Nhận xét thang điểm Rockall và Blatchford trong việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 8 NHẬN XÉT THANG ĐIỂM ROCKALL VÀ BLATCHFORD TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN Đào Xuân Lãm*, Trần Xuân Linh**, Bùi Nhuận Quý**, Trần Thị Hoàng Yến** TÓM TẮT Phương pháp: Một khảo sát với thiết kế nghiên cứu ñoàn hệ 205 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên. Mục tiêu: so sánh bảng ñánh giá ñang sử dụng hiện nay tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định với các thang ñiểm Rockall và Blatchford dựa trên kết quả có sự can thiệp y khoa. Kết quả: Chúng tôi cho thấy ñánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên bằng thang ñiểm Blatchford có ñộ nhạy cao nhất (94%), kế ñến là thang ñiểm Rockall (77%) so với cách ñánh giá dựa trên mức ñộ (42%). Kết luận: Thang ñiểm Rockall và Blatchford có ñộ nhạy cao hơn so với bảng ñánh giá ñang áp dụng hiện nay tại Bệnh viện và nên áp dụng một trong hai thang ñiểm này trong thực hành bệnh viện ñối với các bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên nhập viện ñiều trị. Từ khóa: xuất huyết tiêu hóa, thang ñiểm Rockall, thang ñiểm Blatchford. ABSTRACT EVALUATION OF THE ROCKALL AND BLATCHFORD SCORE IN PREDICTIVE ESTIMATION OF THE UPPER GASTROINTESTINAL HEMORRHAGIC PATIENT Dao Xuan Lam, Tran Xuan Linh, Bui Nhuan Quy, Tran Thi Hoang Yen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 8 - 13 Methodology: A Cohort study of 205 pts was admitted due to UGI bleeding. Objectives: evaluation of the accuracy of predictive score of Rockall and Blatchford to predict need for clinical intervention. Result: The Blatchford score had the most sensitivity (94%), next to Rockall score (77%) comparising with predictive table based on severity. Conclusion: The Rockall and Blatchford score had the sensitivity higher than recent estimation applied in Gia Dinh People Hospital to predict for clinical intervention in UGI bleeding pts. Keyword: GI hemorrhage, Rockall score, Blatchford score ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay trên thế giới có rất nhiều thang ñiểm nhằm ñể ñánh giá tiên lượng bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên, trong ñó thang ñiểm của Rockall và Blatchford ñược ñánh giá cao nhất. Tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi ñánh giá dựa vào bảng mức ñộ xuất huyết trong thực hành hàng ngày mà ngày càng lộ rõ nhiều khiếm khuyết. Vì vậy chúng tôi thực hiện ñề tài này nhằm mục ñích so sánh bảng ñánh giá ñang sử dụng hiện tại với các thang ñiểm Rockall và Blatchford dựa trên kết quả có sự can thiệp y khoa trên bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số nghiên cứu Các bệnh nhân nhập viện ñiều trị vì bị xuất huyết tiêu hóa trên tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian tiến hành nghiên cứu. Dân số ñích Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên vào bệnh viện ñiều trị. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu Cohort. Cỡ mẫu Qua tính toán cỡ mẫu khoảng 200 bệnh nhân. Tiêu chuẩn chọn mẫu Lấy mẫu thuận tiện. Tất cả các bệnh nhân vì xuất huyết tiêu hóa trên vào bệnh viện Nhân Dân Gia Định vào viện ñiều trị trong thời gian tiến hành nghiên cứu. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 10 / 2008 ñến tháng 3 / 2009. * Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch,** Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Địa chỉ liên hệ: ThS. BS. Đào Xuân Lãm ĐT: 0903.761.566, Email: bsxlam@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 9 Thu thập số liệu Các bệnh nhân ñược chọn vào mẫu ñều ñược thu thập theo bảng thu thập số liệu soạn sẵn. Dựa theo bảng ñiểm của Rockall và blatchford trên từng bệnh nhân ñều ñược ñánh giá tiên lượng qua số ñiểm ñã có sẵn cho từng chỉ số. ñiểm cuối cùng là tổng số của từng chỉ số tương ứng ñã có trong thang ñiểm. Đối với bảng tiên lượng dựa trên mức ñộ ñang áp dụng tại bệnh viện, sẽ ñược chia làm 3 mức ñộ nhẹ, vừa và nặng. Vài thuật ngữ Can thiệp y khoa: là bệnh nhân ñược truyền máu hay ñược thực hiện các thủ thuật cầm máu qua qua nội soi hay là ñược phẫu thuật. Kết quả ñiều trị: có 2 khả năng: + Tốt + Tử vong Nguy cơ: ñược chia làm 2 mức ñộ: + Không/Nguy cơ thấp: BN ít có khả năng can thiệp y khoa. Tổng thang ñiểm ≤ 5 + Nguy cơ cao: bệnh nhân có khả năng rất cao phải can thiệp y khoa hay tử vong. Tổng thang ñiểm > 5. Xử lý số liệu Các số liệu ñược xử lý bằng phần mềm SPSS ver 16.0 và ñược trình bày qua các bảng và biểu. Có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Các ký hiệu – viết tắt dùng trong bài viết Sens: ñộ nhạy Spec: ñộ ñặc hiệu PV +: giá trị dự báo dương PV -: giá trị dự báo âm KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi ñã thu thập ñược 205 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên nhập bệnh viện Nhân Dân Gia Định ñiều trị. Các kết quả ñược trình bày tóm tắt sau ñây: Tuổi Trung bình 51 ± 17 tuổi. Thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất 89 tuổi. Được phân bố qua bảng sau: Bảng 1: Nhóm tuổi Tần số % Tần số dồn Dưới 20 6 2,9 2,9 Từ 20 - 39 50 24,4 27,3 Từ 40 -59 84 41,0 68,3 Trên 60 65 31,7 100,0 Tổng 205 100,0 Nhận thấy nhóm tuổi từ 40 trở lên chiếm ưu thế 73%. Giới tính Bảng 2: Giới tính Giới tính Tần số % Tần số dồn Nam 150 73,2 73,2 Nữ 55 26,8 100,0 Tổng 205 100,0 Tỉ lệ Nam: Nữ ≈ 3: 1 Tiền căn Bảng 3: Tiền căn Tần số % Tần số dồn Không gì lạ 126 61,5 61,5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 10 Có bệnh lý nội khoa 79 38,5 100,0 Tổng 205 100,0 38,5% các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có bệnh lý nội khoa ñi kèm như xơ gan, suy tim, suy thận Phân tích mối tương quan giữa bệnh lý nội khoa với kết quả ñiều trị và can thiệp y khoa ta có: Bảng 4: Mối tương quan giữa bệnh lý nội khoa với kết quả ñiều trị và can thiệp y khoa Bệnh lý nội khoa Không Có Total Tốt 126 67 193 Tử vong 0 12 12 Kết quả ñiều trị Tổng 126 79 205 Χ 2 = 20,329 p< 0,001 Bệnh lý nội khoa Không Có Total Không 66 17 83 Có 60 62 122 Can thiệp Y khoa Tổng 126 79 205 Χ 2 = 19,194 với p < 0,001 Nhận thấy rằng tiền căn bệnh lý ñi kèm có liên quan ñến kết quả ñiều trị và sự can thiệp y khoa với p < 0,001. Chẩn ñoán lúc ra viện Bảng 5: Chẩn ñoán ra viện Tần số % Tần số dồn HC Mallory Weiss 12 5,9 5,9 Viêm dạ dày 34 16,6 22,4 Loét dạ dày 53 25,9 48,3 Loét tá tràng 51 24,9 73,2 Viêm tá tràng 1 ,5 73,7 Vỡ dãn TMTQ 28 13,7 87,3 Nguyên nhân khác 24 12,7 100 Tổng 205 100,0 Can thiệp y khoa Bảng 6: Can thiệp y khoa Có Không Truyền máu 84(41%) 121 (59%) Thủ thuật nội soi 87(42,4%) 118 (57,6%) Phẫu thuật 2(1%) 203 (99%) Phân tích sâu hơn phần can thiệp y khoa theo giới và nhóm tuổi Can thiệp y khoa theo giới Bảng 7: Can thiệp y khoa theo giới tính Giới tính Nam Nữ Total Không 57 26 83 Có 93 29 122 Can thiệp Y khoa Tổng 150 55 205 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 11 Χ 2 = 1,426 với p > 0,231 Không có sự khác biệt về giới ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên có can thiệp y khoa Can thiệp y khoa theo nhóm tuổi Bảng 8: Can thiệp y khoa theo nhóm tuổi Nhóm Tuổi Dưới 20 Từ 20 - 39 Từ 40 -59 Trên 60 Tổng cộng Không 3 30 27 23 83 Có 3 20 57 42 122 Can thiệp Y khoa Tổng 6 50 84 65 205 Χ 2 = 11,256 với p < 0,01 Kết quả ñiều trị Bảng 9: Kết quả ñiều trị Kết quả ñiều trị N % Tốt 193 94,1 Tử vong 12 5,9 Tổng 205 100 Khảo sát kết quả ñiều trị theo giới tính ta có bảng sau: Bảng 10: Kết quả ñiều trị theo giới tính Giới tính Nam Nữ Tốt 141 52 193 Tử vong 9 3 12 Kết quả ñiều trị Tổng 150 55 205 Χ 2 = 0,022 với p > 0,88. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Độ chính xác và các giá trị dự báo của các thang ñiểm ñánh giá tiên lượng trong nghiên cứu Theo mức ñộ xuất huyết: hiện ñang áp dụng tại bệnh viện Bảng 11: Độ chính xác theo mức ñộ xuất huyết Can thiệp y khoa Có Không Nặng 50 3 53 Mức ñộ xuất huyết Nhẹ/ vừa 72 80 152 Tổng 122 83 Độ chính xác: - Độ nhạy= 50/122= 40,98% - Độ ñặc hiệu = 80/83 = 96,36% Giá trị dự báo: - PV+ = 50/53 = 94,34% - PV- = 80/ 152 = 52,63% Theo thang ñiểm Rockall lâm sàng Bảng 12: Độ chính xác theo Thang ñiểm Rockall lâm sàng Can thiệp y khoa Có Không Cao 56 12 68 Nguy cơ Thấp 66 71 137 122 83 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 12 Độ chính xác: - Độ nhạy= 56/122= 45,90% - Độ ñặc hiệu = 71/83 = 85,54% Giá trị dự báo: - PV+ = 56/68 = 82,35 - PV- = 71/ 137 = 51,82% Theo thang ñiểm Rockall toàn bộ Bảng 13: Độ chính xác theo thang ñiểm Rockall toàn bộ Can thiệp y khoa Có Không Cao 94 21 115 Nguy cơ Thấp 28 62 90 122 83 Độ chính xác: - Độ nhạy= 94/122= 77,05% - Độ ñặc hiệu = 62/83 = 74,69% Giá trị dự báo: - PV+ = 94/115 = 81,73% - PV- = 62/ 90 = 68,89% Theo thang ñiểm Blatchford Bảng 14: Độ chính xác theo thang ñiểm Blatchford Can thiệp y khoa Có Không Cao 115 52 167 Nguy cơ Thấp 7 31 38 122 83 Độ chính xác: - Độ nhạy= 115/122= 92,26% - Độ ñặc hiệu = 31/83 = 37,34% Giá trị dự báo: - PV+ = 115/167 = 68,86% - PV- = 31/38 = 81,58% Các giá trị này ñược tóm lược qua bảng sau: Bảng 15: Giá trị dự báo Sens Spec PV+ PV- Theo mức ñộ 40,98 96,39 94,34 52,03 Rockall LS 45,90 85,54 82,35 51,82 Rockall toàn bộ 77,05 74,69 81,73 68,89 Blatchford 94,26 37,34 68,86 81,58 Nhận thấy rằng ñánh giá tiên lượng theo thang ñiểm Blatchford có ñộ nhạy cao nhất. Tương tự, thang ñiểm Rockall vẫn có ñộ nhạy cao hơn so cách ñánh giá tiên lượng dựa trên mức ñộ xuất huyết ñang áp dụng tại bệnh viện. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 13 BÀN LUẬN Vài ñặc ñiểm bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa Tuổi Chiếm ¾ các bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa có tuổi ñời ≥ 40, trong ñó nhóm tuổi từ 40 – 60 chiếm ña số. Có sự khác biệt giữa nhóm tuổi và can thiệp y khoa, nghĩa là người lớn tuổi can thiệp y khoa nhiều hơn so với nhóm nhỏ tuổi với p < 0,01. Giới tính Nam bị xuất huyết tiêu hóa nhiều hơn nữ gấp 3 lần. kết quả này phù hợp với các nghiên cứu cuûa Anne D. Walling(10), Blatchford O, et al(1); Ian M. Gralnek(3). Tiền căn bệnh lý nội khoa trước ñây Khoảng gần 40% các trường hợp có bệnh lý nội khoa trước ñây ñi kèm, và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bệnh lý nội khoa ñi kèm hay không với kết quả ñiều trị và can thiệp y khoa với p < 0,001. Vì vậy trong tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa mà không tính ñến tiền căn bệnh lý nội khoa ñi kèm là một thiếu sót lớn trong thực hành y khoa. Lý do nhập viện 95% bệnh nhân nhập viện với lý do rõ ràng là triệu chứng của xuất huyết tiêu hóa, tuy nhiên hơn 5% nhập viện vì các triệu chứng của thiếu máu cấp, hậu quả của xuất huyết tiêu hóa. Cho nên khi bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu thì xuất huyết tiêu hóa cũng nên ñược xét là một trong các nguyên nhân có thể có. Về chẩn ñoán Viêm loét dạ dày tá tràng chiếm 75% các trường hợp, kế ñến là nguyên nhân vở dãn tỉnh mạch thực quản. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các sách giáo khoa ñã tổng kết(3,4,8). Tóm lại, qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: - Xuất huyết tiêu hóa thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nam nhiều hơn nữ gấp 3 lần và tuổi càng cao thì khả năng can thiệp y khoa càng nhiều. Tiền căn bệnh lý nội khoa của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với kết quả ñiều trị và can thiệp y khoa. Về các thang ñiểm ñánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa Đánh giá dựa trên mức ñộ: Theo bảng ñánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa theo mức ñộ dựa vào các yếu tố sau: Lượng máu mất: không trung thực vì lượng máu thấy ñược qua lâm sàng không phảnh ánh chính xác tình trạng mất máu thật sự của bệnh nhân. Dung tích hồng cầu (Hct): thường chưa phản ánh thực sự trị số ñúng lúc ban ñầu, vì cần có thời gian (thường 24 – 48 giờ) thì cơ thể bù trừ lượng thể tích tuần hoàn mất, lúc ñó giá trị Hct mới phản ánh giá trị thực. Dấu hiệu sinh tồn. Dấu hiệu thiếu máu ở mô. Vậy thì ñánh giá bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên dựa trên mức ñộ thì dựa nhiều vào dấu hiệu lâm sàng và 1 dấu hiệu cận lâm sàng; không lưu ý dến tuổi ñời và các tiền căn bệnh lý nội khoa ñi kèm của bệnh nhân Thang ñiểm Rockal(3,5,7,9) Dựa vào 5 tiêu chí sau: 3 tiêu chí của lâm sàng: - Tuổi - Dấu hiệu sinh tồn - Bệnh lý nội khoa ñi kèm 2 tiêu chí dựa vào kết quả nội soi: - Kết quả chẩn ñoán qua nội soi - Bằng chứng chảy máu qua nội soi So với bảng tiên lượng ở trên, thang ñiểm này có tính ñến tuổi và bệnh lý nội khoa ñi kèm, ngoài ra còn tính thêm của nội soi thêm vào. Thang ñiểm này rất có giá trị cho các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do viêm hay loét dạ dày tá tràng. Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng thang ñiểm này cho tất cả bệnh nhân mà không phân biệt nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa là gì. Nhiều nghiên cứu ñã thực hiện sử dụng thang ñiểm này ñều ñánh giá cao về tính thực dụng của thang ñiểm Rockall. Thang ñiểm Blatchford(1,3,4,6) Sử dụng nhiều tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau bao gồm: Trị số huyết áp tâm thu, mạch, BUN, Hemoglobine, tiêu phân ñen, ngất, suy tim, suy gan. Mỗi tiêu chí ñược cho bằng số ñiểm khác nhau. Hiện tại chưa ghi nhận các nghiên cứu về thang ñiểm này Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 14 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về các thang ñiểm ñánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa này ñược tóm qua bảng sau: Bảng 16: Kết quả nghiên cứu Sens Spec PV+ PV- Theo mức ñộ 40,98 96,39 94,34 52,03 Rockall LS 45,90 85,54 82,35 51,82 Rockall toàn bộ 77,05 74,69 81,73 68,89 Blatchford 94,26 37,34 68,86 81,58 Đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên có cần can thiệp y khoa hay không theo thang ñiểm Blatchford có ñộ nhạy cao nhất 94,26%, kế ñến là thang ñiểm tiên lượng theo Rockall 77,05%. Còn ñối với bảng tiên lượng dựa theo mức ñộ thì có ñộ nhạy khá thấp gần 41% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có can thiệp y khoa. Vì vậy nên áp dụng thang ñiểm Rockall và Blatchford trong việc tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên trong thực hành lâm sàng vì với ñộ nhạy cao, chúng ta sẽ dự trù ñược nguồn nhân vật lực cần thiết ñể tiến hành ñiều trị bệnh nhân tốt hơn. Đặc biệt với thang ñiểm Blatchford chỉ dựa vào các tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng thường qui nên có thể áp dụng cho các tuyến cơ sở y tế chưa có trang bị máy nội soi tiêu hóa trên, nhưng có thể ñánh giá tiên lượng bước ban ñầu bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. KẾT LUẬN Xuất huyết tiêu hóa trên thường gặp ở người > 40 tuổi ; tuổi càng cao thì khả năng can thiệp y khoa càng lớn và nguyên nhân nguyên nhân viêm loét dạ dày tá tràng chiếm ña số. Đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên bằng thang ñiểm Blatchford có ñộ nhạy cao nhất (94%), kế ñến là thang ñiểm Rockall (77%) so với cách ñánh giá dựa trên mức ñộ (42%) ñang áp dụng hiện tại ñối với việc có can thiệp y khoa hay không. Đề nghị: nên áp dụng 2 thang ñiểm Rockall và Blatchford vào trong thực hành hàng ngày thay thế cho bảng ñánh giá dự trên mức ñộ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blatchford O, et al. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet October 14, 2000; 356:1318-21. 2. Chen IC, Hung MS, Chiu TF, Chen JC, Hsiao CT. Risk scoring systems to predict need for clinical intervention for patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding. Am J Emerg Med. 2007 Sep;25(7):774-9 3. Gralnek IM., Barkun AN., and Bardou M:. Current Concepts:Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer. N Engl J Med 2008;359:928-37 4. Lee G, Ausiello D (2007). Gastrointestinal hemorrhage and occult gastrointestinal bleeding. In: Cecil Medicine, 23rd ed. Saunders Elsevier, Philadelphia. 5. Masaoka T, Suzuki H,Hori S, Hibi T. Blatchford scoring system is a useful scoring system for detecting patients with upper gastrointestinal bleeding who do not need endoscopic intervention. J Gastroenterol Hepatol.2007 Sep; 22(9): 1355-7. 6. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ 1995; 311(6999):222-6. 7. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-21. 8. Sung J. Current Management of Peptic Ulcer Bleeding. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006;3(1):24-32 9. Tham TCK, James C, Kelly M. Predicting outcome of acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage without endoscopy using the clinical Rockall Score. Postgraduate Medical Journal 2006; 82:757-759. 10. Walling AD., Risk Score Identifies Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding. American of Family Physicians April 1, 2001:1329-40.