Nhận xét bước đầu dùng đường mổ liên sườn 10 trước bên ngoài phúc mạc trong phẫu thuật điều trị bướu chủ mô thận tại bệnh viện bình dân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 505 NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU DÙNG ĐƯỜNG MỔ LIÊN SƯỜN 10 TRƯỚC BÊN NGOÀI PHÚC MẠC TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BƯỚU CHỦ MÔ THẬN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Tuấn Vinh*, Bùi Văn Kiệt* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu : Mục tiêu tổng quát: Đánh giá tính khả thi của ñường mổ liên sườn 10 ngoài phúc mạc. Mục tiêu chuyên biệt: Đánh giá các thuận lợi và khó khăn của ñường mổ liên sườn 10 ngoài phúc mạc. Đánh giá các biến chứng gần của ñường mổ liên sườn 10 ngoài phúc mạc. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Tất cả BN ñược chẩn ñoán bướu chủ mô thận, quá chỉ ñịnh làm phẫu thuật nội soi. Thời gian tháng 1/2008-1/2010 tại Khoa Niệu B, BV. Bình Dân. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Kết quả nghiên cứu: Tổng số ca: Nam: 14ca, nữ: 10 ca. Trong nghiên cứ này chúng tôi có: 3 trường hợp cắt bán phần thận cực dưới (RCC), 1 trường hợp cắt bán phần cực trên thận P (bướu AML), 1 trường hợp cắt toàn phần do bướu AML thận T vỡ xuất huyết quanh thận. Tuổi: 54 ± 6. Vị trí bướu: Bên P: 13, bên T: 11, cực trên: 5 ca (bên P: 3, bên T: 2), cực giữa: 5 (bên P: 2, bên T: 3), cực dưới: 14 (bên P: 8, bên T: 6). Kích thước bướu: 3 ± 1,5 cm. Kết quả phẫu thuật: Thời gian mổ: 120 phút ± 15, lượng máu máu: Không ñáng kể, biến chứng trong mổ: Rách màng phổi: 5 (bên P: 3, bên T: 2), rách phúc mạc: 2 (bên P). Thời gian gas sau mổ: 1 - 2 ngày. Thời gian nằm viện: 7 ± 2,5 ngày. Tình trạng ñau hậu phẫu: Không có trường hợp nào ñau mức ñộ nhiều. Bàn luận: Tất cả các TH trước ñây nghiên cứu chúng tôi áp dụng ñường mổ dưới bờ sườn mở rộng theo kiểu Kocher(7,10) giúp dễ dàng khống chế cuống thận, TM thắt lưng, TM sinh dục và vào vùng sau phúc mạc dễ dàng, bảo ñảm ñược nguyên tắc phẫu thuật cắt rộng trong ung thư thận, kể cả có thể mở TM chủ dưới ñể lấy chồi ung thư còn giới hạn dưới cơ hoành. Chúng tôi nhận thấy tình trạng liệt ruột và ñau hậu phẫu kéo dài, Mặt khác trong lô nghiên cứu 34 ca 1999 - 2001 chúng tôi có 2 ca tắt ruột sau mổ và 1 ca di căn ổ bụng sau 2 năm. Từ năm 2008, chúng tôi sử dụng ñường mổ liên sườn 10, trước bên, ngoài phúc mạc ñể phẫu thuật cắt thận mở rộng trong những trường hợp bướu chủ mô không quá lớn . Do có kinh nghiệm từ phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho thận, chúng tôi nhận thấy rằng vào bộ lộ cuống thận từ lúc ñầu rất dễ và ñường mổ làm phẫu trường ñủ rộng ñể có thể lấy toàn bộ thận, mỡ quanh thận, niệu quản lưng trong thời gian hậu phẫu bệnh nhân có gaz sớm và ñỡ ñau vết mổ hơn, ña số các BN giảm cảm giác tê nhẹ vùng dưới vết mổ, không có TH nào biểu hiện suy hô hấp hay biến chứng nặng nề do ñường mổ gây ra trong thời gian hậu phẫu. Biến chứng trong lúc mổ ña số trường hợp là rách màng phổi, nhưng xử trí ñơn giản và không ñể lại di chứng. Dĩ nhiên ñường mổ ngoài phúc mạc sẽ giảm ñáng kể tỉ lệ tắt ruột và di căn ổ bụng. Kết luận: Đường mổ qua liên sườn, ngoài phúc mạc có tính khả thi và ñã giúp giảm thời gian và biến chứng của phẫu thuật cắt thận mở rộng trong ñiều trị bướu chủ mộ thận, cắt thận bán phần và bướu tuyến thượng thận. Từ khóa: Đường mổ liên sườn 10 trước bên ngoài phúc mạc, ñiều trị, bướu chủ mô thận. ABSTRACT PRELIMINARY APPLICATION OF THE 10TH INTERCOSTALS EXTRAPERITONEAL IN THE TREATMENT OF RENAL TUMOR IN BÌNH DÂN HOSPITAL Nguyen Tuan Vinh, Bui Van Kiet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 505 - 510 Purpose: Assessing the viability of the 10th intercostal incision, extraperitoneal in the treatment of renal tumors and the complications of this procedure. Methods: All renal tumors patients admitted in Binh Dan hospital from 1/2008 - 1/2010. Results: 24 cases are included with 14 males and 10 females. The age range is 54 ± 6. The tumor position: Upper pole: 5 cases (right: 3, left: 2, lower pole: 14 cases (right: 8, left: 6), middle of the kidney: 5 cases * Bệnh viện Bình Dân Địa chỉ liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Tuấn Vinh. Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 506 (right: 2, left: 3). Complications: Peritoneal perforation: 2 cases, pleural perforation: 5 cases. Blood loss: Minimal, nother complications. Conclusion: The 10th intercostals extraperitoneal incision in the treatment of renal tumor shows its viability, reduces the operation time and the hospital stay as well. Key words: The 10th intercostals extraperitoneal, treatment, renal tumor. TỔNG QUAN Lịch sử phẫu thuật bướu thận Lịch sử phẫu thuật bướu thận ñã có hơn 100 năm nay. Pierre Françoirs (1793 - 1867) là người ñầu tiên mô tả một cách có hệ thống ung thư thận trong quyển «Điều trị các bệnh lý của thận» xuất bản vào giữa những năm 1839 - 1841. Ông giới thiệu sự phân loại một cách kinh ñiển về bướu thận như sau: Các bướu có dạng não (thường gặp nhất), các dạng khác hiếm hơn như u sùi mạch máu và dạng xơ cứng. Cũng chính ông mô tả ñầu tiên sự xâm lấn ung thư thận vào TM thận và TM chủ dưới(19). Rayer cũng ñã mô tả lần ñầu tiên khối u thận ở một em bé 18 tháng mà sau này người ta gọi là u Wilms. U này phát triển rất nhanh ở thận T và sau 6 tháng di căn ở phổi P(19). Việc mô tả như thế Rayer chỉ là vấn ñề ñại thể, ñể hiểu rõ ràng hơn về bệnh nguyên và nguồn gốc của ung thư thận, cần phải nghiên cứu kỹ những lý thuyết mà Robin ñã ñưa ra năm 1855. Ông cho rằng ung thư thận bắt ñầu từ tế bào biểu mô của các ống thận, lúc ñầu sự tăng sinh chỉ là lành tính, sau ñó trở thành ác tính. Lý thuyết này ñược Sturm nhắc lại 20 năm sau, ông cho rằng ung thư thận khởi ñầu cũng lành tính ở các ống tuyến, tổn thương này sẽ chuyển thành ác tính sau này(19). Harris (1882) báo cáo hơn 100 TH phẫu thuật triệt ñể, ñã cho phép có thể phân tích các yếu tố lâm sàng, phẫu thuật và bệnh học của các bệnh lý của thận cần phẫu thuật(1). Vào năm 1883, Paul Grawitz quan sát những u hạt vàng ở thận, và ñây cũng là dấu hiệu báo trước của ung thư thận. Tiếp theo ñó nhiều tác giả khác cũng lần lượt nghiên cứu và mô tả dạng bệnh lý này như Otto (1894) với tên gọi «tăng dưỡng của u lành tính». Cũng vào năm này, Sudeck ñã làm nổi bật lên quan ñiểm của Paul Grawits qua công trình nghiên cứu của mình. Vì vậy mãi sau này, khi nói ñến u Grawits là nói ñến carcinoma tuyến của thận(19). Các tư liệu về phẫu thuật cắt thận ñầu tiên ñược Wolcott thực hiện một cách rõ ràng năm 1861, khi ông ñã mổ lầm với một khối ở gan. Năm 1867, Spiegelberg ñã lấy ñi một phần thận trong quá trình cắt nang echinococcus(1). Cắt thận có kế hoạch ñầu tiên ñược Simon thực hiện năm 1869 ở bệnh nhân có ñường dò niệu quản kéo dài và bệnh nhân ñã ñược chữa khỏi. Một năm sau ñó (1870), Gilmore tại Mobile cắt thận có kế hoạch ñược thực hiện thành công tại Mỹ ñể ñiều trị viêm teo thận-bể thận và nhiễm trùng tiểu kéo dài(1). Rogson (1969); Skinner (1971) và cộng sự, qua các công trình nghiên cứu ñã rút ra nhận ñịnh rằng: Phẫu thuật cắt thận mở rộng là phương pháp ñiều trị ñược chọn lựa cho bệnh nhân bướu thận còn khu trú và ñã ñược hầu hết các tác giả chấp nhận. Theo Schefft thì khối u phát triển vào TM chủ dưới từ 3% ñến 7%, ñã làm cho phẫu thuật có rất nhiều biến chứng. Theo Libertino (1987), Neves và Zincke (1987), Skinner (1989), Novick (1990) thì tỉ lệ sống sót sau 5 năm từ 40% ñến 68% sau phẫu thuật(1). Còn theo Cherrie (1982) thì phẫu thuật chỉ ñạt kết quả tốt nhất khi khối u chưa xâm lấn mô chung quanh và hạch(11). Phẫu thuật Cắt thận mở rộng là phương pháp ñiều trị cơ bản. Tuy nhiên phẫu thuật chỉ ñem là kết quả tốt khi ung thư thận còn khu trú. Do ñó ñường mổ phải ñủ rộng, bảo ñảm nguyên tắc của mổ ung thư. Phẫu thuật phải bảo ñảm 2 yêu cầu: - Thắt ngay từ ñầu ĐM thận, sau ñó TM thận ñể tránh gây di căn trong lúc bóc tách và chảy máu nhiều. - Đường mổ ñủ rộng ñể lấy thành một khối thận, mỡ quanh thận, các hạch chung quanh cuống thận, tuyến thượng thận nếu u cực trên thận và các tạng bị ung thư xâm lấn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 507 Hình 1. Các ñường mổ trong ung thư thận MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá tính khả thi của ñường mổ liên sườn 10 ngoài phúc mạc. Mục tiêu chuyên biệt Đánh giá các thuận lợi và khó khăn của ñường mổ liện sườn 10 ngoài phúc mạc. Đánh giá các biến chứng gần của ñường mổ liện sườn 10 ngoài phúc mạc. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số ca - Nam: 14 ca - Nữ: 10 ca Trong nghiên cứ này chúng tôi có: - 3 trường hợp cắt bán phần thận cực dưới (RCC). - 1 trường hợp cắt bán phần cực trên thận P (bướu AML). - 1 trường hợp cắt toàn phần do bướu AML thận T vỡ xuất huyết quanh thận. Tuổi: 54 ± 6 Vi trí bướu - Bên P: 13. - Bên T: 11. - Cực trên: 5 ca (bên P: 3, bên T: 2). - Cực giữa: 5 (bên P: 2, bên T: 3). - Cực dưới: 14 (bên P: 8, bên T: 6). Kích thước bướu: 3 ± 1,5 cm Kết quả phẫu thuật Thời gian mổ: 120 phút ± 15 Lượng máu máu: Không ñáng kể. Biến chứng trong mổ: - Rách màng phổi: 5 (bên P: 3, bên T: 2). - Rách phúc mạc: 2 (bên P). Thời gian gas sau mổ: 1 - 2 ngày. Thời gian nằm viện: 7 ± 2,5 ngày. (a) Đường mổ dưới bờ sườn T(5) (b) Đường mổ ngang trước bụng vào thận(8) P (c) Đường mổ cạnh đường giữa thích hợp cho BN gầy cao(8) (d) Đường ngực bụng, rạch dọc theo xườn sườn 9 hay 10(8) (e) Đường mổ Bevan cải biên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 508 Tình trạng ñau hậu phẫu: Không có trường hợp nào ñau mức ñộ nhiều. BÀN LUẬN Tất cả các TH trước ñây nghiên cứu chúng tôi áp dụng ñường mổ dưới bờ sườn mở rộng theo kiểu Kocher(17). Chúng tôi áp dụng ñường mổ này, bởi vì tất cả phẫu thuật viên chúng tôi ñã quen thuộc với ñường mổ này và theo chúng tôi cho phép bọc lộ các cơ quan tầng bụng trên và dễ dàng trực tiếp vào vào cuống thận, ngay cả TH chúng tôi mở TM chủ dưới ñoạn dưới cơ hoành ñể lấy chồi ung thư. Cũng như nhiều tác giả khác, tất cả các TH chúng tôi áp dụng ñường mổ dưới bờ sườn mở rộng theo kiểu Kocher một bên giúp dễ dàng khống chế cuống thận, TM thắt lưng, TM sinh dục và vào vùng sau phúc mạc dễ dàng, bảo ñảm ñược nguyên tắc phẫu thuật cắt rộng trong ung thư thận, kể cả có thể mở TM chủ dưới ñể lấy chồi ung thư còn giới hạn dưới cơ hoành. Chúng tôi vận dụng ñường mổ giống như báo cáo của Giuliani và cộng sự cố gắng không cắt cơ mà cắt vào vùng cân ngang của cơ thẳng bụng nên việc ñóng bụng dễ dàng, hậu phẫu BN ít ñau, ít thoát vị thành bụng và không ảnh hưởng ñáng kể về hô hấp và BN có thể vận ñộng sớm. Theo Andrew. C. Novick và Stevan B. Streem dùng ñường mổ ngực bụng cho những TH khối u nằm ở cực trên to thường ở bên P(17). Trước ñây tất cả các trường hợp chúng tôi ñều mổ ñường mổ dưới bờ sườn qua phúc mạc. Chúng tôi nhận thấy tình trạng liệt ruột và ñau hậu phẫu kéo dài, Mặt khác trong lô nghiên cứu 34 ca 1999 - 2001 chúng tôi có 2 ca tắt ruột sau mổ và 1 ca di căn ổ bụng sau 2 năm. Từ năm 2008, chúng tôi sử dụng ñường mổ liên sườn 10, trước bên, ngoài phúc mạc ñể phẫu thuật cắt thận mở rộng trong những trường hợp bướu chủ mô không quá lớn. Do có kinh nghiệm từ phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho thận, chúng tôi nhận thấy rằng vào bộ lộ cuống thận từ lúc ñầu rất dễ và ñường mổ làm phẫu trường ñủ rộng ñể có thể lấy toàn bộ thận, mỡ quanh thận, niệu quản lưng Trong thời gian hậu phẫu bệnh nhân có gaz sớm và ñỡ ñau vết mổ hơn, ña số các BN giảm cảm giác tê nhẹ vùng dưới vết mổ, không có TH nào biểu hiện suy hô hấp hay biến chứng nặng nề do ñường mổ gây ra trong thời gian hậu phẫu. Biến chứng trong lúc mổ ña số trường hợp là rách máng phổi, nhưng xử trí ñơn giản và không ñể lại di chứng. Dĩ nhiên ñường mổ ngoài phúc mạc sẽ giảm ñáng kể tỉ lệ tắt ruột và di căn ổ bụng. Tất cả những BN của chúng tôi thời gian hậu phẫu biến chứng hậu phẫu không ñáng kể. Vì thời gian không theo dõi ñược lâu dài nên chúng tôi không theo dõi các biến chứng lâu dài của ñường mổ. Hình 2. Tư thế BN, nằm chếch nghiêng sau 45 ñộ. Đường mổ liên sườn 10 kéo dài ñến gần rốn. Hình 3. Rạch da theo khoảng gian sườn qua các cân cơ thành bụng, vén màng phổi và phúc mạc vào khoang sau phúc mạc. Hình 4. Vén phúc mạc vào mặt trước bọc lộ TM thận. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 509 Hình 5. Bộc lộ và cột ĐM thận TM thận. Sau ñó cắt cột TM và ĐM thận. Bướu chủ mô thận Bướu chủ mô thận Hình 6. Cắt thận cùng mỡ quanh thận, niệu quản và tuyến thượng thận Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 510 KẾT LUẬN Đường mổ qua liên sườn, ngoài phúc mạc có tính khả thi và ñã giúp giảm thời gian và biến chứng của phẫu thuật cắt thận mở rộng trong ñiều trị bướu chủ mộ thận, cắt thận bán phần và bướu tuyến thượng thận.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arie Belldegrun, Warren D.W. Heston, and Carlos Cordon-Cardo, (1998). In Cambell ‘s Urology, seventh edition. Sec 75 Renal Tumors: 2283-2292. 2. Delahunt B, Bethwaite P, Nacey J N-Renal Cell Carcinoma in New Zealand: a national survial stud Urol, 1994, vol43: 300. 3. Gomella L G. , F.A.C.S (2000). In The 5-Minute Urology Consult. Sec: Renal Masses: 122-125. 4. Gomella L G. ,M.D., F.A.C.S (2000). In The 5-Minute Urology Consult. Sec: Renal Cell carcinoma- Localized (T1-T4): 454-459. 5. Grasset D D.J.-M. , Atlas de chirurgie urologique, Tome I Dans chirurgie du rein, chap 2, Masson (1991): 46-60. 6. Hinman F ,JR. (1998). In Atlas of urologic surgery, Radical Nephrectomy edited by Hinman F., 2nd ed, sec 22: 1016-1026. 7. Javidan J, Stricker HJ, Tamboli, Amin MB, Peabody JO, Deshpande A, Menon M, Amin MB (1999). Prognostic significance of the 1997 TNM clasification of renal cell carcinoma. 8. John Blandy DM MCh FRCS (1978), Operative Urology, Chap 2:22-32. 9. Khoury S., Chatelain C., A Comparative Classification of Urological Tumors, Sec II. Kidney: 12-16. 10. Netter F H. (1994). In Atlas of Anatomy, sec IV: 338-343. 11. Ngô Gia Hy (1983)-Bướu Niệu- Sinh dục, Trong niệu học, Ngô Gia Hy, tập 1, NXB y học:147-173. 12. Ngô Gia Hy(1988)- Bướu adenocarcinoma thận Trong bài giảng bệnh học ngoại khoa,phần II, tập IV, trường ñại học y dược TP. Hồ Chí Minh,: 1952-1980. 13. Nguyễn Bửu Triều – Bệnh học tiết niệu, Chương V: khối u hệ tiết niệu sinh dục. Hội tiết niệu Hà Nội, NXB y học: 399-408. 14. Nguyễn Ngọc Tiến, Phạm Văn Bùi, Nguyễn Văn Hiệp, Vũ Lê Chuyên: Tình hình bướu thận tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1992-1997). Hội nghị tiết niệu- Thận học, 27-28/2001, Hà Nội. 15. Nguyễn Quang Quyền (1997) – Giải phẩu học thận và thượng thận, Trong bài giảng giải phẩu học, tập II, chương 40,NXB y học: 181-198. 16. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi (1999). Treatment and Prognosis of T4 renal cell carcinoma, Medline record in process, 1999 Sep;90(9): 753-62. Internet. 17. Novick A C. , and Streem S B. , (1998). In Cambell’s Urology, seventh edition. Sec 97 Vol.3 Radical Nephrectomy: 2993-3002. 18. Olsson C A. , and Sawczuk I S., guest editors- Kidney Tumors, In the Urologic Clinics of North America, vol 20 (May 1993) 19. Ren Kuss, Willy Gregoir, Cancer du rein de l’ aldulte. Dans Histoire Illustre de L’Urologie, Les Edition Roger Dacosta-Paris (1988), Chap XI: 398-401. 20. Robert Dreicer, MD, MS, FACP and Richard D. Williams, MD (2000). Smith’ General Urology,sec 21:378-394. 21. Sinelnikov R.D. (1989). In Atlas of Human Antomy, Volume II, Mir Publishers Moscow: 409. 22. Sirosky M B. , Edelstein R A., Krane R J. (1999).. In Manual of Urology, Neoplasms of Genitourinary Tract: Diagnosis and Therapy, Second Edition. Sec 14:185-191. 23. Staehler G, Brkovic D, The role of surgery in renal cell carcinoma. Medline, Urologe A Sep;38(5):452-9. Internet. 24. Steibach F, Stockle M, Griesinger A,Storkel S, Stein R, Miller DP, Hohenfellner R-Mutifocal Renal Cell Carcinomas: a retrospective analysis of 56 patients treated with radical neprectomy- J of Urology, vol 152 (1994): 1393-1399. 25. Trần Văn Sáng (1996) – Bài giảng bệnh học niệu khoa, tài liệu học tập cho ñại học, cao học, nghiên cứu sinh.NXB Mũi Cà Mau:149-171. 26. Trần Văn Sáng (2000) – Lấy thận qua ñường trước bên (sau phúc mạc). 27. Vũ Văn Dũng (1999) – Truyền máu tự thân bằng phương pháp pha lõang máu với thể tích máu không ñổi. Báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại bệnh viện Bình Dân (1990- 1999).