Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị động kinh ở trẻ bị xơ hóa củ tại bệnh viện Nhi trung ương

tạp chí nhi khoa 2017, 10, 1 66 1. Đặt vấn Đề Xơ hoá củ (XHC) là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường với đặc điểm xuất hiện mô thừa ở nhiều cơ quan, đến nay đã tìm ra hai gen đột biến gây bệnh này là TSC1 và TSC2. Tỷ lệ động kinh gặp 90% bệnh nhân XHC trong đó tỉ lệ kháng thuốc là 25-30%. Các cơn động kinh hay gặp trong xơ hóa củ là: cơn co thắt, cơn co giật cục bộ phức hợp, cơn co cứng- co giật, cơn giật cơ [1],[2]. Cơn co thắt thường khó trị, có tỉ lệ kháng thuốc cao. Động kinh trong XHC có xu hướng tăng dần về tần số và mức độ kháng thuốc theo thời gian. Ở bệnh nhân XHC cơn giật cục bộ có thể xuất hiện trước hoặc cùng tồn tại với cơn giật co thắt hoặc tiến triển nHẬn XÉt ĐặC ĐIỂM LÂM SÀnG, CẬn LÂM SÀnG vÀ KẾt QUẢ ĐIềU tRỊ ĐỘnG KInH Ở tRẺ BỊ XƠ HÓA CỦ tẠI BỆnH vIỆn nHI tRUnG ƯƠnG nguyễn thị Bích vân, Cao vũ Hùng tÓM tắt Xơ hoá củ (XHC) là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường với đặc điểm xuất hiện mô thừa ở nhiều cơ quan. Động kinh gặp 90% ở bệnh nhân xơ hóa củ, trong đó tỷ lệ kháng thuốc 25-30%. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ động kinh bị xơ hóa củ, nhận xét kết quả điều trị động kinh ở trẻ xơ hóa củ. Phương pháp: Mô tả tiến cứu 45 bệnh nhân được chẩn đoán động kinh bị xơ hóa củ và được điều trị thuốc kháng động kinh ít nhất 6 tháng. Kết quả nghiên cứu: 64,4% xuất hiện cơn co giật trước 12 tháng tuổi. Cơn co giật cục bộ xuất hiện lần đầu 44,5%, cơn co thắt 35,6%. Có 68.9% trẻ bị chậm phát tiển tâm thần vận động. Tổn thương não trên cộng hưởng từ: 88,9% hạt dưới màng não thất, 84,4% có củ ở vỏ não. Các tổn thương ngoài não: nốt mất màu ở da 97,8%, u xơ mạch ở mặt 51,1%, u cơ vân ở tim 31,1%, nang thận 4,4%, u thừa võng mạc 4,4%. Có 57,8% cắt cơn giật hoàn toàn ít nhất 6 tháng. Kết luận: Cơn co giật ở trẻ XHC thường xuất hiện sớm, chủ yếu là cơn co thắt và cơn cục bộ với các triệu chứng lâm sàng đa dạng ở da, não, mắt và thận. Cơn co giật thường khó kiểm soát. Từ khoá: Động kinh trẻ em, xơ hoá củ. ABStRACt CLInICAL FEAtURES, InvEStIGAtIOn AnD tREAtMEnt PAtIEnt WItH EPILEPSY In tUBEROUS SCLEROSIS Objective: To describe clinical finding, investigation patient with epilepsy in tuberous sclerosis, to evaluate the results of treatment. Subjective: 45 patients with epilepsy in tuberous sclerosis had treated with antiepileptic drug at least 6 months. Method: A cross-section study. Results: 64.4% patients presented with seizures in the first 12 months. 44.5% of them had focal seizures at onset, 35.6% had infantile spasms and 68.9% had psychomortoretardation. 88.9% patients had subependymal nodules on brain MRI and 84.4% had cortical tuber. Other abnormal clinical features include: 98.7% hypomelanotic macules, 51.1% facial angiofibromas, 31.1% cardiac rhabdomyomas, 4.4% renal cysts. 58.7% patients had seizure free at least 6 months. Conclusion: Early seizure onset usually presents in patient with tuberous sclerosis. Infantile spasms and partial seizures are the most common and difficult to control. The clinical features present in many organs such as: skin, eyes, brain, heart and kidney. Keywords: Epilepsy, Tuberous sclerosis. 67 phần nghiên cứu thành cơn co thắt về sau [3]. Trẻ bị xơ hóa củ có tổn thương ở não sẽ có biểu hiện lâm sàng: động kinh diễn biến phức tạp và kháng thuốc, chậm phát triển tâm thần vận động, rối loạn hành vi. Chẩn đoán xơ hóa củ dựa vào tiêu chuẩn Gomez 1998. Các nghiên cứu bệnh xơ hoá củ và động kinh ở trẻ xơ hóa củ chưa được đề cập đến ở nước ta. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng động kinh ở trẻ bị xơ hóa củ. 2. Nhận xét kết quả điều trị động kinh ở trẻ bị xơ hóa củ. 2. ĐốI tƯợnG vÀ PHƯƠnG PHáP nGHIên CứU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân tuổi từ 1 tháng đến 16 tuổi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xơ hóa củ, có động kinh kèm theo được điều trị nội trú, theo dõi điều trị ngoại trú tại khoa Thần kinh - Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 10/2013 đến tháng 9/2014. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Bệnh nhân được chọn vào nhóm nghiên cứu phải đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh và xơ hóa củ, bao gồm: * Bệnh nhân được chẩn đoán động kinh dựa vào: - Cơn lâm sàng định hướng là cơn động kinh qua việc chứng kiến cơn hoặc mô tả của bố mẹ hoặc qua hình ảnh video cơn giật được ghi lại. - Ít nhất 2 cơn giật cách nhau 24 giờ. * Chẩn đoán xơ hóa củ dựa vào tiêu chuẩn năm 1998 của Hiệp hội xơ hóa củ (Gomez 1998) tiêu chuẩn chính tiêu chuẩn phụ Tổn thương da: U xơ mạch ở mặt. U xơ quanh móng. ≥ 3 nốt mất màu trên da. Mảng nhám da. Tổn thương não: Củ ở vỏ Hạt dưới màng não thất. U sao bào khổng lồ. Tổn thương mắt: u mô thừa ở mắt. U ở cơ quan khác: U cơ vân ở tim. U cơ mỡ mạch ở thận. Nhiều lỗ ở răng lợi. Polyp trực tràng. Nang ở xương Di trú chất trắng thành dải trên CHT sọ não U xơ lợi. U mô thừa không phải ở thận. Mảng giảm sắc tố ở võng mạc. Thận đa nang. Đám tăng sắc tố nhỏ trên da. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân bị xơ hóa củ nhưng không bị động kinh và ngược lại. - Bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu. - Bệnh nhân bỏ nghiên cứu hoặc thất lạc hồ sơ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. 2.2.2. Cỡ mẫu. Được lựa chọn thuận tiện Có 45 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lựa chọn tham gia nghiên cứu 3. KẾt QUẢ nGHIên CứU 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ động kinh bị xơ hóa củ. tạp chí nhi khoa 2017, 10, 1 68 Bảng 1. Tuổi khởi phát cơn giật tuổi khởi phát cơn giật n % < 1 tuổi 29 64,4 ≥ 1 - < 2 tuổi 9 20,0 ≥ 2 - < 6 tuổi 4 8,9 ≥ 6 tuổi 3 6,7 Tổng số 45 100 Nhận xét: 64,4% số trẻ xuất hiện cơn giật trước 1 tuổi, chỉ có 6,7% trẻ xuất hiện cơn giật lần đầu sau 6 tuổi. Bảng 2. Loại cơn co giật xuất hiện lần đầu Loại cơn co giật Phân loại cơn giật n % Cơn toàn thể Cơn co thắt 16 35,6 Các loại cơn toàn thể khác 9 20,0 Cơn cục bộ 20 44,4 Tổng số 45 100 Nhận xét: Động kinh toàn thể chiếm tỷ lệ cao, trong đó cơn có thắt thường gặp nhất với 35,6%. Hình 1. Đặc điểm tổn thương da Nhận xét: 97,8% trẻ có từ trên 3 nốt mất màu trên da, 51,1% trẻ có u xơ mạch ở mặt và 2,2% trẻ có bớt màu càfe trên da. Bảng 4. Đặc điểm các tổn thương khác Đặc điểm n % U thừa võng mạc 2/45 4,4 U cơ tim 14/45 31,1 Nang thận 2/45 4,4 Chậm phát triển tâm thần vận động Nhẹ và trung bình Nặng và rất nặng 31/45 6/45 25/45 68,9 13,3 55,6 Bất thường trên điện não đồ Loạn nhịp cao điện thế Cục bộ Toàn thể 38/45 11/45 19/45 8/45 84,4 24,4 42,2 17,8 Nhận xét: Trong 45 trẻ có 10 trẻ được làm trắc nghiệm Raven và 35 trẻ được làm trắc nghiệm Denver II. Có 68,9% số trẻ bị chậm phát triển, chủ yếu là chậm phát triển ở mức nặng và rất nặng (55,6%); Có 31,1% trẻ có u cơ vân ở tim. Có 84,4% trẻ có bất thường điện não đồ, hình ảnh loạn nhịp cao điện thế 24,4%. Nốt mất màu U xơ mạch ở mặt Mảng nhám da Bớt màu càfe 69 phần nghiên cứu Hình 2. Tổn thương não trên cộng hưởng từ sọ não Nhận xét: 88,9% trẻ có hạt dưới màng não thất trên cộng hưởng từ sọ não, 84,4% trẻ có củ ở vỏ não, u sao bào khổng lồ gặp 4,4%. 3.2. Kết quả điều trị Trong 45 trẻ có 22 trẻ (46,7%) điều trị đa trị liệu và có 11 trẻ (24,4%) phải chuyển thuốc trên 2 lần Bảng 5. Đáp ứng điều trị Đáp ứng điều trị n % Hết cơn động kinh 26 57,8 Đỡ cơn động kinh ** 8 17,8 Không đỡ 11 24,4 Tổng số 45 100 ** cơn giật giảm ≥ 50% Nhận xét: Có 57,8% trẻ hết giật hoàn toàn trong thời gian tối thiểu 6 tháng liên tục, có 24,4% trẻ còn cơn giật hàng ngày hoặc cơn giật giảm dưới 50%. U sao bào khổng lồ Củ ở vỏ não Hạt dưới màng não thất 4. BÀn LUẬn 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ động kinh bị XHC - Tuổi khởi phát cơn co giật: Có 64,4% trẻ xuất hiện cơn co giật trước 12 tháng tuổi, trẻ thường đi khám vì co giật sau đó mới được chẩn đoán XHC. Việc xác định loại cơn co giật ban đầu rất quan trọng vì liên quan đến lựa chọn thuốc kháng động kinh để kiểm soát cơn co giật. Nhóm cơn giật co thắt chiếm 35%, cơn giật cục bộ 44%. - Phát triển tâm thần vận động: Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phát triển tâm vận động ở trẻ động kinh bị xơ hóa củ. Các nghiên cứu đã chỉ ra tuổi khởi phát cơn giật sớm, mức độ kiểm soát cơn co giật kém, đặc biệt cơn giật co thắt làm tăng tỷ lệ chậm phát triển. Mức độ lan rộng của tổn thương não và đột biến gen TSC2 có tỷ lệ chậm phát triển cao hơn so với đột biến gen TSC1 [4]. - Đặc điểm tổn thương da: Ở các nước có nền y học phát triển bệnh xơ hóa củ được chẩn đoán sớm nhờ phát hiện u cơ tim thời kỳ bào thai hoặc các bớt bất thường trên da, nhiều gia đình khi phát hiện các tổn thương trên da đã đưa trẻ đến cơ sở y tế nhờ đó giúp cho việc chẩn đoán sớm xơ hóa củ. Ở Việt Nam không có thống kê cụ thể nhưng theo ghi nhận của chúng tôi hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán XHC khi xuất hiện động kinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 97,8% trẻ có từ trên 3 nốt mất màu trên da. Nốt mất màu trên da thường xuất hiện từ rất sớm ngay sau sinh hoặc tháng đầu sau sinh. Có 51,1% trẻ có u xơ mạch ở mặt, thường xuất hiện muộn hơn so với nốt mất màu trên da, 10 trẻ có mảng nhám da (22,2%), thường xuất hiện vùng thắt lưng và hầu hết xuất hiện ngay thời kỳ sơ sinh. Tùy theo nghiên cứu ở mỗi quốc gia khác nhau tỷ lệ các hình thái tổn thương da cũng khác nhau. tạp chí nhi khoa 2017, 10, 1 70 - Các tổn thương khác trong XHC: Tổn thương mắt và thận ít gặp ở bệnh nhân XHC (4,4% mỗi loại). Hay gặp u cơ vân ở tim (31,1%) có thể một khối hoặc nhiều khối. U cơ vân có tiên lượng tốt vì thường không gây ra triệu chứng trên lâm sàng và thoái triển tự nhiên về số lượng, kích thước theo thời gian. - Tổn thương não trên cộng hưởng từ: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán Gomez 1998 tổn thương não trên cộng hưởng từ có 3 tiêu chuẩn chính: củ ở vỏ não, hạt dưới màng não thất, u sao bào khổng lồ. Vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là trẻ bị động kinh nên tất cả 45 trẻ trong nhóm nghiên cứu đều có tổn thương não. Hạt dưới màng não thất có tỷ lệ lớn nhất 88,9%, thường nằm xung quanh thành của não thất bên và não thất III, đặc biệt cạnh lỗ Monro. Nghiên cứu của chúng tôi củ ở vỏ não là 84,4% kết quả này cũng tương đương với một số tác giả [5],[6]. Củ ở vỏ não là nguyên nhân chính gây động kinh, chậm phát triển và tự kỷ ở trẻ bị xơ hóa củ. U sao bào khổng lồ có 2 bệnh nhân (chiếm 4,4%), vị trí cạnh lỗ Monro trái. Hai bệnh nhân này được chẩn đoán u dựa vào tính chất, vị trí u, không có kết quả giải phẫu bệnh do u nhỏ không gây chèn ép nên không có chỉ định phẫu thuật. 4.2. Kết quả điều trị Có 57,8% trẻ cắt cơn giật hoàn toàn ít nhất trong 6 tháng, có 24,4% trẻ không đáp ứng với điều trị vẫn còn cơn giật hàng ngày hoặc đỡ dưới 50%, có 17,8% trẻ có cơn giật giảm trên 50%. Hatem Samir theo dõi 30 bệnh nhân XHC trong 6 tháng thấy tỷ lệ cắt cơn hoàn toàn 16,6%; 20% trẻ cắt cơn trên 50%, cắt cơn dưới 50% chiếm 63,3%[7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ cắt cơn giật cao hơn có thể do cỡ mẫu của chúng tôi lớn hơn và có thể do thời gian theo dõi của chúng tôi không đồng nhất, có bệnh nhân theo dõi trong 6 tháng, có bệnh nhân theo dõi 3 năm. 5. KẾt LUẬn Qua nghiên cứu 45 trẻ động kinh bị XHC chúng tôi nhận thấy cơn co giật xuất hiện sớm trước 12 tháng tuổi (64,4%), chủ yếu là cơn co giật cục bộ và cơn co thắt 44,4% và 35,6%. Chẩn đoán động kinh trong XHC dễ nhận thấy nếu trẻ có các cơn động kinh, chậm phát triển tâm vận động và tổn thương trên da như: nốt mất màu trên da, u xơ mạch ở mặt. Đa số bệnh nhân có hạt dưới màng não thất (88,9%) và củ ở vỏ não (84,4%) trên cộng hưởng từ sọ não. 84,4% có các biến đổi bất thường trên điện não đồ, hình ảnh loạn nhịp cao điện thế chiếm tỷ lệ 24,4%. Có 57,8% số bệnh nhân cắt cơn giật hoàn hoàn từ 6 tháng trở lên. tÀI LIỆU tHAM KHẢO 1. thiele EA (2004), et al. Managing tuberous sclerosis. J of Chid Neurol,19: 680-686. 2. Lisa A Devlin, Shephered CH, Cranford H (2006). Tuberous Sclerosis complex: Clinical features, diagnosis, and prevalence within Northerm Ireland. Devel Med and Child Neurol, 48: 495-499. 3. Curatolo P, Bombarderi R, verdechia M (2005). Intractable seizures in tuberous sclerosis complex: from molecular pathogenesis to rationale for treatment. J Child Neurol, 20: 318- 325. 4. Jones A.C, Daniells C.E, (1997). Molercular genetic and phenotypic analysis reveals diferences between TSC1 and TSC2 associated familial and sporadic tuberous sclerosis. American J of Human Genetics, 64: 2155-2161. 5. Roland R. Mettin, Andrease Merkenschlager, Matthias K. Bernhard et al (2014). Wide spectrum of clinical manifestations in children with tuberous sclerosis complex- Follow up of 20 children. J Brain and Devel, 36: 306-314. 6. Raffaella Cusmai, Romina Moavero, Roberta Bombadieri, et al (2011). Long term neurological outcome in children with early -onset epilepsy asociated with tuberous sclerosis. Epilepsy and Behavior, 22: 735-739. 7. Hatem Samir, Hdeer Abdel Gafar et al (2010). Seizures and interlectual outcome: Clinico- radiological study of 30 Egyptian cases of tuberous sclerosis complex. J Eur Peadia Neurol Society, 15: 131-137.