Nhiễm HPV và ung thư dương vật

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 559 NHIỄM HPV VÀ UNG THƯ DƯƠNG VẬT Phạm Đức Nhật Minh*, Bùi Chí Viết*, Phạm Hùng Cường*, Nguyễn Bá Trung*, Diệp Bảo Tuấn*, Đặng Huy Quốc Thắng*, Vương Nhất Phương*, Đào Đức Minh*, Phan Đức Vĩnh Khánh* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác ñịnh tỷ lệ nhiễm HPV và sự phân bố các týp trên BN UTDV cũng như khảo sát mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, bệnh học trên bệnh nhân ung thư dương vật. Đối tượng phương pháp: 48 trường hợp nghiên cứu tiền cứu ung thư dương vật từ 08/2009 ñến 03/2010, chẩn ñoán dựa vào kỹ thuật PCR mẫu mô bệnh phẩm sang thương dương vật. Kết quả: Tỷ lệ nhiễm HPV là 16,7%, trong ñó típ 16 chiếm 75%. Ở nhóm bệnh nhân HPV(+), tỷ lệ sống tại thành phố là 50% trong khi ở nhóm bệnh nhân HPV (-) chỉ có 17,5%. Kích thước bướu và kích thước hạch trung bình ở nhóm HPV (+) là 2,9 cm và 0,6 cm trong khi ở nhóm HPV (-) là 4,4 cm và 1,1 cm. Kết luận: Tỷ lệ nhiễm HPV ở bệnh nhân ung thư dương vật tương ñối thấp, trong ñó típ 16 chiếm ña số. Bệnh nhân nhiễm HPV có tỷ lệ sống tại thành phố cao hơn nhóm không nhiễm và có kích thước bướu trung bình cũng như kích thước hạch trung bình nhỏ hơn nhóm không nhiễm HPV. Từ khóa: Ung thư dương vật, nhiễm HPV. ABSTRACT HPV INFECTION AND PENILE CANCER Pham Duc Nhat Minh, Bui Chi Viet, Pham Hung Cuong, Nguyen Ba Trung, Diep Bao Tuan, Dang Huy Quoc Thang, Vuong Nhat Phuong, Dao Duc Minh, Phan Duc Vinh Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 559 - 569 Purpose: We study the prevalence of HPV and subtype in squamous cell carcinoma of the penis and the relationship between HPV infection and epidemiologic, clinical, phthological factors. Material and methods: Investigations were carried out on 48 penile cancer patients treated at oncology hospital of HCM city, between 08/2009 and 03/2010. The technique of PCR is used to detect the presence of HPV on penile spiecemen. Results: HPV is detected in 16,7% of the tumors, with HPV 16 being 75%. Conclusion: the prevalence of HPV infection in penile cancer patient is relatively small with HPV 16 being predominant. The size of tumor and lymphe nodes of infected patients are smaller than the one of non infected patients. Key words: Penile cancer, HPV. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 560 MỞ ĐẦU Ngày nay, nhiễm Human papillomavirus (HPV) là loại bệnh lây truyền qua ñường tình dục phổ biến nhất(62), gây ra nhiều loại bệnh khác nhau ở người như mồng gà, mụn cóc và ñược xem là căn nguyên của 5,2% các loại ung thư(57) trong ñó ñáng chú ý nhất là ung thư cổ tử cung (UT CTC) ở phụ nữ và ung thư dương vật (UTDV) ở nam giới. Cho ñến nay, người ta phát hiện ñược hơn 200 típ HPV và HPV ñã ñược xem là yếu tố nguy cơ bậc 1 của UT CTC. Tuy nhiên, cơ chế sinh ung của HPV trong UTDV vẫn chưa ñược hiểu rõ và có sự thay ñổi rất khác biệt về tỷ lệ nhiễm HPV giữa các quốc gia nghiên cứu từ 11,5%(66) ñến 81,5%(60). Tại Việt Nam, trong thời gian gần ñây, HPV cũng ñã ñược các nhà nghiên cứu quan tâm. Nhưng tất cả các nghiên cứu về HPV ñều ñược thực hiện trên ñối tượng phụ nữ, chưa có công trình nào ñược thực hiện trên nam giới nói chung và bệnh nhân (BN) UTDV nói riêng. Y học ngày càng tiến bộ, ñiểm mà chúng ta muốn nhắm tới xa hơn là liệu tình trạng nhiễm HPV có ảnh hưởng ñến ñặc ñiểm dịch tễ, lâm sàng, bệnh học, ñiều trị UTDV từ ñó chúng ta có thể ñặt ra những kế hoạch phòng ngừa, theo dõi và can thiệp sớm căn bệnh này. Với mục ñích trên, chúng tôi triển khai thực hiện ñề tài này với các mục tiêu sau: Xác ñịnh tỷ lệ nhiễm HPV và sự phân bố các típ trên BN UTDV. Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các ñặc ñiểm dịch tễ trên BN UTDV. Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các ñặc ñiểm lâm sàng trên BN UTDV. Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các ñặc ñiểm giải phẫu bệnh, giai ñoạn bệnh trên BN UTDV. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn nhận vào Tất cả BN UTDV nguyên phát có GPB là carcinôm tế bào gai ñược ñiều trị phẫu thuật (cắt rộng hay ñoạn DV một phần hay ñoạn DV toàn phần hay cắt sinh dục ngoài có kèm hay không nạo hạch bẹn) tại khoa Ngoại 2 Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM trong thời gian từ tháng 08/2009 ñến 03/2010. Tiêu chuẩn loại trừ BN không ñồng ý tham gia nghiên cứu hay ñã mổ ñoạn dương vật hoặc nạo hạch bẹn tại nơi khác hay mẫu bệnh phẩm không ñược gởi ñúng theo qui trình bảo quản. Cỡ mẫu Được tính theo công thức: Trong ñó n: cỡ mẫu. C: Trị số từ phân phối chuẩn với ñộ tin cậy 95% = 1,96. f: Tỷ lệ nhiễm HPV trên BN UTDV. Chưa có nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm HPV trên BN UTDV Việt Nam. Các nghiên cứu nước ngoài ghi nhận tỷ lệ này tại Nhật Bản = 11,5%(66). ε: Sai số ước lượng 10% = 0,1. N: Cỡ mẫu ≥ 40. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu. Thời gian NC: Từ 08/2009 ñến 03/2010. Thời ñiểm kết thúc tin cuối của BN 31/03/2010. Thu thập dữ liệu: Dựa vào hồ sơ bệnh án, phỏng vấn trực tiếp, ñiền vào phiếu ghi nhận. Phân tích dữ liệu: Bằng máy vi tính với phần mềm SPSS for windows 11.5. 2 2 )1(. ε ffC n −≥ * Bệnh viện Ung bướu TPHCM Địa chỉ liên lạc: BSCKI. Phạm Đức Nhật Minh. Email: pdnminh@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 561 Tiến trình ñiều trị tại Bệnh viện Ung Bướu: Tất cả BN khi vào khoa ñược hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và xếp hạng lâm sàng theo hệ thống TNM 1978 sau khi có kết quả GPB. GPB có ñược nhờ vào bấm sinh thiết trực tiếp sang thương hay sinh thiết bằng dao. Các BN sau ñó ñược mổ cắt rộng, cắt qui ñầu hay ñoạn dương vật (một phần hoặc toàn phần) ± nạo hạch bẹn 2 bên. Nếu BN ñồng ý tham gia nghiên cứu (ký vào bản thư mời tham gia vào công trình nghiên cứu), sau lúc phẫu thuật triệt ñể sang thương tại dương vật, ngoài việc cắt lọc bệnh phẩm gởi giải phẫu bệnh lý, chúng tôi gởi mẫu bệnh phẩm sang thương dương vật ñến phòng sinh học phân tử - bộ môn sinh hóa Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. Cách lấy bệnh phẩm: Mẫu bệnh phẩm ñược lấy trực tiếp từ sang thương ở dương vật, không lấy tại hạch bẹn. Bệnh phẩm bao gồm phần mô chồi sùi (nếu có) từ ngoài vào trong, từ nông ñến sâu ñể có mẫu mô bệnh phẩm kích thước 1 cm x 0,5 cm x 0,5 cm. Mẫu mô cần thiết ñể thử nghiệm là 5 mg. Nếu sang thương dạng loét ăn cứng thì cũng lấy cả phần loét bề mặt và phần mô sượng cứng bên dưới. Vị trí lấy mẫu ưu tiên tại qui ñầu, rãnh qui ñầu hay bao qui ñầu. Mẫu bệnh phẩm sau khi ñược cắt lọc, cho vào lọ vô trùng chứa dung dịch cố ñịnh pha sẵn, cung cấp bởi phòng thí nghiệm. Toàn bộ lọ bệnh phẩm phải ñược gởi ñến phòng xét nghiệm sinh học phân tử thuộc bộ môn sinh hóa Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch trong vòng 12h (trong ngày phẫu thuật) ñể ñược bảo quản trong ngăn lạnh -20 ñộ C. Tại ñây, mẫu mô sẽ ñược bảo quản trong vòng 20 năm. Nếu bất cứ vì lý do nào ñó, mẫu bệnh phẩm không ñến ñược trong ngày (như khi BN ñược phẫu thuật vào cuối tuần ) thì phải ñược cất vào ngăn ñá tủ lạnh (00C) và gởi ñi trong vòng 72 h. Nếu mẫu bệnh phẩm không thực hiện ñược các bước như trên thì sẽ bị loại. Về qui trình thực hiện xét nghiệm. Mẫu bệnh phẩm bước ñầu sẽ trải qua giai ñoạn ñịnh tính nhờ kỹ thuật nested PCR với máy PCR Eppendorf ñể xác ñịnh có nhiễm HPV hay không? Nếu có nhiễm HPV sẽ thực hiện tiếp kỹ thuật real-time PCR ñể ñịnh típ HPV bị nhiễm với máy PCR Stratagen. Các típ phòng xét nghiệm thực hiện thường qui là type 16, 18, 31, 33, 45, 58. Nếu không nhiễm các típ này thì sẽ thực hiện tiếp tìm các típ nguy cơ cao còn lại, không thực hiện tìm các típ nguy cơ thấp. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, có tổng cộng 64 bệnh nhân ung thư dương vật ñược ñiều trị tại khoa Ngoại II Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh. Tuy nhiên chỉ có 48 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn vào và không có tiêu chuẩn loại trừ. Tỷ lệ nhiễm HPV 8 40 HPV ( + ) HPV ( - ) Biểu ñồ 1. Tỷ lệ nhiễm HPV Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm nghiên cứu là 16,7%. Phân bố típ HPV bị nhiễm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 562 6 1 1 0 1 2 3 4 5 6 HPV 16 HPV 18 HPV 33 Biểu ñồ 2. Phân bố type HPV bị nhiễm Nhận xét: Trong các BN bị nhiễm HPV, típ thường gặp nhất là 16 (75%). Sự liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các yếu tố dịch tễ (bảng 1) HPV (+) HPV (-) p ≤ 40 tuổi 0 ca 9 ca Tuổi > 40 tuổi 8 ca 31 ca χ?2 = 2,215 p = 0,137 Thị xã – thành phố 4 (50%) 7 (17,5%) Địa chỉ Thôn quê 4 (50%) 33( 82,5%) χ?2 = 3,986, p = 0,046 < 0,05 Độc thân 4 ca 9 ca Tình trạng gia ñình Có vợ 4 ca 31 ca χ?2 = 2,553; p = 0,11 > 0,05 Làm ruộng 5 ca 27 ca Nghề nghiệp Khác 3 ca 13 ca χ?2 = 0,075 ; p = 0,784 > 0,05 Từ cấp 1 trở xuống 5 ca 26 ca Trình ñộ học vấn Từ cấp 2 trở lên 3 ca 14 ca χ?2 = 0,018 ; p = 0,893 CÓ 4 ca 21 ca Hút thuốc lá KHÔNG 4 ca 19 ca χ?2 = 0,017 ; p = 0,897 > 0,05 Mối lin quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các yếu tố lâm sàng: (bảng 2) HPV (+) HPV (-) P Có 7 ca 37 ca Hẹp bao qui ñầu Không 1 ca 3 ca χ?2 = 0,218 ; p = 0,64 > 0,05 Kích thước bướu trung bình 2,9 ± 1,3 cm 4,4 ± 1,8 cm t = 2,21; p = 0,032 < 0,05 Kích thước hạch trung bình 0,6 ± 0,5 cm 1,1 ± 0,8 cm t = 2,24 ; p = 0,043 < 0,05 Mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với bệnh học: (bảng 3) HPV (+) HPV (-) p Chồi sùi 5 ca 35 ca Loét thâm nhiễm 2 ca 3 ca Hình dạng ñại thể Hỗn hợp 1 ca 2 ca χ?2 = 3,060 ; p = 0,217 > 0,05 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 563 GRAD 1 8 ca 34 ca Grad mô học GRAD 2 0 ca 6 ca χ?2 = 1,371 ; p = 0,342 > 0,05 Có 0 ca 7 ca Di căn hạch bẹn Không 8 ca 33 ca χ?2 = 1,639 ; p = 0,58 T1 5 ca 26 ca T2 3 ca 12 ca T3 0 ca 1 ca Yếu tố T T4 0 ca 1 ca χ?2 = 0,526 ; p = 0,913 > 0,05. N0 8 ca 33 ca N1 0 ca 2 ca N2 0 ca 3 ca Yếu tố N N3 0 ca 2 ca χ?2 = 1,639 ; p = 0,65 > 0,05 Yếu tố M M0 Giai ñoạn 1 5 ca 23 ca Giai ñoạn 2 3 ca 9 ca Giai ñoạn 3 0 ca 5 ca Giai ñoạn Giai ñoạn 4 0 ca 3 ca χ?2 = 2,229 ; p = 0,526 > 0,05 BÀN LUẬN Về phương pháp nghiên cứu Về cỡ mẫu Chúng tôi lựa chọn sai số ước lượng ε = 10%, tuy khá lớn nhưng tạm chấp nhận trong khuôn khổ của nghiên cứu này. Theo tác giả Yanagawa và cộng sự(66), tỷ lệ nhiễm HPV ở BN UTDV ở Nhật năm 2008 là 11,5%. Chúng tôi dựa vào nghiên cứu này vì Nhật Bản là một quốc gia thuộc châu Á, có cách sống và văn hóa tương tự như nhau. Như vậy f = 11,5% và cỡ mẫu tối thiểu là 40 BN. Trong thời gian nghiên cứu, tổng cộng có 48 BN ñủ ñiều kiện tham gia nghiên cứu. Về phương pháp xét nghiệm chẩn ñoán HPV Hiện nay người ta vẫn chưa nuôi cấy ñược HPV còn huyết thanh chẩn ñoán, tuy có 1 số ít công trình nghiên cứu sử dụng nhưng ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu thấp do miễn dịch ñối với HPV không bền vững(9). Những nghiên cứu ban ñầu trước ñây về nhiễm HPV ở nam giới là dựa trên xét nghiệm quan sát aceto-whitening. Tuy nhiên, kỹ thuật này không ñặc hiệu. Do ñó hầu hết các nghiên cứu hiện nay trên thế giới sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử ñể chẩn ñoán tình trạng nhiễm HPV và phân bố các típ. Và trong kỹ thuật sinh học phân tử, PCR thường ñược sự dụng nhất vì cho kết quả có ñộ nhạy và ñặc hiệu cao hơn so với kỹ thuật lai trực tiếp bằng ñoạn dò (ñiển hình là FISH – fluorescence in situ hybridization), hay kỹ thuật khuếch ñại ñoạn tín hiệu (ñiển hình là HC2 – hybrid capture 2)(56). Mặc dù vậy, trong số những nghiên cứu ñược công bố, có sự thay ñổi rất lớn về tình trạng nhiễm HPV trong cộng ñồng dân cư cũng như ở người mắc UTCTC hay UTDV. Điều này là do khác biệt về cách lấy mẫu dân số nghiên cứu, vị trí giải phẫu lấy mẫu bệnh phẩm, 1 hay nhiều vị trí, kỹ thuật phân tích xét nghiệm khác nhau. Với các nghiên cứu trên BN có sang thương bất thường như mồng gà, UT CTC, UTDV thì lấy mẫu bệnh phẩm từ mẫu mô sinh thiết, hầu hết là dùng kỹ thuật PCR, một số ít nghiên cứu khác dùng kỹ thuật ISH. Theo y văn, kỹ thuật ISH cho tỷ lệ dương tính không cao bằng PCR như tại Thái Lan, theo phương pháp ISH tỷ lệ nhiễm HPV trên BN UTDV là 53,8% trong khi với phương pháp PCR, tỷ lệ này là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 564 81,5%(60). Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương pháp PCR tương tự như hầu hết các nghiên cứu khác trên thế giới. Với các nghiên cứu mà ñối tượng là người bình thường trong cộng ñồng, việc lấy mẫu từ phết tế bào học ñể lấy tế bào bong(24). Còn trong các trường hợp có sang thương ở DV, tất cả các nghiên cứu ñều dùng mẫu mô bệnh phẩm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lấy mẫu bệnh phẩm từ mẫu mô sau khi phẫu thuật sang thương DV sau ñó dùng kỹ thuật PCR ñể xác ñịnh tình trạng nhiễm HPV và ñịnh típ HPV, tương tự như hầu hết các nghiên cứu khác về khảo sát HPV trên BN UTDV. Về vị trí lấy mẫu Vị trí lấy mẫu cũng ảnh hưởng lên kết quả. Đối với phụ nữ, phết tế bào ở kênh CTC, nơi chuyển tiếp giữa tế bào gai và tế bào trụ. Đối với nam giới, phết tế bào ở qui ñầu, da qui ñầu, rãnh qui ñầu, da bìu, hậu môn, rìa quanh hậu môn(27). Mặc dù theo Partridge(51), không có sự khác biệt về vị trí lấy mẫu, nhưng các nghiên cứu khác ñều cho kết quả dương tính cao hơn khi lấy mẫu phết tại rãnh qui ñầu, da qui ñầu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mẫu bệnh phẩm lấy trực tiếp từ sang thương DV, nơi tất cả các tác giả ñều ñồng ý cho kết quả dương tính cao hơn. Chúng tôi không khảo sát tại hạch vì theo Picconi và cộng sự, qua khảo sát 40 trường hợp UTDV, tỷ lệ HPV dương tính là 71%, tỷ lệ này không thay ñổi khi khảo sát thêm tại hạch bẹn và HPV không liên quan ñến tình trạng di căn hạch, có thể dương tính ở cả hạch di căn lẫn hạch bình thường(53). Về kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm và phân tích kết quả HPV xâm nhiễm vào trong cơ thể qua vết tổn thương vào trong lớp tế bào ñáy. Từ ñây, protein virút không ngừng nhân ñôi trong lớp tế bào cận ñáy cùng với sự trưởng thành biệt hóa của tế bào và sau cùng ñược phóng thích ra khỏi tế bào qua lớp tế bào gai trên cùng. Cũng chính vì ñiều này mà xét nghiệm tìm HPV trên người bình thường không có tổn thương, mẫu bệnh phẩm ñược lấy bằng cách phết tế bào ở kênh CTC ở phụ nữ hay phết tế bào ở qui ñầu, da và rãnh qui ñầu ở nam giới và ngay cả ở một số nghiên cứu trên BN có sang thương ở CTC, mẫu bệnh phẩm cũng ñược lấy bằng cách phết trực tiếp trên sang thương(15,24). Còn lại hầu hết các nghiên cứu khác trên các tổn thương ở CTC hay DV, mẫu bệnh phẩm ñược lấy trực tiếp từ mẫu mô của sang thương. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mẫu bệnh phẩm kích thước 1 cm x 0,5 cm x 0,5 cm ñược cắt theo chiều từ bề mặt ngoài vào trong ñể ñảm bảo lấy ñược nhiều DNA virút nhất và gởi tới phòng sinh học phân tử của bộ môn sinh hóa trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch trong vòng 12 giờ. Phòng xét nghiệm sinh học phân tử thuộc bộ môn sinh hóa Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ñã ñược cấp giấy chứng nhận ñạt tiêu chuẩn châu Âu về phân tích gen phân tử (hệ thống chất lượng phân tích gen phân tử châu Âu EMQN – The European molecular genetics quality network) và ñều ñặn ñược kiểm tra chứng nhận bởi tổ chức này hàng năm. Đồng thời, tỷ lệ nhiễm HPV ở bệnh nhân UT CTC thực hiện tại phòng xét nghiệm này là 93,6%(43), tương tự như các nghiên cứu khác trên thế giới và khi so sánh kỹ thuật PCR thực hiện tại ñây với kỹ thuật giải trình tự gen (sequencing) HPV tại châu Âu – Bỉ (ñược cho là tiêu chuẩn vàng trong chẩn ñoán HPV hiện nay) cho thấy ñộ tương hợp cao với hệ số kappa = 0,94(43). Do ñó, chúng tôi chọn phòng xét nghiệm sinh học phân tử này ñể thực hiện nghiên cứu. Khảo sát về tỷ lệ nhiễm HPV ở BN UTDV Bảng 4. Tỷ lệ nhiễm HPV ở BN UTDV trên thế giới Tác giả Thời gian Địa ñiểm Tỷ lệ nhiễm HPV Yanagawa(66) 2008 Nhật Bản 11,5% Chan(12) 1994 Hongkong 14% Bezerra(7) 2001 Brazin 30,5% Heideman(30) 2007 Hàlan 55% Daling(15) 2005 Mỹ 79,8% Senba(60) 2006 Thái Lan 81,5% Chúng tôi 2010 Việt Nam 16,7% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 565 Tỷ lệ nhiễm HPV ở BN bị UTDV trong nghiên cứu của chúng tôi là 16,7% trong khi tỷ lệ này trên thế giới dao ñộng thấp nhất là 11,5% ở Nhật Bản ñến cao nhất là 81,5% tại Thái Lan. Các nghiên cứu ñề cập trên ñây ñều sử dụng kỹ thuật PCR dựa trên mẫu mô bệnh phẩm như nghiên cứu của chúng tôi. Nói chung, theo Backes(4), qua phân tích hậu kiểm 1266 carcinôm tế bào gai DV từ 30 công trình nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ nhiễm HPV ở BN UTDV trung bình là 47,9%. Như vậy, trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm HPV trong UTDV tương ñối thấp, nhưng xuất ñộ UTDV tại Việt Nam lại cao? Phải chăng còn những yếu tố khác tham gia vào quá trình sinh ung của UTDV, cần phải nghiên cứu sâu hơn. Trong khi ñó, tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ Việt Nam bị UT CTC là 93,6%(43). Tương tự trên thế giới, tỷ lệ này là 78,4% - 98,1%(19). Như vậy tỉ lệ bệnh mới của UTDV có liên quan với HPV là rất thấp so với UT CTC. Người ta suy ñoán rằng biểu mô DV là môi trường ít thuận lợi hơn cho sự chuyển dạng tế bào gây ra bởi virút so với biểu mô của vùng chuyển tiếp của tử cung là nơi phát xuất ung thư. Cho ñến nay, chưa có nghiên cứu nào mô tả tỷ lệ nhiễm HPV ở nam giới Việt Nam bình thường. Còn trên thế giới, tỷ lệ nhiễm HPV ñường sinh dục ngoài thay ñổi rất nhiều ở nam giới khỏe mạnh(28), nhưng trung bình ở nam giới là 7,9% thấp hơn nữ giới 17,9% và theo Burchell mô dương vật ít nhạy hơn với HPV nguy cơ cao(8). Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm HPV ở ñàn ông có vợ bị CIN III hay UT CTC là 51,2 – 68,8%(28). Theo tác giả Phạm Thị Hoàng Anh(52) nghiên cứu ở ñối tượng phụ nữ từ 15 – 69 tuổi năm 2003, tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ là 10,9% ở miền Nam và 2% ở miền Bắc. Còn trên thế giới, tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ Tây Ban Nha là 6,5%, Thái Lan 15,7%, Ấn Độ 27,7%(49). HPV nguy cơ cao ñóng vai trò căn nguyên chính yếu trong ung thư tại chỗ và ung thư xâm lấn của CTC(42). Còn trong UTDV, lộ trình sinh ñược cho là tương tự như sự sinh ung trong UT CTC qua trung gian HPV nguy cơ cao. Sự sinh ung do HPV nguy cơ cao trải qua nhiều bước: Nhiễm HPV nguy cơ cao kéo dài là hiện tượng khởi ñầu, tiếp theo sau là những thay ñổi di truyền cần thiết ñể tế bào bị nhiễm HPV nguy cơ cao trở thành ung thư. HPV nguy cơ cao gây ung thư qua trung gian các protein sinh ung E6 và E7. Các protein này gắn vào và bất hoạt các sản phẩm của gen ức chế bướu p53 và Rb. Các týp HPV nguy cơ cao can thiệp vào sự kiểm soát chu kỳ phân chia tế bào và chết tế bào theo lập trình bằng cách làm rối loạn các con ñường p14ARF/MDM2/p53 và p16INK4a/cyclin D/Rb. Khảo sát sự phân bố típ HPV bị nhiễm Theo y văn cho ñến nay, có hơn 200 típ HPV ñã ñược phát hiện. Dựa theo mối liên quan giữa HPV và UT CTC, người ta chia làm 2 nhóm: nhóm nguy cơ cao bao gồm HPV típ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 68, 73, 82 và nhóm nguy cơ thấp(16). Trong khi HPV nguy cơ cao liên quan ñến các tổn thương tiền ung và ung thư thì các HPV nguy cơ thấp liên quan ñến viêm loét hậu môn sinh dục(17,54). Trong nghiên cứu của chúng tôi trên BN bị UTDV, HPV típ 16 chiếm tỷ lệ cao nhất (75%), kế tiếp là HPV típ 18 (12,5%) 33 (12,5%), cũng tương tự như các nghiên cứu của các tác giả khác, chủ yếu là HPV 16, 18 sau ñó là các típ 6 (nguy cơ thấp) 31, 33, 35, 45, 56.(4,34). Riêng tác giả Lont(36) lại không gặp HPV típ 18. Bảng 5. Tỷ lệ BN UTDV nhiễm HPV típ 16 Tác giả HPV 16 Heideman(30) 52% Senba(60) 55,4% Daling(15) 69,1% Lont(36) 76% Chúng tôi 75% Hiện nay, chúng tôi chưa có nghiên cứu nào về HPV ở nam giới Việt Nam bình thường. Trong khi ñó, nghiên cứu ở ñàn ông trên thế giới cho thấy HPV típ 16 thường gặp nhất, kế ñến là típ 84(48,51). Trên BN bị UT CTC, HPV típ 16 cũng chiếm tỷ lệ cao nhất như theo tổng kết của Parkin(49). Như vậy, cũng có sự tương ñồng giữa típ HPV gây bệnh UT CTC và UTDV. Khảo sát sự tương quan giữa nhiễm HPV với các yếu tố dịch tễ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 566 Tuổi Tuổi trung bình: 53,1 ± 15,5 tuổi. Với ñộ tuổi thường gặp nhất là 51 – 60 tuổi (35,4%). BN UTDV ≤ 40 tuổi ñược xem là trẻ tuổi và trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt giữa tình trạng nhiễm HPV với tuổi của BN. Theo Whiteside, tuổi dường như không liên quan nhiều ñến tỷ lệ HPV ở nam giới, khác với nữ giới(65). Tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất ở phụ nữ trẻ tuổi, sau ñó giảm ñi ở tuổi trung niên và từ 65 tuổi lại tăng lên. Địa chỉ cư ngụ Theo y văn, BN sống tại vùng nông thôn với mức sống nghèo có liên quan ñến tăng suất ñộ UTDV, UT CTC, âm ñạo(5). Theo nghiên cứu này, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng nhiễm HPV với ñịa chỉ cự ngụ của BN. 50% BN HPV (+) sống tại thành phố so với 17,5% ở BN HPV (-) (p = 0,046), chứng tỏ BN HPV (+) có tỷ lệ sống tại thành phố cao hơn HPV (-). Điều này phải chăng do sống tại thành phố nên BN có nhiều cơ hội tiếp xúc nên nguy cơ nhiễm HPV cao hơn BN sống tại nông thôn. Tình trạng hôn nhân gia ñình Không có mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với tình trạng hôn nhân gia ñình ñộc thân hay có vợ. Tuy nhiên, chúng tôi không khảo sát ñược số lượng bạn tình, quan hệ tình dục ñồng giới hay cả hai giới trong nghiên cứu này vì theo Burchell(8) HPV dương vật tăng liên quan ñến tăng số lượng bạn tình, quan hệ tình dục ñồng giới hay cả hai giới. Ngoài ra, tỷ lệ nhiễm HPV nam giới có vợ bị CIN III hay K CTC là 51,2% – 68,8% cao hơn so với ñàn ông có vợ bình thường(28). Điều này nhấn mạnh ñến khả năng lây truyền HPV và lợi ích của việc tiêm chủng phòng ngừa cả cho nam giới, và trên thực tế, FDA - cơ quan kiểm soát an toàn thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ ñã chấp thuận tiêm vắc xin phòng ngừa lây nhiễm HPV cho nam giới từ 9 – 26 tuổi. Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các yếu tố lâm sàng Tình trạng hẹp bao qui ñầu Theo y văn, nam giới không cắt bao qui ñầu từ nhỏ có nguy cơ cao hơn mắc ung thư xâm lấn và hẹp bao qui ñầu có liên quan chặt chẽ ñến UTDV (OR = 11,4)(14). Trong nghiên cứu của chúng tôi, ña số BN có hẹp bao qui ñầu từ nhỏ (94,7%) tương tự như các nghiên cứu khác nhưng không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng nhiễm HPV với tình trạng hẹp bao qui ñầu. Theo y văn, không cắt da qui ñầu có là yếu tố nguy cơ nhiễm HPV hay không vẫn còn bàn cãi. Kích thước bướu Kích thước trung bình của bướu nguyên phát trong nhóm HPV (-) la 4,4 ± 1,8 cm lớn hơn trong nhóm HPV (+) 2,9 ± 1,3 cm và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê chứng tỏ có mối liên quan có ý nghĩa giữa tình trạng nhiễm HPV với kích thước bướu nguyên phát (nhiễm HPV liên quan ñến kích thước bướu nguyên phát nhỏ hơn so với không nhiễm HPV). Kích thước hạch bẹn 2 bên Kích thước hạch bẹn trung bình trong nhóm HPV (-) là 1,1 ± 0,8 cm lớn hơn trong nhóm HPV (+) 0,6 ± 0,5 cm và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê chứng tỏ có mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với kích thước hạch bẹn (nhiễm HPV liên quan ñến kích thước hạch bẹn nhỏ hơn so với không nhiễm HPV). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có một số ñiểm khác so với tác giả Lont(36). Lont nghiên cứu 171 BN Đan Mạch mắc bệnh UTDV từ năm 1963 ñến năm 2001 với 50 BN (29%) có nhiễm HPV (+) và 121 BN HPV (-). Theo Lont, không có mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với di căn hạch (tương tự như nghiên cứu của chúng tôi) nhưng không có liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với kích thước bướu (trong khi nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhiễm HPV liên quan ñến kích thước bướu nguyên phát nhỏ hơn và kích thước hạch bẹn nhỏ hơn). Tuy nhiên Lont cũng xác ñịnh nhiễm HPV nguy cơ cao liên quan ñến tiên lượng tốt hơn trong UTDV. Tỷ lệ sống 5 năm ở BN nhiễm HPV nguy cơ cao 93% so với HPV âm 78% (log rank test p=0,03). Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với giải phẫu bệnh và giai ñoạn bệnh Hình dạng ñại thể Đa số bệnh nhân có tổn thương DV dạng chồi sùi (83,3%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 567 Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng nhiễm HPV với hình dạng ñại thể bướu nguyên phát. Grad mô học Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng nhiễm HPV với loại grad mô học bướu. Theo Chaux(12) và Backes(4), tỷ lệ nhiễm HPV thay ñổi theo phân típ mô học giải phẫu bệnh thay ñổi từ 22,4% trong dạng mụn cóc ñến 66,3% trong dạng viêm loét hay dạng giống tế bào ñáy. Theo Krustrup(34) HPV nguy cơ cao liên quan ñến bướu nguyên phát có grad mô học cao, tỷ lệ phân bào cao và nhiều tế bào ña nhân, ít sừng hóa. Di căn hạch bẹn Trong nhóm BN nghiên cứu, 14,6% có hạch bẹn bị di căn. Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng nhiễm HPV với tình trạng di căn hạch bẹn tương tự như NC của Lont(36) và của Bezerra(6) - tình trạng nhiễm HPV không ảnh hưởng ñến di căn hạch bẹn. Nhưng khác với Lont, nghiên cứu của Bezerra cho thấy không có mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với thời gian sống thêm 10 năm. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 48 trường hợp ung thư dương vật ñược ñiều trị tại bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh từ 01/08/2009 ñến 31/03/2010 chúng tôi rút ra ñược các kết luận sau: 1. Tỷ lệ nhiễm HPV trên bệnh nhân ung thư dương vật là 16,7%, trong ñó típ 16 chiếm ña số (75%). 2. BN HPV (+) có tỷ lệ sống tại thành phố - thị xã 50% cao hơn BN HPV (-) 17,5%. Không có mối liên quan với các yếu tố dịch tễ khác như tuổi, tình trạng hôn nhân gia ñình, trình ñộ học vấn, hút thuốc lá. 3. BN HPV (+) có kích thước bướu trung bình nhỏ hơn BN HPV (-). BN HPV (+) có kích thước hạch bẹn trung bình nhỏ hơn BN HPV (-). Không có mối liên quan với các ñặc ñiểm lâm sàng khác như hẹp bao qui ñầu, vị trí bướu nguyên phát. 4. Không có mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với các yếu tố giải phẫu bệnh như hình dạng ñại thể, grad mô học, di căn hạch bẹn, yếu tố T, N, M và giai ñoạn bệnh.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Auvert B, Tambekou JS, Cutler E, Nieuwoudt M, Lissouba P, Puren A, Taljaard D. ( 2009) “Effect of male circumcision on the prevalence of high-risk human papillomavirus in young men: results of a randomized controlled trial conducted in orange farm, south Africa”. J Infect Dis. 199: 14-9. 2. Bùi Chí Viết (1997). “Góp phần nghiên cứu lâm sàng, chẩn ñoán và ñiều trị ung thư dương vật tại Trung tâm Ung Bướu TPHCM 1986 – 1995”. Y học TPHCM. Số ñặc biệt chuyên ñề ung thư, tr . 300–306. 3. Bùi Chí Viết, Phó Đức Mẫn, Phạm Hùng Cường và cộng sự (1997). “Vận dụng các ñường rạch da trong kỹ thuật nạo hạch bẹn”. Y học TPHCM. Số ñặc biệt chuyên ñề ung thư, tr . 307–311. 4. Backes DM, Kurman RJ, Pimenta JM, Smith JS. (2009). “Systematic review of human papillomavirus prevalence in invasive penile cancer”. Cancer Causes Control. 20(4):449-57. 5. Bernad V, Johnson C, Thompson T, Roland K, Lai S. (2008). “Examining the Association Between Socioeconomic Status and Potential Human Papillomavirus-associated Cancer”. Cancer. 113 (10 suppl): 2910-8. 6. Bezerra AL, Lopes A, Santiago GH, Ribeiro KCB, Latorre MR, Villa L. (2001). “Human papillomavirus as a prognostic factor in carcinoma of the penis. Analysis of a 82 patients treated witth amputation and bilateral lymphadenectomy”. Cancer. 91 (12): 2315-21. 7. Bleeker MC, Heideman DA, Snijders PJ, Horenblas S, Dillner J, Meijer CJ. (2009). “Penile cancer: epidemiology, pathogenesis and prevention”. World J Urol. 27(2):141-50. 8. Burchell A, Winer R, Sanjose S, Franco E (2006). “Epidemiology and transmission dynamics of genital HPV infection”. Vaccine. 24S3, S3/52 – S3/61. 9. Carter JJ, Madeleine MeeM, Shera K, Schwartz SM, Cushing-Haugen KL, Wipf GC,e Porter P, Daling JR, McDougall JK, Galloway DA. (2001). “Human papillomavirus 16 and 18 L1 serology compared across anogenital cancer sites”. Cancer Res. 61(5):1934-40. 10. Castellsagu X, Bosch FX, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV, de Sanjose S, Eluf-Neto J, Ngelangel CA, Chichareon S, Smith JS, Herrero R, Moreno V, Franceschi S. (2002). “International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners”. N Engl J Med. 346(15):1105-12. 11. Chan KW, Lam KY, Chan AC, Lau P, Srivastava G. (1994). “Prevalence of human papillomavirus types 16 and 18 in penile carcinoma: a study of 41 cases using PCR”. J Clin Pathol. 47:823-826. 12. Chaux A, Tamboli P, Lezcano C, Ro J, Ayala A, Cubilla AL. (2009). “Comparison of Subtypes of Penile Squamous Cell Carcinoma From High and Low Incidence Geographical Regions”. Int J Surg Pathol. 20 (10): 1- 10. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 568 13. Clifford G, Franceschi S, Diaz M, Munoz N, Villa L ( 2006). “HPV type distribution in women with and without cervical neoplastic diseases”. Vaccine. 24S3, S3/26 – S3/34. 14. Daling JR, Madeleine MM, Johnson LG, Schwartz SM, Shera KA, Wurscher MA, Carter JJ, Porter PL, Galloway DA, McDougall JK, Krieger JN. (2005). “Penile cancer: importance of circumcision, human papillomavirus and smoking in in situ and invasive disease”. Int J Cancer. 116(4):606-16. 15. De Lima Rocha MG, Faria FL, Souza Mdo C, Vago AR, Fernandes AP, Fernandes PA. (2008). “Detection of human papillomavirus infection in penile samples through liquid-based cytology and polymerase chain reaction”. Cancer. 114(6):489-93. 16. Dianzani C, Bucci M, Pierangeli A, Calvieri S, Degener AM. (1998). “Association of human papillomavirus type 11 with carcinoma of the penis”. Urology. 51(6):1046-8. 17. Dillner J, Meijer CJ, von Krogh G, Horenblas S. (2000). “Epidemiology of human papillomavirus infection”. Scand J Urol Nephrol. 205:194-200. 18. Dillner J, von Krogh G, Horenblas S, Meijer CJ. (2000). “Etiology of squamous cell carcinoma of the penis”. Scand J Urol Nephrol 205:189-93. 19. Domingo E, Noviani R, Noor M, Ngelangel C, Limpaphayom K, Thuan T, Louie K, Quinn M ( 2008) . Epidemiology and prevention of cervical cancer in Indonesia, Malaisia, Philipines, Thailand and Vietnam”. Vaccine. 26S, M71 – M79. 20. Đỗ Như Hiền, Nguyễn Kim Thạch, Nguyễn Hữu Ngọc Tuấn (2005). “Ứng dụng phản ứng Nested multiplex PCR E6/E7 trong ñịnh type Human papillomavirus”. Y Học TpHCM, 9: tr. 50-55. 21. Eble J et al. (2004). “World health organization classification of tumors. Pathology and genetics of tumors of urinary system and male genital organs”. Lyon: IARC press, pp. 93-109. 22. Ekwueme DU, Chesson HW, Zhang KB, Balamurugan A. (2008). “Years of potential life lost and productivity costs because of cancer mortality and for specific cancer sites where human papillomavirus may be a risk factor for carcinogenesis-United States”. Cancer. 113(10 Suppl):2936-45. 23. Favorito LA, Nardi AC, Ronalsa M, Zequi SC, Sampaio FJ, Glina S. (2008) “Epidemiologic study on penile cancer in Brazil”. Int Braz J Urol. 34(5):587-91; discussion 591-3. 24. Flore R, Abalos AT, Nielson CM, Abrahamsen M, Harris RB. (2008). “Reliability of sample collection and laboratory testing for HPV detection in men”. J Virol Methods. 149 (1): 136 – 143. 25. Gentile V, Vicini P, Giacomelli L, Cardillo MR, Pierangeli A, Degener AM. (2006). “Detection of human papillomavirus DNA, p53 and ki67 expression in penile carcinomas”. Int J Immunopathol Pharmacol. 19(1):209-15. 26. Gillison ML, Chaturvedi AK, Lowy DR. (2008). “HPV prophylactic vaccines and the potential prevention of noncervical cancers in both men and women”. Cancer. 113(10 Suppl):3036-46. 27. Giuliano AR, Nielson CM, Flores R, Dunne EF, Abrahamsen M, Papenfuss MR, Markowitz LE, Smith D, Harris RB. (2007). “The optimal anatomic sites for sampling heterosexual men for human papillomavirus (HPV) detection: the HPV detection in men study”. J Infect Dis. 196(8):1146-52. 28. Giuliano AR, Tortolero-Luna G, Ferrer E, Burchell AN, de Sanjose S, Kjaer SK, Muñoz N, Schiffman M, Bosch FX. (2008). “Epidemiology of human papillomavirus infection in men, cancers other than cervical and benign conditions”. Vaccine. 26 (Suppl 10):K17-28. 29. Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al. (2002). AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Springer-Verlag, New York. pp.303. 30. Heideman DA, Waterboer T, Pawlita M, Delis-van Diemen P, Nindl I, Leijte JA, Bonfrer JM, Horenblas S, Meijer CJ, Snijders PJ. (2007). “Human papillomavirus-16 is the predominant type etiologically involved in penile squamous cell carcinoma”. J Clin Oncol. 25(29):4550-6. 31. Hernandez BY, Barnholtz-Sloan J, German RR, Giuliano A, Goodman MT, King JB, Negoita S, Villalon-Gomez JM. (2008). “Burden of invasive squamous cell carcinoma of the penis in the United States, 1998-2003”. Cancer. 113(10 Suppl):2883-91. 32. Husnjak K, Grace M, Magdic L (2000). “Comparison of five different polymerase chain reaction methods for detection of human papillomavirus in cervical cell specimens”. J. Virol.Methods . 88: 125-134. 33. Kalantari M, Villa LL, Calleja-Macias IE, Bernard HU. (2008). “Human papillomavirus-16 and -18 in penile carcinomas: DNA methylation, chromosomal recombination and genomic variation”. Int J Cancer. 123(8):1832-40. 34. Krustrup D, Jensen HL, van den Brule AJ, Frisch M. (2009). “Histological characteristics of human papilloma-virus- positive and -negative invasive and in situ squamous cell tumours of the penis”. Int J Surg Pathol. 90(2):182-9. 35. Longworth MS, Laimins LA (2004). “Pathogenesis of human papillomavirus in differentiating epithelia”. Microbiol. Mol. Biol. Rev.68 (2): 362-372. 36. Lont AP, Kroon BK, Horenblas S, Gallee MP, Berkhof J, Meijer CJ, Snijders PJ. (2006). “Presence of high-risk human papillomavirus DNA in penile carcinoma predicts favorable outcome in survival”. Int J Cancer. 119(5):1078-81. 37. Lowy DR, Solomon D, Hildesheim A, Schiller JT, Schiffman M. (2008). “Human papillomavirus infection and the primary and secondary prevention of cervical cancer”. Cancer. 113(7 Suppl):1980-93. 38. Madsen BS, van den Brule AJ, Jensen HL, Wohlfahrt J, Frisch M. (2008). “Risk factors for squamous cell carcinoma of the penis--population-based case-control study in Denmark”. Cancer epidemiol Biomarkers Prev. 17(10):2683-91. 39. Moscicki AB, Schiffman M, Kjaer S, Villa LL. (2006). “Updating the natural history of HPV and anogenital cancer”. Vaccine. 24 (Suppl 3):42-51. 40. Muñoz N, Jacquard AC. (2008). “What should be known for the introduction of an HPV vaccine?”. Presse Med. 37(10):1377-90. 41. Muneer A, Kayes O, Ahmed HU, et al. (2009). “Molecular prognostic factors in penile cancer”. World J Urol,27, pp.161- 167. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 569 42. Munoz N, Castellsague X, Berrington A, Gissmann L (2006). “ HPV in the etiology of human cancer”. Vaccine. 24S3, S3/1 – S3/10. 43. Nguyễn Chấn Hùng (1986), “Ung thư dương vật”. Trong: Nguyễn Chấn Hùng. Ung thư học lâm sàng, tập 2, tr. 245-253. 44. Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Mạnh Quốc và cộng sự (1998). “Kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại Thành Phố Hồ Chí Minh”. Y học TPHCM. Phụ bản số 3, tập 2, tr. 11–19. 45. Nguyễn Văn Thanh (2006). “Các phương pháp phân tích ADN”. Trong Sinh học phân tử. NXB Y học, tr. 185 – 205. 46. Nielson CM, Schiaffino MK, Dunne EF, Salemi JL, Giuliano AR. (2009). “Associations between male anogenital human papillomavirus infection and circumcision by anatomic site sampled and lifetime number of female sex partners”. J Infect Dis. 199(1):7-13. 47. Phạm Hùng Cường, Đào Đức Minh (2002). “Đường mổ theo nếp bẹn trong ñiều trị các ung thư di căn hạch bẹn”. Y học TPHCM, Phụ bản số 4, tập 6, tr. 499–502 48. Palefsky JM. (2007). “HPV infection in men”. Dis markers. 23(4):261-72. 49. Parkin M, Bray F (2006). “ The burden of HPV – related cancers”. Vaccine. 24S3, S3/11 – S3/25. 50. Parkin M, Louie KS, Clifford G. (2008). “Burden and trends of type-specific human papillomavirus infections and related diseases in the Asia Pacific region”. Vaccine. 26 (Suppl 12):M1-16. 51. Partridge JM, Hughes JP, Feng Q, Winer RL, Weaver BA, Xi LF, Stern ME, Lee SK, O'Reilly SF, Hawes SE, Kiviat NB, Koutsky LA. (2007). “Genital human papillomavirus infection in men: incidence and risk factors in a cohort of university students”. JInfects Dis. 196(8):1128-36. 52. Pham THA, Nguyen TH, Herrero R et al (2003). “Epidemiology of human papillomavirus infection among women in South and North Vietnam”. Cancer. 104 (1): 213 – 220. 53. Picconi MA, Eijn AM, Distéfano AL, Pueyo S, Alonio LV, Gorostidi S, Teyssi AR, Casab A. (2000). “Human papillomavirus (HPV) DNA in penile carcinomas in Argentina: analysis of primary tumors and lymph nodes”. J Med Virol. 61(1):65-9. 54. Robinson D, Coupland V, Mller H. (2009). “An analysis of temporal and generational trends in the incidence of anal and other HPV-related cancers in Southeast England”. Br J Cancer. 100(3):527-31. 55. Roger A, Hubbard (2003). “Human papillomavirus testing methods”. Arch pathol Lab Med, Vol. 127: 940-945. 56. Rubin MA, Kleter B, Zhou M, Ayala G, Cubilla AL, Quint WGV, Pirog E. (2001). “ Detection and typing of human papillomavirus DNA in penile carcinoma. Evidence for multiple independent pathways of penile carcinogenesis” Am J Pathol. 159 (4):2324-29. 57. Saraiya M, Ahmed F, White M, Lawson H, Unger E, Eheman C. (2008) “Toward using national cancer surveillance data for preventing and controlling caervical and other human papillomavirus-associated cancer in the US. Cancer. 113 (10 suppl) 2837-40. 58. Scheiner MA, Campos MM, Ornellas AA, Chin EW, Ornellas MH, Andrada-Serpa MJ. (2008). “Human papillomavirus and penile cancers in Rio de Janeiro, Brazil: HPV typing and clinical features”. Int Braz J Urol. 34(4):467-74. 59. Schellhammer PF and Lynch DF. Jr (1998). “Tumor of the penis”. In: Walsh PC, Gitters RF, Perlmutter AD, et al. Campbell’s Urology, 7th ed., W. B. Saunders Co, pp. 2457-2480 60. Senba M, Kumatori A, Fujita S, Jutavijittum P, Yousukh A, Moriuchi T, Nakamura T, Toriyama K. (2006). “The prevalence of human papillomavirus genotypes in penile cancers from northern Thailand”. J Med Virol. 78(10):1341-6. 61. Solsona E, Algaba F, Horenblas S et al. (2004). “EAU guidelines on penile cancer”. Eur Urol, 46, pp. 1-8. 62. Trottier H, Franco E (2006). The epidemiology of genital human papillomavirus infection. Vaccine. 24S1, S1/4 – S1/15. 63. Vũ Thị Nhung (2006). Khảo sát tình hình nhiễm các type HPV ở phụ nữ thành phố Hồ Chí Minh bằng kỹ thuật sinh học phân tử. Đề tài cấp sở, 55. 64. Watson M, Saraiya M, Ahmed F, Cardinez CJ, Reichman ME, Weir HK, Richards TB. (2008). “Using population-based cancer registry data to assess the burden of human papillomavirus-associated cancers in the United States: overview of methods”. Cancer. 113(10 Suppl):2841-54. 65. Whiteside M, Siegel E, Unger E. (2008). “Human papillomavirus and Molacular considerations for cancer Risk”. Cancer. 113(10 Suppl):2981-94. 66. Yanagawa N, Osakabe M, Hayashi M, Tamura G, Motoyama T. (2008). “Detection of HPV-DNA, p53 alterations, and methylation in penile squamous cell carcinoma in Japanese men”. Pathol int. 58(8):477-82. 67. Zhang XH, Sun GQ, Yang Y, Zhang TH. (2001). “Human papillomavirus and p53 protein immunoreactivity in condylomata acuminatum and squamous cell carcinoma of penis”. Asian J Androl. 3(1):75-7.