Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và kết quả điều trị hội chứng West ở trẻ em

61 phần nghiên cứu NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG WEST Ở TRẺ EM Nguyễn Thị Thu Hiền*, Nguyễn Văn Thắng** * BV Nhi TW, ** Bộ môn Nhi ĐH Y Hà Nội Tóm TắT Mục tiêu: 1. mô tả đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân của hội chứng West. 2. Nhận xét kết quả điều trị hội chứng West. Phương pháp: Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu. Kết quả: Nghiên cứu 46 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng West điều trị tại khoa Thần kinh từ tháng 9/ 2011 đến tháng 8/ 2012 thấy: nam: 65,2%, nữ: 34,8%. Tuổi xuất hiện bệnh trung bình: 4,38 ±3 tháng, xuất hiện nhiều nhất ở nhóm tuổi 3-6 tháng: 45,7%. Chậm phát triển tinh thần-vận động trước khi khởi phát cơn giật: 56,5%. Tiền sử gia đình: 13% có tiền sử động kinh, 2,2% có tiền sử co giật do sốt. Tiền sử bệnh tật: 6,5% có tiền sử nhiễm trùng thần kinh. Thời gian trung bình từ khi khởi phát cơn giật đến khi được điều trị: 0,5±0,4 tháng, 80,4% được điều trị trong khoảng thời gian < 1 tháng. Số bệnh nhân phải điều trị nội trú từ đợt thứ 3 trở lên chiếm 17,4%. Kiểu co giật: 63% là kiểu co thắt gấp, 34,8% co thắt hỗn hợp, 2,2% co thắt duỗi. Trong 46 bệnh nhân, các bệnh nhân có biểu hiện chậm phát triển tâm thần-vận động mức độ vừa (30≤DQ<50) chiếm tỷ lệ cao nhất: 37% tiếp đến là chậm mức độ nặng (DQ<30): 30,4%, biểu hiện chậm nhẹ (50≤DQ<70): 21,7%, chỉ có 10,9 % số bệnh nhân phát triển tâm thần-vận động bình thường. Biểu hiện điện não đồ chủ yếu là hình ảnh loạn nhịp cao điện thế biến đổi: 69,6%. 23,9% bệnh nhân không rõ nguyên nhân, 76,1% bệnh nhân tìm thấy nguyên nhân. Tỷ lệ cắt cơn khoảng 41,3%, các bệnh nhân được điều trị sớm trước 1 tháng từ khi khởi phát bệnh có tỷ lệ cắt cơn cao hơn (p= 0,048), nhóm không xác định nguyên nhân có tỷ lệ cắt cơn cao hơn nhóm có nguyên nhân (p= 0,033). Kết luận: Hội chứng West gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, thường gặp ở lứa tuổi từ 3-6 tháng, đa số các bệnh nhân có biểu hiện chậm phát triển tinh thần vận động, kiểu cơn giật hay gặp là co thắt gấp, điện não đồ chủ yếu là loạn nhịp cao điện thế biến đổi, có hơn 2/3 số trường hợp tìm thấy nguyên nhân. Tỷ lệ cắt cơn cao hơn ở những bệnh nhân không rõ nguyên nhân và được điều trị sớm. ABSTRACT CLINICAL fEATURES, CAUSES ANd TREATMENT RESULTS of WEST SYNdRoME Purpose: 1. Describe clinical features, causes ofWest syndrome. 2. Results of treatment of West syndrome. Method: 46 patients were diagnosed West syndrome in National Hospital of Pediatric. Result: Male: 65.2%, female: 34.8%. Average age of onset: 4.38 ± 3 months, age group from 3-6 months is the most. Delay mental development before onset: 56.5%. Family history: 13% seizures, 2.2% febrile seizures. Medical history: 6.5% with of neurological infection. The average time from the onset until treatment: 0.5 ± 0.4 months, 80.4% were treated over a period of <1 month. Type seizures: flexor: 63%, mixture of flexion and extension: 34.8%, extensor: 2.2%. In 46 patients, the patients show signs of mental retardation moderate-athletes (30≤DQ <50) accounted for the highest rate: 37% followed by slow severity (DQ <30): 30.4%, slightly slower expression (50≤DQ <70): 21.7%, only 10.9% of patients develop mental-normal movement. EEG manifestations are mainly images of modified hypsarrhythmia: 69.6%. 23.9% of patients with no known cause, 76.1% of patients find the cause. The rate is about 41.3% cutting attack, the patient is treated early, tạp chí nhi khoa 2017, 10, 1 62 1. ĐẶT VấN ĐỀ Hội chứng West là một hội chứng động kinh bắt đầu từ thời kỳ trẻ nhỏ, bao gồm những cơn co giật kiểu co thắt, loạn nhịp cao điện thế trên điện não đồ, kèm theo trẻ có biểu hiện chậm phát triển tâm thần - vận động. Đây là loại động kinh khó trị và khá thường gặp. Ở Mỹ hội chứng West chiếm 2% động kinh trẻ em, 2,5 - 6/10.000 trẻ sinh sống, tỷ lệ mắc bệnh tại Đan Mạch là 4,7%, Hà Lan 7,6%. Hầu hết trẻ mắc bệnh tử vong trong 10 năm đầu, 10% xảy ra sau tuổi 20. Một nghiên cứu ở Atlanta (1975) thấy 15% trẻ tử vong ở tuổi 11,35% trẻ tử vong ở tuổi 25. Nguyên nhân mắc bệnh có thể do tổn thương thực thể ở não trước, trong, sau sinh hoặc tiên phát hoặc không rõ nguyên nhân. Hội chứng này dễ chẩn đoán nhưng điều trị rất khó khăn, tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1. mô tả đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân của hội chứng West. 2. Nhận xét kết quả điều trị của hội chứng West. 2. ĐốI TượNG VÀ PHươNG PHáP NGHIÊN CỨU 46 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng West điều trị tại khoa Thần kinh Bệnh viện Nhi TƯ từ tháng 9/ 2011 đến hết tháng 8/ 2012. Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào: - Lâm sàng: Cơn co thắt gấp nhanh đột ngột cổ, thân và tứ chi hoặc cơn co thắt dạng duỗi hoặc cơn hỗn hợp gấp cổ và duỗi chi, bệnh nhân có chậm tinh thần vận động. - Điện não đồ: loạn nhịp cao điện thế (sóng chậm 1-3 ck/s, điện thế 150-200µv, lộn xộn không theo trình tự, xen kẽ nhọn hoặc gai biên độ cao) hoặc loạn nhịp cao điện thế biến đổi theo tiêu chuẩn Gibbs (1952), Hrachovy và cộng sự (1984) bao gồm 5 loại: 1. Phức hợp sóng chậm bùng phát đồng bộ toàn thể hai bán cầu với hoạt động nền là sóng alpha và theta, có thể xuất hiện hay biến mất một cách tự nhiên, 2. Loạn nhịp cao điện thế với ổ phóng điện dạng gai hoặc nhọn sóng: ổ phóng điện có thể tồn tại dai dẳng thậm chí đến khi hình ảnh loạn nhịp cao điện thế đã biến mất, 3. Loạn nhịp cao điện thế không đối xứng: ổ cao điện thế không đối xứng hoặc một bên, thường gặp trong tật khuyết não, 4. Loạn nhịp cao điện thế với hoạt động dập tắt kéo dài 2 – 10 giây cục bộ hay toàn thể. Đây là hình ảnh gợi ý một tổn thương não nặng, liên quan với sự chậm phát triển tâm thần nặng và tỷ lệ chết cao, 5. Loạn nhịp với hoạt động sóng chậm điện thế cao, không đồng bộ. Xác định nguyên nhân dựa trên đặc điểm lâm sàng, hình ảnh điện não đồ và tổn thương trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não, được phân loại do bẩm sinh, mắc phải và không rõ nguyên nhân. Nhận xét lâm sàng và phân loại cơn dựa trên quan sát trực tiếp cơn giật hoặc video. Đánh giá kết quả điều trị trong thời gian nằm viện dựa trên đáp ứng của bệnh nhân với thuốc kháng động kinh: cắt cơn hoàn toàn trong đợt điều trị, đáp ứng một phần: giảm ít nhất 50% số cơn, không đáp ứng: không thay đổi số cơn hoặc giảm dưới 50% số cơn so với trước điều trị. Số liệu được thu thập theo bệnh án thống nhất và xử lý trên phần mềm SPSS 16.0. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Trong 46 bệnh nhân nghiên cứu có 30 bệnh nhân nam (65,2%) và 16 bệnh nhân nữ (34,8%). Tỷ lệ nam/nữ = 1,87/1. Tuổi bắt đầu bị bệnh trung bình 4,38 ± 3 tháng, xuất hiện cơn giật sớm nhất là 1 tháng tuổi và muộn nhất là 18 tháng. Trong đó tuổi xuất hiện before 1 month from the onset of the disease have a higher rate of cutting attack (p = 0.048), the group did not identify the cause of the high rate of cutting attack causes more groups (p = 0.033). Conclusion: West syndrome occurs in boys more than girls, more common in the age of 3-6 months, the majority of patients show signs of mental retardation motor, type of seizures is flexor, electric EEG mainly modified hypsarrhythmia, more than 2/3 of cases to find the cause. The rate higher cutting attack in patients with no known cause and treated early. 63 phần nghiên cứu bệnh trong khoảng thời gian từ 3 - 6 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 45,7% và số bệnh nhân khởi phát cơn giật sớm trước 3 tháng tuổi chiếm 34,8%. Tiền sử phát triển TT-VĐ trước khi khởi phát cơn giật: 56,5% bệnh nhân có biểu hiện chậm phát triển tâm thần - vận động trước khi khởi phát cơn giật. Tiền sử gia đình: 13% bệnh nhân có tiền sử động kinh, 2,2% bệnh nhân có tiền sử co giật do sốt trong gia đình. Tiền sử bệnh tật: 6,5% bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng thần kinh. Thời gian trung bình từ khi khởi phát cơn giật đến khi được điều trị: 0,5 ± 0,4 tháng, trong đó 80,4% bệnh nhân được điều trị trong khoảng thời gian < 1 tháng. Số đợt điều trị nội trú: 39,1% bệnh nhân điều trị đợt đầu, 43,5% bệnh nhân điều trị đợt 2; 17,4% bệnh nhân điều trị từ đợt thứ 3 trở lên. 3.2. Đặc điểm lâm sàng và điện não đồ Kiểu cơn giật: 63% bệnh nhân co giật kiểu co thắt gấp, 2,2% bệnh nhân co giật kiểu co thắt duỗi, 34,8% bệnh nhân co giật kiểu hỗn hợp. Phát triển TT-VĐ: 5/46 (10,9%) bệnh nhân có DQ ≥ 70%, 10/46 (21,7%) bệnh nhân có DQ từ 50 đến 69%, 14/46 (30,4%) bệnh nhân có DQ nhỏ hơn 30%, 17/46 (37%) bệnh nhân có DQ từ 30 đến 49% chiếm tỷ lệ cao nhất. Điện não đồ: 30,4% bệnh nhân có biểu hiện loạn nhịp cao điện thế điển hình, 69,6% bệnh nhân có biểu hiện loạn nhịp cao điện thế biến đổi. 3.3. Nguyên nhân 23,9% bệnh nhân không rõ nguyên nhân, 76,1% bệnh nhân tìm thấy nguyên nhân, trong đó dị tật bẩm sinh chiếm tỷ lệ cao nhất 47,8% tiếp theo là nguyên nhân ngạt chiếm 21,7%, nhiễm trùng thần kinh chỉ chiếm 6,6%. Trong số các dị tật bẩm sinh tìm thấy có 36,9% tổn thương vỏ não, tiếp theo là giãn não thất 18,4% tổn thương, xơ hóa củ chiếm 13,3% tổn thương còn lại là các tổn thương khác như u đám rối mạch mạc, nang dưới nhện, não trơn, không có thể chai. 3.4. Kết quả điều trị Kết quả của đợt điều trị ở 46 bệnh nhân chúng tôi có 19 (41,3%) bệnh nhân cắt được cơn, 24 (52,2%) giảm số cơn trên 50% và có 3 (6,5%) bệnh nhân giảm số cơn rất ít dưới 50%. Ở nhóm bệnh nhân cắt được cơn có 8/19 trẻ xuất hiện cơn giật sớm trước 3 tháng tuổi và 11/19 trẻ xuất hiện cơn giật từ 3 tháng trở lên. Giảm ≥ 50% số cơn có 7/24 trẻ xuất hiện trước 3 tháng, 17/24 trẻ xuất hiện từ 3 tháng tuổi. Giảm <50 số cơn có 1/3 trẻ xuất hiện trước 3 tháng và 2/3 trẻ xuất hiện từ 3 tháng tuổi. Trong số 35 bệnh nhân xác định được nguyên nhân thì 11 trẻ cắt được cơn, 22 trẻ giảm ≥ 50% và 2 trẻ giảm < 50% số cơn. Ở 11 bệnh nhân không xác định được nguyên nhân có 8 trẻ cắt được cơn, 2 trẻ giảm ≥ 50%, 1 trẻ giảm < 50% số cơn. 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Trong 46 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ nam bị hội chứng West chiếm 65,2%, tỷ lệ nam/nữ ~ 1,87/1. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với một số tác giả trong và ngoài nước. Tuổi xuất hiện cơn giật trung bình: 4,38 ± 3 tháng, 1 bệnh nhân xuất hiện cơn giật sớm nhất lúc 1 tháng tuổi và 1 bệnh nhân xuất hiện cơn giật muộn nhất lúc 18 tháng. Trong đó tuổi xuất hiện trong khoảng thời gian từ 3 - 6 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 21/46 (45,7%) bệnh nhân. Theo Finbar J. K. (2011), tuổi xuất hiện trung bình: 5,2 ± 2,1 tháng và mỗi tháng xuất hiện sớm sẽ làm giảm 3,1 lần chỉ số phát triển tâm thần về sau. Chậm phát triển tâm thần - vận động trước khi xuất hiện cơn giật đầu tiên là một yếu tố tiên lượng xấu, thường liên quan đến hội chứng West triệu chứng và có tổn thương não trước sinh, nghiên cứu của Seak Hee Oh gặp 25,6% bệnh nhân có biểu hiện chậm phát triển tâm thần từ trước khi xuất hiện cơn giật và đây là một yếu tố nguy cơ cao với những kết quả không thuận lợi. Nghiên cứu của chúng tôi thấy 56,5% số bệnh nhân có chậm phát triển tâm thần trước khi khởi phát cao hơn so với tác giả trên, có thể tạp chí nhi khoa 2017, 10, 1 64 do nghiên cứu này thực hiện ở các bệnh nhân nội trú, bao gồm cả các trường hợp điều trị đợt đầu và các trường hợp được điều trị nhiều đợt, nên gặp tỷ lệ trẻ có yếu tố nguy cơ cao hơn. Tiền sử gia đình: kết quả cho thấy 6 bệnh nhân (13%) có tiền sử gia đình có người bị động kinh, 1 bệnh nhân (2,8%) có tiền sử co giật do sốt trong gia đình còn lại phần lớn là những trẻ không có tiền sử gia đình liên quan đến động kinh hay co giật. Một số nghiên cứu khác thấy không có bệnh nhân có tiền sử gia đình liên quan đến co giật hay động kinh, tuy nhiên ở nhóm chứng lại có 3 bệnh nhân. Tiền sử bệnh tật: 6,5% bệnh nhân trong nghiên cứu có tiền sử nhiễm trùng thần kinh (viêm màng não, viêm não) phù hợp với kết quả nghiên cứu của Horng Heiu Liou (2001) gặp 5,3% trong 69 trẻ. Tác giả này cũng thấy nguy cơ bị hội chứng West của những trẻ có tiền sử nhiễm trùng thần kinh không có sự khác biệt so với nhóm chứng. Thời gian trung bình từ khi khởi phát đến khi được điều trị là 0,5 ± 0,41 tháng. 36 bệnh nhân (78,3%) được điều trị sớm trong vòng hai tuần. Theo nghiên cứu của Hoàng Cẩm Tú (1996) thì chỉ 50% bệnh nhân động kinh nói chung được chẩn đoán đúng và điều trị sớm trong vòng hai tuần. Như vậy tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị sớm trong vòng hai tuần trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, có thể do nhận thức của người dân về vấn đề co giật đúng đắn hơn, kiến thức về bệnh động kinh nói chung và hội chứng West nói riêng của cán bộ y tế tuyến cơ sở được nâng cao, nên hạn chế những chẩn đoán nhầm với hạ calci, hạ đường huyết. Số đợt điều trị: 39,1% bệnh nhân điều trị đợt đầu, 43,5% bệnh nhân điều trị đợt 2; 17,4% bệnh nhân điều trị từ đợt thứ 3 trở lên. Hội chứng West là một hội chứng động kinh khó điều trị, không phải tất cả các bệnh nhân đều có thể cắt được cơn giật, mặc dù được điều trị đúng và theo dõi đầy đủ. Tỷ lệ tái phát cơn cao nên dù tuân thủ điều trị nhưng nhiều bệnh nhân vẫn phải nhập viện điều trị nhiều lần, làm tăng thêm gánh nặng cho gia đình và xã hội. 4.2. Lâm sàng và điện não đồ Kiểu co giật: co thắt gấp chiếm tỷ lệ cao nhất 63%, tiếp theo là co thắt hỗn hợp 34,8%, co thắt duỗi chỉ gặp 2,2% bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một số tác giả: kiểu co giật gấp thường gặp ở các bệnh nhân động kinh West. Kết quả các nghiên cứu không hoàn toàn giống nhau, do kiểu co giật quan sát được có thể bị ảnh hưởng bởi tư thế của bệnh nhân và một bệnh nhân có thể có các kiểu co giật khác nhau ở các thời điểm quan sát khác nhau. Phát triển TT-VĐ: chỉ 10,9% bệnh nhân phát triển tâm thần - vận động bình thường so với tuổi (DQ ≥ 70%), gần 90% số bệnh nhân có biểu hiện chậm phát triển tâm thần vận - động ở các mức độ khác nhau, trong đó chậm phát triển mức độ vừa (30%≤ DQ <50%) chiếm tỷ lệ cao nhất 37%. Tỷ lệ chậm phát triển tâm thần - vận động trong nghiên cứu này cũng phù hợp với tác giả Matsuo. Không phải tất cả các bệnh nhân West đều có hình ảnh loạn nhịp cao điện thế trên điện não đồ. Kết quả chỉ có 30,4% điện não đồ biểu hiện loạn nhịp cao điện thế, còn lại 69,6% là hình ảnh loạn nhịp cao điện thế biến đổi theo tiêu chuẩn Hrachovy và cộng sự (1984). Tỷ lệ loạn nhịp cao điện thế trên điện não đồ không giống nhau giữa các nghiên cứu có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố: (1) thời điểm làm điện não của bệnh nhân vì biểu hiện điện não đồ có thể thay đổi theo thời gian mà không tương xứng với triệu chứng lâm sàng, thay đổi theo sự đáp ứng điều trị, (2) sự myelin hóa của các tế bào thần kinh, những tổn thương vi thể mà không xác định được bằng hình ảnh. Hình ảnh ĐNĐ cũng thay đổi trong quá trình điều trị. 4.3. Nguyên nhân Có thể do ứng dụng các các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại ngày nay như: máy chụp cộng hưởng từ, PET- CT mà tỷ lệ tìm thấy nguyên nhân cao hơn các nghiên cứu trước đây: 76,1% bệnh nhân của tìm thấy nguyên nhân trong đó căn nguyên gặp nhiều nhất là do dị tật bẩm sinh của hệ thần kinh trung ương chiếm tới 47,8%, tiếp theo là ngạt chu sinh 21,7% trường hợp, còn 6,5% trường hợp do nhiễm trùng thần kinh. 65 phần nghiên cứu 4.4. Kết quả điều trị Hội chứng West là một trong những loại động kinh khó điều trị và có kết quả lâu dài không thuận lợi. Tỷ lệ cắt cơn giật không cao, nhiều trường hợp co giật tái phát sau một thời gian thuyên giảm hoàn toàn hay một phần. 5. KẾT LUẬN Hội chứng West gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, thường gặp ở lứa tuổi từ 3-6 tháng, đa số các bệnh nhân có biểu hiện chậm phát triển tinh thần vận động, kiểu cơn giật hay gặp là co thắt gấp, điện não đồ chủ yếu là loạn nhịp cao điện thế biến đổi, có hơn 2/3 số trường hợp tìm thấy nguyên nhân, tỷ lệ cắt cơn giật không cao. TÀI LIỆU THAM KHẢo 1. Lê Quang Cường, 2005, Động Kinh, NXB Y học. 2. Ninh Thị Ứng, Lê Thu Hương, 2006 “Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều tri hội chứng West” Kỷ yếu hội nghị khoa học lần thứ 6 Hội Thần kinh học Việt Nam, trang 269-6. 3. Ninh Thị Ứng, Hoàng Cẩm Tú, 1992 “Hội chứng West trẻ em”Tạp chí Nhi khoa, tập 1, số 1, trang 21-25. 4. Haines S. T. and d. T. Casto, “Treatment of infantile spasms”, Ann Pharmacother, 1994. 28(6): p. 779-91. 5. Hrachovy R. A. and J. d. frost, Jr., “Infantile spasms”, Pediatr Clin North Am, 1989. 36(2): p. 311-29. 6. Ibrahim S., Ishaque, S., Saleem J., et al., “Clinical profile and treatment of infantile spasms using vigabatrin and ACTH--a developing country perspective”, BMC Pediatr, 2010. 10: p. 1. 7. Lagae L., Verhelst, H., Ceulermans, B., et al., “Treatment and long term outcome in West syndrome: the clinical reality. A multicentre follow up study”. Seizure, 2010. 19(3): p. 159-64.