lượng  lúc  nghỉ  ngơi, tăng dị hóa các chất dinh dưỡng, là kết quả  của một  sự  thay  đổi  rất  lớn về  thần kinh giao  cảm, vùng hạ đồi, cũng như nội tiết như cortisol,  catecholamin,  glucagon,  kháng  insulin  trong  đó chuyển hóa năng lượng lúc nghỉ ngơi có thể  tăng  từ  40%  đến  60%,  làm  tăng  nhu  cầu dinh  dưỡng ở bệnh nhân sau đa chấn thương(4,6). Bệnh  nhân này sau phẫu thuật đa thương dù đã được  điều trị kịp thời, trong đó chăm sóc dinh dưỡng  với  năng  lượng:  1300kcal  /ngày,  đạm  (P):  55g  /ngày, béo (L): 63g, glucid (G): 110g‐ Phần 2.10,  nhưng  vẫn  bị  sụt mất  4  kg  thể  trọng  (4/50kg  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 646 tương  đương 8%  thể  trọng)  trong vòng 1  tuần  nằm viện. Sụt cân nặng  làm cho  tình  trạng suy  dinh dưỡng  trường diễn mức độ nhẹ  trước khi  nhập viện  (chỉ số khối cơ  thể  ‐ BMI = 17,3)  trở  nên trầm trọng hơn, với mất lớp mỡ dưới da và  teo cơ ngoại vi nặng và albumin trong máu giảm  còn  2,8g/dL.  Vấn  đề  đặt  ra  ở  đây  là  với  tình  trạng tăng chuyển hóa cả về dị hóa các chất như  đường glucose,  acid béo và glutamine,  tăng  ly  giải đạm ở các mô ngoại vi cũng như đồng hóa  cần đủ năng lượng, đạm, béo, vi chất... để tái tạo  và sữa chữa mô,  thì  liệu cung cấp dinh dưỡng  như vậy đã phù hợp? Năng  lượng chuyển hóa  cơ bản có thể đánh giá bằng máy đo chuyển hóa  năng  lượng  gián  tiếp  (indirect  caloriemetry).  Trong  trường hợp không có máy này, nhu cầu  dinh  dưỡng  bệnh  nhân  có  thể  dựa  theo  theo  khuyến nghị của Hội ESPEN  (Hội dinh dưỡng  lâm  sàng Châu Âu): năng  lượng  25kcal/kg  thể  trọng  lý  tưởng/ ngày để đáp ứng  tiêu hao, đặc  biệt trong tình trạng stress chuyển hóa nặng thì  có  thể  tăng  30 kcal/kg/ngày và  có  thể  tăng  35‐  40kcal/kg/ngày trong giai đoạn hồi phục; lượng  đạm  trung  bình  1,5g/kg/ngày;  tỉ  lệ  đạm:  béo:  đường  là  20%:  30%:  50%,  đặc  biệt  đảm  bảo  vi  chất  dinh  dưỡng  đặc  biệt  muối  khoáng  và  vitamin  ở  bệnh  nhân  rò  cung  lượng  cao(1).  Ở  bệnh nhân này cung cấp dinh dưỡng qua đường  ăn uống và  tĩnh mạch  đạt  được  1300kcal/ngày  (26kcal/kg/ngày  # CN  thường  có  là  50kg);  55g  đạm  /ngày  (1,1g/kg/ngày)  kéo  dài  trong  một  tuần. Trong đó dinh dưỡng qua đường ăn uống  của bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi buồn nôn, cảm  giác đầy bụng sau  ăn,  làm cho khả năng dung  nạp thức ăn chỉ được khoảng 450kcal; 15g đạm  trong ngày‐ Phần 2.10, nhưng không được theo  dõi một cách đầy đủ. Đồng  thời cung cấp dinh  dưỡng qua đường  tĩnh mạch cũng chỉ mới đạt  được khoảng 860kcal; 40g đạm, không đáp ứng  với khả năng dung nạp thức ăn qua đường tiêu  hóa  và  tình  trạng  tăng  chuyển  hóa  của  bệnh  nhân. Qua  đây  có  thể  cho  thấy  dù  trong  thời  gian nằm viện khá ngắn, cung cấp dinh dưỡng  không đáp ứng đủ với tăng chuyển hóa ở bệnh  nhân  dễ  dẫn  đến  suy  dinh  dưỡng  nặng  sau  phẫu thuật lớn. Trong đó theo dõi, đánh giá khả  năng dung nạp dinh dưỡng ở người bệnh là cần  thiết  vì  giúp  tránh  được  thiếu  hụt  trong  cung  cấp  dinh  dưỡng  cho  bệnh  nhân,  phòng  ngừa  biến chứng liên quan đến suy dinh dưỡng nặng.  Bệnh nhân sau đó đã được hội chẩn và theo  dõi dinh dưỡng với  tăng dần dinh dưỡng qua  đường miệng theo khả năng dung nạp thức ăn ở  đường  tiêu  hóa  và  bồi  hoàn  dinh  dưỡng  qua  đường tĩnh mạch đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng  (từ 1300 kcal  lên 2200kcal;  từ 55g  lên 75g đạm;  63g  lên 70g béo và đầy đủ vi chất dinh dưỡng  hơn‐ phần 2.11). Kết quả là sau gần 1 tháng phối  hợp điều trị kháng sinh, dẫn lưu, cân bằng nước  và điện giải và dinh dưỡng đầy đủ bệnh nhân  đã  được  xuất  viện  về  với  tăng  3kg  thể  trọng,  giảm đáng kể  lượng dịch rò  tụy  từ 1000ml còn  300ml,  tăng  nồng  độ  albumin  trong  máu  từ  2,8g/dL  lên  3,2g/dL. Như  vậy  rõ  ràng  ở  bệnh  nhân rò tiêu hóa, bên cạnh các biện pháp điều trị  đặc hiệu  thì  chăm  sóc dinh dưỡng  là một  liệu  pháp không kém phần quan trọng(7, 8, 10). Để qua  đó có thể thấy rằng, chất lượng điều trị sẽ được  nâng cao hơn nữa nếu người bệnh có  được  sự  quan tâm hơn về chăm sóc dinh dưỡng.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Braga M,  Ljungqvist O,  Soeters  P,  Fearson K,  et  al.  ESPEN  Guidlines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition  (2009) 28: 1‐9., Hermans G,   2. Druml W, Jadrna K. General principles. In: Recommendations  for  enteral  and  parenteral  nutrition  in  adults. Version  2008‐  2010. English Pocket Edition. Page 15‐ 20.  3. Hackl  J  M.  Ermittlung  des  Ernaehrungsstatus.  In:  Praxishhandbuch klinische Ernaehrung und Infusionstherapie.  Springer, Inc. Berlin, Heidelberg. 2003. Page 3‐ 20.  4. Hammarqvist F, Wernerman J, Allison S P. Injury and sepsis.  In: Basics  in  clinical nutrition. Third Edition. 2004. Page 114‐  129.  5. Hülya  S,  U ur  S,  Canan  B, Mehmet  Z  and  Ergün  E.  The  Influence of Nutritional Status on Complications after Major  Intraabdominal Surgery.  Journal of  the American College of  Nutrition, Vol. 23, No. 3, 227‐232 (2004).  6. Kreymann  K  G.  Energieumsatz  und  Energiehaushalt.  In:  Praxishhandbuch klinische Ernaehrung und Infusionstherapie.  Springer, Inc. Berlin, Heidelberg. 2003. Page 22‐ 38.  7. Lâm V T, Nguyễn M H, Lưu N T, Nguyễn N Q M. Kết quả  phương pháp truyền hoàn hồi dịch tiêu hóa trên bệnh nhân có  hội chứng ruột ngắn sau mổ. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí  Minh. Phụ bản của tập 12* Số 3* 2008. Đại học y dược TPHCM.  Trang 41‐ 47.  8. Lưu N T. Hiệu quả của dinh dưỡng tích cực trong rò tiêu hóa.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 647 Tạp chí Y Học TP.HCM. Phụ bản của tập 12* Số 3* 2008. Đại  học y dược TPHCM. Trang 24 ‐ 28.  9. Nguyễn T A, Lưu N T. Tình  trạng dinh dưỡng  trước mổ và  biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật gan mật tụy tại bệnh  viện Chợ  rẫy. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh. Phụ  bản  của  tập 15* Số 4* 2011. Đại học y dược TPHCM. Trang  387‐ 396.  10. Nguyễn M H, Đỗ Trọng Khanh. Tổng quan về rò tiêu hóa. Tạp  chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh. Phụ bản của tập 12* Số 3*  2008. Đại học y dược TPHCM. Trang 1‐7.  11. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic  impact  of disease related to malnutrition. Clinical Nutrition 2008, 27:  5‐15.  12. Pham VN, Reijven C, Greve  JW,  Soeters  PB. Application  of  subjective  global  assessment  as  a  screening  tool  for  malnutrition in surgical in Viet Nam. Clinical nutrition (2006),  25, 102‐ 108.  13. Pirlich M, Schuetz T, Norman K, et al. The German hospital  malnutrition study. Clinical Nutrition 2006, 25, 563‐ 572.  14. Schuster JM, Rechtine G, Norvell DC, Dettori JR. The influence  of perioperative risk factors and theurapeutic  intervention on  infection rates after spine surgery: a systematic review. Spine  (Phila Pa 1976) 2010 Apr 20; 35 (9Suppl): S125‐ 137.  15. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease related to malnutrition.  CABI publishing 2003.  16. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, et al. ESPEN  Guidelines  on  Enteral  Nutrition:  Surgery  including  Organ  Transplantation. Clinical Nutrition (2006) 25: 224‐ 244. 

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfnhan_mot_truong_hop_dinh_duong_cho_benh_nhan_suy_dinh_duong.pdf