Nhân một trường hợp sốt rét nặng do Plasmodium Falciparum có tổn thương phổi cấp điều trị thành công

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 71 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SỐT RÉT NẶNG DO PLASMODIUM FALCIPARUM CÓ TỔN THƯƠNG PHỔI CẤP ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG Trần Quang Bính*, Võ Ngọc Anh Thơ* TÓM TẮT Tổn thương phổi cấp và hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS) có thể gặp trong sốt rét. Đây là một biểu hiện nặng tương đối ít gặp trong sốt rét cấp tính. Tỉ lệ tử vong đối với biến chứng này rất cao ngay cả khi đã được hồi sức hô hấp tích cực. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ, 20 tuổi, được chẩn đoán sốt rét nặng có biểu hiện ở phổi, điều trị thành công với thuốc Artesunate, kháng sinh, vận mạch và thở máy hỗ trợ. Chẩn đoán phân biệt nên được thực hiện với phết máu ngoại biên hoặc test nhanh tìm ký sinh trùng sốt rét trên bệnh nhân sốt có tổn thương phổi cấp để tránh bị bỏ sót nguyên nhân sốt rét, đặc biệt ở nước có sốt rét lưu hành như nước ta. Điều trị tích cực với thuốc kháng sốt rét đặc hiệu kết hợp với thông khí cơ học hỗ trợ, chiến lược bảo vệ phổi đã góp phần cứu sống bệnh nhân. Từ khóa: Tổn thương phổi cấp, hội chứng suy hô hấp cấp người lớn (ARDS), sốt rét, sốt rét nặng có biểu hiện ở phổi, Plasmodium falciparum. ABSTRACT SEVERE PLASMODIUM FALCIPARUM MALARIA WITH ACUTE LUNG INJURY: A SUCCESSFUL TREATED CASE PRESENTATION Tran Quang Binh, Vo Ngoc Anh Tho * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 70 - 74 Acute lung injury (ALI) and adult respiratory distress syndrome (ARDS) may be seen in malaria. These manifestations are quite rare in acute malaria. The mortality rate of these complications is very high despite intensive therapy with respiratory resuscitation. We report a case of 20 years-old female patient, who was diagnosed severe malaria with pulmonary manifestation and treated successfully with antimalarials, antibiotics, vasoactive drugs, mechanical ventilation support with lung protective strategy. Differential diagnosis should be done with peripheral blood smear or rapid tests to detect parasites in the fever patient with acute lung injury to avoid missing malaria, especially in the endemic areas as Vietnam. Intensive therapy with specific antimalarials in combination with mechanical ventilation support, and lung protective strategy could contribute saving life for the patient. Key words: Acute lung injury (ALI), Adult respiratory distress syndrome (ARDS), malaria, severe malaria with pulmonary manifestation, Plasmodium falciparum GIỚI THIỆU Sốt rét ác tính do Plasmodium falciparum đặc trưng bởi sự tổn thương của não và / hoặc các phủ tạng. Tổn thương phổi trong sốt rét được nhận biết đã trên 200 năm, nhưng sự hiểu biết về bệnh sinh và điều trị vẫn còn rất khiêm tốn. Phù phổi là thể bệnh nặng nhất trong các tổn thương ở phổi. Tăng tính thấm phế nang mao mạch dẫn đến thoát dịch nội mạch vào phổi là cơ chế sinh lý bệnh chính(12). Điều này cho thấy sốt rét là một nguyên nhân * Khoa Bệnh Nhiệt Đới – BV Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: PGS.TS. Trần Quang Bính, ĐT: 0903841479, Email: binhtq.tranquangbinh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 72 khác gây tổn thương phổi cấp (acute lung injury - ALI) và hội chứng suy hô hấp cấp - ARDS). Phù phổi được mô tả thường gặp trên bệnh nhân (BN) chưa có miễn dịch với sốt rét Plasmodium falciparum, là một biểu hiện nặng trong bệnh lý hệ thống hoặc như là một đặc điểm chính trong sốt rét cấp tính. Về khía cạnh lâm sàng, bệnh nhân thường có khó thở cấp và nhanh chóng tiến triển đến suy hô hấp, tuy nhiên rất hay là sau điều trị đặc hiệu, triệu chứng lâm sàng cải thiện cùng với giảm ký sinh trùng máu. Phụ nữ có thai, đặc biệt hay tiến triển đến phù phổi. Phù phổi là một biến chứng nặng trong sốt rét ác tính với tử vong cao (trên 80%)(8). Trong phần lớn các trường hợp, có đặc điểm của ARDS với tăng tính thấm mao mạch phổi. Phù phổi cũng có thể do thầy thuốc gây ra do truyền quá nhiều dịch. Trên lâm sàng đôi khi khó phân biệt 2 trường hợp này, tuy nhiên cả hai có thể hiện diện đồng thời trên một bệnh nhân. Tỉ lệ phát triển ARDS ở bệnh nhân sốt rét không biến chứng khoảng 0,1%(10) nhưng trong các trường hợp sốt rét ác tính được báo cáo với độ dao động cao từ dưới 2% đến 25%. Trong trường hợp không được thông khí nhân tạo, ARDS tử vong gần 81% ở Rajasthan, India, và 100% tại Việt Nam(12,6). Ngay cả khi được thở máy, tỉ lệ tử vong của các trường hợp sốt rét có ARDS cao gấp 50 lần theo nghiên cứu của Krishnan và Karnad(7), cao gấp ba lần trong các trường hợp sốt rét có biểu hiện suy hô hấp tại Pháp(2). Chúng tôi trong nghiên cứu này báo cáo một trường hợp sốt rét nặng do Plasmodium falciparum có tổn thương phổi trên bệnh nhân nạo phá thai đã chẩn đoán kịp thời và điều trị thành công TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân V.T.B.T, nữ, 20 tuổi, quê tại Đình Văn, Lâm Hà, Lâm Đồng, nội trợ, nhập viện khoa cấp cứu Bệnh viện Tỉnh Vĩnh Long với bệnh sử sốt cao liên tục 4 ngày, khó thở cấp tính, suy hô hấp nhanh, tụt huyết áp, thiếu máu nhẹ, kèm báng bụng, không vàng da.Tiền căn bệnh nhân khỏe mạnh, không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa. 10 ngày trước bệnh nhân có đi nạo phá thai 7 tuần tuổi, hoàn toàn không ghi nhận có đau bụng, ra dịch âm đạo bất thường sau đó. Bệnh nhân được điều trị 6 ngày với chẩn đoán “choáng nhiễm trùng biến chứng suy đa cơ quan- tràn dịch ổ bụng chưa rõ nguyên nhân sau nạo phá thai”. Kết quả xét nghiệm tại bệnh viện tỉnh Vĩnh Long: bạch cầu máu 5800/mm3, Neutrophils: 80%, Tiểu cầu 20000/mm3, Ure 6.4 mmol/L, creatinin 38 µmol/L, SGOT/SGPT 188/175 U/L, HBsAg(-), Anti HCV (-), siêu âm bụng lần 1: chưa ghi nhận bất thường, siêu âm bụng lần 2: dịch ổ bụng, tập trung vùng hạ vị, chọc dò ra dịch hồng trong khoảng 10 ml ở túi cùng sau, được lưu một gạc ở âm đạo 4x8 cm. Bệnh nhân được điều trị phối hợp kháng sinh Imipenem và Levofloxacin trong 5 ngày, sau đó chuyển sang điều trị Vancomycin và Meropenem. Điều trị nâng đỡ bao gồm thở máy qua nội khí quản, vận mạch, lọc máu liên tục. Bệnh diễn tiến nặng hơn, lâm sàng và X quang phổi ghi nhận tình trạng ARDS tiến triển nhanh và được chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) ngày 19/12/2012. Tình trạng lúc nhập viện BVCR: tỉnh, sốt cao liên tục 390C, khó thở, thở nhanh, tím tái, trào bọt hồng liên tục qua nội khí quản, tim nhanh, đều, T1 T2 rõ, ran nổ, ẩm đầy hai phế trường, bụng báng vừa, không phản ứng thành bụng, trung tiện được. Không vàng da, không xuất huyết da niêm. Tiểu 1200 ml trong 24 giờ trước. Âm đạo có một gạc sạch, không dịch. Công thức máu: Hồng cầu 2,9 x106/ mm3, bạch cầu 10.130/mm3, neutrophils 68.5%, Hb 80g/l, tiểu cầu 44G/L. Men gan tăng với SGOT/SGPT 158/175 U/L. Bilirubin tăng nhẹ 3mg%, chủ yếu bilirubin gián tiếp. Chức năng thận bình thường. Albumin máu 2.8 g/L. Procalcitonin máu 0.4 ng/ml. Khí máu động mạch với pH 7.486, pCO2 35.8 mmHg, pO2 60 mmHg, HCO3 26.7 mmol/l, AaDO2 398 mmHg, TCO2 27.7 mmol/l( FiO2: 100%). X quang phổi: thâm nhiễm lan tỏa hai bên, bóng tim không to Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 73 và có ghi nhận tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít. Siêu âm bụng ghi nhận tràn dịch màng bụng lượng nhiều, tràn dịch màng phổi hai bên. Bệnh nhân được hội chẩn với chuyên khoa Ngoại Tổng Quát và Sản, được đề nghị chụp CT Scan bụng và nếu kết quả CT scan bụng bất thường chưa loại trừ được thủng tạng rỗng thì đề nghị mổ thăm dò ổ bụng. Tuy nhiên do đánh giá tình trạng bệnh nhân quá nặng, tình trạng rối loạn huyết động và suy hô hấp phải thở máy hỗ trợ, chúng tôi chưa chuyển bệnh nhân đi chụp CT scan bụng và nguy cơ tử vong cao khi phẫu thuật nên chúng tôi quyết định tiếp tục điều trị hồi sức, không tiến hành mổ bụng thăm dò. 12 giờ sau nhập viện, khai thác được tiền căn dịch tễ là trước khởi bệnh 20 ngày, BN có đến vùng sốt rét lưu hành EaAHaler-Đaklak ở lại 1 ngày. Bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm phết lam máu tìm ký sinh trùng sốt rét. Kết quả xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum dương tính giúp xác định chẩn đoán phù phổi tổn thương trên bệnh nhân sốt rét. N1 N2 N3 N4-N8 N9-N12 N13 KSTSR /BC 500 /870 85 /1000 50 /1000 30 /1000 G(1+) (-) PaO2 /FIO2 60 /1 37 /0,9 108 /0,9 78 /0,8 98 /0,55 110 /0,45 KS Vancomycin,Imipenem,Metronidazo le,thở máy,vận mạch Ceftriaxon Artesunate CV Artecan Primaquine Chú thích: KSTSR/BC: số lượng ký sinh trùng sốt rét trên số lượng bạch cầu tương ứng, G: gametocyte, KS: kháng sinh. Sau 5 ngày điều trị với thuốc kháng sốt rét Artesunate tĩnh mạch sau đó chuyển sang CV artecan uống, kháng sinh và thông khí nhân tạo với chiến lược bảo vệ phổi, bệnh nhân cải thiện tốt, hết sốt, hết tiết bọt hồng qua nội khí quản, giảm nhu cầu oxy, ngưng vận mạch. Sau 12 ngày điều trị, bệnh nhân được cai máy thở, ngưng kháng sinh và xuất viện. BÀN LUẬN Sốt rét là một bệnh rất thường gặp tại các nước nhiệt đới. Việc chẩn đoán dựa vào các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và làm phết máu ngoại biên nhuộm Giemsa tìm ký sinh trùng sốt rét dưới kính hiển vi hoặc gần đây các test nhanh đơn giản, dễ thực hiện được đưa vào sử dụng. Tuy vậy việc chẩn đoán trễ hoặc nhầm sốt rét vẫn thường xảy ra vì bệnh cảnh lâm sàng sốt rét ác tính đa dạng, phức tạp, đặc biệt trong trường hợp có tổn thương đa phủ tạng hôn mê, suy thận, suy hô hấp, vàng da, rối loạn chức năng gan, choáng, trụy mạch, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết da niêm Sốt rét có tổn thương phổi đơn thuần tương đối hiếm mà một vài tác giả gọi là sốt rét thể phổi và dạng tổn thương này ít được chú ý. Trường hợp bệnh nhân này được tiếp cận từ đầu với những vấn đề như hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, bệnh cảnh choáng, tổn thương ở phổi sau 10 ngày nạo phá thai trước đó. Chẩn đoán choáng nhiễm trùng, suy hô hấp sau nhiễm trùng từ đường sinh dục sau nạo phá thai được Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 74 đặt ra trước tiên là phù hợp. Việc điều trị kháng sinh phổ rộng phối hợp các biện pháp hồi sức tích cực ban đầu rất cần thiết. Theo nghiên cứu của Finkielman JD và cộng sự(5) cho thấy 32% bệnh nhân rơi vào choáng nhiễm trùng sau nạo phá thai. Tuy nhiên, sau 6 ngày tại bệnh viện Đa Khoa Vĩnh Long và 24 giờ đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân diễn tiến nặng dần, hoàn toàn không đáp ứng với phác đồ điều trị hiện tại. Chẩn đoán phân biệt được đặt ra. Bệnh nhân đã được thăm khám và hỏi bệnh sử cặn kẽ, phát hiện yếu tố dịch tễ nghi ngờ và được tầm soát sốt rét, bên cạnh các chẩn đoán sốt xuất huyết, cúm, nhiễm Leptospira, sốt ve mò, thủng tạng rỗng đồng thời được xét đến. Xác định được chẩn đoán sốt rét giúp tránh được những sai lầm nghiêm trọng khác như mổ thăm dò ổ bụng, một hệ lụy chắc chắn sau đó là mở bụng trắng trong tình trạng bệnh nhân đang suy hô hấp nặng, khả năng cao dẫn đến thất bại điều trị. Tuy nhiên, xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét không được thực hiện tại bệnh viện Vĩnh Long và khoa Cấp cứu Chợ Rẫy chứng tỏ việc bỏ sót chẩn đoán và mất cảnh giác với sốt rét trong trường hợp này. Việc chẩn đoán phân biệt giữa viêm phổi và sốt rét cần được đặt ra ngay từ đầu ở những bệnh nhân có sốt và suy hô hấp trong vùng dịch tễ. Đã có khuyến cáo không nên bỏ qua sốt rét trong chẩn đoán phân biệt, nhất là đối với các trường hợp bệnh nhân viêm phổi có tiền sử di chuyển đến các vùng nhiệt đới. Suy hô hấp trong bệnh cảnh sốt rét nặng chiếm tỉ lệ khoảng 25% ở người lớn và 40% ở trẻ em(11). Tỉ lệ ARDS trong sốt rét Plasmodium falciparum ghi nhận 5 - 25% ở người lớn và 29% ở phụ nữ mang thai(11). Nghiên cứu của Kochar(6) và cộng sự cho thấy ở phụ nữ mang thai có nguy cơ cao hơn phát triển thành ARDS khi bị sốt rét 4,4% (2/45) so với 1,6% (4/243) ở phụ nữ không mang thai. Nghiên cứu này cũng đồng thời ghi nhận tỉ lệ tử vong ở phụ nữ mang thai cao hơn [37,7% (17/45) so với 14,8% (36/243)]. Bệnh nhân này bị sốt rét trong lúc đang mang thai tuần 7, thuộc đối tượng có nguy cơ cao có biểu hiện ARDS và tiên lượng xấu ngay từ đầu. Hiện tại chưa có nghiên cứu nào nêu lên mối liên quan giữa số lượng ký sinh trùng sốt rét và biểu hiện ALI/ARDS. Mật độ ký sinh trùng sốt rét ở bệnh nhân này không cao (6038 KST/mm3) gợi ý quá trình tiến triển thành ARDS có thể không liên quan đến số lượng ký sinh trùng trong máu ngoại biên. Biểu hiện ARDS đơn thuần không kèm theo các tổn thương suy chức năng đa cơ quan khác, nhất là gan và thận là một đặc điểm bệnh lý góp phần vào sự điều trị thành công ở trường hợp này. Phát hiện và điều trị sớm các trường hợp sốt rét nặng là chìa khóa vàng cứu sống bệnh nhân. Artesunate hiện là thuốc chọn lựa hàng đầu, cho cả người lớn, phụ nữ có thai và trẻ em. Thử nghiệm lâm sàng cho thấy artesunate làm giảm tỉ lệ tử vong 35% so với quinine 22%, trên người lớn và trẻ em(3,3). Trường hợp này BN được điều trị artesunate tiêm tĩnh mạch ngay sau khi có kết quả KSTSR, đáp ứng rất tốt với điều trị. Mật độ ký sinh trùng sốt rét giảm dần sau 4 ngày điều trị với artesunate, BN tiếp tục được điều trị với thuốc đặc hiệu CV artecan uống và primaquine để diệt giao bào theo phác đồ. Điều trị ALI/ARDS trong sốt rét cũng tương tự như điều trị ALI/ARDS do các nguyên nhân khác(1,8), đó là thông khí nhân tạo bảo vệ phổi với thể tích tidal thấp (6 ml/kg) và PEEP cao, FiO2 ở giá trị phù hợp. Sự khác biệt chủ yếu ở sự tăng thán khí được chấp nhận thấp hơn ở các trường hợp sốt rét thể não vì có thể làm tăng áp lực nội sọ và phù não nặng hơn. KẾT LUẬN Đây là một trường hợp lâm sàng hay, có thể rút ra được những kinh nghiệm quí báu đó là luôn cảnh báo về sốt rét trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, sốt rét luôn có nguy cơ bùng phát, quay trở lại. Xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét bằng lam máu hay test nhanh nên được thực hiện thường qui trên bệnh nhân sốt có tổn thương phổi cấp nhằm tránh bỏ sót chẩn đoán sốt rét. Điều trị sốt rét với thuốc kháng sốt rét Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 75 đặc hiệu sớm kết hợp với kháng sinh thích hợp, thuốc vận mạch và thở máy hỗ trợ với chiến lược bảo vệ phổi giúp cứu sống bệnh nhân trong trường hợp này và giảm tỉ lệ tử vong trong bệnh cảnh sốt rét có tổn thương phổi nói chung. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Briel M, Meade M, Mercat A et al (2010). Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA. 303(9): 865-873 2. Bruneel F, Tubach F, Corne P et al (2010). Severe imported falciparum malaria: a cohort study in 400 critically ill adults. PLoS ONE. 5(10): e13236 3. Dondorp A, Nosten F, Stepniewska K, Day N, White N et al (2005). Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial. Lancet. 366(9487): 717- 725 4. Dondorp AM, Fanello CI, Hendriksen IC (2010). Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial. Lancet. 376(9753): 1647-1657 5. Finkielman JD, De Feo FD, Heller PG, Afessa B (2004). The clinical course of patients with septic abortion admitted to an intensive care unit. Intensive Care Med. 30(6):1097-102. 6. Kochar D, Kumawat BL, Karan S, Kochar SK, Agarwal RP (1997). Severe and complicated malaria in Bikaner (Rajasthan), western India. Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. 28(2): 259-267 7. Krishnan A, Karnad DR. Severe falciparum malaria: an important cause of multiple organ failure in Indian intensive care unit patients (2003). Crit Care Med. 31(9): 2278-2284 8. WHO (2000). Management of severe malaria: Pulmonary oedema - A practical handbook, second edition. 9. Putensen C, Theuerkauf N, Zinserling J, Wrigge H, Pelosi P (2009). Meta-analysis: ventilation strategies and outcomes of the acute respiratory distress syndrome and acute lung injury. Ann Intern Med. 151(8): 566-576 10. Sheehy TW, Reba RC (1967). Complications of falciparum malaria and their treatment. Ann Intern Med. 66(4): 807-809 11. Taylor WR, Hanson J, Turner GD, White NJ, Dondorp AM (2012). Respiratory manifestations of malaria. Chest.142(2):492- 505 12. Taylor WR, Canon V, White NJ (2006) Pulmonary manifestations of malaria: recognition and management. 13. Tran TH, Day NP, Nguyen HP et al. (1996)A controlled trial of artemether or quinine in Vietnamese adults with severe falciparum malaria. N Engl J Med. 335(2): 76-83. Ngày nhận bài: 10/02/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014