Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả thai kỳ ở thai phụ có hội chứng thận hư

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 621 NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ THAI KỲ Ở THAI PHỤ CÓ HỘI CHỨNG THẬN HƯ Châu Thị Kim Liên* TÓM TẮT Mục ñích: Nhận xét các ñặc ñiểm lâm sàng,cận lâm sàng và kết quả thai kỳ ở những thai phụ có Hội chứng Thận hư ñến khám và ñiều trị tại khoa Thận Bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tuợng và phương pháp: nghiên cứu tiền cứu, mô tả trên tất cả thai phụ ñựoc chẩn ñoán Hội chứng Thận hư ñến khám và ñiều trị tại khoa Thận Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2/2002 ñến 11/2009. Kết quả: 55 thai phụ từ 17 ñến 41 tuổi ñược hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và theo dõi thai kỳ ñến sau khi sinh 3 tháng có các ñặc ñiểm: có tiền sử bệnh thận:12,7%; triệu chứng phù chiếm tỉ lệ cao nhất (95%),tăng huyết áp chỉ có 10,9%.Đặc ñiểm nổi bật là số bệnh nhân không ñược xét nghiệm nước tiểu ñịnh kỳ từ ñầu thai kỳ ñể phát hiện và chẩn ñóan ñúng bệnh thận chiếm tỉ lệ khá cao (83,7%). Kết luận: Nên xét nghiệm nước tiểu ñịnh kỳ ở tất cả thai phụ và khi phát hiện bệnh thận nên ñược gửi ñến Bác sĩ chuyên khoa Thận càng sớm càng tốt ñể ñược chẩn ñoán và ñiều trị kịp thời nhằm ñưa ñến một thai kỳ thành công tốt ñẹp. Từ khóa: Hội chứng thận hư, kết quả thai kỳ. SUMMARY CLINICAL AND LABORATORY FEATURES AND PREGNANCY OUTCOME IN PREGNANT WOMEN WITH NEPHROTIC SYNDROME Chau Thi Kim Lien* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 621 - 626 Objective: To describe the clinical and laboratory features and pregnancy outcome in pregnant women with proteinuria. Materials and methods: A prospective, descriptive study including all pregnant women with proteinuria>3.5g/24g, followed at the Department of Nephrology, Cho Ray Hospital from February 2002 to November/ 2009. Results: 55 pregnant women, aged 17 to 41 underwent clinical and laboratory investigations and were followed to 3 months postpartum.12.7% of them were found to have previous history of kidney diseases. The most common sign was edema(95%),hypertension was only 10.9%.Remarkably, 83.7% pregnant women did not have periodic urinalysis from the beginning of pregnancy to detect kidney diseases. Conclusions: All pregnant women should undergo periodic urinalysis and those with proteinuria should be referred to a nephrologist for early diagnosis and treatment in order to improve pregnancy outcome. Keywords: Nephrotic syndrome, pregnancy outcome. ĐẶT VẤN ĐỀ Tiểu ñạm xuất hiện trong thai kỳ là một triệu chứng thường gây lo âu cho các bác sĩ sản khoa và gây bối rối cho các bác sĩ nội khoa về chẩn ñoán và tiên lượng cho thai.Theo y văn, tiểu ñạm trong thai kỳ có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, vì vậy tiên lượng cũng rất khác nhau. Trong những năm gần ñây khoa Thận Bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận bệnh nhân có thai có vấn ñề về thận do các bệnh viện sản gửi không ngừng tăng lên,lý do ñược gửi ñến cho bác sĩ nội khoa phần lớn là vì tiểu ñạm. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu khảo sát các bệnh lý gây tiểu ñạm trong thai kỳ(0,3,7,9,10,11,13,19) ñặc biệt tiểu ñạm ở mức Hội chứng Thận hư và ảnh hưởng của chúng lên tiên lượng thai nhi(0,3,5,7,11,12,15) nhưng * Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên hệ: BS CKII Châu Thị Kim Liên, ĐT: 0913194801, Email: bslien45@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 622 chưa có công trình nghiên cứu nào ñược thực hiện ở Việt nam ñể khảo sát vấn ñề này. Ở nước ta, các thai phụ bị Hội chứng Thận hư thường có ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng gì? kết quả thai kỳ ra sao ? Đây là những câu hỏi mà các thầy thuốc chuyên khoa Thận cần phải trả lời ñể lý giải cho vấn ñề chẩn ñoán, quản lý,ñiều trị và tư vấn một bệnh nhân có bệnh thận mang thai.Thực tế này ñã thúc giục chúng tôi thực hiện ñề tài với hy vọng qua ñó sẽ ghi nhận những thông tin cần thiết giúp ích cho thực hành lâm sàng hàng ngày về nội khoa Thận. Mục tiêu nghiên cứu - Mô tả các ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả thai kỳ ở các thai phụ có Hội chứng Thận hư. - Bước ñầu nhận xét mối liên quan giữa một số ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả thai kỳ ở thai phụ có Hội chứng Thận hư. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có thai xét nghiệm ñạm niệu > 3,5 g/24g ñến khám và ñiều trị tại phòng khám thận hoặc nhập viện khoa Thận Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02 / 2002 ñến 11/2009. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh ñái tháo ñường Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Hàng lọat ca, tiền cứu, mô tả. Thu thập số liệu tiến hành thống nhất theo các bước -Hỏi bệnh sử và tiền căn:chú ý tiền căn bệnh thận trước khi mang thai và thời ñiểm xuất hiện triệu chứng bệnh thận trong lần có thai này. -Thăm khám lâm sàng. -Thực hiện các xét nghiệm: Nước tiểu, máu,siêu âm. -Điều trị: theo phác ñồ ñiều trị hội chứng thận hư với corticoid. -Tái khám mỗi tháng, theo dõi ñáp ứng ñiều trị,các triệu chứng ñi kèm cho ñến khi sinh và sau sinh 1-3 tháng. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5.Test thống kê ñược xử dụng là test Chi bình phương.Sự khác biệt ñược coi là có ý nghĩa khi p < 0,05. KẾT QUẢ Tháng 2 /2002 – 11/2009 tại khoa Thận Bệnh viện Chợ Rẫy có 55 trường hợp thai phụ có hội chứng thận hư ñược theo dõi cho ñến lúc sinh và sau sinh, ñủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu. Đặc ñiểm lâm sàng Bảng 1: tuổi, nơi ở, nghề nghiệp Số BN Ti lệ (%) <20tuổI 2 3,7% 20-40 52 94,5% Nhóm tuổi >40 1 1,8% Thànhphố;thị xã 18 32,7% Nơi ở Nông thôn 37 67,3% Nội trợ 45 81,8% Nghề nghiệp Nghề khác 10 18,1% Bảng2: Số lần mang thai. Số lần mang thai Sốbệnhnhân Tỉ lệ% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 623 1 lần 46 83,6 2 lần 9 16,3 Bảng 3: Tiền căn bệnh thận. Tiền căn bệnh thận Số bệnh nhân Tỉ lệ% Không có tiền căn 48 87,2 Có tiền căn 7 12,7 Bảng4: Thời ñiểm khám thai. Thời ñiểm khám thai Số bệnh nhân Tỉ lệ% 3 tháng ñầu 8 14,5 3 tháng giữa 37 62,3 3 tháng cuối 10 18,2 Bảng 5: Các triệu chứng khác. Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tăng huyết áp 6 10,9 Phù chân 52 95 Đặc ñiểm cận lâm sàng Bảng 6: Creatinin máu. Creatinine Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 1,5 mg% 54 79 1,5 – 3mg% 1 8 Bảng7: Đạm máu. Đạm máu Số bệnh nhân Tỉ lệ% < 6 g / l 35 63,6 > 6 g/ l 20 36,3 Đặc ñiểm thai Bảng8: Tuổi thai. Tuổi thai Số bệnh nhân Tỉ lệ% < 32 tuần 8 14,5 32 – 34 tuần 47 85,5 Bảng 9:Cân nặng thai. Cân nặng thai Sốbệnh nhân Tỉ lệ% < 2 kg 5 10,6 2 – 2,5 kg 32 68,1 > 2,5 kg 10 21,3 Bảng 10: Tử vong thai. Tử vong thai Số bệnh nhân Tỉ lệ% Tử vong 9 14,5 Sống 46 85,5 Bảng 11: Giới tính của thai nhi. GiớI tính Số thai nhi Tỉ lệ Nam 24 52,2 Nữ 22 47,8 Bảng 12: Theo dõi thai kỳ và ñiều trị bệnh thận. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 624 Điều trị Tử vong thai Thai kỳ thành công P - không ĐT 8 (72,7%) 3 (2,7%) - có ĐT 1 (2,3%) 43 (97,7%) <0,01 BÀN LUẬN Đặc ñiểm dân số nghiên cứu Thời ñiểm ñi khám thai Chỉ có 14,5% thai phụ trong nhóm nghiên cứu ñi khám thai vào 3 tháng ñầu của thai kỳ.Số còn lại chỉ khám thai khi có triệu chứng bất thường như tăng huyết áp, phù Tiền căn bệnh thận Đa số tiền căn bệnh thận trứơc khi mang thai là hội chứng thận hư ñã ñược chẩn ñóan và ñiều trị trong quá khứ trong ñó chỉ có 33,3% là ñược theo dõi và tái khám ñịnh kỳ trứơc khi có thai và ñược tư vấn về thời ñiểm mang thai,số còn lại có thai trong quá trình ñiều trị hoặc tự ý bỏ ñiều trị và mang thai.So với các nghiên cứu về bệnh thận ở phụ nữ có thai của các tác giả nước ngoài ñều có thời gian theo dõi lâu dài(2,3,6,7,15) từ trứơc khi mang thai.Trong khi ñó tại nước ta, thực tế y tế nước ta không quản lý ñược bệnh thận trong cộng ñồng do vậy khi mang thai việc tìm kiếm một tiền căn bệnh thận rất khó khăn.,vấn ñề thứ hai là không quản lý ñược bệnh nhân Hội chứng Thận hư chặt chẽ ñể tư vấn về thời ñiểm mang thai. Chẩn ñoán Để có ñược những chẩn ñoán cuối cùng là Hội chứng Thận hư và ñược theo dõi ñiều trị chuyên khoa, chúng tôi ghi nhận một số ñặc ñiểm sau: - Đa số các trường hợp Hội chứng Thận hư ñược chẩn ñóan và ñiều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy ngoài những trường hợp ñã từng có tiền sử bệnh thận, thì ñều ñược chuyên khoa Sản gửi ñến khi bệnh nhân có triệu chứng phù và xét nghiệm thấy có tiểu ñạm. - Một ñiều ñáng lưu ý là ngay cả ở Bệnh viện tuyến tỉnh,thai phụ cũng không ñược xét nghiệm nước tiểu thường quy trong lần khám thai ñầu tiên.Vì vậy, khi phát hiện tiểu ñạm mức hội chứng thận hư ñặc biệt trong những trường hợp phát hiện sau tuần lễ 20 của thai kỳ,việc chẩn ñóan phân biệt với tiền sản giật rất khó khăn,ñòi hỏi người thầy thuốc phải có kinh nghiệm lâm sàng và ñôi khi phải theo dõi cho ñến sau khi sinh vài tháng mới có thể cho một chẩn ñoán chính xác. Có trường hợp tiểu ñạm do là Hội chứng Thận hư ñược chẩn ñoán lúc ñầu ở tuyến không có chuyên khoa thận là viêm cầu thận cấp hoặc nhiễm trùng tiểu. Có trường hợp tăng huyết áp trong lần khám thai ñầu tiên, nhưng không ñược xét nghiệm tầm soát bệnh thận kể cả xét nghiệm nước tiểu là xét nghiệm dễ thực hiện nhất ở các tuyến trước. Qua phân tích trên chúng tôi nhận thấy rằng Hội chứng Thận hư trong thai kỳ có biểu hiện lâm sàng khá ña dạng và có thể lầm lẫn trong chẩn ñoán Đặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả thai kỳ ở 55 trường hợp Hội chứng Thận hư nguyên phát Thời ñiểm phát hiện bệnh Theo Brady và cs(18) bệnh cầu thận mãn có thể phát hiện bằng nhiều cách: tầm soát nước tiểu, máu; trong quá trình ñánh giá tăng huyết áp mạn,xét nghiệm thường quy, chẩn ñoán tiền sản giật nhưng ñạm niệu không mất ñi sau sinh, v..v..- Surian(24) Vajira(25) cho rằng phát hiện bệnh cầu thận sớm trong thai kỳ có thể bằng cách ñầu tiên là xét nghiệm nước tiểu và ño huyết áp lúc mang thai. Trong nghiên cứu của chúng tôi ngoại trừ 12,7% biết bệnh cầu thận từ trứơc khi mang thai và 14,7% trường hợp ñược xét nghiệm nước tiểu từ lúc bắt ñầu mang thai phát hiện ñạm niệu gửi cho bác sĩ chuyên khoa thận chẩn ñoán thì các trường hợp còn lại ñều không ñi khám thai vào ñầu thai kỳ.và bệnh chỉ ñược phát hiện khi bệnh nhân có triệu chứng phù,khi ñó các bác sĩ sản mới cho bệnh nhân ñi xét nghiệm nước tiểu thường quy. Tăng huyết áp Sự hiện diện của tăng huyết áp làm gia tăng tỉ lệ biến chứng cho mẹ và thai nếu không ñược ñược kiểm soát tốt(5,14,20). Trong nghiên cứu của chúng tôi:5/6 trường hợp tăng huyết áp có thai kỳ thành công là những Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 625 trường hợp ñược kiểm soát huyết áp tốt ñến cuối thai kỳ. Điều này cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả khác(5,14,16). Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa tăng huyết áp và tiên lượng thai có ý nghĩa thống kê như 1 số nghiên cứu(3,5,18) do số lượng bệnh nhân ít. Mức ñộ tiểu ñạm Có nghiên cứu cho rằng nếu tiểu ñạm mức Hội chứng Thận hư xuất hiện sớm vào ñầu thai kỳ thì thường ảnh hưởng xấu ñến kết quả thai kỳ(14,23) và cũng có tác giả cho là mức ñộ tiểu ñạm không ảnh hưởng ñến kết quả thai kỳ(4,21). Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa tỉ lệ chết thai và mức ñộ tiểu ñạm. Mức ñộ suy thận Đa số các tác giả(1,3,5,12) ñưa kết luận gần giống nhau: suy thận lúc có thai là nguy cơ cao cho thai kỳ bất kể loại bệnh thận.Người có creatinine máu >3mg % thường vô sinh nhưng nếu mang thai thì tỉ lệ chết thai cao (>50%) và dẫn ñến suy thận giai ñoạn cuối(8). Theo Coln và cs(21), Phyllis August(22) và nhiều tác giả (5,12) nếu tiến hành chạy thận nhân tạo sớm và ñều ñặn ở bệnh nhân suy thận trung bình có thể cải thiện ñược kết quả thai kỳ. Các trường hợp Hội chứng Thận hư của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp có mức creatine > 1,5mg% và kết quả thai kỳ thành công,tuy nhiên chức năng thận của bà mẹ xấu ñi sau khi sinh và chưa tìm ñược mối liên quan có ý nghĩa giữa mức ñộ suy thận và tỉ lệ chết thai có thể do số lượng bệnh nhân ít. Kết quả thai kỳ Cân nặng thai Cân nặng thai nhi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,470g. Cân nặng thai nhỏ nhất vẫn sống ñựơc là 1750g và cân nặng lớn nhất là 3500g.Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy ña số các trường hợp Hội chứng Thận hư có cân nặng thai nhẹ ký (<2500g) 68%ñiều này cũng phù hợp với một số tác giả khác. Tỉ lệ tử vong thai Nguyên nhân chết thai ghi nhận trong nghiên cứu: - Tự ý bỏ thai: 1 cas bệnh nhân nghịện heroin tự ý yêu cầu bỏ thai vì mang thai trong thời gian cải tạo. - Điều trị trễ vì lý do kinh tế, chẩn ñóan sai. - Đáng ghi nhận có 2 trường hợp ñiều trị bằng thuốc ñông y. - Tai biến sản khoa. - Biến chứng nhiễm trùng nặng (viêm phổi). Theo tác giả Phillip Samuel(21), tỉ lệ chết thai ở bệnh nhân Hội chứng Thận hư không khác biệt gì so với cộng ñồng chung,tuy nhiên tại Việt nam chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào tương tự.Vì vậy, không thể so sánh, chỉ ghi nhận tỉ lệ này như một kết quả ban ñầu cần cho những nghiên cứu có số liệu lớn hơn trong tương lai. Qua các phân tích trên chúng tôi không tìm thấy sự liên hệ có ý nghĩa giữa tiên lượng thai và mức ñộ tiểu ñạm nhiều. Phân tích các nghiên cứu bệnh thận ở thai phụ qua nhiều thập niên Phyllis August(22) và nhiều tác giả khác(4,11,21) nhấn mạnh ñến sự chăm sóc, cho rằng tỉ lệ thai kỳ ở bệnh thận thành công ngày càng tăng gần ñây nhờ những tiến bộ trong chăm sóc sản khoa, chăm sóc sơ sinh,việc kiểm soát huyết áp tốt và có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ sản khoa và bác sĩ chuyên khoa thận Dựa trên cơ sở quan ñiểm này chúng tôi ñã thử tìm hiểu mối liên quan giữa thời ñiểm bệnh nhân có triệu chứng bệnh thận cho ñến lúc ñược chăm sóc ñiều trị chuyên khoa. Điều này ñã cho chúng tôi 1 phân tích rất có ý nghĩa thống kê (P<0,001) là tiên lượng sống còn của thai có liên quan chặt chẽ với việc bệnh nhân có ñược theo dõi ñiều trị từ ñầu với bác sĩ chuyên khoa thận hay không. Giới tính của thai VớI tỉ lệ thai nam nữ gần tương ñương nhau(52,8%nam,47,2% nữ), chúng tôi không tìm thấy khác biệt nào trong việc giới tính của thai có liên quan ñến sự xuất hiện Hội chứng Thận hư trong thai kỳ. KẾT LUẬN Hội chứng Thận hư xuất hiện trong thai kỳ với khởi phát rất ña dạng, triệu chứng thường gặp nhất là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 626 phù. Không có sự liên quan giữa mức ñộ tiểu ñạm và kết quả thai kỳ. Được theo dõi thai kỳ và ñiều trị bệnh thận (53,2%). Gợi ý có sự liên quan giữa việc thai phụ không ñược theo dõi ñiều trị bệnh thận từ ñầu với tử vong thai (p<0,001). Không có sự liên quan giữa giới tính thai nhi và việc xuất hiện Hội chứng Thận hư trong thai kỳ. Cân nặng thai nhi < 2500g chiếm tỉ lệ 78,7%. Nghiên cứu ñưa ra ñề nghị: - Tầm soát ñạm niệu ở tất cả thai phụ từ ñầu thai kỳ. - Phụ nữ có tiền căn bệnh thận cần ñược tư vấn cẩn thận về thời ñiểm mang thai. - Khi phát hiện tiểu ñạm ở thai phụ cần gửi ñến bác sĩ chuyên khoa thận càng sớm càng tốt. - Việc quản lý thai phụ có Hội chứng Thận hư cần có sự phối hợp giữa bác sĩ chuyên khoa Thận và bác sĩ chuyên khoa Sản. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abe S, Amagasaki Y, Konishi K, Kato E, Sakaguchi H, Iyori S.,The influence of antecedent renal disease on pregnancy.Am J Obstet Gynecol1985 Nov 1.153(5) pp 508-514. 2. Abe S.,An overview of pregnancy in women with underlying renal disease.Am J Kidney Dis.1991 Feb.17(2) pp 112-115. 3. Alexopoulos E, Bili H, Tampakoudis P, Economidou D, Sakellariou G, Mantalenakis S, Papadimitriou M,, Outcome of pregnancy in women with glomerular disease, Ren Fail 1996 Jan;18(1) pp: 121-129. 4. Bar -J, Orvieto -R, Shalev -Y, Peled -Y, Gafter -u, Ben-Rafael-Z, Chen-R, Hod-M,Pregnancy outcome in women with primary renal disease” Isr-Med-Assoc-J2000 Feb, 2(2), PP 178-81. 5. Burton D Rose, Phyllis August, Mohamed H Sayegh, John P Vella, Pregnancy in women with underlying renal disease, Up To Date 1999, Vol 7, No 3 6. Cunningham FG, Cox SM, Harstad TW, Mason RA, Pritchard JA, Chronic renal disease and pegnancy outcome, Am J Obstet Gynecol 1990 Aug, 163(2) pp 453-459. 7. David C Jones, John P, Hayslett, Outcome 1996 of pregnancy in women with moderate of severe renal insufficiency, The New England Jounal of Medicine;335, pp226-232. 8. Douglas Shemin, Dialysis in Pregnant Women 2003 with chronic kidney diease, Siminars in Dialysis Sep- Oct Vol 16 Issue 5, pp 379 9. Hashlam AJ, Wallace MR 1975,The transient nephrotic syndrome of pregnancy, N Z Med May 28;81(540) pp470-472 10. Hayslett JP, Pregnancy does not exacerbate primary glomerular disease, Am J Kidney Dis 1985 Oct,6(4),pp73-277. 11. Hou SH, Grossman SD, Madias NE, Preganncy in women with renal disease and moderate renal insufficiency, Am J Med 1985 Feb;78(2),pp185-194. 12. Hou-S, “Chronic renal insufficiency end-stage renal disease”1999, Ann-J-kidney-Dis Feb, 33(2), PP 235-252. 13. Imbasciati E, Pardi G, CapettaP, Ambroso G, BozzettiP, Pagliari B, Ponticelli C, Pregnancy in women with chronic renal failure, Am J Nephrol 1986, 6(3), PP:193-198 14. Jungers P, Houillier P, Forget D, Henry- Amar M 1991,.Specific controversies concerning the natural history of renal disease in pregnancy, Am J Kidney Dis Feb, 17(2), pp116-122. 15. Jungers Paul, Houiller Passcal 1995, Dominique Forget, Mathidle Labrunie, Habib Skhirl, Loannis Giatras, Beatrice Descamps-Latscha, Influence of pregnancy on the course of chronic glomrulonephritis, The Lancet,346, pp1122-1124 16. Kuvacic I, Huic M, Skrablin S, Fuduric I, Hodzic D., The effect of chronic kidney disease on the course and outcome of pregnancy, Liec Vjesn 1993 Mar-Apr;115 (3-4), pp 74-78 17. Mark.S.Paller.The kidney and hypertension in Pregnancy.In Brenner and Rector’s The Kidney, 6th Edition 2000., chapter26 pp 1621- 1655 18. Misra R, Bhowmik D, Mittal S, Kriplani A, Kumar S, Bhatla N, Dadhwal V, Pandey RM 2003, Pregnancy with chronic kidney disease: outcome in India women, J Women’s Health Dec 12(10), pp:1019-1025. 19. Packham DK, North RA, Fairley KF, Kloss M, Whitworth JA, Kincaid-Smith P 1989, Primary glomerulonephritis and pregnancy.Q J Med Jun.;71(266):pp537-553. 20. Pajor A, Lukacsi L,Bakos L,LintnerF,Zsolnai B 1991, Pregnancy in women with chronic renal disease: a 14-year study.Acta Chir Hung,32(2) pp175-182 21. Phillip Samuels and David F Colombo 2002, Renal disease, Obstetrics normal and problems Pregnancies 4th Edition, pp1065-1079 22. Phyllis August,Adrian I.katz, Marshall D.Lindheimer The patient with kidney disease and Hypertension in Pregnancy.In Manual of Nephrology.2000.5th Edition chapter 13 pp 203-230 23. Rashid M, Rashid HM2003, Chronic renal insufficieny in pregnancy.Saudi Med J,.Jul; 24(7) pp 709-714. 24. Surian M, Imbasciati E, Cosci P, Banfi G, Barbiano di Belgiojoso G 1984, Brancaccio D, Mineti L, Ponicelli C, Glomerular disease and pregnancy.A study of 123 pregnancies in patiens with primary and secondary glomerular diseases.Nephron.;36(2) pp:101-105 25. Vajira H.W2004, Disanayake, Linda Morgan, Fiona Broughton Pipkin, Veluppillai Vathanan, Samathi Premaratne, Rohan W.Jayasekara, Harshalal R, Seneviratne,, The urine protein heat coagulation test-a usefull screening test for proteinuria in pregnancy in deveploping countries: a method validation study, BJOG: An international jounal of Osbtertrics and Gynaecology May,Vol 111 5, Issue 5 pp 491