Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư thận tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 263 NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ THẬN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ NĂM 2012 ĐẾN 2014 Vũ Nguyễn Khải Ca*, Hoàng Long*, Vũ Văn Hà*, Đỗ Trường Thành*, Nguyễn Trung Hiếu**, Nguyễn Đức Minh*, Chu Văn Lâm*, Nguyễn Ngọc Thái*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư thận tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014. Mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư tế bào thận điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức, đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư thận tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu. Nhóm hồi cứu bao gồm các bệnh nhân được điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 01/2012 đến 12/2013. Nhóm tiến cứu bao gồm các bệnh nhân được điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 01/2014 đến 06/2014. Chẩn đoán ung thư tế bào thận dựa trên: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT). Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật: Tử vong sau mổ, tai biến, biến chứng sau mổ, kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán ung thư tế bào thận. Đối chiếu chẩn đoán giải phẫu bệnh với chẩn đoán giai đoạn. Kết quả: Tổng số có 84 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào thận và được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 đến 6/2014. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 51,74 ± 14,226 tuổi. Tỷ lệ bệnh ở người hút thuốc lá cao hơn 1,03 lần so với những người không hút thuốc lá. Có 10 trường hợp bệnh nhân phát hiện cao huyết áp trước khi bị ung thư tế bào thận. 11/84 bệnh nhân có đái máu (13,1%). 44/84 bệnh nhân có đau thắt lưng (52,4%). 12/84 bệnh nhân có đái máu và đau thắt lưng (14,3%). 3/84 bệnh nhân được khám và sờ thấy khối u (3,6%). 12/84 bệnh nhân phát hiện u khi khám sức khỏe định kì (14,3%). 2/84 bệnh nhân điều trị bệnh khác phát hiện u (2,4%). Phân bố vị trí định khu khối u: Vị trí định khu khối ung thư tế bào thận bên phải là 38 bệnh nhân (45,23%) và bên trái là 46 bệnh nhân (54.77%). Vị trí khối u ở cực dưới thận là nhiều nhất: 32 bệnh nhân (38,1%), khối u ở cực trên thận là 31%, khối u ở giữa thận là 27,4%, khối u chiếm toàn bộ thận là 3,6%. Kết luận: 100% bệnh nhân ở giai đoạn I, 85,71% giai đoạn II, 75% giai đoạn III còn sống sau phẫu thuật cho đến nay. 95,16% bệnh nhân còn sống sau mổ cho cả 3 giai đoạn. Có 3 trong tổng số 62 bệnh nhân (chiếm 4,84%) được theo dõi tử vong do di căn phổi và di căn não; bệnh nhân tử vong sớm nhất sau xuất viện là 6 tháng, 1 bệnh nhân 10 tháng, 1 bệnh nhân 14 tháng. Trong 3 bệnh nhân tử vong có 2 bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn III, 1 bệnh nhân giai đoạn II. Kết quả GPB của cả 3 bệnh nhân tử vong là ung thư biểu mô (UTBM) tế bào thận týp tế bào sáng. Kết quả điều trị với thới gian sống thêm sau 2 năm là 95,16%. Từ khóa: Ung thư tế bào thận. * Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội ** Bệnh viên Yên Bái *** Đại Học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS. Vũ Nguyễn Khải Ca ĐT: 0913201845 Email: cakhanh2006@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 264 ABSTRACT REVIEWS CLINICAL CHARACTERISTICS, OUTCOME-CLINICAL AND SURGICAL TREATMENT OF KIDNEY CANCER IN VIET DUC HOSPITAL FROM 2012 TO 2014 Vu Nguyen Khai Ca, Hoang Long, Vu Van Ha, Do Truong Thanh, Nguyen Trung Hieu, Nguyen Duc Minh, Chu Van Lam, Nguyen Ngoc Thai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 263 - 269 Introduction: Research Reviews clinical characteristics, outcome-clinical and surgical treatment of kidney cancer in Viet Duc hospital from 2012 to 2014. Purpose: Characterization of clinical and subclinical renal cell carcinoma in the surgical treatment of Viet Duc hospital, evaluate the results of surgical treatment of kidney cancer in Viet Duc hospital from 2012 to 2014. Materials and methods: Objects and methods of research: a retrospective study describes the prospective combination. Retrospective group included patients treated in the period from 01/2012 to 12/2013. Prospective group included patients treated in the period from 01/2014 to 06/2014 month. Diagnose renal cell carcinoma based on: The clinical, subclinical, features ultrasound imaging, computerized tomography (CLVT). Evaluating the results of surgical treatment: postoperative mortality, complications, postoperative complications, resulting pathology diagnosis renal cell carcinoma. To compare diagnostic pathologist diagnosed with stage. Results: Retrospective descriptive study combined prospective. Retrospective group: Includes patients treated in the period from 01/2012 to 12/2013. Prospective group: Includes patients treated in the period from 01/2014 to 06/2014 month. Diagnosing RCC based: clinical characteristics, subclinical, features images, CT- scanner. Evaluating the results of surgical treatment: postoperative mortality, incidence of postoperative, postoperative complications, diagnostic results RCC pathology. To compare the diagnostic phase pathology. Conclusion: 100% of patients in stage I; 85.71% stage II, stage III 75% alive after surgery so far, 95.16% of patients alive after surgery for stage 3. Accounting for 4.84% 3 patients out of 62 patients were tracked deaths from lung metastases and brain metastases, patients died after discharge from hospital as early as 6 months, 10 months 1 patient, 1 patient 14 months. 2 in 3 patients had mortality detected in stage III disease, 1 patient stage II. Pathology result of the 3 patients died as mesothelioma cell type renal cell morning. Results of treatment with survival at 2 years were 95.16%. Key words: RCC ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tế bào (UTTB) thận – danh pháp quốc tế: Renal cell carcinoma (RCC), là sự tăng sinh tế bào thận ác tính, chiếm 2 – 3% tổng số các u ở người lớn và đứng thứ ba trong số các ung thư hệ tiết niệu(9,3,14). Nguyên nhân chưa được xác định. Trong đó hút thuốc lá được coi là một yếu tố nguy cơ dẫn đến UTTB thận(7,12,13). Bệnh thường gặp ở người lớn trên 50 tuổi, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,5 – 2,1. Nói chung, trong hai thập kỷ qua cho đến gần đây, sự gia tăng hàng năm khoảng 2% trong tỷ lệ trên toàn thế giới và ở châu Âu, mặc dù ở Đan Mạch và Thụy Điển được quan sát có xu hướng giảm. Năm 2005, tại Mỹ có 36.160 ca mắc mới và tử vong 12.660 ca. Sự xuất hiện, diễn biến của bệnh UTTB thận thường kín đáo và đa dạng. Trước năm 1980, phần lớn các bệnh nhân UTTB thận được chẩn đoán muộn khi đã có triệu chứng lâm sàng. Hiện nay nhờ phát triển của chẩn đoán hình ảnh, gần 40% bệnh nhân UTTB thận được phát hiện tình cờ khi chưa có triệu chứng. Kích thước khối u được chẩn đoán cũng nhỏ dần, 80% các khối u phát hiện tình cờ còn nằm trong bao thận(12). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 265 Tại Việt Nam, các nghiên cứu về UTTB thận giai đoạn sớm còn ít, nhất là những năm gần đây do tỷ lệ bệnh nhân phát hiện sớm UTTB thận tăng lên. Nâng cao khẳng năng chẩn đoán và điều trị sớm UTTB thận là một yêu cầu thực tế, khoa học và cần thiết. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư thận tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng UTTB thận điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTTB thận tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu (tại Khoa phẫu thuật Tiết niệu – Bệnh viện Việt Đức). Nhóm hồi cứu: Bao gồm các bệnh nhân được điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 01/2012 đến 12/2013: Sử dụng tư liệu trong hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh. Nhóm tiến cứu: Bao gồm các bệnh nhân được điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 01/2014 đến 06/2014: Chỉ tiêu về lâm sàng Nghiên cứu các đặc điểm bệnh nhân: Thống kê về giới, tuổi, nghề nghiệp, nơi cư trú, tiền sử bệnh, nghiện hút thuốc lá và tiền sử gia đình. Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng tiết niệu, hội chứng cận u. Chỉ tiêu cận lâm sàng Xét nghiệm huyết học: Số lượng hồng cầu tăng > 5T/l, giảm 10G/l; hematocrite giảm < 30%; huyết sắc tố giảm < 10g/l. Xét nghiệm sinh hóa: Ure máu, creatinin máu, GOT, GPT, bilirubin máu. Chỉ tiêu chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, chụp CLVT đơn dẫy và đa dẫy thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Việt Đức. Các kỹ thuật mổ áp dụng trong nghiên cứu Đường mổ sườn – thắt lưng, dưới sườn, nội soi sau phúc mạc, nội soi trong ổ bụng, đường mổ trắng bên. KẾT QUẢ Bảng 1. Tiền căn Thời gian (tháng) Tần số Tỷ lệ (%) 1 – 3 49 58,3 3 – 6 7 8,3 6 – 9 4 4,8 9 – 12 1 1,2 >12 7 8,3 Bệnh phát hiện tình cờ 16 19 Tổng số 84 100 84 bệnh nhân được chẩn đoán UTTB thận và được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2012 đến 6/2014. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 51,74 ± 14,226 tuổi. Trong đó tuổi trung bình của nam là 53,05 ±14,322 tuổi, nữ là 48,96 ± 13,874 tuổi. Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Tần số Tỷ lệ (%) Đái máu 11 13,1 Đau thắt lưng 44 52,4 Đái mau và đau thắt lưng 12 14,3 Đủ cả 3 triệu chứng 3 3,6 Khám SK định kỳ 12 14,3 Điều trị bệnh khác phát hiện u 2 2,4 Tổng số 84 100 Bảng 3. Các triệu chứng toàn thân Triệu chứng Tần số Tỷ lệ (%) Sốt 0 0 Sụt cân 8 9,5 Thiếu máu 6 7,1 Chán ăn, mệt mỏi 8 9,5 Bảng 4. Kết quả chụp CLVT sau tiêm thuốc cản quang Hình ảnh Tần số Tỷ lệ (%) Khối u trong bao thận 63 75,9 Phá vỡ vỏ thận 20 24,1 Thất lạc kết quả và phim 1 1,2 Hình ảnh các tổn thương: + Xâm lấn đài bể thận (T2) 3 3.61 + Xâm nhiễm lớp mỡ quanh thận 15 18,07 + Huyết khối tĩnh mạch thận (T3b) 3 3,61 + Hạch rốn thận (N+) 3 3,61 + Hạch quanh mạch máu lớn (N+) 2 2,4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 266 Bảng 5. Giai đoạn u Theo giai đoạn Tần số Tỷ lệ (%) Giai đoạn I: pT1 U 7cm trong bao thận 50 59,5 Giai đoạn II: pT2 15 17,9 Theo giai đoạn Tần số Tỷ lệ (%) U > 7cm trong bao thận Giai đoạn III: pT3 19 22,6 Giai đoạn IV: pT4 0 0,0 Tổng số 84 100 Bảng 6. Thời gian mổ và đường mổ Thời gian mổ Đường mổ Tần số Tỷ lệ (%) Min Max Mean X ± SD Sườn thắt lưng 59 70,2 30 190 67,97±30,57 Dưới bờ sườn 14 16,7 35 120 66,43 ± 23,32 Nội soi sau và trong phúc mạc 10 11,9 85 170 119,0 ± 27,06 Đường trắng bên 1 1,2 45 45 45 Bảng 7. Các phẫu thuật điều trị UTTB thận Phẫu thuật Số lần thực hiện Tỷ lệ Cắt toàn bộ thận 75 89,3 Cắt phần thận ung thư 9 10,7 Lấy huyết khối TM thận 3 3,6 Bóc cắt bỏ lớp mỡ ổ thận 75 89,3 Nạo vét hạch rộng 10 11,9 Nạo vét hạch trong vùng thận 1 1,2 Nạo vét hạch cuống thận 54 64,3 Cắt tuyến thượng thận 9 10,7 Cắt lách 0 0 Cắt đại tràng 0 0 Bảng 8. Kết quả giải phẫu bệnh GPB Tần số Tỷ lệ (%) UTBM tế bào thận type tế bào sáng 67 79,8 UTBM thể nhú 8 9,5 UTBM type tế bào kỵ màu 5 6,0 Oncocytoma 4 4,8 Tổng 84 100 BÀN LUẬN Nghiên cứu 84 bệnh được mổ UTTB thận cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình của bệnh nhân là 51,74 ± 14,22 tuổi, lứa tuổi gặp nhiều nhất từ 40 – 60 tuổi chiếm 47,6%. Bệnh nhân UTTB thận phân bố rải rác ở cả nông thôn và thành thị, không có sự khác biệt rõ ràng về địa dư. So sánh với các nước ở châu Âu và Mỹ thì đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có một số điểm khác là tỷ lệ UTTB thận ở Việt Nam thấp chỉ xấp xỉ 3% trong các u nói chung và 12,7% trong ung thư đường tiết niệu, sau ung thư bàng quang và ung thư tiền liệt tuyến. Tỷ lệ nam/nữ là 2,11(9,7,10). Theo Ng C.S., Wood C.G., Silverman P.M. et-al (2008) thì UTBM thận trên thế giới đứng thứ 8 trong các ung thư ác tính phổ biến nhất, chiếm 2% của tất cả các bệnh ung thư và chiếm 80 – 90% u thận ác tính khác(8). Không có mối liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh UTTB thận với nghề nghiệp và nơi sinh sống của bệnh nhân. Một điểm chung là tỷ lệ UTTB thận ở bệnh nhân hút thuốc lá gặp cao hơn ở người không hút thuốc lá. Tam chứng cổ điển (đái máu, đau thắt lưng, khối u vùng thắt lưng) có tỷ lệ là 3,6% trong nghiên cứu. Khi có biểu hiện tam chứng cổ điển thì bệnh thường ở giai đoạn muộn đồng quan điểm với các tác giả Nguyễn Thế Trường (2005) tỷ lệ này là 18,51%, Vũ Lê Chuyên (2013) là 9%, Kavoussi L.R., Novick A.C. (2007) là 6 – 10%(2). Phát hiện tình cờ: Bệnh nhân có khối UTTB thận được phát hiện nhờ siêu âm ổ bụng vì đi khám sức khỏe định kì là 14,4% số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Tỉ lệ trên theo Nguyễn Thế Trường (2004) là 16,66%, Trương Thanh Tùng (2005) là 9,52%, Kane C.J., Mallin K., Ritchey J., Cooperberg M.R., Carroll P.R. là trên 50%(6). Trong đó 59,5% bệnh nhân có khối UTTB thận thuộc giai đoạn pT1 (khối U < 7cm và còn trong bao thận). Chính vì vậy mà vai trò của khám sức khỏe định kì là hết sức có ý nghĩa, giúp cho việc phát hiện sớm UTTB thận ngay khi chưa có biểu hiện trên lâm sàng, giúp cho việc điều trị UTTB thận sớm cũng như kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có dấu hiệu toàn thân thay đổi cũng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 267 đáng kể. Số bệnh nhân có biểu hiện chán ăn, mệt mỏi là 8 bệnh nhân (9,5%), sụt cân (9,5%) và thiếu máu (7,1%). Theo tác giả Nguyễn Việt Dũng (2006), tỉ lệ sụt cân 15,4%, thiếu máu 5,8%, chán ăn, mệt mỏi 22,8%. Tuy nhiên không thể dựa vào các triệu chứng trên để chẩn đoán là UTTB thận vì các ung thư khác cũng có những dấu hiệu trên. Đa hồng cầu: Tăng hồng cầu nguyên nhân là do tăng erythropoietin bởi tế bào u hoặc bởi tế bào thận bình thường phản ứng lại do sự thiếu oxy. Hiện tượng này có thể mất đi sau khi cắt thận. Theo tác giả Vũ Lê Chuyên (2013) thì tỉ lệ tăng hồng cầu là 3 – 4%. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp 29,8%. Còn theo Fausto V. và Abbas A. (2005) cùng cộng sự, tỷ lệ này là 20%(4). Hình ảnh chụp CLVT trước tiêm thuốc cản quang cho thấy khối UTTB thận làm thay đổi kích thước và bờ thận nhưng khó nhận định được mức độ xâm lấn ra ngoài vỏ và các mô tạng xung quanh thận, không đánh giá được chức năng đào thải thuốc của thận. Hình ảnh chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang cho thấy khối UTTB thận ngấm thuốc nhanh, không đồng đều, hình ảnh khối u làm biến đổi bờ thận và phá vỡ lớp vỏ thận được thấy rõ hơn. Khi lớp mỡ quanh thận tăng tỷ trọng đó là hình ảnh xâm nhiễm của u vào lớp mỡ quanh thận, thường thấy ở các u có kích thước lớn, đúng như nhận định của nhiều tác giả nước ngoài. Di căn, xâm lấn hạch trên phim chụp CLVT: trên phim CLVT của bệnh nhân UTTB thận thường ít khi phát hiện thấy có hạch. Nên khi thấy hạch có kích thước >1cm có thể nghi ngờ là hạch di căn và kích thước hạch >2cm thường là hạch di căn. Rất khó phân biệt hạch viêm hay hạch di căn ung thư vì không có dấu hiệu đặc trưng. Một số nghiên cứu cho rằng các hạch viêm thường có hình hạt đậu (bầu dục) giống hạch bình thường, còn hạch di căn ung thư có hình tròn(5,11). Kết quả chụp CLVT của nghiên cứu cho thấy 8/83 (9,64%) nghi ngờ có di căn hạch. Theo Nguyễn Việt Dũng (2006), tỷ lệ này là 15,4%. Đối chiếu kết quả chụp CLVT với kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh 0/84 (0%) bệnh nhân có di căn hạch cho thấy sự khác nhau là không có ý nghĩa. Theo chúng tôi kết quả khác nhau về tỷ lệ bệnh nhân có hạch di căn giữa chụp CLVT với giải phẫu bệnh là vì phẫu thuật không phải lúc nào cũng lấy được hạch di căn hay phân biệt được có di căn hạch hay chỉ là hạch viêm, điều này cũng giống với Nguyễn Thế Trường (2005), Vũ Lê Chuyên (2013). Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới do UTTB thận trên CLVT: Hình ảnh huyết khối trên phim CLVT biểu hiện bằng hình khuyết giảm tỷ trọng đồng nhất hay không đồng nhất trong lòng mạch. Huyết khối của tĩnh mạch thận phải nhiều khi khó thấy do tĩnh mạch thận phải chạy hơi chếch không nằm cùng trên một lớp cắt và huyết khối tĩnh mạch thận trái đôi khi cũng khó thấy trong trường hợp có hai tĩnh mạch thận. Huyết khối tĩnh mạch chủ dưới do u thường dễ thấy hơn khi có thuốc cản quang bao quanh huyết khối, huyết khối càng lớn càng làm biến dạng và tăng kích thước tĩnh mạch chủ dưới. Huyết khối thường có tỷ trọng thấp giống mô mềm và cũng ngấm thuốc cản quang khi huyết khối tổ chức hóa. Độ nhạy của chụp CLVT chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch đạt tới 86% với lát cắt 10mm(1). Hình ảnh huyết khối do u xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới biểu hiện trên phim CLVT bằng dấu hiệu gián tiếp là sự tăng đường kính của tĩnh mạch chủ dưới, càng rõ hơn khi thấy tĩnh mạch thận cũng giãn to và có chỗ đường kích của tĩnh mạch chủ dưới bị hẹp lại trên đường đi, gợi ý cho thấy huyết khối tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch thận. Phẫu thuật nôi soi: Cadeddu (1999) nghiên cứu đa trung tâm trên 157 bệnh nhân UTTB thận khu trú được cắt thận triệt căn bằng phẫu thuật nội soi cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh trong 5 năm là 91%, không có trường hợp nào tái phát hay di căn thành bụng ở vị trí lỗ trocar. Fentie (2000) theo dõi 57 bệnh nhân UTTB thận giai đoạn pT1 đến pT4 được phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn trong thời gian trung bình là 34 tháng, cho thấy có 3 trường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 268 hợp phát hiện di căn; 1 trường hợp tái phát u tại vùng hố chậu (giải phẫu bệnh T3N0M0); 1 trường hợp di căn xương (giải phẫu bệnh T2N0M0); và 1 trường hợp di căn thành bụng ở vị trí trocar (giải phẫu bệnh T3N0M0). Các thống kê về phẫu thuật nội soi điều trị UTTB thận của các tác giả trong nước còn rất ít. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 1/84 bệnh nhân (1,2%) ở giai đoạn pT1, được mổ cắt thận rộng rãi nội soi sau phúc mạc, u < 7cm. Trong trường hợp này phẫu thuật viện đã thực hiện được việc cắt tuyến thượng thận kèm theo và nạo vét hạch cuống thận. Hiện nay phẫu thuật nội soi trong điều trị UTTB thận ngày càng được nhân rộng. Tuy nhiên phương pháp này ngoài các chỉ định mổ ra cần phải có phẫu thuật viên có kinh nghiệp lâu năm làm nội soi thì mới áp dụng được. Phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần hay toàn phần điều trị UTTB thận thì thời gian mổ sẽ kéo dài hơn mổ mở thông thường kể cả phẫu thuật viên làm lâu năm, có kinh nghiệm. Trong số các bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi đã cắt bỏ lớp mỡ quanh thận là 89,3%, nạo vét hạch rốn thận 64,3%, nạo vét hạch rộng 11,9%, nạo vét hạch vùng 1,2%. Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh cho thấy không có trường hợp nào di căn hạch. Điều này cho thấy việc chẩn đoán có hạch di căn ung thư trước mổ là rất khó để phân biệt bằng mắt thường, cần phải có sinh thiết hạch tức thì trong mổ. Theo Nguyễn Bửu Triều và Nguyễn Thế Trường (2005) thì tỷ lệ phẫu thuật bóc cắt lớp mỡ quanh thận là 88,88%, nạo vét hạch rộng là 48,14%, nạo vét hạch cuống thận 11,11%, nạo vét hạch vùng 40,75%. Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh là 12,96% có di căn ung thư. Theo Johnsen J.A., Hellsten S. và Lymphatogenous (1999), thì tỷ lệ ung thư di căn hạch là 14%. Chảy máu: Là biến chứng hay gặp trong mổ cắt khối UTTB thận rộng, đặc biệt khi bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chủ dưới. Chảy máu có thể xảy ra trong lúc mổ hoặc sau mổ từ các tĩnh mạch thắt lưng, tĩnh mạch sinh dục. Các tĩnh mạch này có thể bị đứt hoặc rách khi bộc lộ tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới. Do vậy, nên chủ động thắt và cắt các tĩnh mạch này trước khi can thiệp lấy huyết khối tĩnh mạch chủ dưới do u. Cần chú ý đến tĩnh mạch tuyến thượng thận, đặc biệt bên phải, đổ về tĩnh mạch chủ dưới rất ngắn, thành mỏng và dễ bị rách trong khi bộc lộ tĩnh mạch thận. Cần bộc lộ và thắt các tĩnh mạch này trước khi bộc lộ tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới. Đôi khi chảy máu do rách bao Glisson, cần khâu cầm máu bao này. Đối với lách có thể bảo tồn hoặc cắt bỏ. Chảy máu đuôi tụy có thể cắt một phần đuôi tụy. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị tai biến này. KẾT LUẬN 100% bệnh nhân UTTB thận ở giai đoạn I, 85,71% giai đoạn II, 75% giai đoạn III còn sống sau phẫu thuật cho đến nay. 95,16% bệnh nhân còn sống sau mổ cho cả 3 giai đoạn. Có 3 bệnh nhân chiếm 4,84% tổng số 62 bệnh nhân được theo dõi tử vong do di căn phổi và di căn não. Bệnh nhân tử vong sớm nhất sau xuất viện là 6 tháng, 1 bệnh nhân 10 tháng, 1 bệnh nhân 14 tháng. Trong 3 BN tử vong có 2 bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn III, 1 bệnh nhân giai đoạn II. Kết quả giải phẫu bệnh của cả 3 bệnh nhân tử vong là UTBM tế bào thận type tế bào sáng. Kết quả điều trị với thới gian sống thêm sau 2 năm là 95,16%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Văn Lệnh (2000), Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư thận ở người lớn,Luận văn thạc sỹ Y học. 2. Cohen, Herbert T.; McGovern, Francis J. (2005), Renal-Cell Carcinoma. New England Journal of Medicine, 353, p. 2477- 90. 3. European Network of Cancer Registries. Eurocim version 4.0. European incidence database V2.3, 730 entity dictionary (2001), Lyon, 2001.2. Lindblad P; (2004), Epidemiology of renal cell carcinoma. Scand J Surg: p. 88 – 96. 4. Fausto V., Abbas A., Fausto (2004), Robbins and Cotran Pathologic Basis of disease, Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders. ISBN 978-0721601878. Edi. 5. Hoàng Đức Kiệt (1997), Chẩn đoán cắt lớp vi tính ổ bụng. Giáo trình hội thảo tập huấn chụp X quang cắt lớp vi tính, tr. 169 – 171. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 269 6. Kane C.J., Mallin K., Ritchey J., Cooperberg M.R., Carroll P.R. (2008), Renal cell cancer stage migration: analysis of the National Cancer Data Base, Cancer Biol Ther, 113, p. 78-83. 7. Lipworth L., Tarone R.E., McLaughlin J.K. (2006), The epidemiology of renal cell carcinoma, J Urol., 176, p. 2353-8. 8. Ng C.S., Wood C.G., Silverman P.M. et-al (2008), Renal cell carcinoma: diagnosis, staging, and surveillance, AJR Am J Roentgenol, 191, p.1220-32. 9. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (2003), Ung thư thận, Bệnh học tiết niệu, Nhà xất bản y học, tr. 435 – 451. 10. Nguyễn Thế Trường (2005), Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư tế bào thận ở người lớn, Luận án Tiến sỹ y học. 11. Ono Y., N. Katoh, T. Kinukawa, O. Matsura, S. Ohshima (1997), Laparoscopic radical nephrectomy, the Nogoya experience, J.Urol, 158, p. 719-723. 12. Phạm Văn Bình, Nguyễn Văn Hiếu (2010), Ung thư biểu mô tế bào thận, Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư, Nhà xất bản y học, tr. 377 – 389. 13. Trần Quán Anh (2003), Những triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thăm khám XQ và siêu âm hệ tiết niệu, Nhà xuất bản y học, tr. 60 – 122. 14. Vũ Lê Chuyên (2013), Bệnh lý các khối u đường tiết niệu, Nhà xất bản y học, tr. 160 – 218. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015