Nhận xét 24 trường hợp chửa ngoài tử cung trên sẹo mổ lấy thai điều trị tại bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2009

132 NHẬN XÉT 24 TRƯỜNG HỢP CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TRÊN SẸO MỔ LẤY THAI ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2009 Nguyễn Huy Bạo*, Diêm Thị Thanh Thủy** *: Đại học Y Hà Nội, **Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Tác giả liên lạc: Ths. Bs Diêm Thị Thanh Thủy - 0983072638- quangngan.69@gmail.com Tóm tắt: Chửa ngoài tử cung trên sẹo mổ lấy thai (Ectopic Prenancy Cesarean scar: EPCs) là bệnh lý hiếm gặp, việc chẩn ñoán sớm và hướng xử trí còn gây nhiều tranh cãi. Trong năm 2009, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tiếp nhận và nghiên cứu 24 trường hợp EPCs với 4 phương pháp xử trí. Kết luận: (1) Siêu âm ñầu dò âm ñạo là phương tiện chủ yếu ñể chẩn ñoán; (2) Siêu âm doppler có giá trị tiên lượng; (3) Tỷ lệ thành công của 4 phương pháp ñiều trị: Phối hợp MTX tại chỗ và MTX toàn thân 2/24; Hút thai dưới siêu âm ñơn thuần 8/24; Hút thai kết hợp MTX 5/24; Mổ lấy khối chửa 5/24. Từ khóa: Chửa ngoài tử cung trên sẹo mổ cũ. SUMMERY: TWENTY FOUR CASES OF ECTOPIC PREGNANCY CESAREAN SCAR IN HANOI OBSTETRICS AND GYNECOLOGY HOSPITAL, 2009. EPCs is a rare type of Ectopic Pregnancy. The early diagnosis and treatments remain controversial. We report 24 cases of EPCs who were hospitalized and treated in Hanoi Obstetrics and Gynecology Hospital in 2009, with 4 diferent ways of management. Results: 1. Transvaginal sonography is best for diagnosis; 2. Doppler sonography is good for prognosis; 3. The successeful rates of 4 methods of management include: MTX local + MTX systemic 2/24; MVA under ultrasound 8/24; MVA + MTX systemic 5/24; Surgery 5/24. Key words: Ectopic Pregnancy Cesarean scar. ĐẶT VẤN ĐỀ EPCs là một thể hiếm gặp của chửa ngoài tử cung, túi thai làm tổ bên trong vết mổ ñẻ cũ, phát triển bao quanh mô sẹo1,2,4,5,6,8. Theo y văn, năm 1948, lần ñầu tiên Devoe và Bratt5 mô tả túi thai trên vết mổ lấy thai cũ. Tại Việt nam, năm 2009, Nguyễn Viết Tiến7 thông báo một trường hợp chửa trên vết sẹo mổ lấy thai cũ ñược ñiều trị thành công bằng phương pháp giảm thiểu thai + MTX. EPCs ñược ghi nhận là hiếm gặp. Theo David3 (2008), EPCs chiếm tỷ lệ khoảng 0,15% các trường hợp có vết mổ cũ tại tử cung và chiếm khoảng 6,1% các trường hợp chửa ngoài tử cung có ít nhất 1 lần mổ ñẻ cũ. Gần ñây số trường hợp EPCs tăng nhanh do tỷ lệ mổ ñẻ ngày càng nhiều2,5,8. Chẩn ñoán EPCs chủ yếu dựa vào siêu âm ñầu dò âm ñạo, hình ảnh là túi thai nằm ở mặt trước eo tử cung trên sẹo mổ cũ, buồng tử cung và ống cổ tử cung rỗng, phần cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang mỏng và yếu2,3,8. EPCs gây biến chứng cao1,2,3,5,8. Hiện nay chưa có phương pháp ñiều trị hữu hiệu.2,3 Việc lựa chọn phương pháp ñiều trị dựa trên tình trạng người bệnh, tuổi thai, nồng ñộ βhCG, vị trí khối thai. Đặc biệt chưa có nghiên cứu lớn và sâu về căn bệnh này. Một số phương pháp ñiều trị: Tổng hợp các tài liệu tham khảo thấy có hai phương pháp ñiều trị chính là nội và ngoại khoa: Điều trị nội khoa chủ yếu là dùng Methotrexat: (1) Tiêm MTX tại chỗ ñơn thuần: Tiêm MTX thẳng vào túi thai dưới hướng dẫn của siêu âm. Liều 50mg/2ml3,8. (2) MTX toàn thân ñơn thuần: Tiêm bắp 2 liều 50mg MTX cách ngày2,8. (3) Phối hợp MTX tại chỗ và toàn thân: có thể dùng 4 liều MTX toàn thân3,8. Điều trị ngoại khoa: (1) Hút thai dưới siêu âm 1,6: Có thể hút thai ñơn thuần hoặc kết hợp MTX. 133 (2) Phẫu thuật nội soi4: Lấy khối chửa và khâu phục hồi cơ tử cung. (3) Phẫu thuật mổ bụng mở2: Chỉ ñịnh trong trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu shock, siêu âm có nhiều dịch ổ bụng. Đa số các tác giả cùng kết luận là phương pháp phối hợp MTX tại chỗ và toàn thân khả thi nhất8. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: 24 trường hợp chửa trên sẹo mổ lấy thai ñiều trị tại khoa phụ, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2009. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang. KẾT QUẢ và BÀN LUẬN. Đặc ñiểm nhóm bệnh nhân: Độ tuổi: Tuổi 26 - 30 31 - 35 36 - 40 Trên 40 Tổng số n 5 12 5 2 24 Độ tuổi thường gặp từ 31 ñến 35 tuổi: 12/24 cas. Độ tuổi bệnh nhân và số con cũng là một yếu tố ñịnh hướng cho chỉ ñịnh ñiều trị. Số lần mổ ñẻ: Số lần mổ lấy thai 1 lần 2 lần Trên 2 lần N 9 13 2 15/24 trường hợp mổ ñẻ từ 2 lần trở lên. Theo Rotas8 EPCs thường gặp ở người có tiền sử mổ ñẻ từ 2 lần trở lên. Lần mổ gần nhất: Lần mổ gần nhất < 6 tháng 1 năm 2 năm > 2 năm Tổng số N 2 2 7 13 24 Thời gian mổ lấy thai gần nhất là 5 tháng, dài nhất là 8 năm. Theo Seow9 thời gian mổ cũ ít nhất từ 6 - 12 năm. Triệu chứng và chẩn ñoán: Triệu chứng lâm sàng: Ra máu âm ñạo ít một 13/24; băng huyết 3/24; ñau bụng hạ vị 3/24; Không có triệu chứng 8/24. Theo McKenna3, EPCs có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn: 1/3 không có triệu chứng lâm sàng, 1/3 có ra máu âm ñạo ít một và 1/4 ñau bụng hạ vị. chúng tôi gặp 2 trường hợp chẩn ñoán thai dọa sẩy thai vào ñiều trị giữ thai, sau ñó siêu âm phát hiện ra EPCs. Đặc biệt một trường hợp ñang giữ thai ra máu nhiều, chẩn ñoán thai ñang sẩy, nạo buồng tử cung gây chảy máu nhiều phải mổ cấp cứu cắt tử cung bán phần. Kết quả siêu âm. Tuổi thai Tuổi thai 4 - 5 tuần 5 - 6 tuần 6 - 7 tuần 7 - 8 tuần trên 8 tuần N 5 4 7 4 4 Tuổi thai nhỏ nhất là 4 tuần, lớn nhất là 11 tuần. Theo David3 tuổi thai phát hiện ñược trung bình từ 7,5 tuần ± 2,5 tuần. Việc phát hiện sớm khi tuổi thai nhỏ rất có giá trị cho xử trí. Số lần siêu âm phát hiện 134 Số lần siêu âm phát hiện 1 lần 2 lần ≥ 3 lần N 10 4 10 Số lần siêu âm phát hiện bệnh phụ thuộc vào ñường siêu âm, kinh nghiệm của thầy thuốc. Siêu âm ñầu dò âm ñạo dễ phát hiện hơn ñầu dò ñường bụng. Đa số các tác giả cho rằng siêu âm ñầu dò âm ñạo là phương pháp chính ñể chẩn ñoán EPCs2,3,8. Siêu âm Doppler: Xác ñịnh mức ñộ tăng sinh mạch máu quanh túi thai rất có giá trị tiên lượng. Trong nghiên cứu của chúng tôi 8/24 trường hợp mạch máu tăng sinh nhiều phải mổ lấy khối chửa. Xác ñịnh vị trí túi thai: Vị trí túi thai Lồi về phía bàng quang Trong cơ TC cách xa ñường niêm mạc Sát ñường niêm mạc N 6 9 9 Hiện nay chưa có tài liệu nào ñề cập tới vấn ñề này, nhưng qua kinh nghiệm chúng tôi thấy vị trí túi thai rất quan trọng cho hướng sử trí. Xét nghiệm βhCG: βhCG mIU/ml <1000 1000- 5000 5000- 10.000 10000- 50000 >50.000 N 1 2 2 9 10 Nồng ñộ βhCG thấp nhất là 854mIU/ml, cao nhất là 117.275mIU/ml. Xét nghiệm βhCG trước và sau ñiều trị có giá trị tiên lượng. Xử trí:Các phương pháp Thành công Thất bại Tổng số Không xử trí gì (thai tự thoái triển) 1 0 1 MTX tại chỗ + MTX toàn thân 2/3 1/3 3 Hút thai ñơn thuần 8/10 2/10 10 Hút thai kết hợp MTX toàn thân 5/5 0 5 Mổ lấy khối chửa bảo tồn tử cung 5/5 0 5 Tổng số 21 3 24 (Điều trị thất bại: Sau xử trí có băng huyết, kích thước khối âm vang hỗn hợp tăng lên, chỉ ñịnh mổ cấp cứu.) 1 trường hợp thai 4 tuần, βhCG 854mIU/ml chúng tôi theo dõi thai tự thoái triển, βhCG giảm dần, khối thai hết dần sau 2 tháng. 3 trường hợp phối hợp MTX tại chỗ và MTX toàn thân: 2 trường hợp thành công thai từ 4 - 6 tuần túi thai nằm cách xa ñường niêm mạc, sau ñiều trị khối âm vang hỗn hợp tại vết mổ cũ tồn tại 3 tháng. Theo McKenna phương pháp này áp dụng cho thai từ 4 ñến 7 tuần, βhCG từ 5000 ñến 10000mIU/ml. Sau ñiều trị khối âm vang hỗn hợp ở vết mổ cũ tồn tại từ 2 - 12 tháng, βhCG giảm dần và về bình thường sau 1 - 4 tháng. Tác giả khuyến cáo sau ñiều trị vẫn có thể có biến chứng chảy máu vì khối âm vang hỗn hợp ở sẹo mổ cũ tồn tại tới 12 tháng. Chúng tôi gặp 1 trường hợp 135 thất bại thai 8 tuần siêu âm Doppler có rất nhiều mạch máu tăng sinh khối thai lồi về phía bàng quang, βhCG 53341 mIU/ml. Chúng tôi lựa chọn tiêm 50mg/ml MTX vào túi thai kết hợp 4 liều MTX toàn thân. Sau thủ thuật 1 tháng, βhCG 1859 mIU/ml, khối âm vang hỗn hợp tại vết mổ cũ khoảng 60mm. Bệnh nhân ra máu âm ñạo nhiều. Chỉ ñịnh mổ lấy khối chửa khâu bảo tồn tử cung. Khi mổ chúng tôi thấy khối chửa co lại thành khối có ranh giới rõ lấy dễ dàng và chảy máu ít. Mối liên quan giữa kết quả hút thai và kết quả siêu âm: Kết quả siêu âm Túi thai về phía BQ Cách xa ñường niêm mạc Gần ñường niêm mạc Mạch máu tăng sinh Thành công / / 8 3 Thất bại / 2 / 1 Qua bảng trên ta thấy tỷ lệ thành công cao nếu túi thai nằm sát ñường niêm mạc và mạch máu tăng sinh không nhiều. Có 3 trường hợp mạch máu tăng sinh nhiều, tuổi thai trên 8 tuần, túi thai nằm gần ñường niêm mạc, chúng tôi hút thai thành công sau hút chảy máu bơm bóng chèn vào vị trí vết mổ. 2 trường hợp thất bại trong ñó: 1 trường hợp thai 7 tuần túi thai cách xa ñường niêm mạc, sau hút chảy máu nhiều trên bệnh nhân 45 tuổi, có 3 con, chỉ ñịnh mổ cắt tử cung bán phần. 1 trường hợp tuổi thai 8 tuần 5 ngày, siêu âm túi thai cách xa ñường niêm mạc, doppler có nhiều mạch máu tăng sinh. Sau hút 25 ngày bệnh nhân ñau bụng và ra máu âm ñạo nhiều. Khối âm vang hỗn hợp kích thước trên 40mm. Nồng ñộ βhCG 968mIU/ml.Chỉ ñịnh mổ lấy khối chửa bảo tồn tử cung. TheoM.Arslan6, hầu hết các trường hợp EPCs nạo hút thai thường thất bại và gây biến chứng nặng nề hút thai nên áp dụng cho thai 4 - 5 tuần. 5 trường hợp hút thai kết hợp MTX toàn thân thành công: Thai từ 5 - 7 tuần, βhCG từ 10000 - 50000mIU/ml. Túi thai nằm xa ñường niêm mạc nên khi hút khó lấy ñược hết tổ chức rau thai, sau hút βhCG giảm chậm, khối âm vang hỗn hợp ở sẹo mổ cũ lớn từ 3 - 4cm. Kết hợp 3 mũi MTX liều 50mg/mũi tiêm cách ngày. 5 trường hợp mổ mở lấy khối chửa khâu bảo tồn tử cung: Tuổi thai từ 8 - 11 tuần, khối thai lồi về phía bàng quang, doppler có rất nhiều mạch máu tăng sinh. 2 trường hợp truyền máu trong mổ. Theo Yan2 chỉ ñịnh mổ mở cho bệnh nhân có dấu hiệu shock và siêu âm có nhiều dịch ổ bụng, tuy nhiên ñây cũng là lựa chọn không tốt nếu bệnh nhân còn muốn sinh thêm con. KẾT LUẬN. Qua 24 trường hợp EPCs ñiều trị tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2009, chúng tôi sơ bộ kết luận như sau: Chẩn ñoán: triệu chứng lâm sàng nghèo nàn chỉ mang tính gợi ý. Chẩn ñoán chủ yếu dựa vào siêu ñầu dò âm ñạo thấy có túi thai nằm trên vết sẹo mổ cũ. Việc siêu âm xác ñịnh chính xác tuổi thai, vị trí túi thai so với ñường niêm mạc tử cung rất có giá trị cho chỉ ñịnh ñiều trị. Siêu âm doppler chỉ có giá trị tiên lượng. Xử trí: Tùy thuộc vào tuổi thai, thời ñiểm phát hiện, vị trí túi thai so với ñường niêm mạc tử cung. Siêu âm doppler xác ñịnh mức ñộ tăng sinh mạch máu. Nồng ñộ βhCG ít có giá trị cho xử trí. Hút thai ñơn thuần hoặc kết hợp nên chỉ ñịnh: thai từ 4 - 8 tuần, vị trí túi thai nằm gần ñường niêm mạc tử cung, doppler mạch máu tăng sinh không nhiều. Theo kinh nghiệm của chúng tôi ñây là phương pháp khá ñơn giản, βhCG giảm nhanh sau hút, thời gian hồi phục nhanh, thời gian nằm viện ngắn, giá thành ñiều trị cho 1 người bệnh thấp. Chúng tôi chưa tiên lượng ñược khả năng có thai lại sau ñiều trị vì sau hút chất lượng vết sẹo mổ cũ kém. Điều trị MTX kết hợp: chỉ ñịnh cho thai từ 4 - 6 tuần tuổi, vị trí túi thai nằm cách xa ñường niêm mạc. Phương pháp này thích hợp hơn cho bệnh nhân còn muốn sinh thêm con vì sau ñiểu trị sẹo mổ 136 cũ ñược bảo toàn. Nhưng phức tạp, giá thành cao, thời gian theo dõi sau ñiều trị kéo dài, βhCG giảm chậm. Mổ lấy khối chửa bảo tồn tử cung: chỉ ñịnh cho thai trên 8 tuần, khối thai lớn lồi vào bàng quang, doppler có rất nhiều mạch máu tăng sinh. Phương pháp này thích hợp cho bệnh nhân không còn nhu cầu sinh con, sau mổ βhCG giảm nhanh, không phải theo dõi sau ñiều trị nhưng giá thành cao, thời gian hồi phục lâu. Theo dõi sau ñiều trị chủ yếu là theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại vị trí vết mổ cũ và βhCG. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. A Maria Emilia Abadilla, David Jaspan, Vani Dandolu (2008), Scar pregnancy: a rare complication of cesarean section, Gynecol Surg 5: 253-255. 2. CM Yan. (2007), A report of four cases of cesarean scar prenancy ina period of 12 months Department of obstetrics and gynaecology, United Christian Hospital, Hong Kong. Hong kong Med J; 13:141-143. 3. David A, Mc Kenna (2008) by the American Íntitute of Ultrasound in medicin. Med 27:779-783. 4. Lee JH, Kim SH, Cho SH, Kim SR (2008), Laparoscopic surgery of Ectopic gestational sac implanted in the cesarean sectionscar, Surg Laparosc Endosc Percutan teach Oct; 18(5):479- 482. 5. LJ Salamon, H. Fernander (2003), Succesfull management of a heterotopic cesarean scar pregnancy: Potassium chloride injection with preservation of the intra uterin gestatian case report, Human reproduction, vol18, No1, 189-191. 6. M.Arslan, O.Pata,T.Dilek, A.Aktas, M.Aban, S.Dilek, Treatment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettage International Juornal of Gynecology & Obstetrics, Volume 89, Issue2, Page 163-166 7. Nguyễn Viết Tiến và cộng sự (2009), “Báo cáo 1 trường hợp chửa ngoài tử cung trên sẹo mổ lấy thai ñược ñiều trị thành công bằng phương pháp giảm thiểu thai kết hợp với Methotrexate” Hội nghị sản phụ khoa Việt –Pháp 2009, 259-265. 8. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. (2006), Cesarean Scar ectopic pregnancy: etiology, diagnosis and management, Obstetric and Gynecology;107:1373-1381. 9. Seow KM, Hwang JL, Tsai YL, Hwang LW, Lin YH, Hsieh BC (2004). Subsequent pregnancy outcome apter conservative treatment of a previous cesarean scar pregnancy. Acta Obstet and gynecol Scand 2004;83:1167-1172.