Nhân một trường hợp viêm cầu thận cấp hậu nhiễm Staphylococcus Aureus kháng Methicilline trên bệnh nhân viêm thận Lupus

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 278 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM STAPHYLOCOCCUS AUREUS KHÁNG METHICILLINE TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS Phan Thanh Nhựt*, Trần Lê Quân*, Trần Thị Bích Hương*,** TÓM TẮT Chúng tôi báo cáo một trường hợp viêm cầu thận cấp hậu nhiễm staphylococcus aureus kháng methicilline (MRSA) ở một bệnh nhân nam 22 tuổi được chẩn đoán lupus đỏ hệ thống biến chứng đa phủ tạng (viêm đa khớp, viêm cơ tim, viêm thận dạng hội chứng thận hư). Tình trạng nhiễm MRSA khởi phát từ viêm mô tế bào cánh tay phải, sau lan sang viêm phổi, viêm mủ màng ngoài tim có biến chứng chèn ép tim và nhiễm trùng huyết. Bệnh nhân được mổ dẫn lưu màng ngoài tim và điều trị theo kháng sinh đồ, với kháng sinh chủ yếu vancomycine. Viêm cầu thận cấp có biến chứng suy thận cấp thể thiểu niệu và bn được chỉ định lọc máu sớm hổ trợ các điều trị trên. Sinh thiết thận được tiến hành để xác định chẩn đoán nguyên nhân của viêm cầu thận cấp, ghi nhận viêm cầu thận cấp nặng do nhiễm trùng với thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính vào cầu thận, tăng sinh nội mạch và ngọai mạch, kèm tạo liềm tế bào và phá hủy bao Bownman. Miễn dịch huỳnh quang có lắng đọng dạng hạt ở trung mô của IgG, IgA, Fibrinogen, C3, C1q. Kết quả: Mặc dù khống chế được nhiễm trùng MRSA, nhưng tình trạng suy thận cấp hậu nhiễm không hồi phục sau đó, và bệnh nhân được lọc máu định kỳ. Từ khóa: Staphylococcus aureus kháng methicilline, viêm cầu thận cấp hậu nhiễm trùng, viêm thận lupus. ABSTRACT A CASE REPORT OF AN ACUTE GLOMERULONEPHRITIS ASSOCIATED TO METHICILLINE RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS IN A LUPUS NEPHRITIS MAN Phan Thanh Nhut, Tran Le Quan, Tran Thi Bich Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 278 - 286 We reported a case of acute glomerulonephritis associated to methicilline resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection in a 22 yo man, who was diagnosed systemic lupus erythematosus with arthritis manifestations in joints, myocarditis and glomerulonephritis. MRSA infection started from a cellulitis in the right arm, then widespreaded to pneumonia, pericardial effusion with cardiac tamponade and sepsis. The pericardiac tamponade was managed by surgical drainage and antibiotics, mainly vancomycine. With acute glomerulonephritis manifested by oliguric acute renal failure, hemodialysis was indicated. Renal biopsy was performed to differentiate the cause of acute glomerulonephritis. It showed severe acute glomerulonephritis due to infection with infiltration of neutrophils in the glomeruli, endo- and extracapillary proliferative with cellular crescentic formation and damaging the Bowmann’s capsule. Immunoflourescent staining showed IgG, IgA, Fibrinogen, C3, C1q granular deposits in the mesangial region. Conclusion: Although MRSA infection was finally controlled but the acute renal failure was not recovered and patient required long term hemodialysis. Key words: Acute glomerulonephritis, Acute postinfectious glomerulonephritis, Methicillin- Resistant Staphylococcus Aureus. * Khoa Thận, BV Chợ Rẫy, ** Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Phan Thanh Nhựt ĐT: 0946793199 email: drphanthanhnhut@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 279 MỞ ĐẦU Viêm cầu thận cấp (VCTC) hậu nhiễm trùng là một đáp ứng miễn dịch của thận xảy ra sau một nhiễm trùng ngoài thận. Bệnh cảnh viêm cầu thận này được biết đến từ năm 1849 khi Miller và cộng sự quan sát thấy bệnh nhân (bệnh nhân) tiểu đạm, tiểu máu, thiểu niệu và tử vong sau sốt tinh hồng nhiệt (scarlet fever)(286). Chỉ 50 năm sau, tác nhân gây bệnh là vi trùng streptococcus mới được biết đến và điều trị với penicillin. Bệnh cảnh điển hình của VCTC hậu nhiễm liên cầu trùng bao gồm tiểu máu xảy ra sau 1-3 tuần bn viêm họng hoặc viêm da do streptococcus group A tán huyết beta, strain M có thể kèm tăng huyết áp, phù, suy thận cấp. Bệnh thường diễn tiến lành tính và tự hồi phục sau đó 2-3 tuần. Những năm gần đây, y văn bắt đầu ghi nhận lẻ tẻ những trường hợp viêm cầu thận cấp sau nhiễm các chủng khác của streptococcus không thuộc nhóm A (group C và G), vi khuẩn gram dương và âm, staphylococcus, mycobacteria, ký sinh trùng, nấm và virus(4). Từ đó dẫn đến một thuận ngữ mới, bao quát hơn là “viêm cầu thận hậu nhiễm trùng” (postinfectious glomerulonephritis) hoặc viêm cầu thận liên quan đến nhiễm trùng (infection associated glomerulonephritis) để thay thể cho thuật ngữ kinh điển viêm cầu thận hậu nhiễm streptococcus(4,5,11). Chúng tôi xin trình bày một trường hợp nhiễm trùng huyết do staphylococcus aureus kháng methicilline (MRSA) trên bn viêm thận lupus. Tổn thương gây suy thận cấp không phải do lupus mà là VCTC hậu nhiễm MRSA. Bn Phạm Minh T., nam 22 tuổi, được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy ngày 1/6/2010, với chẩn đoán tăng huyết áp trên bn bệnh tự miễn (SNV 45167). Cách nhập viện 20 ngày, bn đau khớp cổ chân, cổ tay 2 bên. Mười ngày sau, sưng đau thêm khớp vai phải, kèm tiểu ít, phù tăng dần đến toàn thân, bn đến khám tại phòng khám Thận, BV Chợ Rẫy. Với xét nghiệm creatinine huyết thanh 1,8mg/dL, kháng thể kháng nhân dương tính (20/05/10), tiểu đạm, bn được chẩn đoán viêm thận lupus và điều trị methylprednisolone 48mg/ngày uống. Một ngày trước nhập viện, bn co giật toàn thân kèm sốt cao, nhập bệnh viện địa phương ghi nhận huyết áp tăng 170/100mmHg. Tại bệnh viện, bn co giật toàn thân 2 lần, sưng đau các khớp gây giới hạn cử động khớp, creatinine huyết thanh 246mol/L (2,78mg/dL). Bn được điều trị furosemide và aldomet và chuyển bv Chợ Rẫy. Tiền căn: Sưng đau khớp cổ chân và cổ tay 2 bên từ 1 năm, được chẩn đoán viêm khớp, điều trị không rõ. Bn thường sốt từng đợt không rõ nguyên nhân và tự giới hạn. Bn là sinh viên đại học năm thứ 3, lối sống lành mạnh, không tiêm chích ma túy, không tiền căn đái tháo đường, bệnh thận mạn. Khám tại khoa khớp bệnh viện Chợ Rẫy (1- 3/6/10): bn tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng mập, cân nặng 90Kg, cao 175cm, da niêm hồng, không xuất huyết da niêm, kết mạc mắt không vàng, phù toàn thân. Nhiệt độ 39oC, mạch 90 lần/phút, huyết áp 170/90mmHg, nhịp thở 20 lần/phút. Bệnh nhân sưng đau khớp vai phải, không hồng ban cánh bướm, không hồng ban dạng đĩa, không dấu viêm da, không dấu tiêm chích ở các chi, không loét miệng, không viêm họng. Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường. Xét nghiệm Công thức máu: hồng cầu 4,31T/L, Hb 11,7g/dL, Hct 33%, bạch cầu 15,8G/L, tiểu cầu 247G/L. Ion đồ huyết tương: Na 128mMol/L, K 4mMol/L, Cl 96mMol/L, CaTP 1,7mMol/L; đường huyết 150mg%, ALT 28IU/L, AST 54IU/L; protid máu 5,4g/L; albumin 2,8g/l, CPK 1.787IU/L; LDH 1.055IU/L; cholesterol 254mg%; triglyceride 272mg%; CRP 96,7mg/L (<6mg/L), rheumatoid factor 21IU/mL (<20IU/mL); anti dsDNA 39,8IU/mL (2/6/2010), 260UI/mL (10/6/2010) (0,5-10IU/mL). Tổng phân tích nước tiểu: pH 5.5; tỷ trọng 1.020; đường (-); protein 5.840mg%; máu > 250/L; bạch cầu (-), Nitrit (-); XQuang tim phổi: bình thường. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 280 Diễn tiến Với biểu hiện lâm sàng đau tại các khớp, ho khạc đàm trong kèm tăng cao CRP, CKP, anti dsDNA dương tính, bn được chẩn đoán viêm đa cơ trên lupus đỏ hệ thống, viêm phế quản. Bn được điều trị trong 3 ngày tại khoa khớp với Solumedrol 125mg/ngày tiêm mạch chậm mỗi ngày trong 3 ngày, Ceftriaxon 2g/ngày tiêm mạch, Amlodipine 5mg, Irbesartan 150mg/ngày. Sau 3 ngày, kiểm tra creatinin huyết tương 5,1mg%, bn được hội chẩn chuyên khoa Thận, và nhận về khoa Thận với chẩn đoán theo dõi biến chứng suy thận cấp trên bn viêm thận lupus. Tại khoa Thận (từ 4/6/2010) Bn được phát hiện vùng cánh tay phải sưng, nóng đỏ, đau, từ vùng vai đến khuỷu, sốt 38,5oC, mạch 120lần/phút, huyết áp (HA) 150/80mmHg, phù toàn thân tăng, thiểu niệu (V=300ml/24h), nước tiểu vàng trong. Bạch cầu máu tăng cao, chủ yếu neutrophil, (bảng 1). Cấy máu âm tính 2 lần. Bn được chẩn đoán viêm mô tế bào cánh tay phải ở bn viêm thận lupus, theo dõi suy thận cấp, phân biệt viêm cầu thận tiến triển nhanh trên bn viêm thận lupus. Bn được dùng cefepim 2g/ngày x 11 ngày, levofloxacin 250mg truyền tĩnh mạch/ngày x 21 ngày, methylprednisolone 48mg uống mỗi ngày và giảm còn 24mg/ngày sau đó. Tình trạng viêm mô tế bào cánh tay cải thiện sau 3 ngày dùng kháng sinh nhưng tình trạng ho và khó thở tăng. Bn khó thở phải ngồi, phù tăng, nhịp tim nhanh có gallop T3 ở mỏm, phổi ran ẩm nổ 2 đáy, thể tích nước tiểu giảm dần từ 300ml còn 100ml sau 1 tuần điều trị, kèm BUN, creatinine huyết tương tăng dần (Bảng 1). Đạm niệu 24 giờ 2,7g, Cặn Addis: Hồng cầu 266.660/phút, bạch cầu 88.880/phút (V=320ml). Siêu âm tim: Tràn dịch màng ngoài tim lượng ít, dày dãn buồng thất trái, chức năng tâm thu thất trái bình thường (EF 65%), không thấy sùi. ECG: Nhịp nhanh xoang 120 lần/phút. Siêu âm bụng: hai thận to, thận phải 146 x 86mm, thận trái 145 x 64mm, giới hạn vỏ tủy rõ, echo vỏ thận dầy hơn gan, theo dõi bệnh lý chủ mô thận, gan nhiễm mỡ, tràn dịch đa màng. Bảng 1: Diễn tiến nước tiểu và cận lâm sàng Trước NV 10 ngày N1 N4 N7 N8 N10 N12 N 18 BUN (mg/dL) 80 48 115 139 115 96 64 Creatinine HT (mg/dL) 1,8 5,1 6,0 7,9 9,7 7,3 7,1 5,9 Na+ (mMol/L) 128 132 129 132 137 133 K+ (mMol/L) 4,0 4,0 4,3 4,5 3,6 3,7 Bạch cầu máu (G/L) 15,8 1 22,9 7 17,9 18,2 20,5 22,2 4 Neutrophil (%) 89 90 80 78 88,6 87 Hb (g/L) 11 11,7 11 10,3 9,9 6,5 V nước tiểu 500 500 400 300 350 100 100 100 Đạm niệu (mg/dL) 2.92 0 5.84 0 Máu trong nt (/L) >250 >250 Bn được chẩn đoán lupus đỏ hệ thống có biến chứng viêm cơ tim, viêm cầu thận gây suy thận cấp và có chỉ định lọc máu ngày 8 sau nhập viện (8/6). Bn được đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong phải và lọc máu cách ngày (bảng 1). Với lọc máu, bn giảm khó thở, giảm phù, thiểu niệu (V=100ml), BUN và creatinine huyết thanh bình ổn với creatinine ở mức 5-6mg/dL, ion đồ ổn định nhưng bạch cầu trong máu không giảm, bn được tiếp tục kháng sinh như trên. Ngày thứ 14 Bn xuất hiện hồng ban dạng đĩa ở 2 chân, và tiểu máu đại thể, Tầm soát các xét nghiệm đông cầm máu bình thường, tiểu cầu bình thường. CPK 1.56IU/L (18/6/10), LDH 1.527 UI/L, procalcitonin >0,5ng/ml (9/7/10). Các triệu chứng tự giảm sau 7 ngày. Ngày thứ 21 Lâm sàng ổn định, không sốt, không đau khớp, vẫn phù chân, vô niệu, thiếu máu diễn tiến nặng (Hct 16,6%), screening test (22/6) âm tính ở các điều kiện, không có sự hiện diện của kháng thể bất thường trong mẫu thử. Bổ thể C3 77mg/dL (90-180mg/dL); C4 40mg% (10- 40mg/dL). Bn được truyền 2 đơn vị hồng cầu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 281 lắng, ngưng kháng sinh, tăng methylprednisolone 48mg uống/ngày. Ngày thứ 23 Bn tạm ổn, không khó thở, được sinh thiết thận dưới siêu âm bằng súng tự động theo kỹ thuật free hand để xác định chẩn đoán bệnh lý thận. Ngày thứ 25 Bệnh nhân sốt 39oC, ho khan, HA 120/80mmHg, mạch 120 lần/phút, không có mạch nghịch, khó thở phải nằm đầu cao, tiếng tim nghe mờ, phổi không ran. Xét nghiệm: bạch cầu máu 19,7 G/L, với neutrophil 86%, procalcitonin 2,7mg%, XQ tim phổi: bóng tim to, phổi sung huyết 2 rốn phổi. Siêu âm tim: tràn dịch màng ngoài tim lượng trung bình đến nhiều, tập trung chủ yếu ở thành bên và thành sau thất trái, dịch lợn cợn, có nhiều giả mạc và đóng thành kén, không thấy dấu hiệu chèn ép tim cấp. Bn được hội chẩn nội tim mạch chẩn đoán viêm mủ màng ngoài tim, và được chỉ định chọc dò màng ngoài tim dưới siêu âm ra 50 ml dịch màu trắng đục. Xét nghiệm dịch màng tim: protein 2.900mg% (protid máu 5,4g/L), LDH 447U/L (LDH máu 1.059U/L), thành phần tế bào: nhiều tế bào, nhiều hồng cầu, và bạch cầu, trong đó 24% neutrophil, 2% lymphocyte, 54% tế bào liên võng, 20% tế bào nội bì, có 1 số tế bào kích thước lớn, nguyên sinh chất bắt màu kiềm đậm chứa 1-2 nhân mang tiểu hạch. Cấy mủ màng ngoài tim âm tính. Cell block: dịch phản ứng viêm xuất tiết ưu thế lympho bào. Công thức máu: bạch cầu 19,73G/L, neutrophil 86%, lymphocyte 8,2%. Bn được dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ceftriaxon 2 g/ngày x 2 ngày, levofloxacin 0,5g/ngày x 2 ngày. Sau 2 ngày, lâm sàng bn chưa cải thiện, siêu âm tim ghi nhận tràn dịch màng tim lượng nhiều đè sụp thất phải, chẩn đoán chèn ép tim do viêm mủ màng ngoài tim đáp ứng kém kháng sinh đang dùng. Bn được đổi sang vancomycin 1g ngày đầu (và chỉnh liều sau đó theo nồng độ thuốc trong máu và theo độ thanh thải cầu thận), phối hợp ciprofloxacin 0,4/ngày truyền tĩnh mạch, giảm methylprednisolone còn 24mg ngày và được chuyển khoa Ngoại Lồng ngực. Ngàythứ 29 Bn được mổ dẫn lưu màng ngoài tim dưới mũi ức, phá giả mạc. Sau mổ 6 ngày, dịch màng tim còn lại rất ít, bệnh nhân hết sốt, giảm khó thở, bớt phù, tiểu khá hơn 500 – 650ml/ngày, bn được rút dẫn lưu và chuyển lại khoa Thận. Tại khoa Thận, Bn hết sốt, tổng trạng khỏe hơn, nhưng vẫn ho, khó thở nhẹ phải nằm đầu cao, phổi ran ẩm nổ 2 đáy. Ngày thứ 30 Kết quả cấy máu và đàm dương tính cùng với Staphylococcus aureus. Kết quả kháng sinh đồ: kháng: ciprofloxacin, amikacin, clindamycin, erythromycin, oxacillin, trimethoprim/ sufamethoxazole, teicoplanin, gentamicin – NCCLS; nhạy: vancomycin, fosmycin SFM. Bn được tiếp tục kháng sinh như đã cho. Ba tuần sau dùng vancomycin, bệnh nhân sốt trở lại 39oC, bạch cầu máu tăng từ 8,3G/L lên 15,48G/L, với neutrophil chiếm 90%, bn được tầm soát tìm ổ nhiễm trùng nhưng không thấy, do đó theo dõi nhiễm trùng liên quan catheter tĩnh mạch cảnh (đã lưu 29 ngày). Bn được cấy máu lấy từ catheter tĩnh mạch cảnh và từ tĩnh mạch ngoại biên, cả 2 đều âm tính. Bn được hội chẩn khoa để phối hợp imipenem 1g/ ngày x 22 ngày, với vancomycin. Sau đó, khi hết biểu hiện nhiễm trùng, BN được pulse steroid methylprednisone 250mg/ngày truyền tĩnh mạch trong 3 ngày. Nhưng chức năng thận vẫn không cải thiện nên bn được đươc mổ tạo dò động tĩnh mạch tay trái để lọc máu định kỳ. Chẩn đoán xuất viện Nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm mủ màng tim do Staphylococcus aureus kháng methicilline ở bn lupus đỏ biến chứng đa phủ tạng (viêm cơ tim, viêm cầu thận, viêm khớp). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 282 Kết quả sinh thiết thận BS Nguyễn Tấn Sử và BS Trần Hiệp Đức Thắng, khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Nhân Dân Gia Định đọc (ngày 23/6/2010): Đại thể Hai mẫu sinh thiết hình trụ dài 0,7 và 0.4cm, đường kính 0,1cm. Vi thể (nhuộm thường quy HE, PAS, trichrome): Có tối đa 04 vi cầu. (02 ở HE và PAS, 04 ở trichrome).Tất cả các vi cầu đều có tổn thương nặng: tăng sinh tế bào (endo và extracapillary) tạo múi (lobulation) + cellular crescents + hư hủy bao Bowmann’s. Nhiều tế bào viêm, kể cả đa nhân trung tính (PMN) trong và quanh vi cầu. Vi cầu không xơ hoá. Các ống thận tương đối tốt, mô kẽ viêm nhẹ, không xơ hoá. Mạch máu dạng bình thường. Khảo sát miễn dịnh huỳnh quang với các kháng huyết thanh IgA, IgM, Fibrinogen, C3, C1q, Kappa và Lambda, đồng thời nhuộm chứng âm với anti-Albumin. Kết quả: Dương tính mạnh (3+) dạng hạt chủ yếu ở gian mô với IgG, Fibrinogen, C1q. Tương tự nhưng với mức độ yếu hơn (từ 2+ đến 1+) với IgA, C3, và C1q. Dương tính mức độ vừa (2+) rải rác dưới nội mô với Kappa và Lambda. Âm tính với IgM. Kết luận Tổn thương hình thái học và miễn dịch hùynh quang phù hợp với tình trạng nhiễm trùng nặng. Lupus khó xác định do tình trạng viêm nhiễm nặng với số lượng cầu thận khảo sát ít (hình 1-6). Hình 1: Viêm cầu thận tăng sinh nội mạc và ngọai mạc, tăng sinh liềm tế bào (đầu mũi tên), thâm nhiễm bạch cầu đa nhân (mủi tên nhỏ) (nhuộm Hematoxylin Eosin x400) Hình 2: Tăng sinh liềm tế bào (đầu mũi tên), phá hủy bao Bownman ( mũi tên nhỏ) (nhuộm trichrome x400) Hình 3: Phá hủy bao Bowman (mủi tên nhỏ), liềm tế bào (đầu mũi tên), (nhuộm PAS x400) Hình 4: nhuộm miễn dịch hùynh quang với kháng thể kháng IgG. dương tính 3+ dạng hạt vùng trung mô Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 283 BÀN LUẬN Staphylococcus aureus (S. aureus) là một trong số những vi khuẩn thường trú ở người, hiện diện ở mũi, da, họng, âm đạo, nách, tầng sinh môn. Khoảng 25-50% người lành mang vi khuẩn này kéo dài hoặc tạm thời, đặc biệt các đối tượng như bn đái tháo đường type 1, nhiễm HIV, tiêm chích đường tĩnh mạch, đang lọc máu, hoặc có tổn thương da(4,14). Những đối tượng này một khi có S aureus ký sinh sẽ có nguy cơ bị nhiễm trùng cao hơn những người không có vi khuẩn ký sinh. S.aureus kháng methicilline (Methicilline Resistant Staphylococcus Aureus MRSA) là nhóm tụ cầu vàng đề kháng với các kháng sinh nhóm β-lactam, bao gồm penicillin và cephalosporin. MRSA đã được ghi nhận ngay sau khi methicillin được đưa vào lâm sàng để điều trị tụ cầu vàng từ những năm 1960. Tần suất đề kháng này tăng dần trong 30 năm sau đó, tập trung vào những đối tượng nằm viện, và ngay cả những người hoặc nhân viên y tế có tiếp xúc với bn đang nhiễm MRSA, hoặc tiền căn dùng thuốc gây nghiện đường tĩnh mạch. Từ những năm 1990, xuất hiện một chủng MRSA khác mắc phải trong cộng đồng (community associated MRSA) và nhạy với clindamycin và cũng ít đề kháng hơn với các kháng sinh nhóm β-lactam(9). Để gây bệnh, S. aureus sẽ đi theo các bước sau, (1) ký sinh trên mô ký chủ; (2) xâm nhập; (3) khởi phát đáp ứng viêm của ký chủ làm gia tăng đáng kể lượng bạch cầu đa nhân trung tính, tiếp sau là thâm nhiễm đại thực bào và nguyên bào sợi (fibroblast). S.aureus tiết men catalase là men có tác dụng chuyển fibrinogen thành fibrin và collagen bọc quanh ổ mủ, và vi khuẩn được bảo vệ; (4) sau đó S. aureus lan rộng qua các cơ quan khác và vào máu. Điểm cần lưu ý là bn khi đã nhiễm S. aureus dễ tái phát (nhất là khi có điều kiện thuận lợi như tình trạng suy giảm miễn dịch, dùng corticosteroid) vì vi khuẩn có khả năng sống sót và tồn tại kéo dài không gây triệu chứng trong các tế bào, ngay cả trong bạch cầu đa nhân trung tính, và trong mô(8,9). Bn của chúng tôi bị viêm da lúc nhập viện tuy ban đầu có đáp ứng lâm sàng với cefepim,và levofloxacin, nhưng bn lại đồng thời được dùng methylprednisone liều cao và sau đó duy trì ở liều 48mg methylprednisolone để điều trị các biến chứng tim và thận của lupus. Có thể đây là lý do khác để bệnh trở nặng sau đó, lan nhanh, nhiễm trùng huyết, viêm phổi và viêm mủ màng ngoài tim. Khác với các nội tạng khác, MRSA không chỉ gây viêm mủ, nhiễm trùng tiểu hoặc abscess tại thận mà còn gây tổn thương cầu thận qua cơ chế miễn dịch gây ra do phức hợp miễn dịch kháng MRSA lưu thông và lắng đọng tại cầu thận gây viêm cầu thận cấp. Hai bệnh cảnh viêm cầu thận (VCT) sau nhiễm trùng Staphylococcus thường được mô tả trong y văn(5,6,11) là (1) VCT cấp sau Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 284 nhiễm trùng shunt não thất- tâm nhĩ (V-A shunt), hoặc não thất-phúc mạc (V-P shunt) (điều trị não úng thủy) (shunt nephritis), với 70% do S. epidermidis và 20% do S aureus và (2) VCT sau viêm nội tâm mạc. Tổn thương VCT cấp trong những trường hợp này có sự tham gia chủ yếu IgG và C3, tương tự VCTC hậu nhiễm liên cầu trùng với các đặc điểm mô bệnh học như sau(13): Dưới kính hiển vi quang học (1) Tăng sinh tế bào lan tỏa ở mọi cầu thận, nhẹ nhất là chỉ tăng sinh tế bào trung mô, nặng hơn là tăng sinh nội mạc mao mạch (endocapillary proliferative) bao gồm tăng sinh tế bào trung mô và tế bào nội mô mao mạch, kèm hoặc không kèm tăng sinh tế bào ngoài mao mạch (ngoại bì) tạo liềm (crescent). Liềm tế bào ngoại bì nếu tăng sinh mạnh có thể gây phá vỡ bao Bowman. Liềm được hình thành bao gồm tế bào ngoại bì lá thành bao Bowman và đại thực bào. Kích thước và phân bố của liềm tế bào thay đổi từ cầu thận này sang cầu thận khác, những liềm vòng quanh mao mạch cầu thận sẽ chèn ép mao mạch này, và bít tắc hoàn toàn cầu thận; (2) Thâm nhiễm tế bào bạch cầu đa nhân trung tính, nều nhiều được gọi là viêm cầu thận tăng tiết (exudative glomerulonephritis); (3) Màng đáy bình thường. Khảo sát miễn dịch huỳnh quang Ghi nhận giai đoạn đầu lắng đọng dạng hạt chủ yếu IgG, ít C3. Giai đoạn sau, IgG giảm dần biến mất chỉ còn C3. Ba dạng lắng đọng được mô tả (1) “starry sky” (bầu trời đầy sao) lắng đọng dạng hạt, không đều, dọc mao mạch cầu thận, thường gặp trong tăng sinh nội mạc kèm xuất tiết nặng; (2) lắng đọng chủ yếu vùng trung mô; (3) “garland” lắng đọng IgG và C3 trên thành mao mạch cầu thận. Khảo sát kính hiển vi điện tử Khẳng định hình ảnh tăng sinh các tế bào của kính hiển vi quang học. Nhưng đặc trưng của VCT cấp hậu nhiễm liên cầu trùng là các hump lắng đọng ở lớp đặc ở trung tâm của màng đáy, về phía tế bào ngoại bì. Trong hơn 10 năm gần đây, hàng loạt các báo cáo từ Nhật(1,5,6,7,17), sau đó tại các nước khác như Đài Loan(16), Mỹ(10,4), Trung Quốc, Thailand(4) ghi nhận một thể bệnh VCTC sau nhiễm trùng huyết do MRSA, có các đặc điểm sau (1) lâm sàng biểu hiện VCT tiến triển nhanh, VCT cấp, và đôi khi cả hội chứng thận hư, thời gian từ lúc nhiễm MRSA đến lúc có biểu hiện lâm sàng tại thận là từ 5,4 đến 6 tuần; (2) huyết thanh có tăng IgA, IgG, có hiện diện phức hợp miễn dịch lưu thông, bổ thể C3 bình thường hoặc giảm, nồng độ enterotoxin gia tăng, nhất là SE-A và SE-C, cả toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1); (3) khảo sát miễn dịch huỳnh quang, lắng đọng IgA là nổi trội hoặc cùng cường độ với IgG, và C3 ở vùng trung mô, dọc theo mao mạch cầu thận; (4) kính hiển vi điện tử ghi nhận có lắng đọng vùng trung mô, vùng dưới nội mô và cả dưới ngoại bì, có thể gây phá hủy màng đáy cầu thận. Qua các nghiên cứu mức tế bào và cytokine, so sánh giữa nhóm MRSA gây VCT với nhóm không gây VCT, các tác giả Nhật đưa ra cơ chế bệnh sinh(1,5,6,7,17) như sau: MRSA sản xuất các enterotoxin (Staphylococcal enterotoxin, SE). SE đóng vai trò như là một siêu kháng nguyên (superantigen). Đây là độc tố có khả năng gây nhiễm trùng huyết hoặc hội chứng choáng do độc tố (toxic shock syndrome). SE kết gắn lên phân tử HLA- class II của tế bào trình diện kháng nguyên và vào vùng Vβ của receptor tế bào T, dẫn đến kích hoạt rất mạnh tế bào T (CD4 và CD8), memory T cell, natural killer cell. SE làm tăng bộc lộ các receptor tế bào T, tăng sinh tế bào T và tăng phóng thích nhiều loại cytokine (IL2, IL4, IL6, IL8, IL1, IL10, TNF, IFN-γ). Các cytokine này sẽ (1) kích hoạt tế bào B hoạt hóa đa clone (polyclonal activation) làm tăng sản xuất các immunoglobuline kháng enterotoxin (IgA và IgG) và phức hợp kháng nguyên kháng thể được thành lập; (2) tác dụng trực tiếp gây viêm cầu thận và viêm ống thận mô kẽ. Từ đó, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 285 tác giả(5) cho rằng nhiễm MRSA có thể là một trong các nguyên nhân gây bệnh thận IgA. Satoska A và cộng sự(15) qua hồi cứu kết quả giải phẫu bệnh tại Ohio, Mỹ, nhận thấy 8 bn có miễn dịch huỳnh quang tăng bắt IgA kèm với IgG có bệnh sử liên quan nhiễm trùng Staphylococcus với 5 bn do MRSA, 2 bn do methicilline sensitive S. aureus (MSSA) và 1 bn do methicilline resistant S.epidermidis (MRSE). Tác giả đưa ra những lưu ý để phân biệt giữa nhóm bệnh cầu thận này với bệnh thận IgA vô căn (Bảng 2). Như vậy, cùng một tác nhân gây nhiễm trùng như S. aureus có thể gây nhiều loại sang thương bệnh học khác nhau trên thận và cùng một sang thương bệnh thận có thể có nhiều nguyên nhân gây ra. Do vậy, trước bất kỳ một viêm cầu thận tăng sinh nào mà nguyên nhân chưa rõ phải được xem như do nhiễm trùng. Điều trị VCT cấp hậu nhiễm MRSA chủ yếu là kháng sinh diệt MRSA theo kháng sinh đồ, thường là vancomycin với thời gian kéo dài 4 tuần. Cho đến nay, tuy có nghiên cứu về thành công của steroid trong điều trị dạng VCT này(12), song tác giả cũng khuyến cáo, chỉ dùng steroid liều trung bình khi đã khống chế nhiễm trùng thành công như khuyến cáo chung của điều trị nhiễm trùng MRSA(3). Tiên lượng bệnh tùy thuộc mức độ trầm trọng của nhiễm trùng, tình trạng miễn dịch của bn, tuổi bn và kết quả sinh thiết thận.Tiên lượng của VCT hậu nhiễm trùng thường diễn tiến thuận lợi, nhưng đôi khi diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối, nếu tổn thương cầu thận nặng như VCT liềm hậu nhiễm. Mức độ lan rộng của liềm tăng sinh trên kết quả sinh thiết thận là yếu tố tiên lượng tốt nhất khả năng diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối(12,13,14). Bảng 2: Phân biệt giữa VCT liên quan nhiễm trùng Staphylococcus với bệnh thận IgA vô căn(14) Đặc điểm lâm sàng Viêm cầu thận liên quan nhiễm Staphylococcus(Staphylococcus infection- associated GN) Bệnh thận IgA vô căn (Idiopathic IgA Nephropathy) Tuổi khởi bệnh 50-89 tuổi 20-30 tuổi Giới 80-90% nam Khoảng 70% nam Chủng tộc Chủ yếu người Nhật, người da trắng, Hispanic Cao nhất ở người Châu Á, thấp ở người da đen Liên quan đến nhiễm trùng Thường có 30-40% có tiền căn nhiễm trùng Vi khuẩn gây bệnh Staphylococcus, khoảng 70% do MRSA Siêu vi hoặc vi khuẩn Vị trí nhiễm khuẩn Abscess nội tạng, nhiễm trùng sau mổ, nhiễm trùng da, nhiễm trùng chân trên bn đái tháo đường Nhiễm trùng hô hấp trên Thời gian tiềm ẩn 5-10 tuần sau nhiễm Staphylococcus, một số có thểđến 16 tuần 1-2 ngày sau nhiễm trùng hô hấp trên, nhưng tiểu máu đồng thời với nhiễm trùng hô hấp trên Tiểu máu đại thể 50-60% 30-40%, hay tái phát Tiểu đạm Nhiều, có thể đến giới hạn hội chứng thận hư Nhẹ, trừ phi bệnh thận tiến triển Bổ thể Giảm trong 30%, có thể giảm nhẹ Bình thường Cryoglobuline máu Có thể có Không có Suy thận cấp Thường gặp Không thường gặp Điều trị Kháng sinh Steroid/thuốc ức chế miễn dịch nếu bệnh tiến triển Bn của chúng tôi được chẩn đoán viêm thận lupus trước khi bị nhiễm trùng da và nhiễm trùng huyết do MRSA, nên thời điểm bị VCT cấp khó xác định, có thể sau nhiễm trùng da khoảng 2-3 tuần, nghĩa là sớm hơn các báo cáo khác. Với bổ thể giảm nhẹ, đáng tiếc là chúng tôi không làm điện di miễn dịch huyết thanh để phát hiện những thay đổi của các globulin miễn dịch trong máu, nhưng kết quả giải phẫu bệnh hoàn toàn phù hợp với y văn, với lắng đọng IgG, IgA, C3, và fibrinogen. Mặc dù viêm thận lupus cũng có hình ảnh VCT liềm, nhưng trong VCT tăng sinh do lupus (1) không có thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính; và (2) với bệnh cảnh nặng, miễn dịch huỳnh quang sẽ có biểu hiện “full house” với lắng đọng tất cả các Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 286 thành phần tại cầu thận(13,18). Do bn bị VCT hậu nhiễm trùng MRSA trên nền lupus đỏ biến chứng viêm cơ tim, viêm thận, nên chúng tôi không thể ngưng hoàn toàn steroid, mà chỉ giảm steroid còn liều kháng viêm. Việc lọc máu định kỳ đã hỗ trợ chúng tôi rất nhiều trong việc duy trì cân bằng điện giải, tránh phù phổi cấp và bảo vệ tính mạng bn. Khi điều kiện bn vừa tạm ổn, chúng tôi làm sinh thiết thận. Đây là ca bn đầu tiên mà chúng tôi tiến hành sinh thiết thận trong giai đoạn thiểu niệu của suy thận cấp, trong điều kiện bn phù toàn thân và đang chạy thận nhân tạo 3-4 lần trong tuần. Sau sinh thiết thận, bn ổn định và không tiểu máu. Tuy mẫu thận chỉ có 4 cầu thận, nhưng với tổn thương lan tỏa, cho phép chúng tôi chẩn đoán bệnh. Thành công này đã mở ra hướng tiếp cận chẩn đoán tích cực để điều trị hiệu quả cho các bn bệnh thận nặng. KẾT LUẬN Qua bệnh án này, chúng tôi đã trình bày một dạng VCT cấp nặng tạo liềm kèm lắng đọng IgG và IgA, gây ra do nhiễm trùng huyết do MRSA gây viêm da, viêm phổi, viêm mủ màng ngoài tim. Việc điều trị nội khoa tích cực bằng kháng sinh phối hợp với các biện pháp can thiệp ngoại khoa, hỗ trợ của lọc máu giúp bảo vệ được tính mạng của bn, mặc dù chúng tôi không bảo vệ được thận của bn này. Ghi nhớ (Acknowledgements): Xin chân thành cảm ơn các khoa như khoa Thận nhân tạo, khoa Nội tim mạch, khoa Ngoại lồng ngực, khoa Sinh hóa, Khoa Vi sinh, khoa Siêu âm, khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy và khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Nhân Dân Gia định đã hỗ trợ chúng tôi trong chẩn đoán và điều trị bn này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arakawa Y, Shimizy Y, Sakurai H et al, (2006), Polyclonal activation of an IgA subclass against Staphylococcus aureus cell membrane antigen in post-methicillin-resistant S.aureus infection glomerulonephritis, Nephrol Dial Transplant; 21,pp.1448-1449. 2. Daum R.S. (2009) Removing the golden Coat of Staphylococcus aureus, N. Engl J Med. 359;1, pp 86-87. 3. Gould E.K. Brindle R, Chadwick PR, et al, on behalf of the MRSA working party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (2009). Guidelines (2008) for the prophylaxis and treatment of methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections in the United Kingdom. J.Antimicrobial Chem;63, pp849-861. 4. Kanjanabuch T, Kittikowit W.,Eiam-Ong S., (2009). An update on acute postinfectious glomerulonephritis worldwide. Nat. Rev.Nephrol; 5, pp 259-269. 5. Kobayashi M, Koyama A (1999). Methicilline resistant Staphylococcus aureus related glomerulonephritis. Nephrol. Dial. Transplant, 14 (Suppl1), pp 17-18. 6. Kohama A, Hirayama K, (2001). Glomerulonephritis associated with Staphylococcus aureus infection. Internal Medicine; 40 (5), pp 365-366. 7. Koyama A, Sharmin S, Sakural H, et al (2004). Staphylococcus aureus cell envelope antigen is a new candidate for the induction of IgA nephropathy. Kidney Int.; 66, pp 121-132. 8. Lowy F (2005). Staphylococcal infections. In Harrison’ principles of Internal Medicine, Kasper D, Braunwald E, et al, McGraw Hill 16th ed..Ch. 120, pp 814-823. 9. Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwts RJ et al, (2006), Methicilline resistant S. areus infections among patients in the emergency department N.EngJ Med; 355, pp666-74 10. Nasr SG, Share DS, Vargas MT, D’Agati VD, Markowitz GS, (2007). Acute poststaphylococcal glomerulonephritis superimposed on diabetic glomerulosclerosis. Kid. Intern;71,pp1317-1321. 11. Nasr SH, Fidler ME, Valeri AM, et al (2011), Postinfectious glomerulonephritis in the elderly, J Am Soc Nephrol ;22, pp 187- 195. 12. Okuyama S, Wakui H, Maki N, Kuroki J, Nishinari T, Asakura K, Komatsuda A, Sawada K (2008). Successful treatment of post-MRSA infection glomerulonephritis with steroid therapy. Clin Nephrol;70 (4),pp 344-7. 13. Parakeuwrycz OG, Sturgill BC, Bolton WK (2000) Proliferative glomerulonephritis: postinfectious, noninfectious, and crescentic forms. In Tisher C, and Brenner BM, Renal pathology with clinical and functional correlations. Lippincott Co, 2nd ed, Vol 1,Ch 8, pp 222- 257. 14. Rodriguez-Iturbe B., Musser J.M (2008). The current state of poststreptococcal glomerulonephritis. J. Am. Soc. Nephrol; 19,pp 1855-1864. 15. Satoskar A, Nadasky G, Plaza J.A. et al, (2006). Staphylococcus infection associated glomerulonephritis mimicking IgA Nephropathy. Clin. J Am. Soc Nephrol; 1, pp1179-1186. 16. Wen YK, Chen ML., (2010).The significance of atypical morphology in the changes of spectrum of postinfectious glomerulonephritis; 73 (3), pp.173-9. 17. Yoh K, Kobayashi M, Yamaguchi N, et al (2000).Cytokines and T cell responses in superantigens related glomerulonephritis following Methicilline resistant Staphyloccus aureus infection. Nephrol. Dial. Transplant;15,pp 1170-1174. 18. Yu F, Tan Y, Liu G., Wang S, Zou W, Zhao M. (2009) Clinicopathological characteristics and outcomes of patients with crescnetic lupus nephritis, Kidney Intern; 76, pp307-317.