Nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter Baumannii tại khoa bệnh Nhiệt đới – bệnh viện chợ Rẫy năm 2012

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 66 NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN DO ACINETOBACTER BAUMANNII TẠI KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2012 Nguyễn Văn Thuận*, Lê Quốc Hùng*, Trần Quang Bính* TÓM TẮT Giới thiệu: Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) do Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc là một thách thức lớn cho các nhà lâm sàng trong nước và trên thế giới, hậu quả của nó dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong. Phương pháp: nghiên cứu hồi cứu cắt ngang mô tả. Đối tượng gồm tất cả bệnh nhân được điều trị nội trú tại khoa Bệnh Nhiệt Đới – BV Chợ Rẫy từ tháng 1/2012 đến tháng 1/2013 được chẩn đoán là NKBV do A. baumannii có kết quả cấy bệnh phẩm dương tính và được thực hiện kháng sinh đồ. Kết quả: 147 bệnh phẩm phân lập được A. baumannii từ 132 bệnh nhân tại khoa Bệnh Nhiệt Đới gồm đàm 107 mẫu (73%), dịch vết thương 29 mẫu (20%), nước tiểu 8 mẫu, máu 3 mẫu (2%). Nhiễm trùng huyết có tỷ lệ cấy máu dương tính thấp nhất nhưng tỉ lệ tử vong lên đến 100%. A. baumanni phân lập được đề kháng với hầu hết kháng sinh hiện có trên 80%, Colistin là kháng sinh duy nhất còn nhạy 100%. Kết luận: NKBV do A.baumanii đa kháng thuốc tại khoa Bệnh Nhiệt đới thường gặp nhất là viêm phổi, kế đến là nhiễm trùng da và cấu trúc da. Việc phòng ngừa lây nhiễm bằng cách tuân thủ nguyên tắc chống nhiễm khuẩn là cần thiết và bắt buộc. Sử dụng kháng sinh hợp lý, chọn lựa các phác đồ phối hợp trên cơ sở của colistin để điều trị hiệu quả NKBV do A. baumannii là rất quan trọng. Từ khóa: Nhiễm khuẩn bệnh viện, Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc, đề kháng kháng sinh. ABSTRACT HOSPITAL ACQUIRED INFECTION DUE TO ACINETOBACTER BAUMANNII AT DEPARTMENT OF TROPICAL DISEASES – CHORAY HOSPITAL IN 2012 Nguyen Van Thuan, Le Quoc Hung, Tran Quang Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 66-69 Bacground: Hospital acquired infection (HAI) due to MDA Acinetobacter baumannii is the great challenge for clinicians in Vietnam as well as in the world. The results of HAI will lead to prolong the length of hospital stay, increase cost of treatment and increase case fatality. Methods: A cross - sectional, descriptive, retrospective study was carried out at department of Tropical diseases from 1/2012 to 1/2013 on hospitalized patients who discharged with diagnosis of HAI due to A.baumannii confirmed by positive culture to evaluate the patterns of infection and the antimicrobial resistances. Results: 147 specimens with A. baumannii of 132 patients at the department of Tropical Diseases were isolated in 2012 including 107 samples (73%) of sputum, 29 samples (20%) of wound secretions, 8 samples of urines, and 3 samples (2%) of blood cultures. Proven septicemia has low incidence but high case fatality up to 100%. Isolated strains of A. baumannii are highly resistant to available antimicrobials, over 80%, but are still 100% susceptible with colistin. * Khoa Bệnh Nhiệt Đới – BV Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: PGS.TS. Trần Quang Bính, ĐT: 0903841479, Email: binhtq.tranquangbinh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 67 Conclusion: HAI due to MDR A. baumannii at the Department of Tropical Diseases is commonly seen with pneumonias, followed with skin and skin structure infections. The prevention of contamination by apply and comply the standard precautions of infection control is necessary and obligatory. Appropriate use of antimicrobials and selection of combination regimens based on colistin to enhance the efficacy of treatment are very important. Key words: Hospital acquired infection (HAI), multi-drug resistant Acinetobacter baumannii (MDR – A. baumannii), antimicrobial resistances. ĐẶT VẤN ĐỀ: Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là vấn đề quan tâm hàng đầu tại các cơ sở y tế hiện nay tại Việt Nam cũng như trên thế giới. NKBV thường gặp là viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng đường tiết niệu có biến chứng, và nhiễm trùng da và cấu trúc da. Hậu quả của NKBV là tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong. Những vi khuẩn thường gặp trong NKBV là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Những báo cáo trong và ngoài nước gần đây cho thấy đã xuất hiện những chủng S. aureus giảm nhạy và kháng với Vancomycine, các vi khuẩn Gram âm kháng với kháng sinh ngày càng gia tăng, đặc biệt là các vi khuẩn không lên men đa kháng thuốc như Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumanii. Nhiều báo cáo trong nước gần đây ghi nhận Acinetobacter kháng với tất cả các kháng sinh hiện có như các Cephalosporin thế hệ thứ 3, Quinolone và cả các thuốc thuộc nhóm Carbapenem. Chúng tôi trong nghiên cứu này khảo sát tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter baumannii tại khoa Bệnh Nhiệt Đới nhằm chọn và đề xuất các phác đồ điều trị kháng sinh thích hợp để điều trị loại nhiễm khuẩn do tác nhân này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được điều trị nội trú tại khoa Bệnh Nhiệt Đới trong thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng 1/2013 được chẩn đoán là NKBV và có kết quả cấy bệnh phẩm đàm, máu, dịch não tủy, nước tiểu, dịch vết thương, các dịch tiết khác dương tính với A. baumannii và được thực hiện kháng sinh đồ tại khoa vi sinh, bệnh viện Chợ Rẫy. Phân tích xử lý số liệu Các số liệu được thu thập vào form soạn sẵn, nhập vào máy vi tính và xử lý phân tích bằng phần mềm Microsoft Access 2007 và SPSS version 20. KẾT QUẢ Có 147 mẫu bệnh phẩm cấy dương tính với A.baumannii và được thực hiện kháng sinh đồ, phân lập từ 132 bệnh nhân nằm viện trong thời gian từ 1/2012 đến 1/2013 tại khoa Bệnh Nhiệt Đới, phân bố như sau: đàm chiếm 73%, dịch vết thương 20%, nước tiểu 5%, máu 2% (Hình 1) Về thời gian cấy bệnh phẩm của 147 mẫu bệnh phẩm dương tính với A.baumannii, có 17 mẫu (11,7%) được cấy ngay khi bệnh nhân nhâp viện, 15 bệnh nhân được tuyến trước chuyển đến, 2 bệnh nhân đến từ nhà, số còn lại cấy sau 2 ngày nằm viện. Tất cả bệnh nhân khảo sát đều có sử dụng kháng sinh phổ rộng trong quá trình điều trị, chủ yếu là Vancomycin và Imipenem (60%), Cephalosporin thế hệ III (20%), Levofloxacin (16%). Khoảng 88% bệnh nhân cấy đàm (+) với A. baumannii có đặt nội khí quản, thở máy. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 68 Để đánh giá số lượng kháng sinh còn nhạy cảm của Acinetobacter baumanii. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 25,8% NKBV do A. baumannii chỉ còn nhạy với 1 loại kháng sinh là Colistin, 33,3% vi khuẩn còn nhạy với 2 loại kháng sinh, 6,8% còn nhạy với 3 loại kháng sinh trở lên. Các loại kháng sinh có khả năng diệt A. baumannii gồm Colistin và Doxycycline. Tỷ lệ tử vong do A. baumannii trong NKBV thay đổi tùy loại tổn thương: nhiễm trùng huyết 100%, viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy 47%, nhiễm trùng da và cấu trúc da 25%, không có bệnh nhân nào tử vong do nhiễm trùng tiểu (bảng 1và hình 2). Bảng 1: Tỉ lệ nhạy kháng sinh và tử vong của các nhóm bệnh liên quan đến A. baumannii Tỉ lệ nhạy kháng sinh của A. baumannnii (%) 1 loại 25,8 2 loại 33,3 ≥ 3 loại 6,8 Tỉ lệ tử vong phân theo nhóm bệnh số ca (%TV) Nhiễm trùng huyết 3 (100%) Viêm phổi – viêm phổi liên quan đến thở máy 42 (47%) Nhiễm trùng da 6 (25%) Nhiễm trùng tiểu 0 (0%) Hình 2: Tỉ lệ kháng kháng sinh của A.baumannii BÀN LUẬN Nhiễm khuẩn bệnh viện do A. baumannii chủ yếu là viêm phổi bệnh viện (67%), đặc biệt là trên bệnh nhân có đặt nội khí quản thở máy, tỉ lệ này cũng phù hợp với tình hình chung trên thế giới(Error! Reference source not found.,5) và tại Việt Nam(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Điều này có thể do sự xâm nhập trực tiếp của vi khuẩn qua nội khí quản và việc chăm sóc bệnh nhân thở máy không đảm bảo nguyên tắc chống nhiễm khuẩn. Tất cả bệnh nhân nhiễm A. baumannii đều có sử dụng kháng sinh phổ rộng trước đó, đặc biệt là nhóm Carbapenem (60%), Cephalosporin III (20), Quinolone (16%), do đó việc sử dụng kháng sinh phổ rộng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm A. baumannii(Error! Reference source not found.). Kết quả cấy dương tính với A. baumnanii chủ yếu là sau 5 ngày nằm viện (63%), chứng tỏ NKBV do A. baumannii thường xảy ra ở giai đoạn muộn. Có 17 bệnh phẩm cấy dương tính ngay từ thời điểm nhập viện, tuy nhiên những bệnh nhân này đã được điều trị từ bệnh viện tuyến trước như vậy có thể xem là NKBV từ tuyến trước. 2 trường hợp bệnh nhân không điều trị tại tuyến cơ sở trước khi đến bệnh viện Chợ Rẫy có thể xem như nhiễm A. baumannii từ cộng đồng. Nhiễm trùng huyết có kết quả cấy dương tính với A. baumannii chiếm tỷ lệ thấp nhất (2%), tương tự với báo cáo của bệnh viện Nhiệt Đới năm 2010(Error! Reference source not found.), nhưng so với báo cáo trên thế giới(Error! Reference source not found.,5) thì tỉ lệ cấy máu dương tính tại khoa chúng tôi thấp hơn. Có thể do nhiễm trùng huyết do A. baumannii thường xảy ra ở giai đoạn muộn và đa số bệnh nhân được điều trị kháng sinh trước đó nên tỉ lệ cấy máu dương tính thấp, tuy nhiên cần phải có nhiều nghiên cứu nữa để tìm hiểu nguyên nhân này. Mặc dù có tỉ lệ cấy máu dương tính rất thấp nhưng nhiễm trùng huyết do A. baumannii tỷ lệ tử vong là 100%, vì nhiễm trùng huyết có thể dẫn đến biến chứng choáng nhiễm trùng và tổn thương đa tạng. Trong khi đó viêm phổi bệnh viện do A. baumannii thường gặp hơn nhiễm trùng huyết nhưng tỉ lệ tử vong thấp hơn (47%), có thể vi trùng thường khu trú tại phổi ít gây ra bệnh cảnh suy đa tạng như nhiễm trùng huyết. Một báo cáo tại Hong Kong năm 2011 cũng cho thấy nhiễm trùng huyết do A. baumannii có tỉ lệ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 69 tử vong vong cao hơn viêm phổi: 80% so với 75%(7). Tình hình đề kháng kháng sinh của A. baumannii tại khoa Bệnh Nhiệt đới rất cao trên 80%, vi khuẩn kháng cả với các thuốc thuộc nhóm Carbapenem như Imipenem và Meropenem là nhóm kháng sinh thường được chọn để điều trị các vi khuẩn kháng thuốc trước đây, nhóm Cephalosporin thế hệ III có tỉ lệ kháng lên đến 92%, kháng sinh duy nhất còn nhạy là Colistin với tỷ lệ 100%. Kết quả này tương tự với tỉ lệ chung của bệnh viện Chợ Rẫy(7), các bệnh viện khác trong nước(4) và một số nghiên cứu trên thế giới(2,3) trong những năm vừa qua. Colistin là kháng sinh được dùng nhiều trong những thập niên 50, sau đó bãi bỏ vào những năm đầu thập niên 80 vì lý do độc tính, trước tình hình kháng các kháng sinh hiện có ngày càng gia tăng, thuốc được sử dụng lại trong những năm gần đây, nghiên cứu về dược động học và dược lực học của colistin cũng cho một số kết quả gần đây. Khả năng thấm nhập của Colistin vào hệ thần kinh trung ương và mô kém, đặc biệt là mô phổi vì vậy các phác đồ điều trị Acinetobacter hiện nay không khuyến cáo sử dụng colistin đơn thuần mà cần phối hợp thêm với ít nhất 1 loại kháng sinh khác còn nhạy cảm khác để tăng hiệu quả điều trị(2). Các phác đồ điều trị nhiễm trùng bệnh viện do A. baumannii có thể sử dụng Colistin là thuốc chính và phối hợp với ít nhất một trong các thuốc như carbapenem, sulbactam, tigercycline rifampicin, doxycycline Hiện tại với các thuốc có sẵn trong bệnh viện, kết hợp với kết quả in vitro, A.baumannii chỉ còn nhạy chủ yếu với colistin (100%), doxycycline (55%), một số trường hợp còn nhạy với sulbactam và/ hoặc rifampicine. Vì vậy để điều trị NKBV do A. baumanii chúng tôi thường sử dụng kết hợp colistin và doxycycline, trong một số trường hợp có thể dùng kèm sulbactam hoặc carbapenem, trường hợp chức năng gan tốt có thê phối hợp với rifampicine. Hiện nay lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm trùng bệnh viện do A.baumannii là một thách thức đối với bác sĩ lâm sàng. Vì vậy việc phòng ngừa lây nhiễm cho bệnh nhân trong lúc nằm viện bằng thực hành tốt công tác chống nhiễm khuẩn là một việc hết sức cần thiết mang tính bắt buộc kết hợp với sử dụng kháng sinh hợp lý là rất quan trọng. KẾT LUẬN Nhiễm khuẩn bệnh viện do A. baumannii tại khoa Bệnh Nhiệt Đới trong năm 2012 chủ yếu là viêm phổi, và nhiễm trùng da và cấu trúc da, nhiễm trùng huyết chiếm tỉ lệ thấp nhưng tỉ lệ tử vong cao lên đến 100%. Việc áp dụng và tuân thủ biện pháp phòng ngừa chuẩn kiểm soát nhiễm khuẩn là cần thiết và bắt buộc, đặc biệt trong chăm sóc bệnh nhân thở máy và đặt nội khí quản. A. baumannii hiện tại kháng rất cao với các kháng sinh hiện có, chỉ còn nhạy cảm duy nhất với colistin. Phác đồ điều trị với NKBV do A. baumannii trên cơ sở của colistin phối hợp với các kháng sinh khác như doxycyline, rifampicine, sulbactam có thể đem lại hiệu quả nhất định trong trị liệu hiện nay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Federico P (2007). Global Challenge of Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother. 2007. 51: 3471–3484. 2. Fishbain J (2010). Treatment of Acinetobacter Infections. Clinical infectous Diseaseas. 51: 79-84. 3. Nguyễn Phú Hương Lan và cộng sự (2012). Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter và Pseudomonas phân lập tại bệnh viện Nhiệt Đới năm 2010. Thời sự y học 3/2012: 9-12. 4. Prashanth K, Badrinath S (2006). Nosocomial infections due to Acinetobacter species: Clinical findings, risk and prognostic factors. Indian J Med Microbiol. 24: 39-44. 5. Sunenshine R. et al. (2007). Multidrug-resistant Acinetobacter infection motarlity rate and length of hospitalization. Emerging Infectious Diseases Journal Vol 13: 97-103. 6. Trần Thanh Nga (2010). Nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008 – 2009. Nhà xuất bản y học Tp.HCM. 14: 690-694. 7. Wu TC (2011). Carbapenem-resistant or Multidrug-resistant Acinetobacter Baumannii - a Clinician’s Perspective. The Hong Kong Medical Diary.16:6-9. Ngày nhận bài: 11/02/2013 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 70 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014