Nhân trường hợp nhiễm ấu trùng Strongyloides Stercoralis cập nhật hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý ca bệnh từ tổ chức tiêu hóa thế giới

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 166 NHÂN TRƯỜNG HỢP NHIỄM ẤU TRÙNG STRONGYLOIDES STERCORALIS CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ CA BỆNH TỪ TỔ CHỨC TIÊU HÓA THẾ GIỚI Huỳnh Hồng Quang*, Nguyễn Văn Chương*, Triệu Nguyên Trung* TÓM TẮT Bệnh do ấu trùng giun lươn là một nhiễm trùng đường ruột gây ra bởi hai loài giun Strongyloides là S. stercoralis và S. fuelleborni. Song loài có vai trò sinh bệnh quan trọng ở người nhất là S. stercoralis. Điểm đặc trưng và khác biệt của loài ký sinh trùng này là khả năng tồn tại và sao chép bên trong vật chủ đến hàng chục năm mà không hề có triệu chứng hoặc chỉ là thoáng qua trong biểu hiện lâm sàng. Bệnh có thể đe dọa tính mạng do các hội chứng tăng nhiễm, do hội chứng giun lươn lan tỏa trên các cơ địa suy giảm miễn dịch và tỷ lệ tử vong có thể lên đến 85%. Ngoài thể tiêu hóa, các triệu chứng khác có thể biểu hiện do quá trình di chuyển của ấu trùng (viêm da niêm tại chỗ, phổi và nhu mô não). Nhân trình bày ca bệnh ở đây, chúng tôi muốn cập nhật một phiên bản hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh giun lươn ở người từ Tổ chức Tiêu hóa thế giới. Từ khóa: Strongyloides stercoralis, hội chứng tăng nhiễm ABSTRACT A CASE REPORT OF STRONGYLOIDES STERCORALIS: UPDATE OF GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS, TREATMENT, AND MANAGEMENT OF HUMAN STRONGYLOIDIASIS FROM THE WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANIZATION Huynh Hong Quang, Nguyen Van Chuong, and Trieu Nguyen Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 166 - 171 Strongyloidiasis is an intestinal infection caused by 2 species of the parasitic nematode Strongyloides of S. stercoralis and S. fuelleborni. However, the most common and clinically important pathogenic species in humans is S. stercoralis. Distinctive characteristics of this parasite are its ability to persist and replicate within a host for decades while producing minimal or no symptoms. It’s potential to cause life-threatening infection due to hyper infection syndrome or disseminated strongyloidiasis in an immunocompromised host, and mortality rate up to 85%). Outside of gastrointestinal system, the other symptoms related to Strongyloidiasis may reflect the nematode's systemic passage (local cutaneous, pulmonary, and brain tissues involvement). Herein, a case report of human strongyloidiasis - an update of guidelines for the treatment of Strongyloidiasis from the World Gastroenterology Organisation (WGO). Key words: Strongyloides stercoralis, hyper infection syndrome GIỚI THIỆU VỀ BỆNH DO ẤU TRÙNG STRONGYLOIDES STERCORALIS Ấu trùng giun lươn Strongyloides stercoralis (SS) là một loại giun tròn trú ẩn trong đất, thường ở vùng nhiệt đới ẩm của Nam Mỹ, châu Phi, Đông Nam Á. Các thể ấu trùng của giun này xuyên da của vật chủ và lưu hành chu du khắp nơi trước khi chúng trưởng thành và định vị trong ruột non. Trên những bệnh nhân có bất thường về miễn dịch qua trung gian tế bào (CMI), hội chứng tăng nhiễm do ấu trùng giun lươn (Strongyloides hyperinfection syndrome_SHS) có thể gây nhiễm trùng phổi với các biểu hiện như hen, viêm phế quản mạn tính, ho ra máu, tăng bạch cầu ái toan và thâm * Viện sốt rét KST – CT Quy Nhơn Tác giả liên lạc: ThS Huỳnh Hồng Quang, ĐT: 0905103496, Email: huynhquangimpe@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 167 nhiễm phổi. Trong một quần thể lưu hành bệnh cao với bệnh phổi mạn tính, nhiều triệu chứng sẽ không đặc hiệu và chẩn đoán thường nhầm lẫn. Xét nghiệm tế bào trong đờm là một xét nghiệm hữu ích đối với bệnh giun lươn trên các bệnh nhân dùng thuốc steroides kéo dài có bệnh phổi hoặc bóng mờ ở phổi không giải thích được nguyên nhân. Chúng tôi báo cáo một ca bệnh hen không kiểm soát có bị sốt và ho ra máu. Xét nghiệm đờm có ấu trùng giun lươn và bệnh nhân hồi phục hoàn toàn với điều trị. TRÌNH BÀY CA BỆNH Một bệnh nhân nữ 45 tuổi, có tiền sử hai tháng sốt bất thường, ho có đờm nhầy và thỉnh thoảng ho ra máu. Bệnh nhân bị hen phế quản từ năm 16 tuổi và điều trị không theo dõi đầy đủ. Có những đợt nặng lên các triệu chứng hen mỗi tháng và khi đó phải cần đến tiêm thuốc steroid và dùng thêm steroids đường uống. Bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện với kháng sinh, thuốc dãn phế quản và steroids mà không có thuyên giảm. Lúc nhập viện, bệnh nhân sốt, nhịp thở tăng, mạch 87 lần/phút, huyết áp tăng 140/85 mmHg, tổng trạng suy nhược. Khám toàn thân, không có dấu ngón tay dùi trống, không biểu hiện hội chứng Cushing, trên da nhiều đường ngoằn nghèo vẻ nổi màu đỏ hoặc sậm, nhiều nhất trên cánh tay và vùng mạng sườn. Khám hô hấp cho thấy nhiều ran ẩm phế quản hai bên. Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy Hb là 10mg%, không tăng bạch cầu ái toan, tốc độ máu lắng 16 giờ đầu và 42 giờ thứ 2. Các xét nghiệm chức năng gan, thận, đường huyết bình thường. Các marker viêm gan âm tính. Chụp x quang phổi cho thấy vùng thùy trên của phổi mờ tròn. CT scan ngực bụng cho thấy hình vòng tròn tổn thương trên thùy trên (T), không có hạch phổi. ELISA (+) với ấu trùng Strongyloides stercoralis hiệu giá OD = 1,36. Bệnh nhân được chữa khỏi bằng Ivermectin (biệt dược Pizar 6mg), sau 3 tháng kiểm tra cả ELISA và phim chụp x quang sạch hoàn toàn. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ CA BỆNH TỪ TỔ CHỨC TIÊU HÓA THẾ GIỚI (WGO). Bệnh do ấu trùng giun lươn Strongyloides stercoralis, một loại giun tròn có mặt khắp các vùng có khí hậu nhiệt đới và cận nhiệt đới. Giống Strongyloides được phân loại trong các bộ Rhabditida và hầu hết các thành viên nhóm giun tròn xuyên đất microbiverous. 52 loài của Strongyloides tồn tại, nhưng hầu hết không gây nhiễm cho người. S. stercoralis là tác nhân thường gặp nhất gây bệnh ở người. Con giun đực trưởng thành đào thải ra trong phân sau khi thụ tinh với con cái - đây không phải là loại ký sinh trùng ở mô. Giun cái trưởng thành rất nhỏ và trong suốt. Kích thước đo được khoảng 2,2– 2,5 mm chiều dài và đường kính 50μm; chúng sống trong các đường hầm giữa các tế bào ruột của ruột non người. Strongyloides stercoralis được phân biệt với các nhiễm trùng giun truyền qua đất khác vì con cái sinh sản theo đơn tính bên trong cơ thể vật chủ. Tùy thuộc vào đáp ứng miễn dịch của vật chủ, điều này có thể dẫn đến chu trình tự nhiễm và hội chứng tăng nhiễm cho bệnh nhân. Thuật ngữ "Chu trình tự nhiễm_Autoinfection": là một tiến trình mà có khả năng làm cho ký sinh trùng sống sót rất lâu trong cơ thể con người và hầu như khi đó không biểu hiện triệu chứng; "Hội chứng tăng nhiễm_Hyperinfection syndrome": là tiến trình của chu trình tự nhiễm tăng lên rất mạnh, ở đó ấu trùng giai đoạn 3 có thể tìm thấy trong phân tươi; "Nhiễm trùng lan tỏa_Disseminated infection": là hậu quả của tăng nhiễm, ấu trùng có thể tìm thấy khắp nơi trên cơ thể, đặc biệt là trong da và trong đờm. Chu kỳ sinh học với chu trình tự nhiễm đặc biệt loài (3 ,5,8) Ấu trùng Strongyloides stercoralis có một chu kỳ phát triển rất phức tạp và độc đáo. Chu kỳ The Strongyloides phức tạp hơn các loài giun tròn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 168 khác với sự thay đổi giữa chu kỳ sinh trưởng và sống tự do, tiềm năng cho quá trình tự nhiễm và sao chép đơn tính trong vật chủ. Hai loại chu kỳ cùng tồn tại. Đặc biệt chu kỳ sống tự do khi ấu trùng rhabditiform đi qua phân, hoặc là rụng lông hai lần và phát triển thành ấu trùng filariform nhiễm (phát triển trực tiếp) hoặc là rụng lông 4 lầnđể thành con cái và con đực sống tự do và đẻ trứng từ thể ấu trùng rhabditiform. Sau đó, chúng có thể phát triển thành một thế hệ trưởng thành mới sống tự do hoặc thành ấu trùng filariform nhiễm. Ấu trùng filariform xuyên da người để khởi động cho chu kỳ ký sinh trùng mới. Ấu trùng dạng filariform trong đất nhiễm đi xuyên qua da người và di chuyển đến phổi - ở đó chúng đi vào khoang phế nang, đi xuyên qua cây phế quản đến hầu họng và tiếp đó được nuốt vào đi đến ruột non. Trong ruột non, chúng sinh rụng lông hai lần và phát triển con cái trưởng thành. Con cái xâu kim, xuyên thành vào lớp biểu mô ruột non và đẻ trứng thông qua cơ chế sinh sản đơn tính, cho ra ấu trùng dạng rhabditiform. Ấu trùng rhabditiform hoặc có thể đi qua phân (xem chu trình sống tự do) hoặc có thể gây nên chu trình tự nhiễm. Trong chu trình tự nhiễm thì ấu trùng rhabditiform chuyển thành ấu trùng filariform, xuyên niêm mạc ruột (gọi là tự nhiễm nội_ internal autoinfection) hoặc ở vùng da rìa hậu môn (tự nhiễm ngoài_external autoinfection). Trong các tình huống như thế, ấu trùng filariform có thể đi theo lại đường cũ đến phổi, rồi đến cây phế quản, tới hầu họng và cuối cùng ở ruột non - ở đó chúng trưởng thành thành con trường thành hoặc gây nhiễm lan tỏa trong cơ thể. Đến nay, sự xuất hiện chu trình tự nhiễm ở người với các giun đã được nhận ra chỉ có Strongyloides stercoralis và Capillaria philippinensis. Trong trường hợp Strongyloides, quá trình tự nhiễm có thể giải thích khả năng nhiễm trùng trường diễn trong nhiều năm trên những bệnh nhân không sống trong vùng lưu hành bệnh hoặc quá trình tăng nhiễm trên các đối tượng suy giảm miễn dịch. Các lý thuyết thay đổi đã được đề xuất, chẳng hạn ý tưởng đơn giản rằng ấu trùng có thể di chuyển trực tiếp từ da đến tá tràng do đi xuyên qua mô liên kết, song không có bằng chứng trực tiếp để hổ trợ cho các giả thuyết như thế sẵn sàng minh chứng. Mối liên quan với người bệnh HIV/AIDS HIV/AIDS đã tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh ấu trùng giun lươn Strongyloides stercoralis. Bệnh ATGL không phải là một nhiễm trùng cơ hội liên quan đến AIDS, nhưng nó lại là một nhiễm trùng cơ hội liên quan đến virus T- lymphocyte ở người. Y văn trích dẫn dưới đây đã tổng hợp bằng chứng cho mối tương tác này. Vấn đề chính cho các nhà lâm sàng là phải rất cẩn thận sự thực suy giảm miễn dịch có thể làm cho bệnh lý ATGL tăng nhiễm hoặc lan tỏa rộng trong cơ thể(1,6,7). Một bằng chứng rất thuyết phục về mối tương tác miễn dịch trong quá trình đồng nhiễm bởi ATGL lây truyền qua đất với các retrovirus gây bệnh ung thư bạch cầu, cũng như các bệnh lý rối loạn miễn dịch ở người (human T-cell lymphotropic virus type-1 [HTLV-1]) đã được báo cáo tại Brazil, Jamaica, Nhật Bản và Peru (Robinson và cs., 1994; Hayashi và cs., 1997; Neva và cs., 1998; Gotuzzo và cs., 1999 và Porto và cs., 2001). Các thử nghiệm này đã hỗ trợ rằng các tình trạng tương tự có thể xảy ra khi nhiễm đồng thời bởi các giun sán với virus HIV-1 (cũng là loại retrovirus ức chế miễn dịch)(1,6 ,7). Gánh nặng bệnh tật và tính lưu hành bệnh Strongyloides stercoralis lưu hành tại các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới và gây nhiễm đến hàng trăm triệu người. Bệnh cũng lan rộng đến vùng Đông Âu và vùng Trung Đông. S. stercoralis. Lưu hành tại các quốc gia Đông Nam Á, châu Mỹ La tin, vùng cận sa mạc Sahara, châu Phi và Đông nam của Mỹ (3 ,5,8). Bệnh ở giai đoạn cấp thường không biểu hiện triệu chứng và có thể vẫn ẩn mặt sau nhiều thập niên. Trên các bệnh nhân có hệ thống miễn dịch thường là nhiễm trùng mạn tính không triệu chứng, dẫn đến thống kê một tình trạng tỷ lệ mắc bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 169 không phù hợp. Biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân có thể dẫn đến các triệu chứng ở phổi, dạ dày ruột và vùng da niêm mạc. Ngược lại, hội chứng tăng nhiễm hoặc bệnh lan tỏa nhiều cơ quan có tỷ lệ tử vong cao lên đến 87%. Nhóm đối tượng nguy cơ mắc Strongyloides stercoralis Những bệnh nhân bị HIV/AIDS và người đang dùng thuốc ức chế miễn dịch có nguy cơ cao nhiễm ấu trùng giun lươn. Các yếu tố nguy cơ cho bệnh ấu trùng giun lươn nghiêm trọng (3 ,5,8) là: - Thuốc ức chế miễn dịch(2,3,4,5) (đặc biệt thuốc corticosteroids, chống thải ghép, hóa trị ung thư); - Các bệnh nhân có hệ thống miễn dịch tế bào thay đổi; - Nhiễm virus Human T-cell leukemia virus type 1(3,2,4,5); - Khối tân sinh, đặc biệt khối ác tính về máu (lymphoma, leukemia); - Người cấy ghép cơ quan(2,3,4,5); - Bệnh lý tim mạch do bệnh tạo keo; - Tình trạng suy dinh dưỡng và kém hấp thu; - Bệnh thận giai đoạn cuối; - Bệnh tiểu đường(2,3,4,5); - Người có tuổi; - Nhiễm virus HIV-1(2,3,4,5); - Người đi du lịch đến hoặc từ các vùng lưu hành bệnh; - Các tù nhân; - Yếu tố tại chỗ: bệnh lý túi thừa, lồng ruột (giúp tồn tại Strongyloides stercoralis). Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt trong bệnh ấu trùng Strongyloides stercoralis Triệu chứng thực thể Bảng 1. Các triệu chứng và dấu chứng điển hình trong bệnh ấu trùng Strongyloides stercoralis Giai đoạn cấp tính (có thể dẫn đến hội chứng Loffler’s) • Ấu trùng di chuyển (dấu đặc trưng nhất); • Ngứa (thường là vùng bàn chân); • Khò khè/ sốt nhẹ; • Đau vùng thượng vị • Tiêu chảy/ buồn nôn/ nôn. Giai đoạn mạn tính (thường do tự nhiễm) • Ấu trùng di chuyển (dấu điển hình nhất); • Khó chịu và đau vùng thượng vị; • Không triệu chứng/ đau bụng mơ hồ; • Tiêu lỏng từng đợt (luân phiên với táo bón); • Thỉnh thoảng buồn nôn và nôn mửa; • Sụt cân (nếu nhiễm nặng); • Ban đỏ ở da tái hồi (mày đay mạn tính). Nhiễm nặng (thường do Hội chứng tăng nhiễm) • Khởi đầu bệnh âm thầm; • Tiểu lỏng (đôi khi có máu); • Đau bụng nghiêm trọng, buồn nôn và nôn mửa; • Ho, khò khè, khó thở, suy hô hấp; • Cổ cứng, đau đầu, lú lẫn tâm thần (dấu màng não); • Ban đỏ trên da (chấm hoặc mảng xuất huyết); • Sốt, rét run. Nhận xét: Chìa khóa để chẩn đoán bệnh ấu trùng giun lươn là khi có một chỉ số nghi ngờ - một chẩn đoán ấu trùng giun lươn chỉ có thể xác lập khi ký sinh trùng được tìm thấy trong phân. Vì gánh nặng giun thấp và vì khả năng sao chép của chúng trong vật chủ thường không thể chỉ dựa vào một lần hoặc một loại thử nghiệm phân tích là đủ chẩn đoán. Một loạt xét nghiệm cần thực hiện qua nhiều ngày là cần thiết mới mong xác định bệnh. Trong công thức máu, các thông số của công thức bạch cầu là quan trọng vì có sự gia tăng của bạch cầu ái toan (hơn 50% số bệnh nhân). Vấn đề tăng bạch cầu ái toan đang bị nhầm lẫn: đây là một dấu chứng hỗ trợ nhiều nhất trong các nhiễm trùng không có biến chứng và thường vắng mặt trong bệnh ấu trùng giun lươn lan tỏa/ hoặc hội chứng tăng nhiễm. Các kỹ thuật chẩn đoán ấu trùng Strongyloides stercoralis Hiện nay có một số quy trình chẩn đoán với các xét nghiệm khác nhau: - Thử nghiệm String; - Lấy dịch tá tràng qua nội soi; Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 170 - Thử nghiệm miễn dịch chẩn đoán (IFA, IHA, EIA, ELISA); - Xét nghiệm phân lặp lại nhiều lần. Tất cả đều có lợi điểm, nhưng toàn bộ xét nghiệm phân lặp lại vẫn là phương pháp tốt nhất. Một số kỹ thuật để xác định ấu trùng giun lươn trong phân: - Kỹ thuật xét nghiệm phân qua phểu Baermann (đến nay vẫn xem là chuẩn vàng); - Trực tiếp (thông qua phân tích dưới kính hiển vi); - Xét nghiệm mẫu phân trực tiếp nhuộm nước muối sinh lý-lugol iodine; - Kỹ thuật tập trung formalin-ethyl acetate; - Sau nuôi cấy nhờ vào kỹ thuật lọc qua giấy Harada-Mori; - Nuôi cấy trên thạch dinh dưỡng agar (không dùng trong quản lý ca bệnh/ giới hạn cho nghiên cứu dịch tễ học). Việc sử dụng các test này bổ sung cho phương pháp soi mẫu phân trực tiếp dưới kính hiển vi sẽ lệ thuộc vào sự sẵn có của nguồn lực và nhân lực chuyên gia. Test quan trọng nhất để cho xác định chẩn đoán S. stercoralis vẫn là xét nghiệm phân lặp lại nhiều lần qua nhiều ngày liên tiếp. Nội soi cho thấy các dấu chứng đặc trưng viêm niêm mạc tá tràng. Một quá trình quan sát chính xác dưới thủ thuật nội soi vô trùng là rất quan trọng như nội soi không vô trùng có thể lây truyền giun. Chẩn đoán phân biệt Nhiều bệnh lý sinh ra triệu chứng tương tự với bệnh ấu trùng giun lươn, cần xem xét đến: - Nhiễm trùng ở đường ruột (do amip, viêm đại tràng, lỵ, tiêu lỏng do Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile) - Bệnh lý đại tràng/ ruột kích thích; - Hội chứng ruột kích thích (IBS_Irritable bowel syndrome); - Rối loạn tiêu hóa chức năng; - Do thuốc (đặc biệt là thuốc chống viêm không steroides (NSAIDs). Yếu tố chẩn đoán chính là xác định ra tác nhân ký sinh trùng. Điều này không dễ vì lượng giun thường thấp và lượng mẫu phân cần để đủ chẩn đoán xác định rất nhiều. Cơ hội để có thể phát hiện tác nhân trong phân là không thể biết được. Quản lý ca bệnh ấu trùng Strongyloides stercoralis Bệnh ấu trùng giun lươn không biến chứng Điều trị bệnh ấu trùng giun lươn thật khó vì ngược với các bệnh giun sán khác, gánh nặng giun strongyloides phải được tiêu diệt hoàn toàn. Tiệt trừ hoàn toàn khó mà đảm bảo vì lượng giun thấp và cung lượng ấu trùng bất thường. Sự chữa khỏi thật sự không thể thấy rõ ràng dựa trên chỉ một xét nghiệm phân âm tính là đủ. Một mẫu phân đơn thuần được xét nghiệm đối với bệnh do Strongyloides stercoralis có thể cho kết quả âm tính đến 70% số ca mà thật sự những ca đó vẫn còn nhiễm. Do đó, việc dùng kết quả xét nghiệm phân để quy kết khỏi bệnh là nên cân nhắc. Bệnh ấu trùng giun lươn trên các cơ địa suy giảm miễn dịch Có nhiều bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp và hen phế quản đang sống trong vùng nhiệt đới có sử dụng thuốc steroids trong một thời gian dài. Các bệnh nhân đó có thể điều kiện tố về cơ địa giảm miễn dịch do dùng thuốc mua steroids trực tiếp từ các quầy dược. Bảng 2. Thuốc được lựa chọn trong điều trị ấu trùng giun Strongyloides stercoralis Tên thuốc Ivermectin (biệt dược Stromectol, Mectizan, Pizar 3, Pizar 6) Thuốc chỉ định trong điều trị bệnh ấu trùng giun lươn cấp và mạn tính; Thuốc gắn kết có chọn lọc với các kênh ion glutamate-gated chloride trong các dây thần kinh và tế bào cơ không xương sống, dẫn đến chết tế bào; Thời gian bán thải thuốc là 16 giờ, thuốc chuyển hóa chủ yếu qua gan. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 171 Liều người lớn 200 mcg /kg /ngày đường uống trong 2 ngày; Có thể lặp lại liệu trình trong 14 ngày. Liều trẻ em Liều dùng như người lớn nếu > 2 tuổi; Nếu nhỏ < 2 tuổi: 200 mcg/ngày đường uống x 3 ngày Chống chỉ định Trong ca có quá mẫn với thuốc; Không dùng trong 3 tháng đầu của thai kỳ và tránh sử dụng đến khi sinh xong (nếu có thể). Tương tác thuốc Chưa được báo cáo. Phụ nữ mang thai An toàn cho phụ nữ mang thai vẫn chưa được thiết lập. Thận trọng Điều trị cho các bà mẹ có ý định cho con bú sữa mẹ chỉ khi nguy cơ trì hoãn điều trị lớn hơn nguy cơ có thể cho trẻ sơ sinh vì sự bài tiết thuốc ivermectin trong sữa mẹ; Lặp lại liệu trình điều trị có thể là cần thiết đối với một số bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Atkins NS, Conway DJ et al., (1999). L3 antigen-specific antibody isotype responses in human Strongyloidiasis: correlations with larval output. Parasite Immunol 21: 517–526. 2. Moverare R, Vesterinen E, Metso T et al., (2001). Pollen-specific rush immunotherapy: clinical efficacy and effects on antibody concentrations. Ann Allergy Asthma Immunol 86: 337–342. 3. Naus CW, Booth M, Jones FM et al., (2003). The relationship between age, sex, egg-count and specific antibody responses against Schistosoma mansoni antigens in a Ugandan fishing community. Trop Med Int Health 8: 561–568. 4. Park HS, Nahm DH, Kim HY et al., (2001). Clinical and immunologic changes after allergen immunotherapy with Hop Japanese pollen. Ann Allergy Asthma Immunol 86: 444–448. 5. Rivero JC, Inoue Y, Murakami N, Horii Y (2002). Androgen- and estrogen-dependent sex differences in host resistance to Strongyloides venezuelensis infection in Wistar rats. J Vet Med Sci 64: 457–461. 6. Sweidan M (2004). “The usefulness of serology in monitoring Strongyloidiasis after treatment”. Department of medicine, the university of Melbourne. 7. Wachholz PA, Durham SR (2003). Induction of ‘blocking’ IgG antibodies during immunotherapy. Clin Exp Allergy 33: 1171– 1174. 8. Yazdanbakhsh M, Kremsner PG, Ree R (2002). Allergy, parasites, and the hygiene hypothesis. Science 296: 490–494.