Nhân một trường hợp sử dụng điện cực thăm dò xoang vành trong chẩn đoán loạn nhịp thất buồng thoát thất trái

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 192 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SỬ DỤNG ĐIỆN CỰC THĂM DÒ XOANG VÀNH TRONG CHẨN ĐOÁN LOẠN NHỊP THẤT BUỒNG THOÁT THẤT TRÁI Trương Quang Khanh*, Trần Văn Kiệt*, Lê Hà Trung*, Nguyễn Công Vân* TÓM TẮT Nhịp nhanh thất hay ngoại tâm thu thất buồng thoát thất có thể xuất phát từ buồng thoát thất phải hay trái. Có nhiều nghiên cứu dự đoán phân biệt vị trí ổ loạn nhịp dựa trên hình ảnh điện tâm đồ bề mặt, tuy nhiên cũng có nhiều hạn chế trong quá trình dò tìm vị trí trên thực tế. Chúng tôi nhận thấy điện thế trong xoang vành có thể giúp ích trong việc xác định vị trí ổ loạn nhịp thất bất thường dựa vào hình ảnh khử cực sớm tại xoang vành xa. Chúng tôi minh họa bằng kết quả khảo sát điện sinh lý và cắt đốt thành công một bệnh nhân có ổ loạn nhịp thất tại buồng thoát thất trái có sử dụng dây điện cực xoang vành. Tuy nhiên, giá trị của phương pháp này cần được đánh giá trên nhiều bệnh nhân có ổ loạn nhịp thất tại buồng thoát thất. Từ khóa: Nhịp nhanh thất; Buồng thốt thất phải; Buồng thốt thất tri; Xoang tĩnh mạch vành; tĩnh mạch tim lớn; tĩnh mạch tim nhỏ; tĩnh mạch tim giữa. ABSTRACT USING LOCAL VENTRICULAR ELECTROGRAMS IN THE CORONARY SINUS TO LOCALIZE THE FOCUS OF LEFT OUTFLOW TRACT VENTRICULAR ARRHYTHMIAS. Truong Quang Khanh, Tran Van Kiet, Le Ha Trung, Nguyen Cong Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 192 - 196 Outflow tract ventricular arrhythmias can originate from several different segments of ventricular outflow. Often the QRS morphology of the Ventricular Tachycardia (VT) is the first clue to the site of successful ablation. There have been several reports on the application of 12-lead ECG findings for localization of Outflow Tract-VT. We present one patient with left outflow tract ventricular arrhythmias. We used local ventricular electrograms in the coronary sinus to localize the focus of the left outflow tract ventricular arrhythmias. Thereby present a simple method for discrimination of left versus right outflow tract ventricular arrhythmias by intra-Coronary Sinus mapping of local ventricular electrograms. However, the diagnostic value and precision of this method should be evaluated in a series of patients before its implementation in the outflow tract ventricular arrhythmias ablation decision algorithm. Key words: Ventricular Tachycardia; Right Ventricular Outflow Tract; Left Ventricular Outflow Tract; Coronary Sinus; Great Coronary Vein; Small Coronary Vein; Middle Coronary Vein. TỔNG QUAN Loạn nhịp thất buồng thoát tâm thất bao gồm nhịp nhanh thất hay ngoại tâm thu thất thường gặp trên lâm sàng và ở bệnh nhân không có bệnh tim thực tổn. Ổ loạn nhịp thất buồng thoát thường xuất phát từ nhiều vị trí khác nhau của buồng thoát như: vùng thoát thất phải, vùng thoát thất trái, trên dưới van động mạch phổi(1,2,9) Dựa vào hình ảnh điện tâm đồ bề mặt của loại loạn nhịp, chúng ta có thể dự đoán được phần nào vị trí xuất phát của ổ loạn nhịp thất này. Điều này rất có ích trong quá trình khảo sát ổ loạn nhịp trong buồng tim, rút ngắn thời gian thủ thuật và tăng khả năng thành công trong điều trị triệt bỏ ổ * Khoa Tim mạch cấp cứu và can thiệp - Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. BS. Trương Quang Khanh, ĐT: 0913778838 Email: bstruongkhanh@yahoo.com, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 193 loạn nhịp qua catheter. Loạn nhịp thất buồng thoát thất thường xuất hiện tại vùng thoát thất phải, khoảng trên 10 năm gần đây có nhiều báo cáo về vị trí buồng thoát thất trái với tỉ lệ từ 16-18%(2). Đặc điểm giải phẩu vùng thoát thất trái và phải nằm kề sát vách nhau do vậy cũng có chung nhiều đặc điểm điện học giống nhau dễ gây lầm lẫn dù có tiếp cận đo đạc trong buồng tim. Phương pháp triệt bỏ ổ loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng radio qua catheter cho tỉ lệ điều trị thành công cao từ 80-85%(9), tuy nhiên cách tiếp cận ổ loạn nhịp thất buồng thoát thất phải và trái hoàn toàn khác nhau. Buồng thoát thất trái phải đi ngược dòng động mạch chủ, vị trí triệt phá ổ loạn nhịp thất thường nằm sát lỗ xuất phát động mạch vành nên nguy cơ biến chứng cao hơn, tỉ lệ thành công thấp hơn. Do vậy, việc xác định chính xác vị trí ổ loạn nhịp thất buồng thoát thất trái sẽ giúp cho thủ thuật triệt phá ổ loạn nhịp thành công hơn, hạn chế biến chứng hơn. Ngoài việc dựa vào điện tâm đồ bề mặt, trong quá trình khảo sát trong buồng tim, chúng tôi sử dụng thêm điện cực thăm dò xoang vành làm điện cực đánh giá điện thế sớm của hoạt động thất trái trong cơn loạn nhịp. Đặc điểm vị trí và hình ảnh ECG buồng thoát tâm thất Buồng thoát tâm thất là phần tâm thất hình phễu nối khoang tâm thất đến các đại động mạch, bên phải là động mạch phổi, bên trái là động mạch chủ. Buồng thoát 2 tâm thất nằm kế cận nhau, cách nhau bởi vách cơ mỏng, phần thấp thì buồng thoát thất trái nằm về bên trái, nhưng lên phần cao hơn thì buồng thoát thất phải hướng ra trước và nằm bên trái buồng thoát thất trái Hình 1: Vị trí giải phẫu vùng thoát thất phải và trái Vị trí ổ loạn nhịp buồng thoát thất trái có thể dự đoán dựa trên hình ảnh ECG bề mặt trong cơn loạn nhịp thất. Ngoài đặc điểm chung ECG buồng thoát thất là hình ảnh trục hướng xuống với sóng R cao ở D2,D3, avF thì hình ảnh vùng chuyển tiếp sớm chuyển đạo trước tim < V2 gợi ý dễ dàng vị trí ổ loạn nhịp nằm ở buồng thoát thất trái. Tuy nhiên, khi ổ loạn nhịp buồng thoát thất trái tại vị trí gốc van động mạch chủ(4), vùng nối với van 2 lá, vùng tĩnh mạch tim lớn thì khó phân biệt với ổ loạn nhịp buồng thoát thất phải nếu chỉ sử dụng điện tâm đồ bề mặt(7). Hình ảnh thời gian sóng R rộng và R/S tại V1,V2 và sóng S ở DI gợi ý vị trí gần lỗ động mạch vành trái(5). RVOT LVOT Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 194 Hình 2: Hình ảnh ECG loạn nhịp thất buồng thoát thất trái Đặc điểm giải phẫu và điỆn sinh lý học xoang tĩnh mạch vành Xoang vành (Coronary Sinus: CS) là cấu trúc mạch máu nằm trong rãnh xoang vành phía đáy của tim, bao phủ bởi những sợi cơ của tâm nhĩ trái. Nhận phần lớn máu tĩnh mạch của tim đổ về, nhận máu chạy dọc từ nhĩ, thất bên trái rồi đổ vào lỗ xoang vành nằm ở đáy nhĩ phải, gần sát vùng vách van 3 lá. Chiều dài của xoang vành trung bình 15-65 mm, có nhiều nhánh chia: tĩnh mạch tim lớn (GCV), tĩnh mạch tim nhỏ (SCV), tĩnh mạch tim giữa (MCV), tĩnh mạch sau thất trái Hình 3: Hình ảnh xoang vành và các nhánh chia Ngoài chức năng dẫn máu tĩnh mạch từ tim về, xoang vành có vai trò rất quan trọng trong lĩnh vực khảo sát và cắt đốt trong buồng tim vì cấu trúc giải phẩu chạy dọc từ giữa tâm nhĩ và thất bên trái đổ vào nhĩ phải, cho phép đặt điện cực thăm dò điện thế hoạt động của nhĩ và thất trái từ catheter đưa qua lỗ xoang vành ở nhĩ phải(8). Điện cực xoang vành thường được sử dung trong chẩn đoán nhịp nhanh trên thất, giúp ích cho việc định vị trí của đường dẫn truyền phụ trái cũng như trong việc đặt dây điện cực thất trái trong điều trị tái đồng bộ cơ tim. Hình 4: Các điện cực thăm dò trong buồng tim Trong loạn nhịp buồng thoát thất chúng ta có thể sử dụng điện cực xoang vành để định vị ổ loạn nhịp thất bên trái vì đầu xa của đoạn vành hướng về thành bên của thất trái và tiểu nhĩ trái, và tại vị trí này sẽ gần buồng thoát thất trái (LVOT) hơn là phải (RVOT). NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TRIỆT PHÁ THÀNH CÔNG Ổ LOẠN NHỊP BUỒNG THOÁT THẤT TRÁI BN L.T.M.N nữ, 30 tuổi, nhập viện ngày 03/03/2010 vì mệt, hồi hộp, đánh trống ngực. Bệnh nhân bị bệnh trên một năm, được điều trị nhiều loại thuốc (ức chế beta, cordarone, flecaine) nhưng không bớt. Các xét nghiệm: Công thức máu, sinh hóa máu, siêu âm tim, Xquang tim phổi bình thường. Holter nhịp tim: ngoại tâm thu thất dày, có nhiều đoạn nhịp nhanh thất ngắn.. đều xuất phát từ một ổ loạn nhịp. ECG bề mặt: Ngoại tâm thu buồng thoát thất với sóng R cao tại D2,D3. Chuyển tiếp R/S sớm tại V1 của chuyển đạo trước tim, với sóng R rộng tại V1. ECG gợi ý vị trí ổ loạn nhịp tại vùng thoát thất trái, gần lỗ động mạch vành trái. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 195 Bệnh nhân có nguyện vọng xin triệt phá ổ loạn nhịp bằng năng lượng sóng radio qua catheter vì triệu chứng hồi hộp không chịu được. Bệnh nhân được giải thích rõ về thủ thuật cũng như nguy cơ cao do vị trí bất thường tại lỗ mạch vành trái và ký giấy cam đoan. Thủ thuật được tiến hành vào ngày 09/03/2010 tại cathlab BV Thống Nhất với hệ thống EP Bard, máy đốt ATARK II -Medtronic. Tiến hành gây tê và đặt 3 sheath 6F, 7F tĩnh mạch đùi phải, 1 sheath 7F động mạch đùi phải, 1 sheath 5F tĩnh mạch dưới đòn trái. Thông qua các sheath đặt các catheter thăm dò vào xoang vành, mỏm thất phải, buồng thoát thất phải, buồng thoát thất trái. Tại vị trí xoang vành đo được các điện thế hoạt động vùng nhĩ và thất trái đoạn gần, giữa và xa. Trong quá trình khảo sát và đo đạc thấy hiện diện thường xuyên hình ảnh ngoại tâm thu thất từ ổ loạn nhịp với thời gian QRS là 420 ms. Tiến hành lập bản đồ nội mạc đánh giá vị trí khử cực sớm của ổ loạn nhịp thất. Khảo sát vùng thoát thất phải bằng catheter đốt 7F St.Jude theo tĩnh mạch đùi phải qua van 3 lá. Khảo sát vùng thoát thất trái bằng catheter 7F St.Jude đi từ động mạch đùi phải ngược dòng động mạch chủ đến vùng van động mạch chủ. Vị trí lỗ động mạch trái và phải đã được đánh dấu bằng cách chụp mạch vành trước khi đưa catheter khảo sát buồng tim nhằm tránh gây tổn thương mạch vành. Nhận thấy tại vị trí xoang vành đoạn xa cho khử cực thất của ổ loạn nhịp sớm hơn so với khử cực thất của buồng thoát thất phải là 22 ms, nhưng vị trí khử cực sớm nhất là tại xoang vành trái là 42ms. Xác định vị trí khử cực sớm nhất là tại xoang vành trái thấp hơn lỗ mạch vành trái 2 cm. Bằng phương pháp kích thích tại vị trí nghi ngờ ổ loạn nhịp để tạo hình ảnh giống hình ảnh ngoại tâm thu bề mặt, nhưng thất bại không thể kích thích dẫn nhịp được dù tăng ngưỡng kích thích khá cao. Tiến hành đốt tại vị trí này với năng lượng 35 W, nhiệt độ 55˚C kéo dài mỗi 30 giây, sau 2 lần đốt không thấy xuất hiện ổ loạn nhịp, tiến hành đốt tiếp 2 lần 30 giây. Xác định triệt phá thành công ổ loạn nhịp. Hình 5: ECG bề mặt có hình ảnh ngoại tâm thất buồng thoát thất trái Hình 6: ECG trong buồng tim Hình 7: Vị trí triệt phá thành công ổ loạn nhịp LVOT Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 196 BÀN LUẬN Loạn nhịp thất buồng thoát thất là loại loạn nhịp hay gặp trên lâm sàng, bệnh nhân thường không có bệnh tim thực tổn và phương pháp triệt phá ổ loạn nhịp bằng năng lượng sóng radio qua catheter thường được lựa chọn vì khả năng thành công cao. Loại loạn nhịp thất tại buồng thoát thất phải thường gặp trên 80% và cho kết quả thành công cao vì khả năng tiếp cận ổ loạn nhịp dễ hơn là loạn nhịp thất buồng thoát thất trái và nguy cơ biến chứng thủ thuật ít hơn. Trong quá trình khảo sát trong buồng tim, thủ thuật viên thường tiến hành các thăm dò đơn giản và ít biến chứng trước nên thường là thăm dò và đốt các vị trí nghi ngờ tại buồng thoát thất phải trước rồi mới quyết định thăm dò buồng thoát thất trái, do vậy rất tốn nhiều thời gian và công sức. Dựa vào ECG bề mặt của ổ loạn nhịp thất có thể dự đoán vị trí ổ loạn nhịp tại buồng thoát thất phải hay trái nhưng thật sự không dễ dàng như đã đề cập ở phần trên (8). Xoang tĩnh mạch vành với đặc điểm giải phẫu cho phép đánh giá được điện thế hoạt động của vùng tâm nhĩ và thất bên trái nhất là tại nhánh tận đầu xa quặt ra thành bên của tâm thất, cho phép so sánh được vùng khử cực sớm của buồng thoát thất trái so với buồng thoát thất phải. Chúng tôi cho rằng cần nên đưa thêm điện cực thăm dò xoang vành trên những bệnh nhân khảo sát và cắt đốt loạn nhịp thất. Trong quá trình thăm dò loạn nhịp thất bệnh nhân trên đã chứng tỏ điện cực xa xoang vành cho khử cực sớm hơn nhiều so với điện cực tại buồng thoát thất phải trên 20ms. Do vậy đã giúp rút ngắn thời gian thủ thuật, giảm được số lượng tia chiếu cũng như nâng cao chất lương điều trị. Nhận xét trên của chúng tôi cũng tương tự với tác giả Majid Haghjoo(8), đánh giá khử cực sớm tại nhiều vị trí của buồng thoát thất trái so phải, và tương tự tại buồng thoát thất trái rất khó kích thích tạo khử cực nên cách tìm ổ loạn nhịp tốt nhất là tìm vị trí cho khử cực thất sớm nhất. Tóm lại, điện cực thăm dò xoang vành rất có giá trị trong việc chẩn đoán phân biệt loạn nhịp thất buồng thoát thất trái so với phải. Đây là cách tiếp cận tương đối đơn giản và nên sử dụng rộng rãi trong khảo sát và cắt đốt ổ loạn nhịp thất buồng thoát thất. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arash Arya, Majid Haghjoo, Zahra Emkanjoo, Mohammad Ali Sadr-Ameli. (2005): Coronary sinus mapping to differentiate left versus right ventricular outflow tract tachycardias.Europace 7 (5): 428-432. 2. Callans DJ, Menz V, Schwartzman D, Gottlieb CD, Marchlinski FE. (1997): Repetitive monomorphic tachycardia from the left ventricular outflow tract. Electrocardiographic patterns consistent with a left ventricular site of origin. J Am Coll Cardiol 2 9:1023-1027. 3. Hachiya H, Aonuma K, Yamauchi Y, Harada T, Igawa M, Nogami A, et a. (2000): Electrocardiographic characteristics of left ventricular outflow tract tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol ; 23:1930-1934. 4. Hachiya H, Aonuma K, Yamauchi Y, Igawa M, Nogami A, Iesaka Y. (2002): How to diagnose, locate, and ablate coronary cusp ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol; 13:551- 556. 5. Ito S, Tada H, Naito S, Kurosaki K, Ueda M, Hoshizaki H, et al. (2003): Development and validation of an ECG algorithm for identifying the optimal ablation site for idiopathic ventricular outflow tract tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol; 14:1280- 1286. 6. Lerman BB. (2004): Ablating left ventricular outflow tract tachycardia: in search of Ockham's razor. Pacing Clin Electrophysiol ;27:1051-1052. 7. Miles WM. (2001): Idiopathic ventricular outflow tract tachycardia: where does it originate? J Cardiovasc Electrophysiol; 12:536-537. 8. Ortale JR, Gabriel EA, Iost C, Marquez CQ. (2001): The anatomy of the coronary sinus and its tributaries. Surg Radiol Anat; 23:15- 21. 9. Ouyang F, Fotuhi P, Ho SY, Hebe J, Volkmer M, Goya M, et al. (2002): Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation. J Am Coll Cardiol; 39:500-508. 10. Yeh S, Wen M, Wang C, Lin F, Wu D. (1997): Adenosine- sensitive ventricular tachycardia from the anterobasal left ventricle. J Am Coll Cardiol 3 0:1339-1345.