Nhân một trường hợp vỡ tử cung mang thai sau điều trị u xơ tử cung bằng thuyên tắc động mạch tử cung (UAE)

362 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VỠ TỬ CUNG MANG THAI SAU ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG BẰNG THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG (UAE) Lê Anh Phương* TÓM TẮT Bệnh nhân 39 tuổi con so, thai 39 tuần. Chỉ ñịnh mổ bắt con vì con qúy. Tiền căn thuyên tắc ñộng mạch tử cung vì u xơ tử cung 2004. Khi mổ chúng tôi thấy tử cung bị vỡ ở vị trí u xơ ñược làm thuyên tắc. Trong ca này chúng tôi rút kinh nghiệm : 1.Tất cả bệnh nhân có tiền căn làm thuyên tắc ñộng mạch tử cung vì u xơ tử cung xem xét chỉ ñịnh mổ lấy thai chủ ñộng khi thai trưởng thành. 2.Bệnh nhân ñược làm thuyên tắc ñộng mạch tử cung phải ñược dặn kỹ những nguy cơ vỡ tử cung khi có thai. Từ khóa: U xơ tử cung bằ ng thuy ê n tắ c động mạch tử cung. ABSTRACT CASE REPORT OF 1 CASE OF UTERINE RUPTURE IN PREGNANCY ON A WITH PAST HISTORY OF UAE FOR UTERINE FIBROID Le Anh Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 364 - 367 Patient 39 years old primipavous, 39 weeks of gestation, C-section was indicated because of precious infant Past history of UAE, in 2004, for treatment of uterine fibroid. At the operation we found a uterus ruptured at the site of previous embolized fibroid. The lesson learned in this case is as follow: (1). In all the patients with past history of UAE selective C-section should be considered when they are at term of pregnancy. (2. Patients with UAE must be informed of the risk of uterine rupture when they are pregnant. Key words: Uterine artery embolization Bệnh sử LÊ THỊ M 39 tuổi PARA 0010 SVV: 29657. Địa chỉ: Thanh Đa, Phường 27, Bình Thạnh, TP HCM. Lí do ñến khám vì có thai ra nước & nhớt hồng âm ñạo Kinh cuối: 01/ 10/ 2008
Dự sanh 08/07/ 2009. Bệnh nhân có thai tự nhiên. * Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Địa chỉ liên lạc: Lê Anh Phương ĐT: 0903.729.429 Email: aphuong@hcm.vnn.vn 363 Khám thai không liên tục, khám nhiều nơi: BV Từ Dũ, BV Bình Thạnh, BV NDGĐ, phòng khám tư. - Trong quá trình khám thai: + HA: 110/ 60 mmHg
130/ 70mmHg + Tăng cân 11kg + Bề cao tử cung tăng phù hợp với tuổi thai và các số đo của thai trên siêu âm: * SA: 15/ 11/ 2008: Thai trong tử cung # 6 tuần + Nhân xơ thành sau tử cung KT 17 x 16mm. * SA: 20/ 6/ 2009: 01 thai sống ngôi ñầu có số ño: BPD= 90mm, FL= 68, nhau mặt sau nhóm I, trưởng thành ñộ III, AFI= 10.Thai 37w. + Không ghi nhận ñược bệnh lý nội, ngoại, sản phụ khoa trong lúc mang thai - 13 giờ 20 phút 03/ 7/ 2009 sản phụ ra nước và ra huyết hồng âm ñạo không kèm theo ñau bụng. - 14 giờ 20 nhập BV NDGĐ với chẩn ñoán :Con so lớn tuổi,con quý thai 39 tuần chưa chuyển da ối vỡ giờ thứ nhất /u xơ tử cung đã làm UAE Tiền căn Nội – Ngoại khoa: Không ghi nhận có bệnh lí nội ngoại khoa. Tiền căn Sản phụ khoa: + Chu kỳ kinh 30 ngày, hành kinh 4 ngày, lượng vừa, không thống kinh + Lập gia ñình năm 29 tuổi (năm 1999), có 1 lần sẩy thai 8 tuần tuồi ở năm ñầu lập gia ñình. + U xơ tử cung biết từ năm 2000 # 6cm Khám bệnh : + M: 80 l/p; HA: 120/80 mmHg; T: 37 ñộ C,cao 1m50, CN: 59 Kg. + Tỉnh, thể trạng trung bình, Không phù, tuyến giáp không to. + Tim ñều, phổi trong, bụng mềm. + BCTC 33cm, Tim thai 148 l/p + Cơ quan sinh dục ngoài bình thường. + MV: AĐ có dịch hồng lợt, lau sạch thấy nước ối chảy ra qua CTC. + CTC 1 ngón dày, chắc + Đầu cao, nước ối vàng loãng theo găng. + Khung chậu bình thường trên lâm sàng + Con ước lượng # 3300gram Chẩn ñoán: Con so lớn tuổi, con quí, thai 39 tuần, ngôi ñầu,chưa chuyển dạ ối vỡ, / tiền căn u xơ TC ñã ñược ñiều trị UAE 5 năm. Hướng xử trí: - Mổ bắt con khi ñủ xét nghiêm Ngày 03/ 7/ 2009 nhập phòng sanh: XN tiền phẫu, theo dõi tim thai bằng Monitoring. - 20giờ: 364 + Gò 30” – 2’15”; 35” – 2’10”; 30” – 2’. + Tim thai 140 l/p, CTC 2 cm xóa 60% + Đầu -3, ối vàng loãng. Chỉ ñinh mổ vì con so lớn tuổi con quí chuyển dạ tiềm thời ối vỡ giờ thứ 7/tiền căn ñiều trị u xơ tử cung bằngUAE. - 20 giờ 5’: Đang soạn mổ, bệnh nhân đột nhiên than đau bụng nhiều, mặt tái, vả mồ hôi, tay chân lạnh. + Mạch không bắt ñược, HAmax 40mmHg/? + Tim nhanh, phổi trong + Tim thai không nghe ñược
Chẩn đoán: Nghi thuyên tắc ối. Chẩn đoán phân biệt: Vỡ tử cung. XT: Thở oxy và chuyển nhanh lên phòng mổ. Mổ lúc 20 giờ 20: + Mê NKQ, vào bụng nhiều máu ñỏ và máu cục. + Rạch ñoạn dưới TC bắt bằng ñầu 1 bé trai CN 3200gr, APGAR: 1’= 6, 5’= 8 + Tử cung vỡ hoàn toàn dọc mặt sau từ ñoạn eo ñến ñáy chiều dài 12cm, ñường vỡ không nham nhỡ lớp cơ chỗ vỡ mỏng có màu trắng hơn những mô xung quanh + Bóc nhau (mặt sau) + May chỗ vỡ 2 lớp, may vết mổ bắt con 1 lớp mũi liên tục + Cột ñộng mạch TC 2 bên. + May mũi B - Lynch(4)ép tử cung + Ghi nhận đoạn eo mặt sau TC có nhân xơ d= 4x5 cm, mật độ vừa rải rác thân TC có nhiều nhân xơ nhỏ d=1-3cm đã được thuyên tắc còn những mảng xơ trắng cơ mỏng hơn mô xung quanh. + Máu mất 1000ml.Dẫn lưu douglas ra hố chậu phải. - Sau mổ: + M: 124, HA: 140/ 80mmHg (có dùng vận mạch). * Chẩn đoán sau mổ Vỡ TC mặt sau nghi do áp lực của cơn gò chuyển dạ trên vùng xơ hóa tiền căn của UAE . Cận Lâm sàng trước và sau truyền máu và HTĐL 365 - Công thức máu: 3/7/2009 4/7/2009 BC 19,8 K/uL 26,0 K/uL N% 69% 90% RBC 3.35 K/uL 3.8 K/uL HGB 91 g/L 99 g/L HCT 0,28 L/L 0,3 L/L PLT 322 g/L 161 g/L TQ 14,6 15,5 PT 84% 76% INR 1,13 1,21 APTT 30” 28” Fib 3,18 2,96 Hậu phẫu 11 ngày với thuốc và dịch truyền: + Thuốc vận mạch. + Dung dịch cao phân tử + Truyền 4 ñv hồng cầu, 4 huyết thanh đông lạnh. + Dịch truyền ñẳng trương + Kháng sinh phối hợp
Bệnh nhân ổn và ñược xuất viện cùng em bé. BÀN LUẬN Sau UAE thiếu mất mạch máu,thiếu máu nuôi,khối u xơ teo lại tách ra khỏi nền bám ở cơ tử cung ñể lại những khiếm khuyết trên cơ tử cung ñược thấy khi soi lòng tử cung và nội soi ổ bụng.Các khiếm khuyết trong cơ tử cung và hoại tử lan rộng ñã ñược báo cáo trong một trường hợp(1). Do đó ở bệnh nhân muốn có thai người ta kết hợp hình ảnh nội soi buồng tử cung và nội soi ổ bụng trước khi cho bệnh nhân có thai. Theo Dr Abraham R –Shashoua MD(1) có một ca vỡ tử cung 3 tháng sau khi làm UAE là ca ñầu tiên ghi nhận tại Mỹ từ năm 2001-2005.Tần suất chính xác và mức ñộ biến chứng không ñược thu thập trong y văn cho tới lúc này. Theo Dr Warlker(3) ở bệnh viện Yoyal England theo dõi 174 phụ nữ làm UAE sau 5-7 năm có 43 người có thai 53 lần trong đó có một ca vỡ tử cung ở bệnh nhân có vết mổ bắt con cũ có làm UAE. 366 Trong ca vỡ tử cung này khi mổ chúng tôi thấy rõ nơi bị vỡ cơ tử cung mỏng như một vết mổ cũ,màu sắc của cơ trắng hơn vùng xung quanh và rải rác ở cơ tử cung còn những u xơ nhỏ khác cũng trắng và mỏng hơn mô xung quanh. Điều đó cho thấy rằng bệnh nhân có nhiều u xơ nên khi thuyên tắc đã gây nên khiếm khuyết nhiều ở cơ tử cung gây nên vỡ tử cung khi vào chuyển dạ. KẾT LUẬN Qua bệnh án cho thấy rằng: giống như khuyến cáo của nhiều tài liệu chỉ dùng thuyên tắc ñộng mạch tử cung khi bệnh nhân không muốn có thai nữa (2),(5) vì: + Thuyên tắc ñộng mạch tử cung có thể làm hoại tử u xơ gây vỡ tử cung (sớm nhất là 3 tháng ở tử cung không có thai). + Thuyên tắc ñộng mạch tử cung làm mỏng cơ tử cung như một vết mổ cũ dẫn ñến có thể vỡ tử cung bất cứ lúc nào nhất là tam cá nguyệt cuối. +Nên mổ lấy thai chủ ñộng khi thai ñã ñủ trưởng thành ở những bệnh nhân có tiền căn thuyên tắc ñộng mạch tử cung vì u xơ tử cung +Dặn dò bệnh nhân kỹ khi xuất viện sau khi làm UAE nhất là những nguy cơ vỡ tử cung khi có thai lại. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abraham R, Shashoua MD. Ischemic Uterine Rupture and Hysteretomy 3 months afterUterine Artery Embolization Deparments of Obstetrics and Gynecology, Weiss Hospital, University of Chicago, Illinois. 2. Badaway SZA, Etman A, Singh M, Murphy K,Mayelli T, Philadelphia M, Uterine artery embolization :The role in obstetrics and gynecology. J Clin Imag 2001;25:288-95 3. Kate Johnson OB/GYN News, May 15, 2005 4. Lynch C, Coke A, Lava AH,Abu J, Cowen Mj, The B-lynh surgical technicque for the controlof massive postpartum hemorahage :An alternative to hysterectomy ?five case report.Br J Obstet Gynaecol 1997 ; 104 :372-5 5. Ravina JH Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, et al. Arterial embolization to treat uterine myomata. Lancet 1995; 346:671- 672.