Nhân một trường hợp nhiễm trùng giun xoắn Trichinella Spiralis gây viêm và phù mạch tăng bạch cầu ái toan

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 546 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG GIUN XOẮN TRICHINELLA  SPIRALIS GÂY VIÊM VÀ PHÙ MẠCH TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN  Nguyễn Văn Chương*, Huỳnh Hồng Quang*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Mày đay và phù mạch có thể xảy ra đến 25% dân số trên toàn cầu. Các nguyên nhân bệnh lý  nền rất đa dạng: các thuốc, yếu tố vật lý, các yếu tố tự miễn, phản ứng dị ứng và giả dị ứng và nhiễm trùng, đặc  biệt vi khuẩn và ký sinh trùng có thể dẫn đến biểu hiện lâm sàng của triệu chứng mày đay hoặc phù mạch khó có  thể phân biệt bệnh lý nào. Việc chẩn đoán là một thách thức, đặc biệt khi các triệu chứng diễn tiến mạn tính và  đáp ứng điều trị không đáng kể.   Trình bày ca bệnh: Nhân đây, chúng tôi báo cáo 1 ca bệnh phù mạch với viêm mạch máu tăng bạch cầu ái  toan liên quan nhiễm trùng giun xoắn Trichinella spiralis, được điều trị khỏi bằng các thuốc đặc hiệu.   Kết luận: Mày đay là một trong những rối loạn hay gặp kèm theo sự có mặt của phù mạch dưới da do nhiều  yếu tố, kể cả ký sinh trùng. Các bằng chứng lâm sàng gợi ý chẩn đoán cũng như khâu tiếp cận điều trị mày đay/  phù mạch nên tránh các yếu tố mang tính khởi phát triệu chứng và điều trị giảm triệu chứng.   Từkhóa: Mày đay, phù mạch, giun xoắn  ABSTRACT  A CASE REPORT: TRICHINELLA SPIRALIS INFECTION AND EOSINOPHILIC VASCULITIS WITH  ANGIOEDEMA  Nguyen Van Chuong, Huynh Hong Quang  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6 ‐ 2014: 546 – 551  Backgrounds: Urticaria and angioedema occur in up to 25% of the global population at some point in their  lifetime.  Underlying  causes  can  be  highly  heterogeneous,  such  as  various  drugs,  physical  factors,  auto  ‐  immunological  factors,  allergic  and  pseudoallergic  reactions  or  infections,  especially  in  bacteria  and  parasite.  These pathogens or factors can result in the clinical manifestation of urticaria, or angioedema that is a symptom  rather  than a distinct disease. Diagnosis  can be  challenging,  especially  if  symptoms are  chronic or minimally  responsive to therapy.  Case  presentation: Here, we  report  a  special  case  of  angioedema with  eosinophilia vasculitis  caused  by  Trichinella spiralis infection and treated with effective and anti ‐ inflammatory medications.   Conclusions: Urticaria  is  a  common disorder  that  often presents with  subcutaneous  angioedema due  to  various factors, including parasite agents. Clinical clues and associated rationale for diagnosis as well as approach  to treatment of urticaria/ angioedema should avoid known triggering agents and alleviating associated symptoms.   Key words: Urticaria, angioedema, Trichinella spiralis  ĐẶT VẤN ĐỀ  Mày đay và phù mạch là các triệu chứng có  thể gặp phải phải ít nhất trên ¼ dân số thế giới  (CDC, 2013) trong cả cuộc đời(2). Mày đay có thể  diễn biến  cấp  tính hoặc mạn  tính,  có  thể  sưng  phồng một thời gian ngắn và có thể mất đi trong  vòng 24 giờ hoặc có thể diễn biến mạn tính từng  đợt kéo dài  tùy  thuộc vào  tác nhân hay yếu  tố  thuận lợi can thiệp (thuốc, hóa chất, nhiễm độc,  * Viện Sốt rét KST ‐ CT Quy Nhơn  Tác giả liên lạc: TS. Huỳnh Hồng Quang  ĐT: 0905103496  Email: huynhquangimpe@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  547 miễn dịch, dị nguyên, nhiễm trùng vi khuẩn, ký  sinh  trùng,  nấm).  Phù  mạch  (angioedema)  là  một dạng của mày đay, trong đó sự sưng phồng  nằm ở phần sâu dưới da và kéo dài có thể hơn  24 giờ. Khoảng 50% số ca mày đay cấp  tính có  biểu hiện phù mạch(5).   Về mặt sinh  lý bệnh, các mô  liên quan đến  mày  đay và phù mạch biểu hiện phù dưới da  hoặc niêm mạc cùng với sự liên quan đến thâm  nhiễm tế bào lympho T, đại thực bào, bạch cầu ái  toan và dưỡng bào (mast cells) quanh mạch máu.  Các triệu chứng sưng phồng và ngứa  liên quan  đến  sự  giáng hóa phòng  thích  các dưỡng  bào,  trong  đó  các  chất  trung gian gây hoạt mạch  ly  giải từ các tế bào dưỡng bào và bạch cầu ưa base  sinh  ra  các phản  ứng  lằn  roi hoặc  sưng phồng  mạnh(6). Một số cơ chế khác  liên quan đến trực  tiếp phân  tử  igE hoặc qua  trung gian  IgE. Việc  chẩn  đoán  và  điều  trị  là một  thách  thức  nếu  không tìm ra nguyên nhân cụ thể để gián đoạn.  Qua thăm khám bệnh sử, khám thực thể và điều  tra  tiền sử có  thể nhận ra một số nguyên nhân,  hạn chế mất thời gian và tránh các tác dụng độc  do thuốc điều trị không cần thiết. Mặc dù bệnh  biểu hiện đôi lúc nghiêm trọng, song phần lớn là  lành tính và tự giới hạn(8). Việc tiếp cận điều trị  là tránh các tác nhân gây ra và giảm triệu chứng  cho  bệnh  nhân,  sử  dụng  thận  trọng  các  thuốc  chống  viêm  corticosteroids  đường  uống  và  thuốc kháng histamine thế hệ hai tác dụng dụng  kéo dài,  các H2  ‐  receptor  antagonists và  thuốc  đối kháng leukotriene chống viêm.   TRÌNH BÀY CA BỆNH   Một bệnh nhân nam 57  tuổi, sống  tại  thành  phố Tuy Hòa, tỉnh Phú Yên bị các đợt mày đay  nghiêm trọng liên tục trong nhiều tháng và kèm  theo có dấu hiệu phù mạch ở mặt và vùng hầu  họng,  thỉnh  thoảng khó  thở,  tồn  tại hơn 24 giờ.  Bênh  nhân  đã  điều  trị  nhiều  lần  bởi  các  thầy  thuốc da  liễu, nội khoa và đã nhập BVĐK  tỉnh  Khánh Hòa 2 lần, song khi ra viện khoảng 1 tuần  bệnh tái phát sau khi hết thuốc ngoại trú.   Sau đó, bệnh nhân đến khám và nhập viện  tại Viện Sốt rét KST ‐ CT Quy Nhơn:   Thăm  khám,  kiểm  tra  các  nguyên  nhân  hoặc bệnh  lý nền sẵn có không có gì đặc biệt,  ngoại trừ làm nghề mổ heo và hay ăn các món  thính do bệnh nhân chế biến; Gan  lách không  lớn, nhiệt độ da hơn ấm, sốt 380C nhiều ngày  trước khi đến khám, mệt mỏi, nhức toàn thân;  Khám  khối  cơ  cẳng  tay  và  bắp  chân  (T)  rất  đau, có nơi sưng phồng, đỏ da và nóng, căng  cơ đau nhiều hơn.  Các triệu chứng tiêu hóa, thần kinh, tiết niệu  đều trong giới hạn bình thường.  Xét  nghiệm  cận  lâm  sàng  và  chẩn  đoán  hình ảnh:  + CTM toàn phần cho thấy chỉ số bạch cầu  chung  tăng  cao  và  đặc  biệt  bạch  cầu  ái  toan  (BCAT) tăng đến 45,6% (giá trị tham chiếu 0  ‐  6%).  + Men gan và chức năng gan, thận không có  bất thường, không có viêm gan B, C.  + Tốc độ máu lắng tăng cao, chỉ số CRP tăng  21 mg/L (giá trị tham chiếu < 5 mg/l).  + Nước  tiểu  toàn phần 10  thông số cho kết  quả trong giới hạn bình thường.  + Xét nghiệm huyết  thanh học  về  các giun  sán:  Strongyloides  stercoralis,  Gnathostoma  spinigerum,  Cysticercus  cellulose,  Fasciola  gigantica,  Toxocara  canis  đều  cho  kết  quả  âm  tính (hiệu giá kháng thể< 1.0).  + Chụp X quang phổi ngực kỹ  thuật  số  có  tràn dịch màng phổi mức độ nhẹ.  +  Siêu  âm  bụng  tổng  quát  chưa  thấy  dấu  hiệu bất thường.  + Điện cơ thay đổi không đáng kể.  Đánh giá ban đầu về bệnh  lý khối u hay dị  ứng tạm thời loại bỏ thông qua xét nghiệm sàng  lọc máu. Nghi ngờ bệnh nhân mắc một bệnh lý  ký sinh  trùng  liên quan đến bệnh nghề nghiệp  và  thói  quen  ăn  uống,  chuyển  bệnh  nhân  vào  Trung  tâm chẩn đoán y khoa Hòa Hảo để  làm  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 548 thêm xét nghiệm ELISA và Bệnh viện Đại học Y  dược thành phố Hồ Chí Minh sinh thiết da cơ.   Sinh  thiết  da  cho  thấy  hình  ảnh  viêm  da  vùng  thương  tổn, viêm  đa vùng mao mạch  có  tăng bạch cầu ái  toan, điều này phiên giải như  một dấu hiệu sớm, cấp tính của viêm mạch tăng  bạch cầu ái toan (eosinophilic vasculitis).  Sinh thiết cơ có hình ảnh đóng kén của ấu  trùng  giun  xoắn  T.  spiralis  cùng  với  kết  quả  huyết  thanh  học  phát  hiện  kháng  thể  dương  tính, chỉ số BCAT lên đến 63% trong công thức  máu và nhiễm  trùng với BC  chung  15.0000  x  109/L.  Thông  số  creatine kinase  cơ  trong giới hạn  bình thường.  Sau khi tổng hợp kết quả cận  lâm sàng, kết  hợp  lâm sàng, chẩn doán xác định  là: Mày đay  kèm  phù mạch  thâm  nhiễm  BCAT  do  nhiễm  giun xoắn T. spiralis.  Hình1. Sinh thiết cơ cho thấy ấu trùng đóng kén của  giun Trichinella spiralis  Hình 2. Sinh thiết da thấy thâm nhiễm bạch cầu ái  toan lan tỏa ở mạch máu  Chỉ  định  điều  trị  thuốc  thiabendazole  viên  500mg (biệt dược Niczen), liệu trình 7 ngày, kèm  theo thuốc chống viêm prednisolone 5mg trong  vòng  5  ngày  liên  tiếp  và  kháng  histamine  loại  loratidine 10mg, cùng với thuốc bổ gan arginine  200mg (từ ngày 12/02/2014 đến 21/02/2014). Sau  10 ngày, bệnh nhân hồi phục nhanh chóng biểu  hiện  đi  lại  không  còn  đau  cơ,  giảm  phù  niêm  mạc, dấu mày đay có cường độ và số lần giảm.  Tuy  nhiên,  đến  đầu  tháng  3/2014,  trên  cơ  thể  bệnh nhân xuất hiện  đợt mày  đay khác  tại  các  vùng xung quanh vị trí phù mạch cũ, đỏ và sốt,  suy nhược cơ bên thương tổn tiến triển.   Thực  hiện  công  thức máu  cho  thấy  nhiễm  trùng  không  còn  nhưng  chỉ  số  đáp  ứng miễn  dịch tăng lên (BCAT tăng hơn lúc đầu 67,3% và  nồng độ IgE tăng gấp hai lần trị số bình thường).  Các  khám  nghiệm  lâm  sàng  và  cận  lâm  sàng  khác loại trừ bệnh lý tân sinh, hay nhiễm khuẩn,  nghĩ nhiều đến đợt  tái phát hoặc phản ứng dội  sau  điều  trị  (rebound/  Herx  reaction)  thuốc  thiabendazole  đã  giết  chết một  lượng  lớn  các  giun xoắn và chỉ cho dùng thuốc chống dị ứng  và  đa  sinh  tố,  truyền  dịch  vitamin  cũng  như  uống nước  trái  cây,  sau 3 ngày bệnh nhân hồi  phục hoàn toàn.   Kết quả kiểm tra tổng thể về huyết học, sinh  hóa cho các  thông số  trở về bình  thường, song  chỉ có trị số ELISA vẫn còn kháng thể chống lại  tác nhân giun xoắn Trichinella spiralis với hiệu giá  thấp dương tính, BCAT trở về 7%. Đến nay, sau  10 ngày, bệnh nhân không còn tái phát nữa.  BÀN LUẬN  Giun  xoắn  Trichinella  spiralis:  Căn  bệnh  truyền từ động vật sang người nguy hiểm  Bệnh giun xoắn gây ra bởi Trichinella spiralis,  là một bệnh giun  tròn  truyền  từ động vật sang  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  549 người qua đường thức ăn hay gặp nhất. Heo là  động  vật  nuôi  thường  nhiễm  bệnh  nhất.  Ở  người, tỷ lệ mắc lệ thuộc vào số lượng ấu trùng  sống của Trichinella spiralis được tiêu hóa hay thịt  chưa nấu chín hoặc còn sống(7). Tỷ lệ nhiễm giun  xoắn khác nhau tùy thuộc vùng trên thế giới, lệ  thuộc  vào  thói  quen  ăn  uống  và  biện  pháp  phòng  chống mang  tính  điều  luật  vệ  sinh  an  toàn. Sự yêu  cầu mang  tính pháp  lý  để phòng  chống thú y và các lò mổ, không phải luôn luôn  tuân thủ, đặc biệt các lò mổ không đăng ký. Acid  dạ dày giúp phóng  thích các nang giun đi vào,  phát triển thành con trưởng thành. Các ấu trùng  non  của  con  trưởng  thành  đi xuyên qua  thành  ruột và di chuyển thông qua dòng máu. Chúng  có  thể  tìm  thấy  trong  tim và nhu mô não cũng  như các cơ vân. Chu kỳ phát  triển của ký sinh  trùng  được  hoàn  thành  khi  ấu  trùng  trở  nên  đóng nang tại vùng cơ sâu. Một bệnh sử chi tiết  cho  thấy  bệnh  nhân  có  thói  quen  ăn  thịt  heo  chưa  nấu  chín  và  làm  nghề  nghiệp  có  liên  quan(7). Nhược  cơ và  đau  cơ  có  liên quan  đến  hình  ảnh bệnh học  trên điện cơ đồ và các  thay  đổi về hình thái bệnh lý cơ không đặc hiệu trên  mẫu sinh  thiết cơ, nhưng  sinh  thiết cơ đã phát  hiện hình ảnh giun xoắn đóng kén (hình 1). Đặc  điểm về mắt và thần kinh của bệnh giun xoắn có  thể loại trừ. Dựa trên chẩn đoán bệnh giun xoắn,  chỉ định thuốc đặc hiệu cùng thuốc chống viêm  cho thấy các thông số xét nghiệm và toàn bộ các  triệu  chứng  lâm  sàng  được  cải  thiện,  cùng với  không xuất hiện triệu chứng mày đay và các dấu  chứng khác, sau liệu trình thứ 2 sau đó.   Phổ  lâm  sàng  đặc  trưng  cho  bệnh  giun  xoắn Trichinella spiralis  Các  triệu  chứng  lâm  sàng  của  giun  xoắn  đầu tiên  liên quan đến hệ tiêu hóa (40  ‐ 60%),  chẳng hạn nôn mửa,  tiêu chảy và đau dạ dày  ruột. Các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu  như yếu người (75%) hoặc sốt (60  ‐ 75%), đau  cơ  và  đau  khớp  (75%)  hoặc  thậm  chí  tổn  thương đến cơ tim cấp. Các dấu hiệu thần kinh  khu  trú, bệnh  lý não và đau đầu  lan  tỏa  (50  ‐  60%)  đã  được ghi nhận. Các  triệu  chứng  trên  da  niêm  gồm  phù  quanh mi mắt, mày  đay,  chấm  xuất  huyết  kết  mạc,  xuất  huyết  các  giường móng tay và ban đỏ trên da không đặc  hiệu hoặc ban trong lòng bàn tay, các dấu hiệu  này  xuất  hiện  khoảng  10%  trong  bệnh  giun  xoắn. Các ban đỏ có ở hai bên  tay bị sưng và  ban  đỏ mảng  dọc  theo  vành  ngoài  của  lòng  bàn tay và gan bày tay, tiếp theo sau đó là hình  ảnh bong tróc vảy. Phù mạch là một dấu hiệu  không  thường  xuyên  của  nhiễm  trùng  giun  sán và viêm mạch do giun xoán lại càng hiếm  gặp hơn(7).   Các  thương  tổn mày  đay  là  đa  hình  thái,  hình tròn hoặc bờ không đều phù lên trên so với  bề mặt da, có ngứa, với nhiều kích  thước khác  nhau từ vài mm đến nhiều cm. Các thương tổn  có thể hình thành bất kỳ nơi đâu trên cơ thể và  lan rộng do quá  trình gãi, cào khiến  liên kết  lại  lan rộng thành đám lớn, mảng đỏ. Đôi khi hiện  tượng  lan mạch  gây  nên  các  thương  tổn  sung  huyết trung tâm với một vòng trắng bên ngoài.  Phù mạch có thể xảy ra đơn thuần hoặc đi kèm  với mày đay, đăc tính là không bập bềnh, không  ngứa hoặc khó chịu, sưng phồng  liên quan đến  các mô dưới da  (mặt, sinh dục, mông,  tay), các  cơ  quan  trong  bụng  và  đường  thở  trên.  Phù  mạch có xu hướng xảy  ra  trên mặt và  tay, gây  nên biến dạng rõ rệt. Phù vùng hầu họng là một  cấp cứu y khoa cần hỗ trợ điều trị cấp, các sưng  phồng vùng dạ dày ruột giống triệu chứng cấp  cứu ngoại khoa bụng(5,7).  Việc phân ra mày đay cấp tính hay mạn tính  là các triệu chứng tồn tại trong thời gian ít hơn 6  tuần và  trên 6  tuần.  trong một nghiên cứu gần  đây 47% bệnh nhân mày đay mạn tính không rõ  nguyên nhân và tự khỏi hay giảm tự phát sau 1  năm(3). Mày  đay  cấp  tính  cũng  phân  biệt  với  mày  đay mạn  tính  qua  diễn  tiến  hay  kéo  dài  triệu chứng thông qua sự điều tiết IgE. Mày đay  mạn  tính  và  phù mạch  có  xu  hướng  tự  phát,  không xác định nguyên nhân hoặc do nhiều yếu  tố  nội  sinh,  ngoại  sinh, miễn dịch  hoặc  không  liên quan đến miễn dịch.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 550 Một  nghiên  cứu  tổng  hợp  hơn  6.000  bệnh  nhân mày  đay  và  phù mạch  cho  thấy  các  xét  nghiệm cân  lâm sàng  thường quy sàng  lọc  ít  lệ  thuộc  vào  tiền  sử  bệnh  nhân  cũng  như  khám  thực  thể, vì  các  test này  ít  có giá  trị  trong việc  phát hiện  ra nguyên nhân phản ứng, do vậy  ít  khi  tìm  ra nguyên do  (chẳng  hạn  IgE  hay  test  da).   Mày đay có hoặc không kèm theo phù mạch  ước tính có tỷ lệ khoảng 25% trong dân số chung  toàn cầu. Trong số các bệnh nhân bị mày đay, ít  nhất gần  30%  có viêm mạch. Chẩn  đoán phân  biệt  mày  đay  với  viêm  da  tăng  BCAT  (eosinophilic dermatitis) và viêm mạch mày đay  (eosinophilic  vasculitis)  gồm  có  các  phản  ứng  quá mẫn cũng như hội chứng Churg  ‐ Strauss,  các hội chứng tăng BCAT khác và nhiễm ký sinh  trùng(2,4). Viêm mạch có  liên quan đến bệnh  lý  ký sinh trùng là một bệnh lý hiếm gặp trên thực  hành lâm sàng và trên báo cáo y văn.   Chẩn  đoán xác  định  lệ  thuộc vào  tìm kiếm  các phức hợp [ký sinh trùng ‐ tế bào] đóng vách  trong mô sinh thiết cơ soi dưới kính hiển vi hoặc  phát hiện DNA đặc hiệu Trichinellaspiralis bằng  ký thuật PCR. Sinh thiết cơ có thể âm tính do số  lượng  ấu  trùng  thấp  trong  giai  đoạn  sớm  của  bệnh. Các bằng chứng gián tiếp cho nhiễm trùng  có thể thông qua bệnh sử, triệu chứng lâm sàng,  tăng bạch cầu ái  toan  trong máu ngoại vi,  tăng  men cơ và test huyết thanh học như ELISA.   Hình  ảnh  mô  bệnh  học  của  giun  xoắn  Trichinella spiralis khi gây bệnh vùng  cơ,  da niêm  Các mô tả về mặt mô bệnh học gồm có viêm  đa động mạch nút, thâm nhiễm tăng BCAT ở da  niêm. Sự xuất hiện đồng thời của viêm mạch và  bệnh ký sinh trùng có thể dẫn đến từ: (i) Sự tác  động  trực  tiếp  của ký  sinh  trùng  lên hệ  thống  mạch máu như đã nhìn  thấy vách  thành mạch  thay  đổi  về mặt mô  bệnh học;  (ii) Hiện  tượng  miễn dịch bệnh  lý xảy ra  trong khi có đáp ứng  miễn dịch chống  lại ký sinh  trùng,  (iii) Sự  lắng  đọng  các phức hợp miễn dịch  lưu hành, phản  ứng  chéo  của  các  thành phàn  IgE  chống  lại ký  sinh  trùng  và  các  kháng  nguyên  thành mạch  máu, hoặc tổn thương mô do tăng BCAT. Trong  trường  hợp  bệnh  nhân  nam  này,  viêm  mạch  mày đay có thể do đáp ứng miễn dịch quá mạnh  bởi một  lượng  ấu  trùng T. spiralis. Vì vậy, sinh  thiết cơ đã cho thấy hình ảnh ấu trùng đóng kén  và  huyết  thanh miễn dịch  (+) mạnh.  Điều  này  cũng  có  thể  giải  thích  hiệu  giá  kháng  thể  cao  cùng với lượng BCAT tăng cao trong máu ngoại  vi trên ca bệnh nhân này.   Histamine ly giải ra từ các dưỡng bào dưới  da và bạch cầu ưa base trong đáp ứng với các  chất kích thích là khâu khỏi phát đầu tiên của  mày  đay. Trong quá  trình này, các kháng  thể  IgE  đặc  hiệu  liên  kết  chéo  với  IgE  receptors  gắn với các dưỡng bào và kích thích sinh ra các  chất  gây  viêm.  Các  độc  tố  phản  vệ  bổ  sung  cũng có thể gây ly giải histamine từ dưỡng bào  hoặc  thông  qua  sự  hoạt  hóa  tế  bào  trực  tiếp  không  liên quan đến miễn dịch và  từ đó sinh  phù mạch và viêm(1,5).   Điều trị đặc hiệu có thể không cần thiết trên  những  ca  biểu  hiện  nhẹ.  Riêng  đối  với  các  ca  bệnh  vừa  và  nặng,  thuốc  lựa  chọn  là  thiabendazole,  mebendazole  hoặc  albendazole,  đôi khi phối hợp thuốc prednisolone chống viêm  để  giảm  đáp  ứng  viêm  trên  bệnh  nhân,  hoặc  thuốc hạ sốt và giảm đau trong suốt giai đoạn có  dấu lâm sàng cơ(2).   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Fox  RW,  et  al  (2001).  Chronic  urticaria:  mechanisms  and  treatment. Allergy Asthma Proc.22:97–100.  2. Kaplan  AP  (2002)  Clinical  practice:  chronic  urticaria  and  angioedema. N Eng J Med. 346:175–9.  3. Kozel MM, Bossuyt PM, Mekkes JR, Bos JD (2003). Laboratory  tests and  identified diagnoses  in patients with physical and  chronic urticaria and angioedema: A systematic review. J Am  Acad Dermatol. 48:409–16.  4. Kozel MM, Mekkes  JR, Bossuyt PM, Bos  JD  (2001). Natural  course of physical and  chronic urticaria and angioedema  in  220 patients. J Am Acad Dermatol.45.387–91.  5. Lhote  F  et  al  (2004).  Systemic  vasculitis  during  parasitosis.  Presse Med. 33.1389–1401.  6. Prussin C, Metcalfe DD (2003) IgE. mast cells. basophils. and  eosinophils. J Allergy Clin Immunol.111(2)S486–94.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  551 7. Walsh  DS,  Jongsakul  K,  Watt  G  (2001)  Hand  rash  in  trichinosis. Clin Exp Dermatol. 26. 272–273.  8. Wedi  B,  Raap  U,  Kapp  A  (2004)  Chronic  urticaria  and  infections. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 4: 387–396.  Ngày nhận bài báo:       16/5/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   23/6/2014  Ngày bài báo được đăng:     14/11/2014