Nhận xét thái độ xử trí sản khoa ở thai phụ đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện phụ sản trung ương

VŨ MAI PHƯƠNG, LÊ THỊ THANH TÂM, ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆT SẢN KHOA VÀ SƠ SINH Tập 13, số 01 Tháng 05-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 34 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Vũ Mai Phương, email: dangminhnguyet1966@yahoo.com Ngày nhận bài (received): 24/04/2015. Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 29/04/2015. Ngày bài báo được chấp nhận đăng (accepted): 12/05/2015 1. Đặt vấn đề Đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTK) là một bệnh cảnh đặc biệt của ĐTĐ, nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây nhiều tai biến cho mẹ và thai nhi. Đặc biệt ĐTĐTK được xem là một trong những nguyên nhân chính làm gia tăng tỷ lệ ĐTĐ. Trong thực hành lâm sàng mục tiêu chính của chẩn đoán và điều trị Vũ Mai Phương(1), Lê Thị Thanh Tâm(2), Đặng Thị Minh Nguyệt(3) (1) Bệnh viện PS Hải Phòng, (2) Đại học Y khoa Vinh, (3) Đại học Y Hà Nội NHẬN XÉT THÁI ĐỘ XỬ TRÍ SẢN KHOA Ở THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Tóm tắt Mục tiêu: Nhận xét thái độ xử trí sản khoa ở thai phụ ĐTĐTK 3 tháng cuối tại bệnh viện phụ sản Trung Ương. Đối tượng nghiên cứu: 415 thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK tuổi thai từ 28 tuần trở lên, trong 2 năm 2012-2013. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả. Kết quả: kết thúc thai kì từ 38 tuần trở lên 90,12%; 1,21% từ 28 đến 33 tuần. Mổ đẻ là 76,38%, đẻ thường 22,16% và forcep 1,45%. Có 82,96% mổ đã có chuyển dạ, 17,04 % đình chỉ thai nghén. Mổ lấy thai vì ĐTĐTK đơn thuần 46,30%, thai to 18,29%, và vết mổ cũ là 13,56%. Biến chứng rách CTC, tụ máu sau đẻ chủ yếu là do thai to và forceps. Có 2 trường hợp chảy máu phải truyền máu. Sơ sinh 4,09% hạ ĐH sau sinh, 0,72% trường hợp hạ canxi máu và chấn thương do forceps 0,48%. Kết luận: Hơn 90% kết thúc thai kì khi tuổi thai ≥38 tuần. Mổ đẻ là 76,38%, đẻ thường là 22,65% và forceps là 1,45%. Mổ vì ĐTĐTK đơn thuần là 46,30%. Tai biến rách CTC, tụ máu TSM là 2,89%, truyền máu là 0,48%. Có 1 trường hợp thai chết lưu và 2 trường hợp con bị sang chấn. Từ khóa: đái tháo đường thai nghén, xử trí sản khoa. Abstract STUDY OBSTETRICAL MANAGEMENT OF DIABETES MELLITUS IN PREGNANT WOMEN IN NATIONAL HOSPITAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Object: Study obstetrical management of diabetes mellitus in the third trimester pregnant women in National Hospital of Obstetrics and Gynecology. Subjects: 415 pregnant women who was diagnosed with gestational diabetes mellitus and had over 28 week gestational age delivered in National Hospital of Obstetrics and Gynecology. Methods: Retrospective descriptive study. Results: the labour happen over 38 weeks of gestational age (90.12%), from 28 to 33 weeks (1.21%). The proportion of C-section was quite high (76.38%), the remaining part was vaginal delivery (22.16%) and forceps (1.45%). 82.96% pregnancies had C-section when labour, 17.04% pregnancies had to induct labour. The indication of C-section was merely diabetes mellitus pregnancy (46.30%), fetal macrosomia (18.29%), prior C-section (13.56%). The most common complication of delivery was cervical tear and hematoma because of macrosomia and forceps. There was 2 case with blood transfusion. Neonatal complications: hypoglycemia (4.09%), hypocalcemia (0.72%) and 2 cases of neonatal injury due to forceps (0.48%). Conclusion: pregnant women with diabetes mellitus was stopped more than 38 week (90%). The way of delivery was C-section (76.38%), vaginal delivery (22.65%) and forceps (1.45%). The indication of C-section was merely diabetes mellitus pregnancy (46.30%). Complication was cervical tear, perineal hematoma (2,89%), blood transfusion (0.48%). There were 1 case of fetal demise and 2 case of neonatal injury due to forceps. Keywords: gestational diabetes, obstetrical management. ĐTĐTK là đưa tỷ lệ biến chứng thai sản về tương đương với nhóm thai nghén không có ĐTĐ [1]. Để đạt được điều này, chúng ta cần phảiđồng thời kiểm soát tốt chuyển hóa, quản lý thai kỳ chặt chẽ, cân nhắc chọn thời điểm kết thúc thai kỳ và chọn phương pháp đẻ có lợi nhất cho cả mẹ và con. Xử trí sản khoa đối với thai phụ ĐTĐTK là một trong các vấn đề quan Tập 13, số 01 Tháng 05-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 35 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(1), 34-38, 2015 trọng mà các bác sĩ sản khoa đang tập trung nghiên cứu với mong muốn tìm được ra giải pháp tối ưu làm giảm biến chứng cho mẹ và con [2]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất. Vì vậy để tìm hiểu thêm về vấn đề này chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Nhận xét thái độ xử trí sản khoa ở thai phụ ĐTĐTK 3 tháng cuối tại bệnh viện phụ sản Trung Ương. 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Các thai phụ có hồ sơ bệnh án được chẩn đoán ĐTĐTK có tuổi thai từ 28 tuần trở lên, đẻ tại Bệnh viện phụ sản Trung ương từ 01/01/2012 -31/12/2013 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu - Đã đựơc chẩn đoán ĐTĐTK tại chuyên khoa nội tiết. - Hoặc xét nghiệm ĐH khi vào viện đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo ADA 2007 mà trước đó chưa được chẩn đoán ĐTĐTK. - Hoặc xét nghiệm ĐH bất kì khi vào viện ≥ 11,1 mmol/l mà trước đó chưa được chẩn đoán ĐTĐ. Tiêu chuẩn loại trừ - Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK. - ĐTĐTK không đẻ tại bệnh viện phụ sản Trung uơng. - Có tiền sử mắc các bệnh gây tăng ĐH thứ phát hoặc dùng một trong các thuốc gây tăng ĐH: Truyền đường, lợi tiểu, thuốc chẹn β giao cảm Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả 3. Kết quả 3.1. Tuổi thai khi kết thúc thai kì. Trong số 415 sản phụ thuộc đối tượng nghiên cứu, hầu hết thai nhi khi kết thúc thai kì từ 38 tuần tuổi trở lên với 90,12%, điều này là phù hợp vì đa số thai phụ vào viện khi tuổi thai ≥ 38 tuần; từ 34 đến 37 tuần chiếm 8,67% và chỉ có 1,21% từ 28 đến 33 tuần. 3.2. Phương pháp đẻ Trong số 415 sản phụ thuộc đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ mổ đẻ là khá cao đến 76,38%, còn lại là đẻ thường 22,16% và forcep 1,45%. Trong số 317 sản phụ mổ đẻ, chúng tôi thấy đa số (82,96%) sản phụ được mổ khi đã có chuyển dạ, chỉ có 17,04 % là phải chủ động đình chỉ thai nghén. Tuổi thai Số lượng Tỷ lệ % 28-33 5 1,21 34-37 36 8,67 ≥38 374 90,12 Tổng số 415 100,00 Bảng 1. Tuổi thai kết thúc thai kì Phương pháp đẻ Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Mổ đẻ 317 76,38 Chuyển dạ 263 82,96 Chủ động 54 17,04 Đẻ thường 92 22,16 Chuyển dạ 91 98,92 Gây chuyển dạ 1 1,08 Forceps 6 1,45 Chuyển dạ 6 100,00 Gây chuyển dạ 0 0,00 Tổng 415 100,00 415 Bảng 2. Phương pháp đẻ 3.3. Các chỉ định mổ lấy thai * Các yếu tố đẻ khó khác (Ngôi bất thường, bất cân xứng thai – khung chậu, CTC không tiến triển) Tỷ lệ mổ lấy thai vì ĐTĐTKđơn thuần chiếm tỷ lệ khá cao (46,30%), tiếp theo đến là thai to (18,29%), và vết mổ cũ là (13,56%). 3.4. Liên quan cách đẻ và trọng lượng sơ sinh Số trẻ được sinh ra bằng phương pháp mổ lấy thai và đẻ đường dưới có cân nặng < 3500g gấp gần 4 lần số trẻ có cân nặng ≥ 3500g. Sự khác biệt giữa phương pháp đẻ và trọng lượng thai nhi là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.5.Chỉ số Apgar Trong số 414 trẻ (1 thai lưu) chỉ số Apgar ở phút thứ nhất đa số là tốt, chỉ có 3 trường hợp Apgar ≤ 7 điểm gặp ở thai non tháng. Tuy nhiên chỉ số này ở phút thứ 5 thì 100% đều >7 điểm. 3.6. Biến chứng của mẹ sau đẻ Các chỉ định mổ Số lượng Tỷ lệ % TSG, HA cao 26 8,20 Mổ cũ 43 13,56 Thai to 58 18,29 Thai suy 7 2,20 Đầu không lọt 8 2,52 ĐTĐTK – Rau tiền đạo 5 1,57 ĐTĐTK đơn thuần 147 46,30 ĐTĐTK – các yếu tố đẻ khó khác 23 7,25 Tổng 317 100,00 Bảng 3. Chỉ định mổ Trọng lượng (g) Mổ đẻ Đẻ đường dưới p Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % ≥3500 71 22,40 20 20,40 0,327<3500 246 77,60 78 79,60 Tổng 317 100,00 98 100,00 Bảng 4. Liên quan cách đẻ và trọng lượng sơ sinh Biến chứng Số lượng Tỷ lệ % Nhiễm trùng 7 1,69 Rách CTC, tụ máu 12 2,89 Chảy máu 3 0,72 Truyền máu 2 0,48 Bảng 5. Biến chứng mẹ sau đẻ VŨ MAI PHƯƠNG, LÊ THỊ THANH TÂM, ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆT SẢN KHOA VÀ SƠ SINH Tập 13, số 01 Tháng 05-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 36 Trong số 415 sản phụ thuộc đối tượng nghiên cứu, biến chứng rách CTC, tụ máu sau đẻ là gặp nhiều nhất, những trường hợp này chủ yếu là do thai to và forceps, tiếp theo là nhiễm trùng vết mổ. Có 2 trường hợp chảy máu phải truyền máu là do forceps bị tụ máu, rách sâu tầng sinh môn. 3.7. Biến chứng sơ sinh Biến chứng sơ sinh chúng tôi gặp 4,09% trường hợp hạ ĐH sau sinh, 0,72% trường hợp hạ canxi máu sau sinh và 2 trường hợp chấn thương trong đẻ do forceps chiếm tỷ lệ 0,48%. 4. Bàn luận 4.1. Tuổi thai kết thúc thai kỳ 90% sản phụ ĐTĐTK chờ đến đủ tháng để kết thúc thai kỳ. Sản phụ đẻ non chỉ chiếm 10%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng gần tương đương với tác giả nước ngoài và tác giả Nguyễn Thị lệ Thu [3], nhưng lại thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Thế Bách (35,8%) [4]. Có lẽ do hiện nay thai phụ ĐTĐTK được khám sàng lọc sớm và theo dõi quản lý thai nghén tốt hơn, cũng như điều kiện dịch vụ y tế tốt đã góp phần làm giảm tỷ lệ sinh non. Việc quyết định thời điểm nào kết thúc thai kì nhằm tránh được các biến chứng cho mẹ và thai. Trước đây việc sàng lọc ĐTĐTK cũng như kiểm soát đường huyết còn có nhiều khó khăn, nên biến chứng thai lưu khá cao. Vì vậy đã có những khuyến cáo nên lấy thai ra ở tuổi thai 36 tuần tránh biến chứng thai lưu, nhất là những thai phụ kiểm soát đường huyết không tốt. Nhưng sau đó lại gặp rất nhiều những biến chứng ở sơ sinh của các bà mẹ ĐTĐTK đình chỉ thai nghén ở tuổi thai trước 38 tuần, như suy hô hấp, bệnh lý phổi. Vì vậy, lựa chọn thời điểm tối ưu để kết thúc thai kỳở thai phụ ĐTĐTK là sự cân nhắc giữa việc cho đẻ sớm để tránh nguy cơ thai chết trong buồng tử cung và đề phòng thai phát triển quá mức với việc cho đẻ sớm nhiều khả năng phải mổ lấy thai (do mổ chủ động hay gây chuyển dạ thất bại) và hậu quả của sơ sinh non tháng. Chọn đúng thời điểm kết thúc thai kì, ngoài các yếu tố tiên lượng thường quy, cần phải dựa vào tình trạng kiểm soát đường huyết, trọng luợng thai và độ trưởng thành phổi của thai. Hội ĐTĐ hoa kỳ (ADA) khuyên rằng: “kéo dài thai kỳ quá 38 tuần làm tăng nguy cơ thai to mà không làm giảm được tỷ lệ mổ đẻ, vì thế nên cho đẻ vào lúc 38 tuần trừ khi có chỉ định khác về sản khoa” [2]. Trong khi đó hội sản phụ khoa Hoa kỳ (ACOG) lại nhấn mạnh rằng: “thời điểm kết thúc thai kỳ là tương đối mở, khi kiểm soát ĐH tốt và không có các biến chứng khác thì không có bằng chứng cổ vũ cho việc cho đẻ trước 40 tuần”[2]. Hội thảo lần thứ 5 về ĐTĐTK khuyên: “không có số liệu ủng hộ cho việc đẻ trước 38 tuần nếu không có bằng chứng khách quan về tổn thương của mẹ hay của thai. Hiện cũng không có số liệu để kết luận rằng có tăng tỷ lệ chết hoặc các biến chứng chu sinh ở con của các bà mẹ ĐTĐTK được kiểm soát tốt nếu để thai kỳ tiếp tục phát triển tới 40 tuần tuổi thai” [5]. Các lý do trên đã khiến cho thời điểm kết thúc thai kỳ khác nhau và gây tranh cãi trong thái độ xử trí sản khoa đối với thai phụ ĐTĐTK. 4.2. Phương pháp đẻ Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mổ đẻ gấp 3 lần tỷ lệ đẻ đường dưới. Tỷ lệ MLT của chúng tôi (76,38%) gần tương đương với tác giả Nguyễn Thế Bách nhưng cao hơn so với các tác giả khác. Sở dĩ tỷ lệ MLT cao như vậy là vì chỉ định mổ trong ĐTĐTK quá rộng rãi. Ngoài các chỉ định mổ tuyệt đối thì các chỉ định mổ tương đối khá nhiều. Một lý do nữa, cũng là hiện tượng khá phổ biến, đó là MLT vì chẩn đoán ĐTĐTK. 4.3. Các chỉ định mổ lấy thai Tỷ lệ MLT do các nguyên nhân ĐTĐTK, thai to, mổ cũ chiếm tỷ lệ cao nhất. Thai to là một trong những biến chứng của ĐTĐTK. Tỷ lệ mổ vì thai to trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 18,29%. Tỷ lệ này gần tương đương so với Nguyễn Thị lệ Thu (2010) là 23,6% và Nguyễn Thế Bách (2008) là 35,5%. Để ước tính trọng lượng thai, siêu âm 2 chiều được kiểm chứng là có độ chính xác tương đương khám lâm sàng và có độ sai số từ 15-20% [2],[6].Chính vì có sự sai số như vậy nên đã đẩy tỷ lệ chỉ định mổ trước sinh vì thai to nên cao hơn so với thực tế sau khi mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy, có một tỷ lệ nhất định MLT vì ĐTĐTK (46,30%). Nghiên cứu của Naylor D. C và cộng sự thực hiện năm 1996, tiến hành trên 3778 thai phụ tại Canada [7]. Trong nghiên cứu này, nhóm ĐTĐTK kiểm soát không tốt gồm 115 thai phụ, chẩn đoán ĐTĐTK không được tiết lộ và không được điều trị kiểm soát ĐH. Tỷ lệ MLT (29,6%) cao hơn so với không ĐTĐTK (20,2%) và tỷ lệ thai to so sánh giữa 2 nhóm này là 28,7% so với 13,7%. Nhóm ĐTĐTK kiểm soát tốt gồm 143 thai phụ, là nhóm công khai chẩn đoán và được điều chỉnh đường huyết. Mặc dù tỷ lệ thai to thấp Tập 13, số 01 Tháng 05-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 37 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(1), 34-38, 2015 hơn so với nhóm ĐTĐTK kiểm soát không tốt (10,5%-13,7%) và thấp hơn rất nhiều so với nhóm không ĐTĐTK (10,5%-28,7% với p<0,001), nhưng tỷ lệ MLT vẫn cao hơn nhóm không ĐTĐTK (33,6%- 20,2% với p<0,01), Naylor và cộng sự đã cho rằng chính sự công khai chẩn đoán ĐTĐ đã ảnh hưởng tới chỉ định MLT. Kết luận này cũng được Sela Y [6] nhấn mạnh trong bài báo khi bàn về thái độ xử trí sản khoa đối với thai phụ ĐTĐTK: tỷ lệ mổ lấy thai thường cao hơn ở thai phụ ĐTĐTK và có hiện tượng MLT vì đó là thai phụ ĐTĐTK. Chỉ định MLT chỉ vì ĐTĐTK là một chỉ định chưa chặt chẽ.Nếu chúng ta chỉ định mổ chưa đúng, chưa chặt chẽ, thì sẽ làm tăng tỷ lệ mổ đẻ nói chung đặc biệt là tăng tỷ lệ mổ đẻ ở người con so. Điều đó đồng nghĩa với tăng nguy cơ thai nghén cho lần sau, như chửa vết mổ, rau tiền đạo, rau cài răng lượclàm tăng gánh nặng cho bác sĩ sản phụ khoa và để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh. Hội thảo quốc tế lần thứ 5, khuyến cáo“không được thái quá trong thái độ xử trí với thai phụ được dán nhãn ĐTĐTK như việc tăng chỉ định MLT hoặc cho trẻ sơ sinh nhập khoa săn sóc tích cực vô căn cứ [5]. Qua đó chúng tôi cũng thấy kiểm soát đường huyết không phải là yếu tố quan trọng nhất, còn nhiều yếu tố khác ngoài đường huyết làm thay đổi tỷ lệ MLT ở thai phụ ĐTĐTK. 4.4. Trọng lượng thai Trong ĐTĐTK, kiểm soát ĐH quá mức cần thiết hoặc ăn kiêng thái quá có thể dẫn đến thai nhẹ cân khi sinh. Hội thảo quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK (1997) chủ yếu khuyến cáo nghiên cứu sử dụng các yếu tố nguy cơ để phục vụ chẩn đoán ĐTĐTK [8].Đến hội thảo quốc tế lần thứ 5 (2005) thì định hướng chủ yếu tập trung nghiên cứu về các nguy cơ mới, những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được để xây dựng các chiến lược phòng ĐTĐTK [5].Thai to và thai kém phát triển là các yếu tố nguy cơ đó. Tỷ lệ mổ đẻ có trọng lượng thai < 3500g cao gấp 3,5 lần trọng lượng thai ≥ 3500g, chứng tỏ rằng còn rất nhiều yếu tố khác ngoài thai to trong ĐTĐTK đã làm ảnh hưởng đến tỷ lệ MLT. Đối với đẻ thường đẻ con ≥ 3500g chúng tôi gặp ở các sản phụ sinh con rạ, tiền sử đẻ con to, hay sản phụ ĐTĐTK vào viện khi cổ tử cung đã mở nhiều. Còn đa số là đẻ thường với trọng lượng thai < 3500g. 4.5. Biến chứng của mẹ sau đẻ Nhiễm trùng sau đẻ chúng tôi gặp 7 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,69% gần tương đương với tác giả Nguyễn Thế Bách (2008), tỷ lệ này là 2,9%[4]. Chúng tôi gặp 3 (0,72%) trường hợp chảy máu sau đẻ phải truyền máu đều ở nhóm thai phụ đẻ forcep. Như vậy vấn đề đặt ra là trong khi tỷ lệ MLT của thai phụ ĐTĐTK chiếm tỷ lệ rất cao, chỉ định mổ của ĐTĐTK quá rộng rãi, tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ không có gì đặc biệt so với nhóm không ĐTĐTK thì các bác sĩ sản khoa nên cân nhắc giữa mổ đẻ và forcep để hạn chế đến mức thấp nhất biến chứng cho mẹ và con. 4.6. Biến chứng sơ sinh Biến chứng thường gặp nhất là thai to, tiếp đến là hạ ĐH sơ sinh. Tỷ lệ thai to của chúng tôi cao hơn Vũ Bích Nga [9] nhưng thấp hơn nhiều so với các tác giả khác. Có lẽ do vậy nên trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ hạ ĐH và canxi máu cũng thấp hơn. Chấn thương trong cuộc đẻ chúng tôi gặp 2 trường hợp tụ máu dưới da đầu do hậu quả của forceps. Còn trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thu gặp 1 trường hợp sai khớp vai và tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do đẻ thai to. Tuy nhiên tất cả các nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu còn rất nhỏ, số lượng biến chứng sơ sinh cho thấy thấp. Hội thảo quốc tế lần thứ 5 về ĐTĐTK khuyến cáo: “chẩn đoán và xử trí tích cực ĐTĐTK làm giảm tỷ lệ biến chứng sản khoavà biến chứng sơ sinh về ngang với tỷ lệ chung của cộng đồng [5]. 5. Kết luận Hơn 90% sản phụ ĐTĐTK kết thúc thai kì khi tuổi thai ≥38 tuần. - Tỷ lệ mổ đẻ là 76,38%, đẻ thường là 22,65% và forceps là 1,45%. Trong các trường hợp mổ lấy thai: mổ vì ĐTĐTK đơn thuần là 46,30%, mổ vì thai to là 18,29%, mổ cũ là 13,56%, TSG là 8,20%, thai suy: 2,20%, đầu không lọt: 2,52% và ĐTĐTK kèm các yếu tố đẻ khó khác là 7,25%. Tai biến do mổ chủ yếu là nhiễm trùng vết mổ chiếm 1,69%. - Trong những trường hợp đẻ đường dưới: trọng lượng thai < 3500g chiếm 79,60% và ≥ 3500g là 20,40%, tai biến rách CTC, tụ máu TSM là 2,89%, chảy máu phải truyền máu là 0,48%. - Tỷ lệ đẻ non là 9,87%,TSG là 3,61% và thai to ≥ 4000g là 4,58%. - Có 1 trường hợp thai chết trong buồng tử cung và 2 trường hợp con bị sang chấn trong đẻ forceps. VŨ MAI PHƯƠNG, LÊ THỊ THANH TÂM, ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆT SẢN KHOA VÀ SƠ SINH Tập 13, số 01 Tháng 05-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 38 Tài liệu tham khảo 1. Fortner et al. Endocrine Disorders of Pregnancy; Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, the, 3rd Edition Lippincott Williams and Wilkins. 2007, 13, 1-24. 2. Sela .Y, Elchalal. U, Itamar.R. Managing labor and delivery of thediabetes Mother.Expert rev of obstet gynecol. Medscape diabetes & Endocrinology 2009; 4 (5), 547-554. 3. Nguyễn Thị Lệ Thu. Nghiên cứu tỷ lệ và cách xử trí trong chuyển dạ đối với thai phụ đái tháo đường thai nghén tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai; Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Hà Nội. 2010. 4. Nguyễn Thế Bách. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến chuyển dạ ở sản phụ đái tháo đường tại bệnh viện phụ sản Trung Ương. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, trường đại học y Hà Nội, 2008. 30-53 5. Metzger B et al. Summary and recommendations of the Fifth InternationalWorkshop-Conferenceon Gestational Diabetes Mellitus;Diabetes care, Supplement 2. 2007, S531-S26. 6. Conway D.L. Obstetric Management in Gestational Diabetes; Diabetes care, supplement 2 july 2007, 175-180. 7. Willer A.K et al. The impact of risk facter and more stringent diagnostic criteria of gestatinal diabetes on outcomes in central european women; J clin endocrinol metab. 2008, 93(5), 1689-1695 8. Metzger B et al. Proceedings of the Fourth International Workshop- Conference on Gestational Diabetes Mellitus:Summary and recommendations of the Fourth International Workshop- Conference on Gestational Diabetes Mellitus; Diabetes care, Supplement 2, B. 1998, 161-B167 9. Vũ Bích Nga. Nghiên cứu ngưỡng glucose máu lúc đói để sàng lọc đái tháo đường thai kỳ và bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị, Luận văn tiến sỹ y học, trường đại học Y Hà Nội. 2009, tr 62-90.