Nhận xét bước đầu về hiệu quả cây thông nòng cải tiến trong đặt ống nội khí quản khó

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 1 NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU VỀ HIỆU QUẢ CÂY THÔNG NÒNG CẢI TIẾN TRONG ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN KHÓ Trần Viết Vinh*, Hà Thúc Thọ*, Phùng Văn Việt*, Nguyễn Ngọc Huy* TÓM TẮT Mở đầu: Đặt ống nội khí quản khó luôn là tình huống lâm sàng khẩn cấp. Tỉ lệ đặt ống nội khí quản khó chiếm khoảng 0,5%-5% các trường hợp đặt ống nội khí quản. Tỉ lệ thất bại khoảng 3,5%, tỉ lệ tử vong do không đặt được ống nội khí quản chiếm khoảng 5,9% các trường hợp tử vong do gây mê. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của cây thông nòng cải tiến trong đặt ống nội khí quản khó. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả. Đối tượng là các bệnh nhân được gây mê nội khí quản nhưng thất bại khi đặt ống nội khí quản với cây thông nòng thường hoặc được dự đoán đặt ống nội khí quản khó. Kết quả: 26/26 trường hợp đặt ống nội khí quản thành công với cây thông nòng cải tiến, trong đó có 16 trường hợp thất bại với cây thông nòng thường, 10 trường hợp được lựa chọn đặt ống nội khí quản với cây thông nòng cải tiến. 24 trường hợp đặt ống dưới gây mê, 2 trường hợp đặt ống dưới gây tê tại chỗ. Thời gian trung bình đặt ống nội khí quản với cây thông cải tiến là 1,5 phút, với cây thông nòng thường là 6,5 phút. Số lần đặt trung bình với cây thông nòng cải tiến là 1,1 lần, với cây thông nòng thường là 2,3 lần. Không ghi nhận các tai biến, biến chứng khi sử dụng cây thông nòng cải tiến. Kết luận: cây thông nòng cải tiến có hiệu quả và hữu ích trong lâm sàng. ABSTRACT INITIAL REMARKS ON EFFICACY OF IMPROVED STYLET IN DIFFICULT ENDOTRACHEAL INTUBATION Tran Viet Vinh, Ha Thuc Tho, Phung Van Viet, Nguyen Ngoc Huy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 – 2008: 72 - 77 Background:The difficult endotracheal intubation is an emergency situation in clinic. The rate of the difficult endotracheal intubation is about 0.5-5% of endotracheal intubations. The failed intubation rate is 3.5% of difficult endotracheal intubations. The mortality rate causing by failed intubation is about 5.9% of mortalities of anesthesia. Objective:- To evaluate the efficacy of improved stylet in resolving situation of difficult endotracheal intubation. Methods: - Prospective, descriptive study. - Patients underwent endotracheal anesthesia with failed intubation by normal stylet or predicted difficult endotracheal intubation were chosen. Results: - 26/26 successful cases of endotracheal intubation by improved stylet in patients with difficult endotracheal intubation, among them 16 cases could not been intubated by normal stylet and 10 cases were chosen to intubate by improved stylet. 24 cases were intubated under general anesthesia and 2 cases were intubated under local anesthesia. Mean time to intubate with improved stylet was 1.5 minute and with normal one was 6.5 minute. Mean effort was 1.1 with improved stylet and was 2.3 with normal stylet. No complications were seen in use of improved mandrin. Conclusion: The improved stylet that we had created is very efficient and useful in clinic. * Bệnh viện 175 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt ống nội khí quản khó luôn là tình huống lâm sàng khó khăn, cấp bách, đòi hỏi người gây mê hồi sức phải xử trí nhanh chóng, kịp thời tránh nguy cơ thiếu Oxy đe doạ tính mạng bệnh nhân. Tỉ lệ đặt ống nội khí quản khó chiếm khoảng 0,5 - 5% tuỳ tác giả. Tỉ lệ thất bại hoàn toàn khi đặt ống NKQ khó chiếm khoảng 3,5% các trường hợp đặt ống NKQ. Tỉ lệ tử vong do không đặt được ống NKQ chiếm khoảng 5,9% các trường hợp tử vong do gây mê. Để giải quyết tình huống này nhiều dụng cụ, phương tiện hỗ trợ đã được sáng chế và sử dụng. Nhưng ngoài cây thông nòng thường thì các dụng cụ khác đều đắt tiền và chưa tiện lợi nên chưa được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam. Qua thực tiễn lâm sàng chúng tôi nghiên cứu, cải tiến cây thông nòng nhằm góp phần khắc phục các trường hợp đặt ống NKQ khó trong Gây mê và Hồi sức cấp cứu. Đề tài này tổng hợp và sơ bộ đánh giá hiệu quả sử dụng cây thông nòng cải tiến. ĐÁNH GIÁ ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN KHÓ - CẤU TẠO CÂY THÔNG NÒNG CẢI TIẾN Đánh giá đặt ống nội khí quản khó Có nhiều cách đánh giá đặt ống NKQ khó, ở đây chúng tôi sử dụng phân độ của Cormack và Lehane vì liên quan trực tiếp tới kỹ thuật đặt ống NKQ khó với CTN cải tiến: - Độ I (Cormack I): Nhìn thấy toàn bộ thanh môn. - Độ II (Cormack II): Nhìn thấy phần sau thanh môn. - Độ III (Cormack III): Chỉ nhìn thấy sụn nắp thanh quản, không nhìn thấy thanh môn. - Độ IV (Cormack IV): Không nhìn thấy cả sụn nắp thanh quản. Cormack III và IV được coi là các trường hợp khó. Cấu tạo của cây thông nòng cải tiến Dựa trên hình dáng, kích thước của cây thông nòng thường, có sự cải tiến để khắc phục nhược điểm của nó và thêm chức năng cho cây thông nòng. * Cây thông nòng thường: là 1 cây kim loại dẻo, có độ cứng cần thiết để uốn ống NKQ theo độ cong mong muốn. Khi được luồn vào ống NKQ thì đầu CTN không được thò ra ngoài ống. Đây là điểm khác biệt quan trọng so với CTN cải tiến. * Cây thông nòng cải tiến: Ống nhựa rỗng có lõi bằng kim loại. Lõi gồm 2 phần: phần cứng dài khoảng 40 cm, có độ cứng tương đương với cây thông nòng thường, phần mềm nằm ở đầu xa (phía bệnh nhân) dài 10 cm có tác dụng dẫn đường, phần mềm không quá cứng để tránh thủng khí quản, không quá mềm tránh bị gập, lõi có tác dụng định hướng ống và dẫn điện, quấn quanh lõi là một dây dẫn điện có đường kính nhỏ (có thể sản xuất vỏ nhựa đủ cứng để thay thế cho lõi của cây thông nòng). Ở đầu xa có bóng đèn nhỏ được cung cấp bởi nguồn điện 3 vôn (nguồn được gắn vào đầu gần). Đầu gần có cành ngang thông với bên ngoài, là nơi cung cấp Oxy, bơm thuốc tê và nối với máy hút. Đầu xa được đục lỗ để Oxy thuốc tê thoát ra ngoài và đờm dãi đi vào khi hút. Đường kính ngoài cây thông nòng khoảng 0,6 cm, đường kính trong khoảng 0,4 cm, dài 50-60 cm (tính cả nguồn điện). Đầu xa được bịt kín bằng nhựa để tránh rơi bóng đèn vào khí quản. Hình 1: Cấu tạo cây thông nòng cải tiến Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 3 Hình 2: Phiên bản I Hình 3: Phiên bản II Hình 4: Phiên bản III Có 3 phiên bản khác nhau của CTN. Phiên bản I Có cấu tạo như mô tả ở trên. Chức năng: dẫn đường, định vị ống NKQ, bơm thuốc tê, cung cấp Oxy, ánh sáng, hút đờm dãi. Phiên bản II Bỏ cành ngang và lỗ thông với bên ngoài. Chức năng: dẫn đường, định vị ống NKQ, cung cấp ánh sáng. Phiên bản III Bỏ luôn bóng đèn, chỉ còn lại lõi có đoạn mềm. Chức năng: dẫn đường. Sau mỗi lần sử dụng, CTN được ngâm khử trùng sau đó được rửa bằng nước vô khuẩn. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên có chỉ định phẫu thuật dưới gây mê NKQ, dự kiến đặt ống NKQ khó hoặc thất bại khi đặt ống nội khí quản với cây thông nòng thường. Phương pháp nghiên cứu - Tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng, mô tả cắt ngang. Kỹ thuật đặt ống nội khí quản bằng cây thông nòng cải tiến Dụng cụ, phương tiện Tương tự khi đặt ống NKQ thông thường, có thêm CTN cải tiến. Thực hiện kỹ thuật - Đưa cây thông nòng vào trong ống NKQ, để đầu xa cây thông nòng lòi ra ngoài đầu ống NKQ khoảng 8 cm. - Dẫn mê hoặc xịt thuốc tê vào họng hầu, thanh, khí quản tuỳ trường hợp. - Dùng đèn soi thanh quản để quan sát thanh môn (trong các trường hợp khó thường không nhìn thấy thanh môn). - Luồn cây thông nòng trượt phía sau sụn nắp thanh quản, kiểm tra ánh sáng phản chiếu lên phía trước khí quản, nếu thấy bóng đèn phản chiếu lên phía dưới sụn nhẫn là được. Lúc CTN đi vào khí quản sẽ có cảm giác “hẫng tay” và bệnh nhân ho nếu đặt ống dưới gây tê. Với phiên bản III, vì không có bóng đèn nên phải dựa vào cảm giác “hẫng tay” và phản xạ ho để xác định vị trí CTN. - Đẩy ống NKQ và cây thông nòng vào sâu trong khí quản. - Rút cây thông nòng, kiểm tra vị trí ống NKQ. - Cố định ống và kết thúc kỹ thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 4 Hình 5: Ống NKQ được luồn vào CTN Hình 6: Ánh đèn phản chiếu trước khí quản cải tiến KẾT QUẢ - Từ 5/2004 đến 8/2007: tại phòng mổ bệnh viện 175 chúng tôi đã đặt ống NKQ với CTN cải tiến cho 26 trường hợp (20 nam, 6 nữ, tuổi 37-72) trong đó có 3 trường hợp sẹo co kéo cằm cổ, 2 trường hợp chấn thương cột sống cổ nặng. - 16 trường hợp thất bại với CTN thường (gồm 14 tr.hợp Cormack III, 2 tr.hợp Cormack IV). - 10 trường hợp chủ động dùng CTN cải tiến (gồm 8 tr.hợp Cormack III, 2 tr.hợp Cormack IV). - 9 trường hợp đặt ống NKQ với thuốc mê Thiopental, thuốc dãn cơ Succinylcholine. - 15 trường hợp đặt ống NKQ với thuốc mê Propofol, thuốc dãn cơ Esmeron. - 2 trường hợp đặt ống NKQ dưới gây tê. - Thời gian đặt ống NKQ trung bình với CTN thường là 6,5 phút (5 phút -14 phút) với CTN cải tiến là 1,5 phút (15 giây- 12 phút). Thời gian đặt ống NKQ được tính từ lúc mở miệng đưa lưỡi đèn soi thanh quản vào quan sát lần đầu tiên cho tới khi kiểm tra và chắc chắn ống NKQ đã nằm trong khí quản ở lần đặt cuối cùng. Mỗi trường hợp được sử dụng một phiên bản. Bảng 1: Số lần đặt ống NKQ và kết quả Số lần Kỹ thuật 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần Thành công Thất bại Tổng số tr. hợp Với CTN thường - 10 4 2 0/16 16/16 16 Với CTN cải tiến 24 1 1 - 26/26 0/26 26 Bảng 2: Số lần sử dụng các phiên bản Phiên bản I II III Tổng Số tr.hợp 4 6 16 26 Bảng 3: Tai biến, biến chứng Tai biến, B /chứng Kỹ thuật Chảy máu Gãy răng Đau họng sau mổ Giảm SpO2 Tai biến, biến chứng khác Với CTN thường 16/16 3/16 16/16 4 Không Với CTN cải tiến Không Không Không Không Không 2 trường hợp SpO2 giảm tới 85%, 2 trường hợp SpO2 giảm tới 80%. BÀN LUẬN Hiệu quả của CTN cải tiến Kết quả bảng 1 cho thấy hiệu quả của CTN cải tiến cao hơn hẳn CTN thường. Trong các trường hợp khó đặt ống NKQ, cung răng và khí quản di chuyển về phía trước, còn lưỡi di chuyển về phía sau. Sự di chuyển ngược chiều này ngăn cản tầm nhìn của người đặt ống. Nguyên nhân trực tiếp gây thất bại là ống NKQ không thể vượt qua được thanh môn vào khí quản nên trượt ra sau và chui vào thực quản. Cây thông nòng thường ít có khả năng giúp giải quyết tình huống này. Nhờ có đoạn mềm dẫn đường và với đường kính nhỏ, CTN cải tiến dễ dàng vượt qua thanh môn vào khí quản. Khi đã ở trong khí quản nó định hướng và buộc ống NKQ phải đi theo vào khí quản. Vì vậy, đã khắc phục được nguyên nhân trực tiếp gây thất bại khi đặt ống NKQ với CTN thường. Trường hợp đặt 2 lần là do lúc đầu ít kinh nghiệm. Trường hợp đặt 3 lần là do bệnh nhân có sẹo cằm cổ dày, co kéo mạnh, phải đặt ống dưới gây tê nhưng không tìm được khí quản và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 5 thanh môn để bơm thuốc tê. Trong quá trình đặt ống bệnh nhân khó chịu và khó hợp tác. Phối hợp thiếu đồng bộ giữa người đặt ống và người phụ. Mức độ tiện lợi của các phiên bản (bảng 2) Do chưa thực sự giải quyết được vấn đề kỹ thuật vì cây thông nòng được làm thủ công nên phiên bản I và II chưa đủ độ vững chắc, vì vậy tuy có nhiều chức năng hơn nhưng ít được sử dụng hơn. Phiên bản III gọn, dễ làm, dễ sử dụng và tiện lợi hơn nên được sử dụng nhiều hơn hai phiên bản còn lại. Tai biến, biến chứng (bảng 3) 16 trường hợp sử dụng CTN thường trước khi sử dụng CTN cải tiến đều gây ra tai biến đặc biệt là giảm SpO2. Nguyên nhân của các biến chứng là do khi gặp tình huống khó đặt ống NKQ, người đặt ống có xu hướng dùng sức mạnh, tì lưỡi đèn soi thanh quản vào cung răng, ép đầu lưỡi đèn về phía trước họng hầu để cố gắng quan sát thanh môn nên gây gãy răng, sang chấn họng hầu gây tăng tiết, chảy máu. Các trường hợp này khó thông khí nên cung cấp Oxy hạn chế, thời gian thông khí kém hiệu quả kéo dài dẫn tới SpO2 giảm. Khi sử dụng cây thông nòng cải tiến chúng tôi ít sử dụng sức mạnh và không cần phải cố gắng nhìn thấy thanh môn vẫn đặt được ống NKQ nên hạn chế sang chấn. Mặt khác, việc đặt ống khá dễ dàng và nhanh nên thời gian không thông khí ngắn, nhờ đó tránh được nguy cơ thiếu Oxy. KẾT LUẬN Với 26/26 (100%) trường hợp đặt ống NKQ khó thành công khá dễ dàng không để lại tai biến, biến chứng chúng tôi cho rằng cây thông nòng mà chúng tôi đã cải tiến có hiệu quả cao, giúp giải quyết tình huống thường gây lo lắng cho người làm công tác gây mê hồi sức. - Rút ngắn thời gian đặt ống NKQ khó. - Rẻ tiền, tiện lợi (nhất là phiên bản 3) có thể phổ biến tới mọi cơ sở gây mê, hồi sức cấp cứu. * Nhược điểm - Trong điều kiện ban ngày, ánh đèn quá sáng hoặc mô trước khí quản bệnh nhân quá dày sẽ làm lu mờ ánh sáng phản chiếu qua khí quản. - Chỉ hiệu quả đối với các trường hợp đặt ống NKQ thông thường qua đường miệng. Hình 7-8: 2 trường hợp Cormack IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cormack R.S., Lehane J. (1984). “Difficult tracheal intubation in obstetrics”, Anaesthesia, 39, pp.1105-11. 2. Frédéric A. et al (2003). “Airway management in adult scheduled anaesthesia”, Annales francaises d’Anesthésie et de Réanimation, 22,pp.60-65. 3. Bishop M.J., Tchaoussouf J. (2000). “Trucs et astuces de l’intubation trache’ale: Le biseau de la sonde”, Anesthesiol, 48, pp.99-103. 4. Saravan K. (2005). “Failed intubation in obstetrics has the incidence changed recently? ”. British Journal of Anesthesia, 94 (5), p. 690. 5. Jacobs L.M., Bennett B., et al (1983). “Endotracheal intubation in the prehospital phase of emergency medical care”. British Journal of Anesthesia, 250 (16), pp 2175-2177. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 6 6. Fakhry S.M, Scalon J.M. (2006) “Prehospital rapid sequence intubation for head trauma: conditions for a successful program”. J Trauma, May (5), pp. 997-1001. 7. Nguyễn Ngọc Anh và cs (2004). “Nhận xét qua 10 trường hợp đặt ống NKQ khó bằng mandrin Eishman tại phòng mổ bệnh viện nhân dân 115”,Tài liệu báo cáo sinh hoạt khoa học hàng năm chuyên đề Gây mê hồi sức, tr.11-13. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 8