Phẫu thuật keyhole được áp dụng vào trong
điều trị phình động mạch não ở trên thế giới từ
hơn 20 năm nay(4), và trong nước cũng đã có một
số công trình liên quan đến phẫu thuật này được
áp dụng cho mổ các khối u nền sọ. Hiệu quả và
lợi ích của đường mổ này đã được khẳng định
trên thế giới cũng như trong nước. Lợi ích của
đường mổ này là ít sang chấn, thời gian phẫu
thuật ngắn, kết quả về mặt chức năng cơ cắn và
thẩm mỹ tốt, giảm mức độ đau sau mổ cho bệnh
nhân, thời gian hậu phẫu ngắn,và giảm dụng cụ
tiêu hao trong mổ và chi phí y tế(1,2,5,6,7). Thực tế
khi phẫu thuật chúng tôi nhận thấy tổn thương
não ít hơn (dập não, khô vỏ não, và tĩnh mạch ở
khe sylvius) khi mở theo đường keyhole. 81,8%
bệnh nhân có thời gian mổ dưới 2 giờ.
Bên cạnh đó, có những khó khăn khi áp
dụng phẫu thuật này. Qua 21 bệnh nhân và 22
phẫu thuật được thực hiện thì chúng tôi nhận
thấy những thao tác kỹ thuật trong mổ khó
khăn hơn đường mổ Yasargil bình thường ở
85,7% bệnh nhân, do dụng cụ phải đưa qua
một lỗ mở sọ nhỏ, trung bình 2,5cm 1,5cm,
việc hút dịch não tủy ban đầu cũng không phải
luôn dễ dàng, và khó khăn nhất là khi vỡ túi
phình trong mổ. Tỉ lệ vỡ túi phình trong mổ
tới 27,3% cao hơn các nghiên cứu trước đây
của chúng tôi(4) và các nghiên cứu khác trong
nước(3). Chính vì vậy chúng tôi lựa chọn bệnh
nhân cho phẫu thuật này ở tình trạng lâm
sàng còn khá, 81% bệnh nhân ở độ 1-2 hay
chưa vỡ, chỉ có 19% bệnh nhân ở độ 3. Mặt
khác, tỉ lệ kẹp động mạch mang tạm thời trong
khi mổ của chúng tôi cũng cao tới 36,4% trong
đó có thể phải kẹp chủ động động mạch mang,
do nhận thấy những khó khăn khi mổ và nguy
cơ vỡ túi phình.
5 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 25/01/2022 | Lượt xem: 204 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nhận xét bước đầu về phẫu thuật Keyhole trong điều trị túi phình tuần hoàn trước, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 11
NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU VỀ PHẪU THUẬT KEYHOLE
TRONG ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH TUẦN HOÀN TRƯỚC
Nguyễn Thế Hào*, Phạm Quỳnh Trang*, Đặng Việt Sơn**
TÓM TẮT
Mục đích: Nhận xét kết quả sau mổ khi áp dụng phẫu thuật keyhole trong điều trị túi phình tuần hoàn
trước.
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, trên 21 bệnh nhân tại Bệnh viện Việt-Đức từ 5/2012-9/2012.
Kết quả: Tuổi 57,1% từ 40-60. Tỉ lệ nữ/nam: 1/1,3. 90,5% bệnh nhân phát hiện do vỡ túi phình; 9,5% túi
phình chưa vỡ. Trong đó 81% ở độ 1-2 hay chưa vỡ, 19% độ 3. Túi phình động mạch não giữa chiếm 54,5%.
Biến chứng sau mổ: 9,1%. Chụp mạch kiểm tra sau mổ (66,7%), trong đó 7,1% tắc mạch não. Kết quả tốt về lâm
sàng 90,5%. 4,8% tử vong. Kết quả chức năng cơ nhai 90,5% ít bị ảnh hưởng, 95,2% đẹp về thẩm mỹ.
Kết luận: Điều trị phẫu thuật túi phình hệ động mạch cảnh trong bằng phẫu thuật keyhole có kết quả tốt.
Điều quan trọng là việc lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ và nắm vững phương pháp phẫu thuật.
Từ khóa: Phình mạch não, phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật mạch máu não.
ABSTRACT
INITIAL MICROSURGICAL EXPERIENCES WITH KEYHOLE APPROACH FOR ANTERIOR
CIRCULATION ANEURYSMS
Nguyen The Hao, Pham Quynh Trang, Dang Viet Son
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 11 - 14
Objective: To evaluate the initial microsurgical results with keyhole approach for anterior circulation
aneurysms.
Methods: Prospective study perfoming on 21 patients admitted at Viet-Duc hospital, between 5/2012 and
9/2012.
Results: Female/male: 1/1.3. 90.5% aneurysms were discoved by ruptured in which 19% patients were
estimated at grade 3, and 9.5% were unruptured. 54.5% aneurysms located on middle cerebral artery. Post-
operative complications were revealed in 9.1%; 7.1% of patients have got the arterial occlusion on postoperative
angiography. In terms of clinical, 90.5% showed a good outcome and the mortality rate was 4.8%. The follow up
also showed good results regarding cosmetic outcome in 95.2% and chewing discomfort in 9.5%.
Conclusion: Microsurgery by keyhole approach for anterior circulation aneurysms might bring good results.
The important matter is patient selection in the tight way and understanding of procedure.
Keywords: Cerebral aneurysms, mininvasive surgery, cerebral vascular surgery.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị phẫu thuật túi phình hệ động mạch
cảnh trong thường được thực hiện qua đường
mổ trán thái dương nền. Đường mổ này đã
được Yasargil và Fox mô tả năm 1975. Tuy
nhiên đường mổ này cũng có một số hạn chế vì
đường mổ lớn, rạch cân cơ thái dương rộng, mở
nắp sọ rộng, não bị bộc lộ nhiều, nên hậu quả
thời gian mổ lâu, tổn thương não nhiều hơn do
tiếp xúc với không khí, ánh sáng đèn kính vi
phẫu, sẹo da xấu, ảnh hưởng thẩm mỹ và chức
*Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, ** Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng
Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thế Hào, ĐT: 0913393433
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 12
năng nhai của cơ cắn. Những tiến bộ trong chẩn
đoán hình ảnh và những thăm dò trong mổ đã
làm thay đổi đáng kể độ tinh xảo của các kỹ
thuật thực hiện trong mổ, giúp cho phẫu thuật
trở lên ít sang chấn hơn và kết quả tốt hơn. Một
trong những thay đổi trong phẫu thuật phình
động mạch não là áp dụng đường mổ keyhole.
Đây là đường mổ nhỏ, thực hiện mở nắp sọ có
kích thước nhỏ theo kiểu lỗ khóa, và làm giảm
mức độ sang chấn do phẫu thuật gây ra. Tại
Bệnh viện Việt-Đức, chúng tôi đã thực hiện việc
áp dụng phẫu thuật keyhole cho mổ phình
động mạch não thuộc hệ động mạch cảnh trong.
Mục đích của nghiên cứu nhằm nhận xét về kết
quả điều trị bước đầu khi áp dụng phẫu thuật
này tại Bệnh viện Việt-Đức.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán và
phẫu thuật túi phình động mạch hệ cảnh trong
bằng đường mổ keyhole, tại bệnh viện Việt-Đức
từ tháng 5/2012 đến tháng 9/2012
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả, tiến cứu, được thực hiện theo quy
trình thống nhất và đã thông qua Hội đồng
khoa học bệnh viện
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
+ Bệnh nhân có túi phình hệ động mạch
cảnh trong vỡ ở độ 1-3 theo phân độ của hội
Phẫu thuật thần kinh thế giới: đó là túi phình
động mạch thông trước, túi phình động mạch
não giữa, túi phình động mạch quanh thể trai.
+ Bệnh nhân có túi phình hệ động mạch
cảnh trong chưa vỡ.
+ Bệnh nhân có thể trạng tốt và tuổi dưới 75.
+ Bệnh nhân và gia đình đồng ý phẫu thuật
Tiêu chuẩn loại trừ
+ Tình trạng nặng: độ 4-5
+ Túi phình hệ tuần hoàn sau
+ Tuối > 75
+ Gia đình không đồng ý phẫu thuật
Cỡ mẫu
Lựa chọn theo thực tế trong thời gian tiến
hành nghiên cứu
Quy trình nghiên cứu
Phương pháp phẫu thuật thực hiện trong
nghiên cứu: Sau khi gây mê nội khí quản, bệnh
nhân được đặt theo tư thế nằm ngửa, đầu
nghiêng tùy theo vị trí của túi phình. mở sọ
được tiến hành theo các bước quy định. Chúng
tôi sử dụng ba đường mổ keyhole trong túi
phình tuần hoàn trước:
- Đường keyhole thái dương: cho túi phình
động mạch não giữa
- Đường keyhole trên cung mày cho túi
phình động mạch thông trước
- Đường keyhole trán sát đường giữa cho
các túi phình động mạch quanh thể trai
Các chỉ tiêu nghiên cứu gồm
Tuổi, giới, hoàn cảnh phát hiện túi phình,
những thuận lợi và khó khăn trong mổ, biến
chứng sau mổ, kết quả lâm sàng và chụp động
mạch não kiểm tra sau mổ.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thời gian 5 tháng chúng tôi thực hiện phẫu
thuật keyhole cho 21 bệnh nhân có 22 túi phình
động mạch hệ động mạch cảnh trong.
Giới
Có 9 nữ và 12 nam, tỉ lệ nữ/nam: 1/1,3
Tuổi
Thay đổi từ 35 đến 73 tuổi.
Bảng 1: Phân bố theo tuổi và giới tính
Tuổi Nữ Nam
Từ 20-39 tuổi 2 1
Từ 40-60 tuổi 5 7
Trên 60 tuổi 2 4
Tuổi thường gặp nhất là từ 40-60 chiếm
57,1% (12 bệnh nhân)
Vị trí túi phình
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và phẫu thuật
Số BN Tỉ lệ %
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 13
Chảy máu 19 90,5
Độ 1 2 9,5
Độ 2 13 61,9
Độ 3 4 19
Hoàn
cảnh
phát
hiện
Chưa vỡ 2 9,5
Vị trí túi phình (trên 22 túi)
Thông trước 8 36,4
Não giữa 12 54,5
Quanh thể trai 2 9,1
Yếu tố thuận lợi
Thời gian mổ ngắn < 2h 18 81,8
Thời gian hậu phẫu ngắn 22 100
Khó khăn trong mổ
Thao tác khó khăn 18 85,7
Vỡ trong mổ 6 27,3
Tỉ lệ kẹp tạm thời 8 36,4
90,5% bệnh nhân phát hiện khi có chảy máu
do vỡ túi phình, và 9,5% bệnh nhân có túi phình
chưa vỡ. Trong đó 81% ở độ 1-2 hay chưa vỡ,
19% độ 3. Phẫu thuật cho túi phình động mạch
não giữa chiếm tới 54,5%.
Biến chứng sau mổ
Có 2 bệnh nhân có biến chứng trong 22 phẫu
thuật chiếm 9,1%. Trong đó 1 bệnh nhân nhiễm
trùng vết mổ, một bệnh nhân phù não sau mổ.
Không có biến chứng chảy máu sau mổ, viêm
màng não.
Chụp kiểm tra sau mổ
Chúng tôi chụp mạch não kiểm tra sau mổ
được cho 14 bệnh nhân (66,7%), thời gian chụp
sau mổ 4-5 tuần.
Kết quả sau mổ
Bảng 3: Kết quả sau mổ
Kết quả Số BN Tỉ lệ %
Lâm sàng:Tốt
Trung bình
Xấu
19
1
1
90,5
4,8
4,8
Ít ảnh hưởng chức năng cơ nhai 19 90,5
Kết quả đẹp về thẩm mỹ 20 95,2
Còn chức năng khứu giác 20 95,2
Kết quả chụp mạch
Còn tồn dư túi phình
Tắc mạch não
0
1
0
7,1
Kết quả tốt 90,5%. 4,8% tử vong. Kết quả chức
năng cơ nhai 90,5% ít bị ảnh hưởng, 95,2% bệnh
nhân đẹp về thẩm mỹ và 95,2% bệnh nhân vẫn
còn chức năng khứu giác tốt sau mổ.
BÀN LUẬN
Phẫu thuật keyhole được áp dụng vào trong
điều trị phình động mạch não ở trên thế giới từ
hơn 20 năm nay(4), và trong nước cũng đã có một
số công trình liên quan đến phẫu thuật này được
áp dụng cho mổ các khối u nền sọ. Hiệu quả và
lợi ích của đường mổ này đã được khẳng định
trên thế giới cũng như trong nước. Lợi ích của
đường mổ này là ít sang chấn, thời gian phẫu
thuật ngắn, kết quả về mặt chức năng cơ cắn và
thẩm mỹ tốt, giảm mức độ đau sau mổ cho bệnh
nhân, thời gian hậu phẫu ngắn,và giảm dụng cụ
tiêu hao trong mổ và chi phí y tế(1,2,5,6,7). Thực tế
khi phẫu thuật chúng tôi nhận thấy tổn thương
não ít hơn (dập não, khô vỏ não, và tĩnh mạch ở
khe sylvius) khi mở theo đường keyhole. 81,8%
bệnh nhân có thời gian mổ dưới 2 giờ.
Bên cạnh đó, có những khó khăn khi áp
dụng phẫu thuật này. Qua 21 bệnh nhân và 22
phẫu thuật được thực hiện thì chúng tôi nhận
thấy những thao tác kỹ thuật trong mổ khó
khăn hơn đường mổ Yasargil bình thường ở
85,7% bệnh nhân, do dụng cụ phải đưa qua
một lỗ mở sọ nhỏ, trung bình 2,5cm 1,5cm,
việc hút dịch não tủy ban đầu cũng không phải
luôn dễ dàng, và khó khăn nhất là khi vỡ túi
phình trong mổ. Tỉ lệ vỡ túi phình trong mổ
tới 27,3% cao hơn các nghiên cứu trước đây
của chúng tôi(4) và các nghiên cứu khác trong
nước(3).. Chính vì vậy chúng tôi lựa chọn bệnh
nhân cho phẫu thuật này ở tình trạng lâm
sàng còn khá, 81% bệnh nhân ở độ 1-2 hay
chưa vỡ, chỉ có 19% bệnh nhân ở độ 3. Mặt
khác, tỉ lệ kẹp động mạch mang tạm thời trong
khi mổ của chúng tôi cũng cao tới 36,4% trong
đó có thể phải kẹp chủ động động mạch mang,
do nhận thấy những khó khăn khi mổ và nguy
cơ vỡ túi phình.
Kết quả nghiên cứu cũng chỉ rõ, kết quả tốt
chiếm tới 90,5%. Tất cả các trường hợp túi phình
đã vỡ với lâm sàng ở độ 1-2 và túi phình chưa
vỡ đều có kết quả tốt. Chúng tôi có một trường
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 14
hợp tử vong sau mổ do phù não, và một bệnh
nhân khác ở kết quả trung bình, cả 2 bệnh nhân
này lâm sàng có chảy máu ở độ 3 trước mổ. Tỉ lệ
biến chứng sau mổ 9,1%. Chúng tôi chụp động
mạch não kiểm tra ở 66,7% kết quả cho thấy,
không có tồn dư túi phình và 7,1% tắc mạch
não. Nghiên cứu cũng cho thấy những kết quả
khả quan về chức năng cơ nhai 90,5% ít bị ảnh
hưởng, 95,2% bệnh nhân đẹp về thẩm mỹ và
95,2% bệnh nhân vẫn còn chức năng khứu giác
tốt sau mổ.
KẾT LUẬN
Điều trị phẫu thuật túi phình hệ động mạch
cảnh trong bằng phẫu thuật keyhole đem lại kết
quả tốt về lâm sàng, chức năng và thẩm mỹ cho
bệnh nhân. Điều quan trọng là việc lựa chọn
bệnh nhân chặt chẽ và phẫu thuật viên nắm
vững nguyên tắc và phương pháp phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Fischer G, Stadie A et al (2011), The keyhole concept in aneurysm
surgery: Results of the past 20 years; Neurosurgery 68: 41-51.
2. Nathal E., Gomez Aldor JL (2005), Anatomic and surgical basis of
the sphenoid ridge keyhole approach for cerebral aneurysms,
Neurosurgery, 56:178-185.
3. Nguyễn Phong, Nguyễn Minh Anh, Đỗ Hồng Hải, Lê Khâm
Tuân, Lê Trần Minh Sử, Nguyễn Thanh Đoan Thư (2010), Điều trị
vi phẫu thuật túi phình động mạch não: kinh nghiệm trên 627
trường hợp; Y học thực hành, số 733+734, 189-198.
4. Nguyễn Thế Hào (2009), Vi phẫu thuật 318 ca túi phình động
mạch não vỡ tại Bệnh viện Việt-Đức; Y học Việt Nam, 362, 42-45.
5. Park HS, Park SK, Han YH (2009) Microsurgical experience with
supraorbital keyhole operations on anterior circulation
aneurysms; Journal of Korean Neurosurgical Society, 46: 103-108.
6. Reish R, Perneczky A, Filippi R (2003), Surgical technique of the
supraorbital keyhole craniotomy; Surgical Neurology, 59: 223-
227.
7. Steiger HJ, Schmid-elsaesser R., Stummer W (2001), Transorbital
keyhole approach to anterior communicating artery aneurysms;
Neurosurgery, 48: 347-352.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 15
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THẪU THUẬT RÒ DỊCH NÃO TỦY
DO VỠ NỀN SỌ TRƯỚC BẰNG KỸ THUẬT MỞ NẮP SỌ TRÁN NỀN–
MẮT–MŨI (SFON)
Nguyễn Đức Liên*, Ngô Mạnh Hùng*, Vũ Quang Hiếu*, Lý Ngọc Liên*
TÓM TẮT
Mục đích: Mô tả đường mổ nắp sọ trán nền-mắt-mũi (subfronto-orbito-nasal approach (SFON)), và đánh
giá kết quả phẫu thuật rò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước sau chấn thương.
Phương pháp: Mô tả tiến cứu dựa trên 8 bệnh nhân vỡ tầng trước nền sọ gây rò dịch não tủy được phẫu
thuật bằng kỹ thuật mở nắp sọ SFON. Kỹ thuật mổ: rạch da đường chân tóc trán hai bên. Nắp sọ được mở với
một lỗ khoan ở đường giữa trên gốc mũi 2 cm, cắt xương trán xuống sát nền sọ và vòng vào gốc mũi thành một
khối. Đánh giá mức độ thăm dò, kiểm soát tầng trước nền sọ. Mô tả kết quả phẫu thuật vá rò trán nền cũng như
các biến chứng của nó.
Kết quả: Tổng số có 8 bệnh nhân áp dụng kỹ thuật mở nắp sọ SFON để điều trị rò dịch não tủy nền sọ
trước. Thời gian mở nắp sọ trung bình 30 phút, kích thước nắp sọ trung bình 5x3cm. 8/8 (100%) trường hợp
xác định được vị trí lỗ rò. 6/8 trường hợp khỏi rò ngay sau mổ, 2/8 trường hợp cần chọc dẫn lưu dịch tủy ở lưng
phối hợp. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng: khỏi rò (100%), không có trường hợp nào bị viêm màng não tái diễn.
Kết luận: Phẫu thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi là đường mổ cho phép thăm dò rộng rãi tầng trước nền
sọ, đem lại kết quả tốt trong phẫu thuật vá rò trán nền.
Từ khóa: Rò dịch não tủy, sàn sọ trước, nắp sọ trán nền-mắt-mũi.
ABSTRACT
SUBFRONTO-ORBITO-NASAL APPROACH IN THE TREATMENT CEREBROSPINAL FLUILD LEAK
DUE TO POSTTAUMATIC ANTERIOR FOSSA FRACTURE
Nguyen Duc Lien, Ngo Manh Hung, Vu Quang Hieu, Ly Ngoc Lien
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 15 - 19
Subjective: Description subfronto-orbito-nasal approach and result of treatment cerebrospinal fluid leak due
to posttraumatic anterior fossa fracture by SFON.
Methods: Prospective study in 8 patients who are treated cerebrospinal fluid leak with applying subfronto-
orbito-nasal approach, description how to approach step by step, adventages and disadventages of this approach.
Description results of operation and complications.
Result: Timing of craniotomy subfronto-orbito-nasal approach is 30 minutes, average diameter 3x5 cm,
100% finding dural tear. 6/8 patients cure imediately post-op, 2 patients need to treat with lumbar drainage and
stop leak after 5-7 days. Follow up 1 month post-op: 100% stop CSF leak, non recurrent meningitis.
Conclusion: SFON is very useful to operate cerebrospinal fluid leak due to posttraumatic anterior fossa
fracture.
Keyword: SFON, cerebrospinal fluid leak.
*Khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Việt Đức.
Tác giả liên hệ: ThS Nguyễn Đức Liên, Email: lienhmu@yahoo.com
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- nhan_xet_buoc_dau_ve_phau_thuat_keyhole_trong_dieu_tri_tui_p.pdf