Nhận xét kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 65 NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU KHÔNG VỮNG BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI Nguyễn Văn Ninh*; Nguyễn Tiến Bình*; Phạm Đăng Ninh*; Nguyễn Bá Ngọc* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng phương pháp cố định ngoài trên các mặt nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, sự liền xương và phục hồi chức năng, rút ra một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và biến chứng. Đối tượng và phương pháp: 71 bệnh nhân gãy khung chậu không vững được điều trị bằng cố định ngoài tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Bỏng Quốc gia từ tháng 5 - 2010 đến 2 - 2017. Phân loại gãy B, C theo Tile.M. Nghiên cứu tiến cứu 49 bệnh nhân và hồi cứu 22 bệnh nhân. Dùng khung cố định ngoài là bộ cọc ép ren ngược chiều của Nguyễn Văn Nhân, 4 đinh Schanz Ø 4,5 mm xuyên vào mào chậu. Kết quả: 69 bệnh nhân (97%) ổn định, thoát sốc; 2 bệnh nhân sốc không hồi phục và tử vong do chấn thương ở bộ phận cơ thể khác. Nắn chỉnh khung chậu: tốt 56 bệnh nhân (78,9%), khá 8 bệnh nhân (11,3%), trung bình 4 bệnh nhân (5,6%), kém 3 bệnh nhân (4,2%). Kỹ thuật kết xương đạt yêu cầu 100%; thời gian mang khung trung bình 8,45 tuần. Kết quả xa: 62 bệnh nhân (87,3%), thời gian theo dõi xa từ 6 - 78 tháng, trung bình 33,74 tháng. Liền xương tốt 62 bệnh nhân (100%); phục hồi chức năng (theo tiêu chuẩn của Majeed S.A, 1989): tốt 52 bệnh nhân (83,9%), khá 3 bệnh nhân (4,8%), trung bình 4 bệnh nhân (6,5%), kém 3 bệnh nhân (4,8%). Kết luận: điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài có kết quả tốt, đơn giản, dễ làm, cố định chắc ổ gãy xương, giúp giảm đau, cầm máu, phòng chống sốc và thuận tiện cho chăm sóc bệnh nhân. * Từ khóa: Gãy khung chậu không vững; Cố định ngoài. Remarks on Treatment Results of Unstable Fracture of the Pelvic Ring by External Fixation Summary Objectives: To evaluate treatment results of the unstable fractures of the pelvic ring by external fixation method on the anatomical recovery, the union of bone and rehabilitation and take out some comments on indications, techniques and complications. Subjects and methods: 71 patiens with unstable fractures of the pelvic ring were treated by external fixation in 103 Military Hospital and National Institute of Burns from May 2010 to Feb 2017. Classification of fracture type B, C according to Tile.M. Prospective study of 49 patients and retrospective of 22 patients. External frame of Nguyen Van Nhan was used, 4 Ø 4.5 mm Schanz pins was placed in the illiac crests. Results: 69 patients (97%) became stable, out of shock; 2 patients with shock unrecover and death due to injuries in the other body parts: good 56 patients (78.9%), fair 8 patients (11.3%), average 4 patients (5.6%), poor 3 (4.2%). The technique fixation: Achieve 100%; * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Ninh (nguyenvanninh77@gmail.com) Ngày nhận bài: 02/07/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 29/08/2018 T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 66 the time for skeletal recover and release the frame: 8.45 weeks. The later results: 62 patients (87.32%); time of follow-up: from 6 to 78 months, average 33.74 months. Good union of bone 62 patients (100%). Results of rehabilitation: Good 52 patients (83.9%), fair 3 patients (4.8%), average 4 patients (6.5%), poor 3 patients (4.8%). Conclusion: Treatment of unstable pelvic fracture by the external fixation frame has good results. This technique is simple, easy to fixed the skeletal fracture, reduce painful, stop bleeding, prevent shock, convenient for treating the patient. * Keywords: Unstable fractures of the pelvic ring; External fixation. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy khung chậu (KC) là chấn thương hay gặp và là một tổn thương nặng. Melton (1981) thống kê trong 10 năm (1968 - 1977) tại Minnesota thấy tần suất gặp gãy KC 37 bệnh nhân (BN)/100.000 dân/năm [4]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Ngô Bảo Khang (1995), gãy KC chiếm 3 - 5% tổng số gãy xương, tỷ lệ tử vong cao, đứng thứ 2 về tử vong do nguyên nhân chấn thương, chỉ sau tử vong do chấn thương sọ não. Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông [1]. Phương pháp điều trị: cho BN nằm bất động, gác chân tư thế ếch, nếu có di lệch trượt lên thì kéo liên tục kết hợp với băng treo để ép KC, tuy dễ thực hiện nhưng kết quả phục hồi giải phẫu kém, cố định không chắc chắn và phải nằm bất động lâu [2]. Phương pháp kết xương bên trong tuy phục hồi được về giải phẫu, BN vận động sớm, tránh được biến chứng do nằm lâu, nhưng là phẫu thuật lớn nên không thể chỉ định trong giai đoạn cấp cứu và hạn chế chỉ định với gãy KC hở. BN gãy KC có chảy nhiều máu tại ổ gãy và rất đau nên để phòng chống sốc có hiệu quả, cần cố định chắc ổ gãy và ép 2 mặt gãy cầm máu và giảm đau. Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu ứng dụng phương pháp cố định ngoài (CĐN) vào điều trị cấp cứu gãy KC nhằm phòng chống sốc, tạo thuận lợi cho xử trí tổn thương kết hợp và dự phòng biến chứng do nằm lâu [6]. Nhiều năm qua, Bộ môn - Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103 đã ứng dụng phương pháp CĐN một bên bằng bộ cọc ép ren ngược chiều (CERNC) của Nguyễn Văn Nhân để điều trị cho gãy KC và thu được kết quả rất khả quan [2, 3]. Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm mục tiêu: - Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp về mặt nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, làm liền xương và phục hồi chức năng. - Rút ra một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và biến chứng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 71 BN gãy KC không vững (41 nam, 30 nữ), tuổi từ 13 - 74 (trung bình 36 tuổi) được điều trị kết xương bằng khung CĐN tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Bỏng Quốc gia. Tất cả BN đều được phẫu thuật, chăm sóc, theo dõi, đánh giá kết quả điều trị. * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN được chẩn đoán gãy KC không vững (loại B, C) theo phân loại của Tile.M (2003); điều trị kết xương bằng CĐN [5]. * Tiêu chuẩn loại trừ: gãy KC vững (loại A); điều trị kết xương bằng các phương pháp khác không phải CĐN. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 67 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu 49 BN, hồi cứu 22 BN. * Dụng cụ: bộ CERNC của Nguyễn Văn Nhân dài 35 cm; 2 đoạn đinh Steinmann Ø 5 mm, dài 6 cm dùng để liên kết 2 cọc với nhau; 4 đinh Schanz Ø 4,5 mm, dài 18 cm; khoan tay, khoan điện và mũi khoan Ø 3,5 mm. Hình 1: Bộ dụng cụ CĐN KC. * Phương pháp vô cảm: Nếu làm tại buồng bệnh, chỉ cần gây tê tại chỗ ở các vị trí khoan và bắt đinh Schanz, kết hợp thuốc giảm đau toàn thân. Thuốc tê: dung dịch lidocain 2% + adrenalin 0,1%. * Kỹ thuật xuyên đinh lắp khung CĐN: Thực hiện tại buồng bệnh hoặc tại phòng mổ ngay sau khi mổ xử trí các thương tổn trong ổ bụng, hoặc trước khi kết xương ổ gãy xương chi dưới. BN nằm ngửa, hai đùi gác trên hai giá Braun tư thế “con ếch’’. Xác định vị trí xuyên đinh: mào chậu 2 bên (mỗi bên 2 đinh), đinh thứ nhất cách gai chậu trước trên 1,0 - 1,5 cm, đinh thứ 2 cách đinh thứ nhất 5 cm. Gây tê tại chỗ, sau đó rạch da dài 1 cm tại vị trí bắt đinh Schanz, tách phần mềm đến sát xương mào chậu, đưa ống bảo vệ phần mềm (Sleeve-trocar) vào vết mổ đến sát vỏ xương và phải giữ chặt vào mào chậu trước khi khoan. Dùng mũi khoan 3,5 mm (qua ống bảo vệ) khoan dẫn đường qua vỏ xương mào chậu, dùng khoan tay để bắt 2 đinh Schanz theo lỗ vừa khoan, theo hướng từ trước ra sau, chếch từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới. A B Hình 2: (A) Xuyên 2 đinh Schanz vào mào chậu. T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 68 - Lắp 2 CERNC kết nối 4 đinh qua phía trước thành bụng, liên kết 2 cọc với nhau bằng hai đoạn đinh Steinman tạo khung CĐN, kết hợp nắn chỉnh trực tiếp và dùng cờ lê 10 vặn dần dần, tùy thuộc từng loại gãy mà vặn ép hoặc giãn từng CERNC để nắn chỉnh di lệch ổ gãy và nắn chỉnh sai khớp mu, khớp cùng chậu: - KC gãy kiểu mở quyển sách: ép trực tiếp từ ngoài vào qua 2 cánh chậu hoặc gián tiếp qua mấu chuyển lớn, đồng thời vặn ép 2 thanh CERNC làm thu hẹp khớp mu, khớp cùng chậu hoặc nắn chỉnh di lệch ổ gãy về vị trí giải phẫu. - KC gãy không vững kiểu khép quyển sách: nắn chỉnh bằng cách ấn trực tiếp vào cánh chậu bên tổn thương từ trong ra ngoài hoặc gián tiếp bằng cách để chân bên tổn thương lên gối bên đối diện làm xoay ngoài đùi, qua đó xoay ngoài cánh chậu. Với dạng gãy ngành ngồi mu, chậu mu và bán sai khớp cùng chậu, vặn giãn qua cọc CERNC trước dưới làm xoay ngoài nửa KC bên tổn thương, vặn ép qua cọc CERNC sau trên để nắn chỉnh hết sai khớp cùng chậu. Với dạng gãy ngành ngồi mu, chậu mu và gãy dọc cánh chậu, vặn giãn qua 2 cọc CERNC làm xoay ngoài nửa KC bên tổn thương để nắn chỉnh hết di lệch. - KC gãy loại C (không vững theo cả chiều xoay và chiều thẳng đứng): xuyên đinh Kirschner qua lồi cầu đùi bên tổn thương, kéo liên tục trên giá Bohler nắn chỉnh di lệch lên trên. Kiểm tra X quang thấy hết di lệch lên trên thì tiến hành kết xương CĐN, đồng thời vặn ép 2 cọc CERNC nắn chỉnh hết di lệch theo chiều xoay. Hình 3: Hoàn thành cuộc mổ. Căn cứ vào mức độ di lệch mất vững của KC, tình trạng gioãng của khớp mu trên phim X quang để vặn ép cho 2 mặt gãy áp với nhau làm KC vững hơn. Chụp lại X quang sớm khi toàn thân BN ổn định để vặn chỉnh tiếp khi ổ gãy xương chậu hay khớp mu còn di lệch giãn cách nhiều. * Đánh giá kết quả: - Kết quả gần: kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, chụp X quang ngày thứ hai sau phẫu thuật với BN đã nắn chỉnh đạt yêu cầu, không cần nắn chỉnh bổ sung; BN phải nắn chỉnh bổ sung được chụp X quang sau khi đã hoàn thành nắn chỉnh bổ sung di lệch còn lại, đo kích thước di lệch trên phim X quang KC thẳng (phim tiêu chuẩn), X quang kỹ thuật số tỷ lệ 100%, đo di lệch của KC theo phương pháp của Richard C. Henderson (1989) [8]; kết quả liền xương, thời gian mang khung CĐN; nhiễm khuẩn chân đinh. - Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu của Tile.M [5], Richard C. Henderson (1989) [8], Majeed (1989) [9], Lindahl (1999), xây dựng bảng tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 69 Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu. Kết quả giải phẫu Tốt Khá Trung bình Kém Di lệch gioãng khớp mu hoặc cung chậu trước (cm) 3,5 Di lệch cung chậu sau (cm) 1,5 - Kết quả xa: đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo bảng phân loại của Majeed S.A (1989) gồm 4 mức: tốt > 85 điểm; khá 70 - 84 điểm; trung bình 55 - 69 điểm; kém < 55 điểm [9]. * Bảng điểm đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Majeed (1989) [9]: Đau: 30 điểm; hiệu suất làm việc: 20 điểm; ngồi: 30 điểm; quan hệ tình dục: 4 điểm; đi đứng: 30 điểm, trong đó đi có dụng cụ trợ giúp 12 điểm, đi không có dụng cụ trợ giúp 12 điểm, có khả năng đi xa 12 điểm. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung. * Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông 39/71 BN (54,9%); ngã cao 20/71 BN (28,2%); tai nạn lao động 8/71 BN (11,3%); tai nạn sinh hoạt 4/71 BN (5,6%). * Phân loại gãy KC theo Tile.M (2003) [5]: - Nhóm B: gãy KC mất vững không hoàn toàn (mất vững chiều xoay, còn vững chiều thẳng đứng) 58 BN (81,7%). - B1: gãy KC kiểu mở quyển sách (open book-lực ép trước sau)19 BN (26,8%). - B2: gãy KC kiểu khép quyển sách (close book-lực ép bên) 36 BN (50,7%). - B3: gãy KC cả hai bên, thường là dạng mở quyển sách 3 BN (4,2%). + Nhóm C: 13 BN (18,3%), gãy KC mất vững hoàn toàn (cả chiều xoay và chiều thẳng đứng) gồm: - C1: gãy KC không vững cả chiều xoay và thẳng đứng một bên (Malgaigne): 4 BN. - C2: gãy KC không vững cả chiều xoay và thẳng đứng ở hai bên: 7 BN. - C3: gãy KC cả hai bên loại C: 2 BN. 37 BN (52,1%) có sốc chấn thương, trong đó 17 BN (23,9%) nhập viện đang trong tình trạng sốc chấn thương, 20 BN (28,2%) có sốc nhưng đã điều trị ổn định tại bệnh viện tuyến trước trước khi nhập viện. 2 BN (3%) tử vong, trong đó 1 BN tử vong tại viện (BN sốc đa chấn thương mức độ nặng: chấn thương sọ não, chấn thương bụng kín, tụ máu lớn sau phúc mạc; gãy KC loại C3 theo Tile.M; gãy dập nát 1/3 dưới cẳng chân phải) và 1 BN có suy hô hấp nặng dẫn đến sốc không hồi phục, gia đình xin về, sau đó tử vong tại nhà (BN sốc đa chấn thương: chấn thương ngực kín, gãy cung sau xương sườn 4, 5, 6, 7, dập phổi, tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trái; gãy KC loại B3 theo Tile.M. * Tổn thương kết hợp: - 14 BN có chấn thương sọ não kèm theo, trong đó 2 BN chấn thương sọ não, máu tụ ngoài màng cứng phải mổ lấy máu tụ (1 BN mổ đặt CĐN KC ngay sau khi mổ T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 70 lấy máu tụ nội sọ ngày đầu, 1 BN mổ đặt CĐN KC ngày thứ 3 sau chấn thương, đến ngày thứ 7 phát hiện có khối máu tụ ngoài màng cứng, được mổ sọ não lấy máu tụ mà không phải tháo khung). - 8 BN có chấn thương bụng kín, trong đó thủng trực tràng 3 BN, thủng hỗng tràng 1 BN, sảy thai do chấn thương 1 BN, vỡ thận độ II 1 BN, thủng trực tràng + vỡ bàng quang + thoát vị cơ hoành 1 BN, 1 BN vỡ gan + thoát vị cơ hoành + chấn thương ngực kín, tràn máu, tràn khí khoang màng phổi 2 bên, gãy xương sườn 5 - 9 (trái), 4, 7, 8 (phải), vỡ đốt sống D12, trượt đốt sống D11. - 10 BN máu tụ lớn sau phúc mạc. - 8 BN chấn thương ngực kín, trong đó 3 BN dập phổi và 5 BN có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi. - 12 BN chấn thương tiết niệu sinh dục: đứt niệu đạo ở nam (2 BN), trong đó 1 BN kèm theo vỡ bàng quang; vỡ bàng quang (4 BN); rách âm đạo (2 BN); vết thương phần mềm bẹn bìu, tụ máu lớn bìu (4 BN). - 42 BN có chấn thương xương khớp khác: gãy đốt sống 7 BN (trong đó 1 BN gãy đốt sống D12, trượt D11, dập tủy, hạ liệt hoàn toàn); gãy KC kèm theo gãy ổ cối 14 BN, trong đó sai khớp háng thể trung tâm 3 BN (9 BN gãy loại B2, 3 BN gãy loại B1, 1 BN gãy loại C2 và 1 BN gãy loại C3), gãy cổ xương đùi 2 BN, thân xương đùi 6 BN, liên mấu chuyển 3 BN, gãy xương chày 6 BN; gãy xương gót 3 BN; gãy xương bàn chân 4 BN; gãy xương bả vai 2 BN; gãy xương cánh tay 3 BN, xương cẳng tay 8 BN, xương đòn 3 BN; gãy xương sườn 8 BN; vết thương phần mềm 25 BN. - Bỏng 2 BN: 1 BN bỏng điện 17% đầu mặt, cổ thân mình, 1 BN bỏng lửa xăng 60% mặt, cổ, thân, cẳng chân. - 13 BN gãy KC loại C (mất vững cả chiều xoay và dọc) một bên hoặc cả 2 bên cánh chậu bị trượt lên trên và 3 BN gãy loại B2 (cơ chế ép) kèm theo gãy ổ cối sai khớp háng thể trung tâm, chúng tôi xuyên đinh kéo liên tục qua lồi cầu xương đùi để nắn chỉnh khớp háng và KC về vị trí giải phẫu, chụp phim X quang kiểm tra thấy hết di lệch hoặc còn di lệch ít mới thực hiện đặt CĐN. Sau khi đặt khung CĐN mới tháo kéo liên tục. * Thời điểm thực hiện kỹ thuật: - Ngay sau khi BN thoát sốc hoặc BN được hồi sức tích cực mà chưa thoát sốc, sau khi mổ cấp cứu xử trí các thương tổn trong ổ bụng như bàng quang, niệu đạo, đại tràng, hỗng tràng. + 0 - 24 giờ: 10 BN; > 24 - 72 giờ: 28 BN; > 3 - 7 ngày: 19 BN; > 7 ngày: 14 BN. Một số BN được CĐN KC muộn do đã điều trị tổn thương kết hợp ở bệnh viện khác, sau đó chuyển đến Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Bỏng Quốc gia điều trị tiếp. - CĐN thực hiện sau khi hoàn tất xử trí thương tổn ổ bụng và đóng vết mổ để tránh cản trở thao tác trong ổ bụng, có thể làm đồng thời (nếu toàn trạng BN cho phép) với tổn thương về sọ não, lồng ngực. CĐN KC trước khi xử trí tổn thương xương khớp khác. - Thời gian mang khung từ 8 - 10 tuần. 2. Kết quả gần. Đánh giá kết quả gần sau kết thúc cuộc mổ, chụp lại phim X quang kiểm tra đến khi BN liền xương và tháo khung CĐN. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 71 53 BN thấy đỡ đau ở KC ngay sau khi xuyên đinh và lắp khung CĐN. 16 BN sau khi tỉnh lại mới thấy KC đỡ đau (6 BN mổ bụng kết hợp, 1 BN mổ sọ não, 9 BN sốc được CĐN khi đang thở máy); 1 BN suy hô hấp nặng do dập phổi kết hợp và sốc không hồi phục, gia đình xin về sau đó tử vong tại nhà; 1 BN bị đa chấn thương phải phẫu thuật ổ bụng xử trí tổn thương, cắt cụt cẳng chân một bên, rối loạn đông máu sau truyền máu dẫn đến sốc không hồi phục, tử vong tại bệnh viện ngày thứ 2. Kiểm tra X quang thấy 64 BN (92,8%) nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu từ mức khá trở lên; 2 BN (2,9%) chỉ đạt mức trung bình; 3 BN (4,3%) ở mức kém. Trong đó, 1 BN kèm theo gãy cột sống liệt 2 chi dưới, 1 BN gãy di lệch lớn đến viện muộn được CĐN KC sau tai nạn 37 ngày nên khó nắn chỉnh. 1 BN kèm theo bỏng điện nặng vùng chẩm, chấn thương sọ não, quá trình thay băng, chăm sóc bỏng phải xoay trở BN nhiều nên ảnh hưởng đến kết quả nắn chỉnh và CĐN (3 BN này có kết quả phục hồi chức năng kém). Bảng 2: Phân bố loại gãy theo kết quả phục hồi giải phẫu (n = 69). Kết quả phục hồi hình thể giải phẫu Phân loại Tốt (n, %) Khá (n, %) Trung bình (n, %) Kém (n, %) Tổng (n, %) Loại mở quyển sách 18 26,1% 3 4,3% 0 0,0% 0 0,0% 21 30,4% Loại khép quyển sách 33 47,8% 1 1,4% 1 1,4% 1 1,4% 36 52,2% Loại C 5 7,2% 4 5,8% 1 1,4% 2 2,9% 12 17,4% Tổng (n, %) 56 81,2% 8 11,6% 2 2,9% 3 4,3% 69 100,0% Gãy KC loại C có tỷ lệ kết quả phục hồi hình thể giải phẫu kém hơn các loại khác, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. * Kết quả kết xương: đinh Schanz bắt đúng vị trí, nằm trong xương mào chậu. Không BN nào xuyên đinh trượt ra ngoài. * Nhiễm khuẩn chân đinh: 22 BN (31,0%) phải can thiệp điều trị (độ III, IV) 5/71 BN (7%) với 14/284 (5%) chân đinh nhiễm khuẩn. 3. Kết quả xa. Thời gian theo dõi, đánh giá kết quả xa từ tháng thứ 6 sau mổ. 62/69 BN (89,9%) được kiểm tra đánh giá kết quả xa. 7 BN không đánh giá được kết quả xa do thất lạc địa chỉ. BN được theo dõi, đánh giá kết quả xa ngắn nhất 6 tháng, xa nhất 78 tháng, trung bình 33,74 tháng. T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 72 69/69 BN (100%) liền xương tốt, chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào không liền xương. Thời gian liền xương trung bình của các loại gãy: + Gãy không vững kiểu mở quyển sách 8,38 tuần. + Gãy không vững kiểu khép quyển sách 8,39 tuần. + Gãy không vững loại C 8,75 tuần. + Thời gian liền xương trung bình cả nhóm 8,45 tuần. - Kết quả phục hồi chức năng: tốt 52 BN (83,9%), khá 3 BN (4,8%), trung bình 4 BN (6,5%), kém 3 BN (4,8%). Bảng 3: Kết quả phục hồi chức năng theo phân loại gãy (n = 62). Kết quả phục hồi chức năng Phân loại gãy Tốt Khá Trung bình Kém Tổng Loại mở quyển sách (n, %) 16 25,8% 2 3,2% 1 1,6% 0 0,0% 19 30,6% Loại khép quyển sách (n, %) 29 46,8% 1 1,6% 1 1,6% 1 1,6% 32 51,6% Loại C (n, %) 7 11,3% 0 0,0% 2 3,2% 2 3,2% 11 17,7% Tổng 52 83,9% 3 4,8% 4 6,5% 3 4,8% 62 100,0% BÀN LUẬN 1. Về kết quả nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu. Khung CĐN có khả năng nắn chỉnh tốt với các gãy loại B, kết quả nắn chỉnh gãy loại B tốt và khá đạt 96,5% (55/57 BN), trong đó: B1 - gãy kiểu mở quyển sách (21/57BN = 37,0%), B2 - gãy kiểu khép quyển sách (34/57BN = 59,6%). Kết quả nắn chỉnh gãy loại C tốt và khá đạt 75,0% (9/12 BN). Lindahl (1999) với tiêu chuẩn của mình, đạt tỷ lệ tốt và khá 40/110 BN (41,51%). Do tổn thương về giải phẫu của gãy KC rất phức tạp, việc nắn chỉnh phục hồi hình thể rất khó khăn, kết quả đạt được không theo ý muốn. KC với chức năng chính chứa các cơ quan trong ổ bụng và tiếp chuyển trọng lực của toàn bộ cơ thể từ thân mình xuống hai chi khi ở tư thế đứng và xuống hai ụ ngồi, khi ở tư thế ngồi, KC méo mó biến dạng, trong chừng mực nào đó ảnh hưởng ít nhiều đến chức năng của KC. 2. Kết quả phục hồi chức năng. Chúng tôi thống nhất với các tác giả châu Âu sử dụng bảng đánh giá kết quả phục hồi chức năng của Majeed (1989) [9]. Kiểm tra kết quả xa cho 62/69 BN (89,9%), kết quả phục hồi chức năng ở mức khá và tốt 88,7%. Trong nghiên cứu, 49 BN phục hồi giải phẫu mức tốt, tất cả đạt kết quả phục hồi chức năng ở mức tốt. 03 BN đạt kết quả phục hồi giải phẫu mức kém, kết quả phục hồi chức năng cũng kém. Mối liên quan giữa kết quả phục hồi giải phẫu và phục hồi chức năng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Chúng tôi so sánh kết quả nghiên cứu với một số tác giả khác. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 73 Bảng 4: So sánh kết quả phục hồi chức năng. Số liệu Tác giả Số BN Tốt Khá Trung bình Kém Michelangelo Scaglione 41 12 (29%) 18 (44%) 7 (17%) 4 (10%) Rommens P.M 122 57 (46,7%) 36 (29,5%) 24 (19,7%) 5 (4,1%) Nguyễn Ngọc Toàn [3] 81 22 (27,2%) 30 (37,0%) 20 (24,7%) 9 (11,1%) Nghiên cứu này 62 52 83,9% 3 4,8% 4 6,5% 3 4,8% Kết quả nghiên cứu của các tác giả khác nhau ở từng loại, nhưng nhìn chung tổng tỷ lệ tốt + khá tương đương, kết quả tốt của các tác giả thấp hơn của chúng tôi, nhưng tỷ lệ khá lại cao hơn. Chúng tôi cho rằng thời gian theo dõi xa khác nhau, nghiên cứu này trung bình 33,74 tháng (Nguyễn Ngọc Toàn 25,6 tháng; Rommens P.M 21,6 tháng) nên kết quả cũng khác nhau (chúng tôi nhận thấy những BN khi kiểm tra kết quả xa trong năm đầu cho kết quả phục hồi chức năng khá, nhưng sau một thời gian tích cực luyện tập kéo dài, sang năm thứ 2, 3 đã cho kết quả tốt). 3. Về chỉ định phương pháp CĐN trong điều trị gãy KC. Theo Tile.M [5], Pol M. Rommens [6], Nguyễn Vĩnh Thống, Ngô Bảo Khang [1], việc chọn một phương pháp điều trị cho BN gãy KC phải căn cứ vào tình trạng toàn thân của BN, phân loại gãy KC. Bảng phân loại của Tile.M hiện đang được nhiều phẫu thuật viên áp dụng. Đối với gãy loại A (A1, A2, A3) - là các loại gãy KC vững, nếu không có tổn thương kết hợp, chỉ cần cho BN nằm bất động, gác chân trên giá đỡ trong 4 tuần. Với gãy loại B (B1, B2, B3) - là gãy không vững theo chiều xoay (dạng mở hoặc khép quyển sách) và gãy loại C (C1, C2, C3) - gãy mất vững cả chiều xoay và chiều thẳng đứng: cần phẫu thuật kết xương làm vững KC. Lý do chúng tôi chọn phương pháp nắn chỉnh kín CĐN vì: - Thao tác kỹ thuật đơn giản, chấn thương phẫu thuật không lớn, độ an toàn cao, có thể làm ngay tại phòng hồi sức và làm sớm trong ngày đầu sau khi đã loại trừ tình trạng bụng ngoại khoa. - Việc cố định ổ gãy vững chắc có tác dụng giảm đau, tiện lợi cho chăm sóc BN. Những năm gần đây, phương pháp nắn chỉnh mở kết xương bên trong điều trị gãy KC được áp dụng rộng rãi trên thế giới, có nhiều nghiên cứu và báo cáo khoa học về phương pháp này. Đây là phương pháp kết xương giúp phục hồi hình thể giải phẫu và cố định ổ gãy xương tốt nhất, BN vận động sớm, tránh được các biến chứng do nằm lâu. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có những hạn chế: phẫu thuật lớn nên không thể chỉ định trong giai đoạn cấp cứu và hạn chế chỉ định với gãy KC hở, gãy KC có tổn thương phần mềm phức tạp [11]. T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 74 4. Về kỹ thuật kết xương. - Thời điểm tiến hành: chúng tôi cho rằng nên làm càng sớm càng tốt, vì mục tiêu quan trọng là giảm đau, cầm máu để phòng chống sốc. Do đó, nếu BN có tổn thương kết hợp phải mổ cấp cứu (tổn thương các cơ quan trong ổ bụng phải can thiệp ngoại khoa), đưa BN lên phòng mổ xử trí tổn thương trong ổ bụng và kết hợp CĐN KC sau khi đóng vết mổ. Nếu BN không có thương tổn kết hợp trong ổ bụng, nên làm ngay tại giường bệnh và cần làm sớm khi loại trừ được cấp cứu bụng ngoại khoa. Theo Tile.M [5], Pol M. Rommens [6], Nguyễn Vĩnh Thống, Ngô Bảo Khang [1], Phạm Đăng Ninh [2], Nguyễn Ngọc Toàn [3], khi gãy KC mục đích CĐN để nắn chỉnh KC về giải phẫu, cố định ổ gãy giúp giảm đau, cầm máu và chống sốc, tạo điều kiện cho việc di chuyển BN khi cần thiết, do chấn thương phẫu thuật không nhiều nên chủ trương làm sớm. Với một số BN gãy KC loại B (gãy kiểu mở, khép quyển sách - theo Tile.M), khi vào cấp cứu, sau khi thực hiện biện pháp chống sốc cơ bản như tiêm giảm đau, truyền đủ dịch và máu mà vẫn chưa thoát sốc, chúng tôi thực hiện CĐN ngay, kết quả BN ổn định. Tuy nhiên, đối với gãy loại C có di lệch theo chiều thẳng đứng, trước tiên chúng tôi kéo liên tục KC bên tổn thương, vừa để nắn chỉnh di lệch lên cao, vừa bất động ổ gãy, tùy trường hợp có thể cho chụp lại X quang KC của BN từ ngày thứ 2 sau khi kéo liên tục, nếu thấy nửa KC về vị trí giải phẫu, tiến hành CĐN, sau đó có thể tháo kéo liên tục. Vị trí xuyên đinh: chúng tôi chọn mào chậu là vị trí xuyên đinh. Vị trí này sờ ngay dưới da, dễ làm và không gây tổn thương mạch máu, tổn thương tạng trong ổ bụng. Vị trí xuyên đinh vào mào chậu cũng được các tác giả trên thế giới và trong nước lựa chọn [1, 2, 3, 4, 6, 8. Tile. M [10], Kim W.Y [12] nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí xuyên đinh đến độ vững của hai mô hình CĐN khác nhau, tác giả nhận thấy vị trí xuyên đinh giữa gai chậu trước trên và gai chậu trước dưới cho kết quả cố định khớp cùng chậu ít di lệch hơn khi xuyên đinh vào mào chậu. Tác giả kết luận: xuyên đinh vào vị trí giữa gai chậu trước trên và gai chậu trước dưới tạo kết xương vững chắc hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật xuyên đinh vào gai chậu trước dưới phức tạp hơn, cách xuyên đinh này thường chỉ định cho BN mổ cấp cứu trì hoãn, điều kiện toàn trạng đã ổn định. Kỹ thuật xuyên đinh thực hiện dưới vô cảm gây mê toàn thân [4]. Khoan trước bằng mũi khoan đường kính 3,5 mm qua vỏ xương chậu, sau đó dùng khoan tay bắt đinh có ren. Làm như vậy để bắt đinh chính xác và chắc vào thành xương chậu. Khi dùng đinh Schanz có đầu nhọn, có thể lắp trực tiếp đinh và khoan chậm mà không cần khoan trước bằng mũi khoan. Làm thế nào để bắt đinh nằm gọn chính giữa xương cánh chậu, không bị trượt sang bên. Vì nếu khoan bị trượt sang bên phải khoan lại, đinh không còn cắm chắc vào xương nữa, có thể dùng 1 đinh Kirschner đưa qua vết mổ vào sát mặt trong cánh chậu tại vị trí xuyên đinh để định hướng cho khoan và bắt đinh Schanz. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 75 Khi lắp cọc ép nên để CERNC cách da thành bụng 4 - 5 cm là đủ để thay băng vết mổ ổ bụng nếu có. Tại sao chọn bộ CERNC: đây là bộ khung mà các bác sỹ quân y quen sử dụng, thao tác đơn giản, có khả năng nắn chỉnh và cố định chắc (trong nghiên cứu, kết quả nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu từ mức khá ≥ 92,8%), là loại khung có sẵn ở các bệnh viện quân y. CERNC có thể sử dụng cho nhiều vị trí gãy xương, tiện cho bảo quản, sử dụng ở tuyến trước. KẾT LUẬN - Kết quả nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu từ mức khá ≥ 92,8%; 2 BN (2,9%) chỉ đạt mức trung bình; 3 BN (4,3%) ở mức kém. - Kết quả liền xương 100%. Kiểm tra kết quả xa 62/69 BN (89,9%). Thời gian theo dõi, đánh giá kết quả xa ngắn nhất 6 tháng, xa nhất 78 tháng, trung bình 33,74 tháng. Kết quả phục hồi chức năng: tốt 52 BN (83,9%), khá 3 BN (4,8%), trung bình 4 BN (6,5%), kém 3 BN (4,8%). - Chỉ định tốt cho gãy KC không vững theo chiều xoay, còn vững theo chiều thẳng đứng (loại B theo phân loại của Tile.M). Gãy không vững cả chiều xoay và chiều thẳng đứng (loại C) cần chỉ định kéo liên tục trước khi CĐN. BN có sốc điều trị không hiệu quả, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân chảy máu từ cơ quan khác ngoài KC, có chỉ định mổ cấp cứu CĐN KC để giảm đau, hỗ trợ cầm máu, chống sốc. Có thể CĐN KC trong cùng cuộc mổ, xử trí tổn thương kết hợp nếu tình trạng BN cho phép. CĐN KC sau xử trí thương tổn bụng, tiết niệu để không cản trở các thao tác trên vùng bụng và trước khi phẫu thuật xương khớp khác. - Vị trí xuyên đinh ở mào chậu. Nên làm càng sớm càng tốt, có thể làm ngay tại giường bệnh sau khi loại trừ cấp cứu bụng ngoại khoa. - Biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh 51/276 chân đinh (18,47%) với 22/69 BN (31,9%). Số chân đinh nhiễm khuẩn phải can thiệp điều trị (độ III): 8/51 (16%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Vĩnh Thống, Ngô Bảo Khang và CS. Cố định ngoài KC. Số đặc biệt thành tựu khoa học 5 năm Bệnh viện Chợ Rẫy. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2002, tr.57-64. 2. Phạm Đăng Ninh và CS. Kết quả điều trị gãy KC không vững bằng khung CĐN tại Bệnh viện Quân y 103. Tạp chí Y - Dược học quân sự. Học viện Quân y. 2011, số 3, tr.98. 3. Nguyễn Ngọc Toàn. Nghiên cứu điều trị gãy KC không vững bằng khung CĐN. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y. 2013. 4. Melton L.J, Sampson J.M et al. Epidemiologic features of pelvic fracture. Clin Orthop & Related Research. 1981, 155, pp.43-147. 5. M Tile. Classification of Pelvic Ring Injuries. 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2003. 6. Pol M. Rommens, Martin H. Hessmann. External fixation for the injured pelvic ring. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. 3rd edition © 2003 Lippincott Williams & Wilkins. 2003. T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 76 7. Pavlin A, Martin B, Petar M. Methods and techniques of percutaneous external fixation in pelvic fractures. Journal of IMAB - Annual Proceeding (Scientific Papers). 2011, Vol 17, Book 1. 8. Richard C. Henderson. The long-term results of nonoperatively treated major pelvic disruptions. Journal of Orthopaedic Trauma. 1989, Vol 3, No 1, pp.41-47. 9. Majeed S.A. Grading the outcome of pelvic fractures. J Bone and Joint Surg. 1989, 71B, pp.304-306. 10. John Gorczyca, Trevor Hearn, M Tile. Biomechanics and methods of pelvic fixation. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. 3rd edition © Lippincott Williams & Wilkins. 2003. 11. Berton R. Moed, James F. Kellam, Alexander Mc Laren. Internal fixation for the injured pelvic ring. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. 3rd edition © Lippincott Williams & Wilkins. 2003. 12. Kim W.Y, Hearn T.C, Seleem O et al. Effect of pin location on stability of pelvic external fixation. Clin Orthop. 1999, 361, p.237.