Nhận xét bước đầu phẫu thuật phục hồi bản sau cơ nâng hậu môn trong điều trị hội chứng sa sàn chậu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 263 NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT PHỤC HỒI BẢN SAU CƠ NÂNG HẬU MÔN TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SA SÀN CHẬU Nguyễn Trung Vinh* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Hội chứng sa sàn chậu (Descending perineum syndrome-DPS) hay còn gọi Sa bản nâng (Levator plate sagging-LPS) là nguyên nhân chính gây ra các triệu chứng rối loạn của ba tạng vùng chậu (tiết niệu dưới, sinh dục, hậu môn trực tràng). Chẩn ñoán và ñiều trị ñược thực hiện cùng lúc với sa bản nâng và sa ba tạng chậu dựa trên quan ñiểm sàn chậu học (Pelviperineology). Mục tiêu nghiên cứu: - Xác ñịnh mức ñộ sa bản nâng và các thương tổn ñi kèm dựa trên Cộng hưởng từ ñộng tống phân (MRI Defecography). - Đánh giá kết quả bước ñầu phương pháp phục hồi bản sau cơ nâng hậu môn (Retro-anal levator plate myorrhaphy-RLPM) trong ñiều trị hội chứng sa sàn chậu. Phương pháp: - Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân nữ vào khoa Sàn chậu Bệnh viện Triều An với các triệu chứng rối loạn tiểu ñại tiện (táo bón, són tiểu,..). Xác ñịnh chẩn ñoán bằng thăm khám lâm sàng và Cộng hưởng từ ñộng tống phân. Đánh giá kết quả bước ñầu phẫu thuật phục hồi bản sau cơ nâng hậu môn dựa trên sự cải thiện triệu chứng của ba tạng chậu. Kết quả: Từ 6-2009 ñến 3-2010, 40 bệnh nhân nữ từ 32 ñến 80 tuổi bị sa bản nâng từ ñộ II trở lên(M > 4cm) có triệu chứng ñược phẫu thuật phục hồi bản sau cơ nâng hậu môn. Rất ít biến chứng trong và sau mổ. Kết quả: tốt 80 %, trung bình 20%. Kết luận: Cộng hưởng từ ñộng tống phân là phương tiện chẩn ñoán chính xác các thương tổn vùng chậu. Phẫu thuật phục hồi bản sau cơ nâng hậu môn trong ñiều trị hội chứng sa sàn chậu cho kết quả tốt, ít biến chứng. Từ khoá: Phẫu thuật phục hồi bản sau cơ nâng hậu môn, Hội chứng sa sàn chậu, Sa bản nâng, sa tạng chậu, sàn chậu học, Cộng hưởng từ ñộng tống phân SUMMARY EARLY ASSESSEMENT OF RETRO-ANAL LEVATOR PLATE MYORRHAPHY IN TREATMENT OF DESCENDING PERINEUM SYNDROME Nguyen Trung Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 – 2010: 263 - 268 Introduction: Descending Perineum syndrome (DPS), also called Levator plate sagging (LPS) is main reason causing the symptoms of pelvic organ prolapse (POP). Diagnosis and treatment of LPS and POP must not be seperated and follow the concept of Perineology. Methods: Female patients committing to Perineology Department – Trieu An Hospital with symtoms of urinary and evacuated dysfunction. Diagnosis was determined by physical examination and MRI defecography. Assess the post-op results of retro-anal levator plate myorraphy (RLPM). Results: From June 2009 to March 2010, 40 female patients aging from 32 to 80, with symptomatic LPS grade II (M > 4cm) were treated by RLPM. Less intra and post operation complications. Good results with 80% excellent outcomes. Conclusion: MRI Defecography is a reliable instrument for diagnosis of perineologic defects. RLPM is an efficient technique with less complications. Keywords: retro-anal levator plate myorraphy (RLPM), Descending Perineum syndrome (DPS), Levator plate sagging (LPS), pelvic organ prolapse (POP), Perineology, MRI Defecography. * Bệnh Viện Triều An – TP. HCM Địa chỉ liên lạc: TS. Nguyễn Trung Vinh ĐT: 0913939625 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 264 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng sa sàn chậu (Perineum descending syndrome-PDS) (Parks, 1966) hay còn gọi Sa bản nâng (Levator plate sagging-LPS) (J. Beco, 2008) là nguyên nhân chính gây ra các triệu chứng rối loạn của các tạng vùng chậu (tiết niệu dưới, sinh dục, hậu môn trực tràng). Trên thế giới ñã có nhiều công trình nghiên cứu về ñề tài này, ñặc biệt trong chuyên khoa Niệu dục. Hiện nay chẩn ñoán sa bản nâng và sa tạng chậu chủ yếu dựa trên phương tiện chẩn ñoán hình ảnh Cộng hưởng từ ñộng tống phân (MRI Defecography). Còn về phương pháp ñiều trị, ngoài ñiều trị bảo tồn và thủ thuật, ñiều trị ngoại khoa hiện nay là kết hợp nhiều phẫu thuật cùng lúc dựa trên quan ñiểm sàn chậu học (Pelviperineology) trong ñó phẫu thuật khâu phục hồi bản sau cơ nâng (Retro-anal levator plate myorrhaphy-RLPM) có thể ñược xem là chìa khoá của ngành sàn chậu học. Ở nước ta, rất ít ñề tài nghiên cứu về vấn ñề này. Mục tiêu nghiên cứu 1/ Đánh giá vai trò của Cộng hưởng từ ñộng tống phân trong chẩn ñoán sa bản nâng và sa các tạng chậu ñi kèm. 2/ Đánh giá kết quả của phương pháp Pt. khâu Bản sau cơ nâng hậu môn trong ñiều trị bệnh lý sa tạng sàn chậu ở người bệnh Việt Nam. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang - Thời gian NC: từ 6/ 2009 - 3/ 2010 ( 9 tháng). - Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN nữ ñược chẩn ñoán Sa Bản nâng HM dựa trên lâm sàng và Cộng hưởng từ ñộng tống phân (MRI Defecography) - Phương pháp phẫu thuật: khâu phục hồi Bản sau cơ nâng hậu môn. - Biến chứng sớm:mức ñộ ñau, bí tiểu,ñại tiện lần ñầu, chảy máu, nhiễm trùng. - Biến chứng muộn: di chứng, ñánh giá sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng. - Theo dõi sau mổ: qua ñiện thọai, thơ hồi ñáp, khám ñịnh kỳ 1,3,6,12 tháng. - Đánh giá mức ñộ hài lòng của bệnh nhân. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Nguyên bệnh sinh Trong thời gian 9 tháng từ 6-2009 ñến 3-2010, ñối tượng nghiên cứu gồm 40 nữ nằm viện với chẩn ñoán là sa bản nâng hậu môn kèm theo sa tạng chậu có triệu chứng. Các kết quả thu thập ñược như sau. Tuổi Trung bình là 52,76 ít nhất là 32 và lớn nhất là 80, trong ñó 75% (30/40) trường hợp (TH) lớn hơn 45 tuổi. Điều này cho thấy là phụ nữ ở ñộ tuổi > 45 có thể sự thiếu hụt oestrogen gây ra hiện tượng thoái hóa keo làm teo nhão các cấu trúc(cơ, mạc, dây chằng) nâng ñỡ và treo giữ cơ quan vùng chậu(5). Sanh ñẻ theo ñường tự nhiên và táo bón Cơ nâng hậu môn(Levator ani) ñược cấu tạo bởi 2 phần: phần nằm ngang(gồm 2 trụ trước và bản sau cơ nâng, giới hạn khe cơ nâng chứa ñựng 3 tạng chậu) và phần ñứng thẳng(hay ống cơ nâng bao quanh ba trục của tạng chậu), trong ñó bản sau cơ nâng là cấu trúc chính nâng ñỡ cả 3 tạng chậu: tiết niệu dưới (bọng ñái, niệu ñạo), sinh dục (tử cung, âm ñạo) và hậu môn trực tràng. Tác ñộng của yếu tố rặn khi sanh ñẻ hoặc rặn gắng sức kéo dài do táo bón sẽ gây chấn thương trực tiếp lên các cơ nâng ñỡ sàn chậu trong ñó ñặc biệt là với ñường nối giữa của bản sau cơ nâng hậu môn làm bản và khe cơ nâng bị toác rộng, hậu quả là sự sa nhão của 3 tạng chậu chắc chắn xảy ra(2,11). Một thống kê gần ñây ở Mỹ cho thấy 50% phụ nữ ñã sinh ñẻ theo ñường tự nhiên bị sa tạng chậu trong ñó nếu sinh 1 lần có tỷ lệ mổ sa tạng chậu gấp 4 lần và gấp 8,4 lần nếu sinh 2 con trở lên(6). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có 1 TH nữ chưa sanh ñẻ, 3 TH sinh 1 lần và 36/40 TH (90%) sinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 265 từ 2 lần trở lên. Điều này cho thấy sa bản nâng có thể do bẩm sinh và ở nữ càng sinh nhiều theo ñường tự nhiên kèm theo táo bón càng dễ mắc hội chứng sa sàn chậu. Tiền sử phẫu thuật vùng chậu: Ở các phụ nữ lớn tuổi ñã có tiền sử cắt bỏ tử cung do sa, ñồng nghĩa toàn bộ cấu trúc giải phẫu vùng chậu thay ñổi, từ ñó mỏm cắt này rất dễ bị sa tái phát(5). Trong lô nghiên cứu, 7/40 TH ñã qua phẫu thuật vùng chậu, thăm khám lâm sàng và trên phim cộng hưởng từ ñộng phát hiện sa mỏm cắt âm ñạo kèm theo sa bản nâng. Chẩn ñoán Từ trước ñến nay, các chuyên khoa tiết niệu (Urology), phụ khoa (Gynecology) và hậu môn trực tràng (Proctology) theo hướng phát triển ba chuyên khoa riêng biệt. Hai thập niên gần ñây, chuyên ngành Sàn chậu học ra ñời với lý thuyết hợp nhất (Integral theory) kết hợp cả ba chuyên khoa nói trên. Theo chuyên khoa mới này, việc thăm khám lâm sàng phải thực hiện cả 3 trục tạng chậu (có cùng nguồn gốc phôi học là Ổ nhớp-Cloaca) với mục ñích là ñiều trị một chuyên khoa này sẽ không gây ảnh hưởng xấu ñến chuyên khoa khác(1,3,10,11). Trong lô nghiên cứu, theo quan ñiểm Sàn chậu học chúng tôi luôn khám sa bản nâng kèm theo ñánh giá triệu chứng cả ba trục tạng chậu: - Khám bản nâng: Vị trí của bản nâng ñược xác ñịnh bởi 2 ñốt xa của ngón trỏ tiếp xúc trực tiếp với bề mặt của bản nâng trong lòng trực tràng ở hai thì nghỉ và rặn. Bình thường lúc rặn góc bản nâng- hậu môn # 90°(ñộ 0: không sa bản nâng), nếu góc này bị xoá vừa(90°-180°): sa bản nâng ñộ I (trung bình), xoá 180°: sa ñộ II (nặng). Theo J. Beco, sự thăm khám này nên kèm theo kết quả của thước ño sàn chậu (Perineocaliper) và siêu âm vùng sàn chậu sau(2). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 40 TH ngoài thăm khám trực tràng xác ñịnh góc bản nâng-hậu môn lúc rặn, kết quả chẩn ñoán chính xác vẫn phải dựa vào phim cộng hưởng từ ñộng tống phân và mức ñộ sa bản nâng dựa vào : Bảng phân ñộ Sa Sàn chậu (Comiter CV)(4) Độ Đường M Đường H BN Độ I (nhẹ) M > 2-4 cm H > 6-8 cm 4/40 Độ II (trung bình) M > 4-6 cm H > 8-10 cm 32/40 Độ III (nặng) M > 6 cm H > 10 cm 4/40 Trong lô bệnh này, sự gia tăng của hai ñường M (ñường cơ-Muscular line) và H (ñường khe- Hiatus line) không ñồng thuận, nhiều trường hợp ñường M > 4cm (> ñộ II) nhưng ñường H vẫn trong giới hạn bình thường. Điều này theo chúng tôi có thể do yếu tố chủng tộc: màu da, thói quen ngồi chồm hổm từ nhỏ của người Việt Nam,... Vì vậy về chỉ ñịnh phẫu thuật (M > 4cm, ñộ II) chúng tôi chỉ dựa trên phân ñộ sa của ñường M. Kinh nghiệm cho thấy, sa bản nâng từ mức ñộ này trở lên thì sa các tạng chậu mới thực sự có rối loạn triệu chứng lâm sàng. Cụ thể trong lô nghiên cứu của chúng tôi như sau: táo bón + són tiểu 16 TH , táo bón + trĩ 14 TH, táo bón + sa trực tràng 1 TH, táo bón + giao hợp ñau 2 TH, són tiểu (tiểu không kiểm soát khi gắng sức) 4 TH, són tiểu + tiểu khẩn cấp(thể hỗn hợp) 3 TH. Trong lô nghiên cứu, cả 40 BN ñều ñược chẩn ñoán hình ảnh bằng Cộng hưởng từ ñộng tống phân (MRI Defecography). Đây là một phương tiện chẩn ñoán hình ảnh hiện ñại, là sự lựa chọn hàng ñầu cho kết quả chính xác và ñầy ñủ, chẩn ñoán tổng hợp các bệnh lý sa sàn chậu(4,5) như sa bản cơ Nâng hậu môn (40TH), sa Bọng ñái-Niệu ñạo(Cysto-urethrocele, 20/40TH), sa Tử cung (Hysterocele, 14/40TH) trong ñó 4TH có triệu chứng(giao hợp ñau), túi sa thành trước trực tràng (Rectocele) 34/40TH (trong ñó Rectocele thể cao: sa Mỡ phúc mạc-Peritoneocele 10TH, sa Ruột non-Enterocele 2TH, sa Đại tràng chậu hông-Sigmoidocele 2TH), sa Nút sàn chậu (Perineocele 30 TH), sa Trực tràng (Rectal prolapsus, 1 TH), lồng trong TTHM (Internal intussusception, 4 TH), trĩ (14 TH), co thắt cơ Mu trực tràng nghịch lý (Anismus, 2 TH),... Nhược ñiểm lớn nhất của kỹ thuật này là chi phí ñắt nên ít BN ñồng ý chụp lại kiểm tra sau mổ (trong lô bệnh này, chỉ có 3/40 BN chụp lại). Từ kết quả chẩn ñoán hình ảnh này và phối hợp với kết quả chẩn ñoán lâm sàng, chúng tôi ñề ra phương án kết hợp nhiều phẫu thuật (thường từ 2-4 phẫu thuật) trong ñó RLPM là phẫu thuật căn bản không thể thiếu ñể ñiều trị cho từng trường hợp cụ thể Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 266 mỗi bệnh nhân. Phân loại phẫu thuật Phẫu thuật phục hồi Bản nâng (RLPM) ñơn thuần: 4 TH. RLPM + phục hồi thành trước âm ñạo (TT): 3 TH. RLPM + phục hồi thành trước âm ñạo + Khâu treo: 2 TH. RLPM + phục hồi thành sau âm ñạo (TS): 11 TH RLPM + phục hồi thành sau âm ñạo + Khâu treo: 9 TH RLPM + Khâu treo(KT): 2 TH RLPM + TT + TS: 7 TH RLPM + TT + TS + KT: 2 TH Cộng: 40 TH Kết quả phẫu thuật - Parks (1966)(9) mô tả chi tiết về hội chứng sa sàn chậu và ñề ra phẫu thuật sửa chữa qua ngõ sau hậu môn (Post-anal repair) mà nhiều tác giả ñã áp dụng ñể ñiều trị rối loạn ñại tiện. - Nichols (1982)(7,8) sử dụng phẫu thuật tạo hình cơ nâng qua ngõ sau trực tràng (Retro-rectal levatorplasty) ñể ñiều trị sa bản nâng và táo bón nặng. - Shafik (1987)(12) giới thiệu phẫu thuật tạo hình cơ nâng (Levatorplasty) trong ñiều trị sa toàn bộ trực tràng. - J. Beco (2008)(2) trong một nghiên cứu gần ñây cho rằng phẫu thuật phục hồi bản sau cơ nâng hậu môn (Retro-anal levator plate myorrhaphy) là chìa khóa của ngành Sàn chậu học. Báo cáo của tác giả kết luận rằng phẫu thuật này có thể ñiều trị cùng lúc sa cả 3 tạng chậu với các triệu chứng rối loạn ñường tiểu (són tiểu, tiểu gấp, tiểu không tự chủ), ñường sinh dục (giao hợp ñau, sa sinh dục) và ñường hậu môn trực tràng (tiêu khó, táo bón, tiêu không tự chủ). Dựa vào kết quả nghiên cứu trên, sau khi thực hiện phẫu thuật RPLM, chúng tôi chỉ áp dụng một số phẫu thuật khác ñể ñiều trị sa tạng chậu có triệu chứng, thí dụ như Phẫu thuật phục hồi mạc mu cổ thành trước âm ñạo, Pt. nâng võng niệu ñạo (ñiều trị sa bọng ñái niệu ñạo, 12/40 TH), phẫu thuật phục hồi mạc trực tràng âm ñạo(ñiều trị Rectocele, 30/40 TH), Pt. khâu treo phục hồi ống cơ nâng hậu môn (ñiều trị lồng trong, 4/40TH; trĩ, 14/40TH) và chích Dystport 500UI (ñiều trị cơ mu trực tràng co thắt nghịch lý-Anismus, 2 TH). Trong thời gian theo dõi từ 1-9 tháng sau mổ, chúng tôi ñánh giá kết quả tác dụng của RLPM trên từng trục của ba tạng chậu như sau: Trục Hậu môn trực tràng 37/40 TH nhập viện vì táo bón ñược chẩn ñoán theo tiêu chuẩn ROME II, nguyên nhân là do các thương tổn như túi sa thành trước trực tràng, sa trực tràng, co thắt cơ mu trực tràng nghịch lý,... Ngoài ra thêm một số thương tổn khác ñi kèm như trĩ, sa sinh dục, sa bọng ñái niệu ñạo, Kết quả của RLPM trong ñiều trị táo bón (37/40 TH) - RLPM + phục hồi thành sau âm ñạo + phẫu thuật khác (30 TH): 28 TH cải thiện tốt sau mổ, 2 TH cải thiện kém (thỉnh thoảng còn cảm giác ñại tiện không hết phân). - RLPM + phẫu thuật khác (không phục hồi thành sau âm ñạo)(7 TH): 4 TH cải thiện tốt sau mổ, 3 TH cải thiện kém(do chẩn ñoán sót trước mổ: 1TH thiếu mẫn cảm trực tràng, 1TH lồng trong, 1TH rectocele). Như vậy trong 37 TH táo bón có 32 TH cải thiện tốt sau mổ, 3 TH cải thiện kém(%). Kết quả của RLPM trong ñiều trị trĩ(14/40TH): - RLPM + khâu treo:8 TH cải thiện tốt. 6 TH chỉ khâu bản nâng ñã cải thiện tốt ñược bệnh trĩ ñi kèm. Trục Tiết niệu 23/40 TH trong ñó 16 TH són tiểu, 4 TH tiểu khẩn cấp, 3 TH thể hỗn hợp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 267 - RLPM + phục hồi thành trước âm ñạo + phẫu thuật khác (14 TH): 13 TH cải thiện tốt sau mổ, 1 TH cải thiện kém(phát sinh són tiểu sau mổ). - RLPM + phẫu thuật khác (không phục hồi thành trước âm ñạo) (9 TH): 7TH cải thiện tốt sau mổ, 2 TH cải thiện kém (thỉnh thoảng còn són tiểu sau mổ). Trục sinh dục 11 TH sa sinh dục (9 TH sa tử cung ñộ I, 2 TH sa ñộ II) trong ñó có 2 TH giao hợp ñau. Sau mổ khâu bản nâng và phẫu thuật Rectocele ñi kèm, bước ñầu 1 bệnh nhân hài lòng, 1 bệnh nhân chưa giao hợp cho ñến lúc khám. Từ các kết quả trên, chúng tôi rút ra ñược một số các kinh nghiệm sau: 1/ Phẫu thuật khâu phục hồi bản sau cơ nâng hậu môn có thể ñược xem là chìa khóa của ngành Sàn chậu học do có thể cùng lúc giải quyết ñược các rối loạn triệu chứng của cả 3 tạng chậu. Tuy nhiên chỉ với mức ñộ sa bản nâng trung bình (4 < M < 6cm) và sa các tạng mức ñộ nhẹ (ñộ I) có triệu chứng thì kết quả phẫu thuật rất khả quan. 2/ Đối với 3 trường hợp chẩn ñoán sai sót trước mổ. Điều này khó tránh khỏi, một phần do thiếu thiết bị (40 TH trong lô nghiên cứu này ñều gởi chụp MRI Defecography ở BV. ĐHYD TP.HCM) cần có biện pháp khắc phục. 3/ 8/40 trường hợp kết quả phẫu thuật trung bình, thường xảy ra với sa bản nâng và sa tạng cùng từ ñộ II trở lên, nên nghĩ ñến chỉ ñịnh ñặt mảnh ghép. 4/ Mổ sa sàn chậu, phẫu thuật viên luôn tính ñến các vectơ lực của vùng sàn chậu ñể tránh hậu quả xấu khác cho bệnh nhân. Chúng tôi gặp 1 TH bệnh nhân nữ chưa lập gia ñình vào viện vì ñi cầu khó, sau mổ hết táo bón nhưng lại bị són tiểu tạm thời. 5/ Phẫu thuật khâu treo: Cơ nâng hậu môn gồm bản nâng và ống nâng. Một khi bản cơ nâng ñã bị sa nhão thì ống nâng hậu môn cũng không thoát khỏi hiện tượng này. Hiện nay, ống cơ nâng vẫn là một cấu trúc giải phẫu chưa ñược hiểu biết tường tận. Theo chúng tôi, bó dọc giữa của ống HMTT là thành phần chính của cấu trúc này. Như vậy các dây chằng treo niêm mạc, dây chằng Parks, cơ nhíu da hậu môn là các bám tận ñưới da niêm của ống cơ nâng hậu môn. Suy yếu các ñiểm bám tận này sẽ tạo nên các bệnh thường gặp ở vùng hậu môn như trĩ (kèm thêm yếu tố sa dãn ñám rối tĩnh mạch trĩ), sa niêm trong HMTT, sa niêm ngoài hậu môn. Để ñiều trị các thương tổn này khi có chỉ ñịnh, chúng tôi sử dụng Pt. khâu treo ñể phục hồi phần bám tận và Pt. khâu bản nâng ñể phục hồi phần nguyên uỷ của bản cơ nâng hậu môn (ñiều trị sa trực tràng, trĩ vòng nặng) Dữ liệu trong và sau mổ - Đường rạch da: có 2 vị trí rạch da, ñường hình chữ U (U-shaped) và ñường giữa (midline) ở khoảng cách giữa mỏm xương cụt vá rìa hậu môn. Tương tự như Nichols(7,8) và Beco(2), chúng tôi chọn ñường giữa sau do kinh nghiệm cho thấy vết mổ ít ñau, ít nhiễm trùng và ñạt tính thẩm mỹ. - Thời gian mổ: lúc ñầu, ca mổ kéo dài từ 45-60 phút do chưa kinh nghiệm. Hiện nay, thời gian mổ chỉ còn 15-25 phút. - Chảy máu trong và sau mổ: ñây là phẫu thuật rất ít chảy máu(<10 ml), và gần như không gặp ca nào chảy máu sau mổ. - Đau và bí tiểu hậu phẫu: vì kết hợp nhiều phẫu thuật trong ñiều trị sa bản nâng và sa tạng chậu, chúng tôi thường gây tê ngoài màng cứng và thông tiểu lưu khoảng 48 giờ sau mổ ñể giảm ñau hậu phẫu nên các biến chứng sớm này không ñánh giá ñược chính xác. - Nhiễm trùng vết mổ: theo J. Beco biến chứng ñáng quan tâm nhất của phẫu thuật này là nhiễm trùng hố toạ trực tràng sau mổ(2), vì vậy tác giả này luôn ñặt nhiều ống nhỏ dẫn lưu vết mổ trong 5 ngày. Kinh nghiệm cho thấy với rạch da ñường giữa và ñặt một bao cao su(capot) khâu giáp vòng cô lập ống hậu môn cách ly sự lây nhiễm thì biến chứng này hiếm gặp, chỉ 1/40 TH trong lô bệnh của chúng tôi. - Thời gian nằm viện: Trung bình 8.17 ngày, ngắn nhất 3 ngày, lâu nhất 19 ngày (1 TH do nhiễm trùng vết mổ). Thường chúng tôi giữ bệnh nhân ñến ngày cắt chỉ (7-8 ngày sau mổ) mới xuất viện với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 268 tình trạng ñại bộ phận triệu chứng ñều cải thiện tốt. - Tái phát: Trong thời gian theo dõi 1-9 tháng, chúng tôi chưa phát hiện trường hợp nào sa bản nâng tái phát. Đánh giá kết quả hài lòng của người bệnh : 32 TH rất hài lòng, 8 TH hài lòng trung bình, 0 TH không hài lòng. Điều này nói lên kết quả khả quan của phẫu thuật theo lý thuyết hợp nhất của chuyên ngành Sàn chậu. Có lẽ số lượng bệnh mổ chưa nhiều, thời gian nghiên cứu ngắn nên ñây chỉ là kết quả bước ñầu. Đề tài cần có số lượng BN ñông hơn, có nhóm ñối chứng ngẫu nhiên và thời gian nghiên cứu lâu hơn. KẾT LUẬN - Chẩn ñoán và ñiều trị hội chứng sa sàn chậu nên theo quan ñiểm Sàn chậu học, nghĩa là luôn ñánh giá cùng lúc cả 3 tạng chậu: tiết niệu dưới, sinh dục, hậu môn trực tràng. - Cộng hưởng từ ñộng tống phân cho kết quả rất ñáng tin cậy trong chẩn ñoán hội chứng sa sàn chậu : sa bản nâng hậu môn và sa các tạng chậu khác ñi kèm. - Phẫu thuật khâu phục hồi bản sau cơ nâng hậu môn(RLPM) ñược xem là chìa khoá của ngành sàn chậu vì cùng lúc có thể ñiều trị triệu chứng của cả 3 tạng chậu. - Theo chúng tôi, chỉ ñịnh của phẫu thuật này là sa bản nâng ñộ II(M > 4cm) và sa các tạng chậu ñộ I có triệu chứng. Ở mức ñộ nặng hơn, các tạng sa ñộ II trở lên, nên kết hợp nhiều phẫu thuật trong ñiều trị hội chứng sa sàn chậu. - Phẫu thuật phục hồi bản sau cơ nâng hậu môn cho kết quả tốt 80% và 20% trung bình, rất ít biến chứng trong và sau mổ. - Nghiên cứu cần tiếp tục với số lượng bệnh nhân nhiều hơn, cần chụp MRI sau mổ, có nhóm chứng ngẫu nhiên và thời gian theo dõi lâu hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Beco J, Mouchel J (2002). Understanding the concept of perineology. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 13:275-277. 2. Beco J (2008). Interest of retro-anal levator plate myorrhaphy in selected cases of descending perineum syndrome with positive anti- sagging test. BMC Surgery; 8:13. 3. Beco J, Mouchel J (2003). Perineology: A new area. Int Urogynecol J;17;2: 79-86 4. Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S (1999). Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology; 3:454–457. 5. Dietz H.P (2008). The aetiology of prolapse. Int Urogynecol J;19: 1323-1329 6. Mant J et al (1997). Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study, BJOG; 104: 579-85 7. Nichols DH (1982). Retrorectal levatorplasty with colporrhaphy. Clin Obstet Gynecol, 25:939-947. 8. Nichols DH (1982). Retrorectal levatorplasty for anal and perineal prolapse. Surg Gynecol Obstet, 154:251-254. 9. Parks AG (1967). Post-anal perineorrhaphy for rectal prolapse. Proc R Soc Med, 60:920-921. 10. Petros PE, Patrick JW (2008). The Integral theory of continence. Int Urogynecol J;19: 35-40 11. Petros P (2007). The female pelvic floor. Function, dysfunction and management according to the integral theory. Springer. Second Edition. 12. Shafik A (1987). A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defaecation. XXVIII -Complete rectal prolapse: a technique for repair. Coloproctology, 9:345-352.