Nhận xét kết quả điều trị 43 bệnh nhân u tế bào hình sao tại vùng tiểu não ở trẻ em tại bệnh viện Nhi trung ương

67 phần nghiên cứu NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 43 BỆNH NHÂN U TẾ BÀO HÌNH SAO TẠI VÙNG TIỂU NÃO Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Trần Văn Học*, **Nguyễn Văn Thắng *Bệnh viện Nhi Trung ương , **Trường Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT U tế bào hình sao là loại u não khá thường gặp ở vùng tiểu não trẻ em. Đây là loại u có tiên lượng tốt nhất so với các loại khác. Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị 43 bệnh nhân u tế bào hình sao vùng tiểu não ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu một loạt ca bệnh. Đối tượng: 43 bệnh nhân được chẩn đoán u tế bào hình sao vùng tiểu não của trẻ em dưới 16 tuổi. Kết quả: Có 43 bệnh nhân (21 nam, 22 nữ), tuổi trung bình là 6,9 (từ 12 tháng đến 15 tuổi). Triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân là đau đầu, nôn, hội chứng tiểu não, phù gai thị. Hình ảnh khối u thường gặp có kích thước 3 - 5 cm (67,4%), ranh giới rõ (86,1%), có nang dịch (81,4%), giãn não thất III và bên (83,7%). Bệnh nhân có kết quả mô bệnh học bậc thấp là 93%. Số bệnh nhân phẫu thuật lần đầu lấy hết u là 58,1%. Tỷ lệ sống sót đến đến thời điểm kết thúc nghiên cứu là 69,8%, chỉ số IQ trong giới hạn bình thường ở trẻ sống là 98,3%. Kết luận: U não tế bào hình sao vùng tiểu não chiếm 30,1% số u tiểu não ở trẻ em, chủ yếu có độ ác tính bậc thấp. Ước đoán tỷ lệ sống sau 5 năm là 70%. Từ khoá: U tế bào hình sao tiểu não, trẻ em. ABSTRACT TREATMENT RESUlTS Of CEREBEllAR ASTROCyTOMAS IN CHIldREN AT NATION HOSpITAl Of pEdIATRICS Cerebellar astrocytoma is one of the fairly common posterior fossa tumours in children. This type of brain tumour has the best prognosis than other types. Objective: To study the clinical, imaging and histology features. To assess the initially results of treatment of cerebellar astrocytomas in children at the Nation Hospital of Pediatrics. Methods: Restrospective and prospective observational studies Subjects: 43 patients with diagnosis of the cerebellar astrocytoma under 16 years of age. Results: There were 43 children patients (male: 21, female: 22), mean age 6.9 (from 12 months to 15 years). The main signs are headache, volmiting, cerebellar syndrome, papiloedema...; The size of imaging tumors are the most of 3-5 cm (67.4%), clear boundaries (86.1%), cyst (81.4%), lateral and third ventricular dilatation (83.7%). The low - grade of pathology is common (93%). The first time of operation, there are 58.1% patients was total resection of tumour. Survival rates come to the end of the study was 69.8%. The IQ in the normal range is 100% among survivors. Conclusion: The cerebellar astrocytoma accounted for 30.1% cerebellar tumour in children, mainly of pathology with the low grade malignant. Estimated survival rate after 5 years is 70%. Keyword: Cerebellar astrocytoma, children. tạp chí nhi khoa 2016, 9, 6 68 1. ĐẶT VẤN ĐỀ U tế bào thần kinh đệm hình sao tiểu não (cerebellar astrocytoma) có nguồn gốc phát triển từ tế bào thần kinh đệm hình sao (astrocyte), chiếm khoảng 14 - 20% tổng số các u trong sọ và chiếm 1/3 u tiểu não trẻ em [1]. Mô bệnh học được chia làm 4 nhóm tuỳ theo mức độ ác tính, bao gồm u sao bào lông (pilocytic astrocytoma grade 1) chiếm 71,2%, u sao bào lan toả (diffuse astrocytoma grade 2) chiếm 24,7%, u sao bào mất biệt hoá (anaplastic astrocytoma grade 3) chiếm 2,1% và u nguyên bào thần kinh đệm (gioblastoma grade 4) chiếm 1%. Nhóm bậc thấp (low grade) gồm u sao bào lông và u sao bào lan tỏa có tiên lượng điều trị tốt nếu như phẫu thuật lấy hết u, nhóm bậc cao (gồm u sao bào mất biệt hóa và u nguyên bào thần kinh đệm) có tiên lượng xấu hơn [2],[3]. Một số bệnh nhi mắc bệnh u não tế bào sao tiểu não có độ ác tính thấp sau khi điều trị trẻ có thể sống và hoà nhập cộng đồng khá bình thường. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét kết quả điều trị 43 bệnh nhân u tế bào hính sao vùng tiểu não ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, nhằm các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tế bào hình sao vùng tiểu não. 2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân bị u tế bào hình sao vùng tiểu não. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ pHƯƠNG pHÁp NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Gồm 43 bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm hình sao vùng tiểu não ở lứa tuổi từ 15 trở xuống, được nhập viện lần tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2013, sau đó được theo dõi tiếp đến 31/12/2015. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Bệnh nhân được xác định là u tiểu não dựa trên triệu chứng lâm sàng có triệu chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng tiểu não ..., hình ảnh cộng hưởng từ sọ não có khối u tại vùng tiểu não và não thất IV, kết qủa giải phẫu bệnh sau khi phẫu thuật là u tế bào thần kinh đệm hình sao (astrocytoma). Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân mất theo dõi. Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. phương pháp 2.2.1. Phương pháp Mô tả tiến cứu một loạt ca bệnh. 2.2.2. Cỡ mẫu Lấy theo thuận tiện. Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được vào nhập viện lần đầu trong 6 năm (2008 – 2013) tại khoa Thần kinh - Bệnh viện Nhi Trung ương. 2.2.3. Nội dung và các đánh giá Các số liệu cần thu thập được thiết kế bằng bệnh án trước nghiên cứu. Bệnh nhân được khám, đánh giá các dấu hiệu lâm sàng, như đau đầu, nôn, hội chứng tiểu não, phù gai thị, liệt chi, liệt thần kinh sọ Sau đó đánh giá hình ảnh cộng hưởng từ sọ não với đặc điểm khối u về: vị trí, kích thước, độ ngấm thuốc, ranh gới, có nang dịch hay không... Tất cả bệnh nhân được hội chẩn với bác sĩ ngoại thần kinh trước khi phẫu thuật. Bệnh phẩm bảo quản và trả lời kết quả mô bệnh học tại khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện Nhi Trung ương. Sau phẫu thuật bệnh nhân được chụp CT hoặc MRI sọ não trong vòng 72 giờ hoặc sau 14 ngày. Sau đó bệnh nhân tiếp tục được khám và đánh giá lại triệu chứng lâm sàng, hình ảnh MRI sọ não cứ 3 tháng/ 1 lần (trong năm đầu), 6 tháng/ lần (năm thứ 2), 1 năm/ lần (trong các năm tiếp theo). Bệnh nhân theo dõi dài nhất là 5 năm, ngắn nhất là 2 năm (phần này viết vào mục tiêu 2). 2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu thu thập đươc xử lý bằng phương pháp thống kê y học 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm tỷ lệ mắc và dấu hiệu khởi phát Tổng số 43 bệnh nhân (chiếm 33,1% bệnh 69 phần nghiên cứu nhân u tiểu não được phẫu thuật). Tỷ lệ Nam /Nữ = 21/22 (0,95/1). Chia theo nhóm tuổi: 1 - 5: 16 trẻ (37,3%); 6-10: 18 (41,9%); 11-15: 9 trẻ (20,9%). Tuổi trung bình khởi phát: 6,9 tuổi (nhỏ nhất 12 tháng, lớn nhất là 15 tuổi). Thời gian trung bình từ khi khởi phát đến lúc nhập viện là 84,9 ngày. Các dấu hiệu khởi phát: đau đầu (65,1%), nôn (20,9%), liệt chi (9,3%), lơ mơ (2,3%), nghẹo cổ (2,3%). 3.2. Đặc điểm triệu chứng tại thời điểm nhập viện Đau đầu gặp ở 37 bệnh nhân (chiểm 86,1%), nôn 38 (88,4%), hội chứng tiểu não 39 (90,7%), phù gai thị 17/38 (44,7%), nhìn đôi 8 (18,6%), yếu/liệt chi 11 (25,6%), liệt thần kinh sọ 7 (16,3%), dấu hiệu Babinski 8 (18,6%), đầu to 3 (7%), nghẹo cổ 3 (7%), rối loạn tri giác 2 (4,7%). 3.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não Bảng 1. Đặc điểm hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não Đặc điểm n Tỷ lệ Vị trí khối u ở đường giữa 16 37,2% Vị trí khối u ở bán cầu tiểu não 13 30,2% Vị trí khối u ở đường giữa lan sang bán cầu 14 32,6% Đường kính khối u 3 - 5 cm 29 67,4% Đường kính > 5 cm 14 32,6% Ranh giới rõ 37 86,1% Ngấm thuốc mạnh 29 67,4% Không đồng nhất 38 88.4% Có nang dịch 35 81,4% Có giãn NT III và bên 36 83,7% Tổng số 43 100% Khối u thường có kích thước 3 - 5 cm, nằm ở đường giữa và lan về bán cầu tiểu não, ranh giới rõ, có nang dịch, không đồng nhất, có giãn não thất. 3.4. Mô bệnh học Đặc điểm phân loại mô bệnh học: u sao bào lông 37 bệnh nhân (86,1%), u sao bào lan tỏa 3 (7%), u sao bào bất thục sản 1 (2,3%), u tế bào thần kinh đệm bậc cao 2 (4,6%). Hình 1. Hình ảnh mô bệnh học Hình ảnh mô bệnh học BN Nguyễn Tiến V, 6T Mã số: 1918/2011 U sao bào lông Nhiều tế bào hai cực, bào tương kéo dài thành sợi mảnh, nhân hình thoi đều nhau. tạp chí nhi khoa 2016, 9, 6 70 3.5. Kết quả điều trị phẫu thuật Có 25 bệnh nhân (58,1%) được lấy hết u ngay lần phẫu thuật đầu tiên, 10 bệnh nhân phẫu thuật lần 2 đều lấy hết u . Hình 2. Hình ảnh cộng hưởng từ Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não BN Mai Phương, trước phẫu thuật (bên trái) và sau phẫu thuật 2 năm (bên phải). Hiện tại trẻ sống và đi học bình thường. 3.6. Kết quả theo dõi Sau 8 năm bệnh nhân đầu tiên, 2 năm của bệnh nhân cuối cùng của nhóm nghiên cứu, có 30 trẻ còn sống (69,8%), 13 trẻ chết (30,2%) trong đó có 1 trẻ tử vong không phải do u não (trẻ bị đuối nước). Trong 30 trẻ còn sống, có 05 còn di chứng ở các mức độ khác nhau. Các di chứng có thể gặp là: 3 trẻ có liệt dây thần kinh VII trung ương một bên, 02 có rối loạn vận động, 01 rối loạn ngôn ngữ, 01 thay đổi tính nết. Trong số trẻ sống đều có chỉ số IQ từ 80 điểm trở lên. Hình 3. Đường Kapland - Meier Bệnh nhân tử vong xảy ra hầu hết trong năm thứ nhất. Dự kiến số sống qua 5 năm đạt 70% Thời gian sống (tháng) Tỷ lệ (%) 71 phần nghiên cứu 4. BÀN lUẬN 4.1. Đặc điểm mắc và dấu hiệu khởi phát U tế bào hình sao chiếm 30,1% u tiểu não trẻ em, tỷ lệ mắc nam : nữ tương đương nhau, tuổi được chẩn đoán trong nghiên cứu trung bình là 6,9, kết quả này tương đương một số nghiên cứu của Sgouros, Campbell và Pllack, Ketan I. Desai [1],[4],[5]. 4.2. Đặc điểm triệu chứng Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau đầu (86,1%), nôn (88,4%), hội chứng tiểu não (90,7%), sau đó đến các triệu chứng: phù gai thị, nhìn đôi, liệt chi, liệt thần kinh sọ...; Theo Spiros Sgouros: 89,6% có hội chứng tiểu não, 87,6% phù gai thị, 85,5% đau đầu, 84,5% nôn, 79,3% hội chứng tiểu não [1]. Nghiên cứu của Ketan I.D và cộng sự, các dấu hiệu chính là: đau đầu (72,5%), phù gai thị (68,6%), hội chứng tiểu não (61,7%), nôn (58,8%)...[5]. 4.3. Đặc điểm hình ảnh Vị trí khối u thường từ đường giữa lệch sang một bên bán cầu hoặc ở bán cầu tiểu não (62,8%), đường kính 3 - 5cm (67,4%), ranh giới rõ (86,1%), có nang dịch (81,4%), có giãn hệ thống não thất (83,7%). Theo Spiros Sgouros các đặc điểm chính: lêch một bên bán cầu: 58,6% [1], còn Campbell J.W và Pollack I.F: 70% khối u tiểu não có dạng nang, tỷ lệ khối u vùng bán cầu và vùng thùy nhộng (đường giữa) là tương đương nhau [4], nghiên cứu của Desai K.I và cộng sự: 74,6% khối u lệch sang một bên bán cầu, 58,9% có dạng nang, 77,4% có giãn não thất [5]. 4.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh Nghiên của chúng tôi u sao bào lông chiếm 86,1%, ba loại còn lại chỉ chiếm 13,9%. Theo Spiros Sgouros, nghiên cứu ở 97 bệnh nhân u tiểu não trẻ em, 72,1% là u sao bào lông, 21,7% là u tế bào hình sao lan tỏa, còn lại 6,2% là nhóm bậc cao [1]. 4.5. Đặc điểm điều trị Khi điều trị phẫu thuật, có 25/43 bệnh nhân được lấy hết u ngay lần phẫu thuật đầu tiên, trong số 18 bệnh nhân không lấy hết u có 10 bệnh nhân được phẫu thuật lần 2 sau đó đã lấy hết khối u. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào điều trị xạ, do 3 bệnh nhân thuộc nhóm bậc cao đều tử vong ngay trong thời kỳ sau phẫu thuật. Theo Sporos Sgouros cho rằng chưa thấy sự hiệu quả rõ rệt của việc xạ trị bổ sung sau phẫu thuật cắt bỏ khối u [1]. Hiện tại số đang được theo dõi chưa có dấu hiệu khối u tái phát ở những bệnh nhân được phẫu thuật lấy hết u. Theo Jean Aicardi tỷ lệ tái phát khi theo dõi lâu dài là 9,5% [3]. 4.6. Kết quả điều trị Đánh giá về khả năng sống sau 5 năm qua đường Kapland - Meier là 70%. Theo nghiên cứu của Tycho J. Zuzak và cộng sự ở Bệnh viện Đại học Zurich, Thụy sĩ nghiên cứu thời gian dài sau phẫu thuật u tế bào hình sao bậc thấp trên đường Kapland - Meier cho thấy 96,2% bệnh nhân sống sau 10 năm [6]. 4.7. Thông báo một ca bệnh Bệnh nhân nam, 7 tuổi (sinh ngày 14/10/2006), vào viện lần đầu 10/12/2013 vì đau đầu và nôn. Trước 1 ngày vào viện, trẻ xuất hiện đau đầu dữ dội, nôn nhiều lần, nôn vọt tự nhiên, đau đầu giảm đi sau khi nôn. Khám trẻ tỉnh, da niêm mạc bình thường, phát triển thể chất và tinh thần phù hợp tuổi. Không có dấu hiệu rối loạn thăng bằng hay mất điều hòa động tác. Ngoài ra không có các dấu hiệu thần kinh khu trú và nội khoa khác. Soi đáy mắt không thấy bất thường. Chụp cộng hưởng từ sọ não (ngày 10/12/2013), thấy một khối choán chỗ vùng bán cầu tiểu não trái, giới hạn rõ, kích thước 54 x 60 mm, có cấu trúc dạng nang, kèm theo một nốt đặc bám thành nang. Sau tiêm thuốc đối quang từ, khối đặc ngấm thuốc mạnh. Khối đè đẩy não thất IV về phía trước và lệch sang phải, não thất III và 2 não thất bên giãn mức độ trung bình. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ khối u ngày 31/12/2013, sau phẫu thuật 1 tuần, bệnh nhân tự đi lại được. Kết quả mô bệnh học: Tế bào hình sơ dài, nhân nhỏ, vi nang, có sợi Rosenthal ưa acid. Mao mạch chùm, thành mỏng nhuộm hóa mô miễn dịch GFAP (+). Kết luận: U sao bào lông (Pilocytic astrocytoma WHO grade I). Chụp CLVT sau phẫu thuật cắt u 2 tuần không thấy hình ảnh u tồn dư. Sau điều trị bệnh nhân được tiếp tục theo dõi, tái khám định kỳ. Kết quả cho thấy bệnh nhân ổn định, không có các di chứng về thần kinh, điểm IQ đạt 100. Chụp cộng hưởng từ sọ não sau phẫu thuật ở các thời điểm từ sau phẫu thuật đến 12 tháng không thấy u tồn dư. tạp chí nhi khoa 2016, 9, 6 72 Hình 4. Một số hình ảnh liên quan bệnh nhân Tràng Ngọc L A. Hình ảnh CHT sọ não trước phẫu thuật B. Hình ảnh CHT sau phẫu thuật C. Hình ảnh mô bệnh học (Mã giải phẫu bệnh: 9462b/13) A C B 5. KẾT lUẬN U tế bào hình sao vùng tiểu não có những đặc điểm sau: 1. Các dấu hiệu lâm sàng chính là đau đầu, nôn, phù gai thị, hội chứng tiểu não, nhìn đôi...; 2. Khối u thường có kích thước 3 - 5 cm, lệch sang một bên bán cầu, không đồng nhất, ranh giới rõ, có nang dịch, thường giãn não thất ba và bên. 3. Mô bệnh học chủ yếu là bậc thấp (93%). 4. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ hết khối u kết hợp điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng. 5. Số sống 69,8%, ước đoán số sống sau 5 năm đạt 70%, điểm IQ trung bình ở bệnh nhân sống đạt 98,3%. Lời cám ơn Chúng tôi chân thành cám ơn sự cộng tác và giúp đỡ của các đồng nghiệp ở khoa Thần kinh - Bệnh viện Nhi Trung ương, nhóm u não và các khoa liên quan. TÀI lIỆU THAM KHẢO 1. Sgouros S, Hockley A. d, fineron p. W: Cerebellar astrocytoma of childhood: long - term follow - up. Child’s Nerv Syst (1995), 11, 89 - 96. 2. Michael E. Cohen and patricia K. duffner (2006). “Tumors of the brain nand spinal cord, including leukemic involvement”. In Kenneth F.S, Stephen A, Donna M. F: Pediatric Neurology principles and practice, volum 2, Fouth Edition, pp 1687 - 1757. 3. Jean Aicardi (2009): Diseases of the nervous system in childhood 3rd Edition, page 501-546. 4. Campbell J W, pollack I E: Cerebellar astrocytomas in children, Journal of Neuro - Oncology, May/June 1996, Volume 28, Issue 2- 3, pp 223-231. 5. Ketan I. desai, Trimurti d. Nadkarni, dattatraya p. Muzumdar: Prognostic Factors for Cerebellar Astrocytomas in children: A Study of 102 cases. Pediatric neurosurgery 2001, 35, pp 311-317. 6. Outcome of children with low – Tycho J. Zuzack, Andrea poretti, at al: grade cerebellar astrocytoma: long term complications and quality of life. Child’s Nervous System, 2008, volum 24 number 12, pages 1447-55.