Nhận xét các trường hợp tăng đường huyết kèm hôn mê vào cấp cứu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 227 NHẬN XÉT CÁC TRƯỜNG HỢP TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT KÈM HÔN MÊ VÀO CẤP CỨU Lê Bảo Huy*, Trần Hữu Tuân* TÓM TẮT Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm hiểu đặc điểm của hôn mê do tăng đường huyết và đánh giá các yếu tố thúc đẩy tăng đường huyết không kiểm soát ở các bệnh nhân cao tuổi vào cấp cứu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: từ tháng 2/2013- 12/2013, có 43 bệnh nhân vào cấp cứu có tình trạng tăng đường huyết kèm hôn mê. Kết quả: Nam nhiều hơn nữ (29ca/14ca), tuổi trung bình (72,4 ± 16,65); 88,4% bệnh nhân trên 65 tuổi, 31 ca (86,1%) dùng thuốc viên hạ đường huyết, 17 ca (39,5%) có Glasgow < 12 điểm, 30 ca (69,8%) có tình trạng nhiễm khuẩn, áp lực thẩm thấu ở nhóm có hôn mê là 339,1 ± 38,9 so với 306,35 ± 19,67 ở nhóm không có hôn mê, p < 0,05; creatinin máu trung bình lần lượt 225,65 ± 179,59 và 116,81 ± 54,53, p < 0,05; CRP-hs là 60,9 ± 75,2 và 17,7 ± 4,9 với p < 0,05. Các yếu tố nguy cơ bao gồm hôn mê, không tuân thủ điều trị, có tình trạng nhiễm khuẩn, suy đa tạng. Sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng làm tăng nguy cơ tử vong gấp 2 lần (OR = 2,15; 95% CI = 3,7-8,7; p = 0,001 và OR = 2,04; 95% CI = 4,2-6,9 ; p = 0,001), trong khi hôn mê là 1, 65 lần (OR = 1,46; 95% CI =4,2-6,9 ; p = 0,001), không tuân thủ điều trị là 1,46 lần (OR = 1,46; 95% CI =4,2-6,9 ; p = 0,001). Kết luận: Tổng kết 43 ca tăng đường huyết kèm hôn mê tại khoa Cấp cứu, hôn mê, không tuân thủ điều trị, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong. Từ khóa: hôn mê, tăng đường huyết, bệnh nhân cao tuổi. ABSTRACT HYPERGLYCEMIA ASSOCIATED WITH COMA ON ELDERLY PATIENTS AT EMERGENCY DEPARTMENT Le Bao Huy, Tran Huu Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 227-231 Object: We conducted this study to assess the characteristics of hyperglycemia associated with coma and its affects on mortality of elderly patients coming emergency department. Materials and methods: Observational, cross-sectional study on 43 hyperglycemic patients were hospitalized at ED of Thong Nhat hospital from February to December 2013. Results: 29 male patients (67.4%), mean age 72.4 ± 16.65 years; 31 (86.1%) using oral antihyperglycemic medications; 17 (39.5%) with Glasgow score is 12 or less; 30 (69.8%) patients with infection. By comparison coma group with non coma group, hyperglycermic hyperosmolarity 339.1 ± 38.9 vs 306.35 ± 19.67; mean of serum creatinin 225.65 ± 179.59 vs 116.81 ± 54.53 μmol/L, p<0.05; CRP-hs 60.9 ± 75.2 vs 17.7 ± 4.9, p < 0.05. Septic shock (OR = 2.15; 95% CI = 3.7-8.7; p = 0.001), MOFS (OR = 2.04; 95% CI = 4.2-6.9 ; p = 0.001), coma (OR = 1.46; 95% CI = 4.2-6.9 ; p = 0.001), nonadherence to medications (OR = 1.46; 95% CI = 4.2-6.9 ; p = 0.001) are the independent risk factors of mortality. Conclusion: In 43 hyperglycemic patients with coma at ED of Thong Nhat hospital, we realized that septic shock, MOFS, coma, nonadherence to medications are the independent risk factors of mortality. Key words: hyperglycemia, coma, elderly patient * Bệnh viện Thống Nhất, TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Lê Bảo Huy ĐT: 0903886555 Email: huylebao2005@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 228 ĐẶT VẤN ĐỀ Hôn mê do tăng đường huyết là một bệnh cảnh không hiếm gặp tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực. Tình trạng này thường xảy ra trên bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt ở người có tuổi do nhiều nguyên nhân khiến cho đường huyết tăng cao không kiểm soát được. Các tình trạng như nhiễm khuẩn cấp tính, nhồi máu cơ tim cấp, suy tim cấp, sốt, tiêu chảy mất nước càng dễ dàng đưa người bệnh vào tình trạng nguy kịch khiến tỷ lệ tử vong cao, hiệu quả điều trị thấp. Với đặc điểm là bệnh viện chuyên ngành lão khoa, phục vụ chủ yếu người bệnh cao tuổi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này trên các bệnh nhân hôn mê do tăng đường huyết vào điều trị tại khoa Cấp cứu nhằm tìm hiểu: 1- Đặc điểm của hôn mê do tăng đường huyết. 2- Yếu tố thúc đẩy tăng đường huyết không kiểm soát. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân vào điều trị tại khoa Cấp cứu bệnh viện Thống Nhất từ 2/2013- 12/2013, có đường huyết ≥ 250mg% hay ≥ 14mmol/L +/- rối loạn tri giác. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả Các dữ kiện được thu nhận vào phiếu theo dõi của từng bệnh nhân. 2.2.2 Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 13.0 for window. Các biến liên tục (tuổi, đường huyết, aniongap, ion đồ, áp lực thẩm thấu máu, tính trung bình ± độ lệch chuẩn, so sánh bằng phép kiểm T. Các biến không liên tục được so sánh tỷ lệ. Các biến định tính (bệnh phối hợp, tử vong) được mô tả tần suất, tỉ lệ và so sánh bằng phép kiểm chi bình phương (χ2). Xem xét sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN: Đặc điểm chung Từ 02/2013 đến 12/2013 có 43 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu. Độ tuổi trung bình là 72, nhỏ nhất là 21 tuổi và lớn nhất là 98 tuổi. Bảng 1: Đặc điểm chung Đặc điểm N (%), trung bình ± độ lệch chuẩn Tuổi 72,4 ± 16,65 Giới Nam Nữ 29 (67,4) 14 (32,6) Điều trị đường huyết Tuân thủ 14 (38,9) Không tuân thủ 22 (61,1) Thuốc điều trị Thuốc viên hạ đường huyết 31 (86,1) Insulin 5 (13,9) Hoàn cảnh, điều kiện sống Sống ở thành phố 35 (81,4) Sống ở nông thôn 8 (18,3) Sống với con cháu 14 (32,6) Neo đơn 29 (67,4) Tiền căn Viêm phế quản 1 (2,3) COPD 3 (7,0) Lao phổi 4 (9,3) Suy tim 3 (7,0) Tăng huyết áp 25 (58,1) Thiếu máu cơ tim 4 (9,3) Đái tháo đường 36 (83,7) Viêm gan siêu vi 1 (2,3) Xơ gan 1 (2,3) Tình trạng vào viện Nhồi máu cơ tim cấp 3 (7,0) Tai biến mạch máu não 9 (20,9) Hôn mê do tăng đường huyết 17 (35,9) Nhiễm khuẩn huyết 12 (27,9) Sốc nhiễm khuẩn 9 (20,9) Suy đa tạng 12 (27,9) Suy hô hấp 6 (14) Bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn 30 (69,8) Tử vong 13 (30,2) Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam (67,4%), tuổi trung bình là 72, đi kèm với tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân (69,8%), tuân thủ điều trị kém (62,8%). Tỷ lệ bệnh nhân sống ở thành phố (81,4%), không sống cùng với gia đình (67,4%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 229 Có 36/43 bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường (83,7), tăng huyết áp 25/43 (58,1%), có 7 bệnh nhân (16,3%) chưa từng được phát hiện đái tháo đường; 9 ca (20,9%) kèm tai biến mạch máu não. Bảng 2: Phân nhóm tuổi Tuổi <65 65-70 70-80 Trên 80 5 (11,6) 11 (25,6) 12 (27,9) 13 (34,9) Nhận xét: Bệnh nhân cao tuổi chiếm 88,4%, trong đó 25 ca (62,8%) trên 70 tuổi. Bảng 3: Phân độ hôn mê theo Glasgow Glasgow <9 n (%) Glasgow 9-12 n (%) Glasgow 13-15 n (%) 8 (18,6) 9 (20,9) 26 (60,5) Nhận xét: Có 17/43 (39,5%) bệnh nhân tăng đường huyết có rối loạn tri giác khi vào cấp cứu. Bảng 4: Các đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng Đặc điểm Chung Tình trạng đi kèm trong Tăng đường huyết P Có hôn mê n=17 Không hôn mê n=26 Glasgow 12,4 ± 2,78 9,29 ± 1,65 14,42 ± 0,6 <0,05* Áp lực thẩm thấu mOsm 319,3 ± 32,72 339,1 ± 38,9 306,35 ± 19,67 <0,05* Anion gap (mEq/L) 22,6 ± 8,13 23,0 ± 8,0 21,85 ± 8,56 >0,05* Na (mmol/L) 135,7 ± 8,9 138,9 ± 12,29 133,62 ± 5,14 0,058* Kali (mmol/L) 4,14 ± 1,05 4,37 ± 1,4 4,0 ± 0,74 0,256* Cl (mmol/L) 99,0 ± 9,72 102,71 ± 13,2 96,73 ± 5,72 0,048* Glucose (mmol/L) 26,21 ± 1,35 29,89 ± 16,93 23,81 ± 10,42 0,152* Ure (mmol/L) 13,87 ± 1,63 22,79 ± 22,77 8,03 ± 4,99 0,003* Creatinin (mmol/L) 159,9 ± 130,0 225,65 ± 179,59 116,81 ± 54,53 0,006* CRP-hs 52,3 ± 6,9 60,9 ± 75,2 17,7 ± 4,9 0,04* Bạch cầu 12,71 ± 7,02 16,54 ± 8,84 10,21 ± 4,05 0,003* ALTT >320 µosmol/L 13 11 2 0,019a * Kiểm T-test; aKiểm χ2 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có suy chức năng thận, nhiễm khuẩn (tăng bạch cầu), áp lực thẩm thấu máu trung bình ở nhóm có hôn mê là 339 µosmol/L so với nhóm không có hôn mê 306 µosmol/L, p<0,05. Nhóm có hôn mê có trị số Na, K, Cl cao hơn so với nhóm không hôn mê. Bảng 5: Yếu tố thúc đẩy tình trạng mất kiểm soát đường huyết Đặc điểm Chung n (%) Tình trạng hôn mê pa Có n=24 Không n=19 Điều trị đường huyết Tuân thủ 14 (38,9) 3 (12,5) 11 (57,9) 0,025 Không tuân thủ 22 (61,1) 17 (70,8) 5 (26,3) Hoàn cảnh, điều kiện sống Sống ở thành phố 35 (81,4) 21 (87,5) 14 (78,9) 0,43 Sống ở nông thôn 8 (18,3) 3 (12,5) 5 (21,1) Sống với con cháu 29 (67,4) 14 (58,3) 15 (78,9) 0,19 Neo đơn 14 (32,6) 10 (41,7) 4 (21,1) Tình trạng vào viện Nhồi máu cơ tim cấp 3 (7,0) 1 (4,2) 2 (10,6) 0,57 Nhiễm khuẩn huyết 8 (18,3) 8 (33,6) 0 (0) 0,006 Sốc nhiễm khuẩn 9 (20,9) 8 (33,6) 1 (5,3) 0,045 Suy đa tạng 12 (27,9) 10 (41,7) 2 (10,6) 0,03 Suy hô hấp 6 (14) 5 (20,9) 1 (5,3) 0,2 Hôn mê gan 1 (2,3) 1 (4,2) 0 (0) >0,05 Bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn 30 (69,8) 20 (43,4) 10 (52,6) 0,04 aKiểm χ2 Nhận xét: Bệnh nhân không tuân thủ điều trị bị hôn mê nhiều hơn (79,2% so với 42,1%) với p=0,025<0,05; người sống neo đơn có tỷ lệ tăng đường huyết kèm hôn mê nhiều hơn so với không bị hôn mê (41,7% so với 21,1%). Tình trạng tăng đường huyết kèm hôn mê thường gặp ở bệnh nhân có tình trạng liên quan nhiễm khuẩn. Bảng 6: Các yếu tố nguy cơ Đặc điểm Kết quả điều trị P Sống n=27 Chết n=16 Hôn mê, n=17 5 (18,5) 12 (75,0) 0,001 Không tuân thủ điều trị, n=27 13 (48,1) 14 (87,5) 0,021 Tăng áp lực thẩm thấu, n=13 6 (22,2) 7 (43,8) 0,17 Có tình trạng nhiễm khuẩn, n=30 15 (55,6) 15 (93,8) 0,01 Nhiễm khuẩn huyết, n=8 2 (7,4) 6 (37,5) 0,03 Sốc nhiễm khuẩn, n=9 1 (3,7) 8 (50,0) 0,01 Suy đa tạng, n=12 3 (11,1) 9 (56,3) 0,004 Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng đường huyết kèm rối loạn tri giác là hôn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 230 mê, không tuân thủ điều trị, có tình trạng nhiễm khuẩn đi kèm, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng, với p < 0,05. Bảng 7: Các yếu tố tiên lượng tử vong Yếu tố OR (95%CI) p Hôn mê 1,65 (1,3-2,6) 0,009 Không tuân thủ điều trị 1,55 (0,84-2,9) 0,021 Có tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính 1,46 (1,7-4,3) 0,008 Nhiễm khuẩn huyết 0,91 (0,6-3,7) 0,014 Sốc nhiễm khuẩn 2,15 (3,7-8,7) 0,001 Suy đa tạng 2,04 (4,2-6,9) 0,001 Nhận xét: Ở các bệnh nhân tăng đường huyết, nguy cơ tử vong tăng lên 1,65 lần nếu kèm theo tình trạng hôn mê; 1,55 lần ở người không tuân thủ điều trị, 1,46 lần nếu có nhiễm khuẩn cấp tính; gấp hơn 2 lần nếu bị sốc nhiểm khuẩn và suy đa tạng. BÀN LUẬN Đặc điểm chung Nghiên cứu này trong số 43 bệnh nhân vào Cấp cứu có tình trạng tăng đường huyết, có 17 bệnh nhân có kèm theo rối loạn tri giác, chiếm tỷ lệ 35,9%. Bệnh nhân nam chiếm 29 ca (67,4%) so với nữ 14 ca (32,6%). Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 72, cao nhất là 98 tuổi, nhỏ nhất là 21 tuổi, không có sự khác biệt về tuổi giữa các nhóm bệnh nhân. (bảng 1). Bảng 2 cho thấy số bệnh nhân cao tuổi chiếm 88,4%, trong đó 25 ca (62,8%) trên 70 tuổi. Phân bố về tuổi và giới cũng tương tự như nhiều nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại bệnh viện Thống Nhất. Đây là đặc thù riêng của bệnh viện Thống Nhất, phục vụ chủ yếu cho người bệnh hưu trí, cao tuổi(4). Về tiền sử bệnh tật Chỉ có 36/43 ca (83,7%) được ghi nhận có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp 25/43 (58,1%). Theo tác giả Phùng Hoàng Đạo, trong mười bệnh đi kèm ở người cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất, tăng huyết áp là bệnh lý thường gặp nhất với tỷ lệ 57,4%, đái tháo đường chiếm vị trí thứ hai với 23,7%(4). Hoàn cảnh gia đình Bệnh nhân sống ở thành phố 35 ca (81,4%), không sống cùng với gia đình (67,4%). Mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình trạng hôn mê tăng đường huyết giữa nhóm bệnh nhân sống tại thành thị với nông thôn, giữa người gia sống neo đơn với sống cùng với gia đình, nhưng dường như tình trạng tăng đường huyết không kiểm soát có xu hướng xảy ra ở nhóm người sống neo đơn hơn (41,7% so với 21,1%). Về tuân thủ điều trị và sử dụng thuốc hạ đường huyết: Hôn mê tăng đường huyết thường xảy ra ở nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị kém với 22 ca (61,1%) so với 14 ca (38,9%) tuân thủ điều trị và gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân dùng thuốc viên hạ đường huyết với 31 ca (86,1%) so với 5 ca (13,9%) dùng insulin. Các trường hợp hôn mê tăng đường huyết xảy ra ở nhóm bệnh nhân có tuân thủ điều trị, thường có yếu tố thuận lợi là nhiễm khuẩn cấp tính ở đường tiết niệu , hô hấp hay tiêu hóa; có 3 bệnh nhân kèm theo bệnh cảnh tai biến mạch máu não. Theo Y văn, đường huyết tăng cao, không kiểm soát được thường xảy ra ở các bệnh nhân cótình trạng cấp tính như nhiễm khuẩn (sốt cao, tiêu chảy, viêm phổi, nhiểm khuẩn tiết niệu), suy tim cấp, nhồi máu cơ tim cấp, tai biến mạch não. Bệnh cũng đễ xảy ra ở các bệnh nhân đang dùng thuốc viên hạ đường huyết. Theo khuyến cáo, khi có các tình trạng cấp tính nói trên, bệnh nhân phải được kiểm soát đường huyết bẳng insulin(2,3). Tình huống vào cấp cứu 30 ca (69,8%) vào viện vì có tình trạng nhiễm khuẩn (tiêu chảy nhiễm khuẩn, viên phổi, viêm phế quản, nhiễm khuẩn đường tiết niệu). Trong số đó, 12 ca (35,9%) bị nhiễm khuẩn huyết, 9 ca (20,9%) có biến chứng sốc nhiễm khuẩn và 12 ca (27,9%) suy đa tạng; 9 ca (20,9%) kèm tai biến mạch máu não. Tỷ lệ tử vong chung là 30,2% (13 ca). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 231 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Đa số bệnh nhân tăng đường huyết có kèm theo rối loạn tri giác với nhiều mức độ hôn mê khác nhau. Điểm Glasgow trung bình là 12. Nhóm bệnh nhân hôn mê có điểm Glasgow trung bình là 9,29 ± 1,65 so với nhóm còn lại là 14,42 ± 0,6, mức khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05. Đa số bệnh nhân có suy chức năng thận, nhiễm khuẩn (tăng bạch cầu), áp lực thẩm thấu máu trung bình ở nhóm có hôn mê là 339 µosmol/L so với nhóm không có hôn mê 306 µosmol/L, p < 0,05. Nhóm có hôn mê có trị số Na, K, Cl cao hơn so với nhóm không hôn mê. Điều này có thể do tình trạng thiếu dịch trong hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu làm cho máu bị cô đặc, và suy thận chức năng. (bảng 4) Nhóm tăng đường huyết kèm hôn mê thường xảy ra ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn cấp tính, CRP-hs trung bình là 60,9 ± 75,2, bạch cầu máu là 16,54 ± 8,84 so với nhóm còn lại là 17,7 ± 4,9 và 10,21 ± 4,05 với p<0,05. (bảng 4). Yếu tố tiên lượng tử vong tại bệnh viện Bảng 6 và bảng 7 cho thấy cho thấy tình trạng hôn mê, không tuân thủ điều trị, có tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính là các yếu tố tiên lượng tử vong ở các bệnh nhân tăng đường huyết vào cấp cứu. Ở các bệnh nhân này, nguy cơ tử vong tăng lên 1,65 lần nếu kèm theo tình trạng hôn mê; 1,55 lần ở người không tuân thủ điều trị, 1,46 lần nếu có nhiễm khuẩn cấp tính; gấp hơn 2 lần nếu bị sốc nhiểm khuẩn và suy đa tạng. KẾT LUẬN Tình trạng tăng đường huyết thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi vào cấp cứu có hay không có tiền sử đái tháo đường. Nhiễm khuẩn cấp tính là yếu tố thúc đẩy gây sự mất kiểm soát đường huyết và làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân có tình trạng tăng đường huyết. Tình trạng này thường xảy ra ở các bệnh nhân dùng thuốc viên hạ đường huyết hơn là sử dụng insulin, không tuân thủ điều trị, suy thận chức năng kèm theo. Tử vong còn cao và có liên qua đến mức độ hôn mê, tình trạng nhiễm khuẩn và sự tuân thủ điều trị về đái tháo đường của bệnh nhân. HẠN CHẾ Cở mẫu còn nhỏ, chưa tổng kết riêng theo nhóm thuốc viên hạ đường huyết. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kollef M (2012). The Washington Manual of Critical Care, 2nd edition, Lippincott Williams &Wilkins. 2. Nguyễn Đức Công (2012). “Bệnh học Lão khoa”. Nhà xuất bản Y học. 3. Nguyễn Thy Khuê (2006). “Nhiễm ceton acid và tăng áp lực thẩm thấu”. Nội tiết học”. Nhà xuất bản Y học: 109-122. 4. Phùng Hoàng Đạo (2013). “Cơ cấu bệnh tật ở người cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện Thống Nhất”. Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, Hội nghị khoa học nội khoa toàn quốc 2013. Phụ bản tập 17, số 3, 2013:126-135. Ngày nhận bài báo: 11-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20-04-2014 Ngày bài báo được đăng: 20-05-2014