Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn tiết Esbl tại khoa tiết niệu bệnh viện nhân dân Gia Định: Kết quả chẩn đoán và điều trị

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 80 NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DO VI KHUẨN TIẾT ESBL TẠI KHOA TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH: KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Ngô Xuân Thái*, Lê Việt Hùng**, Trần Lê Duy Anh**, Tô Quyền**, Phương Xuân Học**, Nguyễn Xuân Toàn**, Trần Trọng Lễ**, Tô Quốc Hãn**, Trần Thượng**, Lê Trung Trực**, Võ Duy Anh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) do vi khuẩn gram âm tiết ESBL là vấn đề đáng báo động trong thời đại kháng kháng sinh như hiện nay. Vi khuẩn tiết được ESBL sẽ kháng tất cả các kháng sinh nhóm cephalosporin và nguy cơ lây lan cao. Chúng tôi tiến hành khảo sát tình hình NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL tại khoa tiết niệu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, nơi đa số là NKĐTN phức tạp, nhằm có cái nhìn toàn cảnh về phổ vi khuẩn thường gặp, tỉ lệ tiết ESBL, mức độ đề kháng kháng sinh và hiệu quả kháng sinh liệu pháp. Mục tiêu: Xác định kết quả chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn tiết ESBL và hiệu quả kháng sinh liệu pháp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt trường hợp NKĐTN có phân lập được vi khuẩn gây bệnh, tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, trong khoảng thời gian từ 01/08/2014 đến 30/04/2015. Kết quả: 70 trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu, 70% (49/70 TH) là do Escherichia coli, 7,14% (5/70 TH) là do Klebsiella spp. Tỉ lệ tiết ESBL của E. coli là 51% và của Klebsiella spp là 60%. E. coli và Klebsiella spp còn nhạy cảm cao (>90%) với các kháng sinh nhóm carbapenem (ertapenem, meropenem), amikacin, piperacillin + tazobactam, cefoperazone + sulbactam và nitrofurantoin. Về thể lâm sàng NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL: 46,42% gây viêm thận – bể thận cấp, 78,57% NKĐTN phức tạp, 21,43% nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu. Thời gian hết triệu chứng từ 2-12 ngày, sau 6 ngày 77,78% bệnh nhân hết triệu chứng NKĐTN. Sau thời gian điều trị từ 3-5 ngày: bạch cầu máu giảm từ 14,99±6,04 (x103/mm3) còn 9,85±4,58 (x103/mm3), bạch cầu niệu giảm từ 293,21±202,52 (BC/µL) còn 39,46±97,49 (BC/µL), hồng cầu niệu giảm từ 89,68±81,58 (HC/µL) còn 26,79±97,49 (HC/µL) Kết luận: Tỉ lệ tiết ESBL của vi khuẩn gram âm trong NKĐTN ngày càng tăng dần, kèm theo đó là tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng cao. Việc chẩn đoán và điều trị cần tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn sử dụng kháng sinh của mỗi cơ sở y tế. Từ khóa: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tiết niệu, vi khuẩn Gram âm, ESBL, đề kháng kháng sinh. * Bộ môn Tiết niệu hoc, Đại học Y dược TP.HCM ** Khoa Ngoại niệu BV Nhân dân Gia Định Tác giả liên lạc: PGS.TS. Ngô Xuân Thái ĐT: 0918017034 Email: drthaidhyd@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 81 ABSTRACT URINARY TRACT INFECTIONS CAUSED BY EXTENDED-SPECTRUM Β-LACTAMASE- PRODUCING BACTERIA IN UROLOGY DEPARTMENT OF GIA DINH PEOPLE’S HOSPITAL: RESULTS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT Ngo Xuan Thai, Le Viet Hung, Tran Le Duy Anh, To Quyen, Phuong Xuan Hoc, Nguyen Xuan Toan, Tran Trong Le, To Quoc Han, Tran Thuong, Le Trung Truc, Vo Duy Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 80 - 87 Introduction: Urinary tract infections caused by Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae are emergency problems in antibiotic resistance era nowadays. ESBL producing bacteria will resistant to all kind of cephalosporin antibiotics and increase the ability to transmit antibiotic resistant genes in population. We surveyed the UTIs caused by ESBL producing bacteria in Urology Department, which most of them are complicated UTIs, of Gia Dinh People’s Hospital to have an overview of bacteria spectrum, the rate of ESBL producing, the level of antibiotic resistance and antibiotic therapy effectiveness. Objective: To determine the results of diagnosis UTIs caused by ESBL producing bacteria and the efficacy of antibiotic therapy. Methods: Cases series study performed at Urology Department of Gia Dinh People’s Hospital between August 2014 and April 2015. All UTIs patients who have positive culture results were included. Results: 70 eligible cases were included, 70% (49/70 TH) is caused by Escherichia coli, 7.14% (5/70 TH) is caused by Klebsiella spp. ESBL producing rate of E. coli is 51% and of Klebsiella spp is 60%. E. coli and Klebsiella spp are highly sensitive (>90%) with carbapenem groups (ertapenem, meropenem), amikacin, piperacillin + tazobactam, cefoperazone + sulbactam and nitrofurantoin. Clinical presentations of UTIs caused by ESBL producing bacteria: 46.42% acute pyelonephritis, 78.57% complicated UTIs, 21.43% urosepsis. Duration of symptoms from 2 to 12 days, after 6 days treatment 77.78% free of urinary tract symptoms. After 3-5 days: WBC decreased from 14.99±6.04 (x103/mm3) to 9.85±4.58 (x103/mm3), leukocyturia decreased from 293.21±202.52 (BC/µL) to 39.46±97.49 (BC/µL), hemoglobinuria decreased from 89.68±81.58 (HC/µL) to 26.79±97.49 (HC/µL). Conclusions: The rate of ESBL increased steadily and the antibiotic resistant was especially high. The diagnosis and treatment should strictly follow antibiotic use guidelines of each medical facility. Key words: Urinary tract infections, urinary tract, gram-negative bacteria, ESBL, antibiotic resistance. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một thuật ngữ dùng để chỉ nhiều tình trạng lâm sàng khác nhau, thay đổi từ sự hiện diện không triệu chứng của vi khuẩn trong nước tiểu đến tình trạng nhiễm khuẩn nặng của thận với kết quả là nhiễm khuẩn huyết(7). Đây là một trong những vấn đề y khoa thường gặp, ước tính khoảng 150 triệu người trên thế giới được chẩn đoán NKĐTN mỗi năm, kết quả là ít nhất 6 tỉ dollar tiêu tốn trong chăm sóc sức khỏe trên những bệnh nhân này(7). Theo tổng kết 3 năm thực hiện nghiên cứu “Giám sát khuynh hướng đề kháng kháng sinh” (SMART – Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends) từ năm 2009 đến năm 2011 cho thấy vi khuẩn gây NKĐTN thường gặp nhất là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Tỉ lệ tiết ESBL của nhóm vi khuẩn này ngày càng tăng dần: tại Châu Á từ 38% tăng lên 45%, tại Trung Đông từ 27% tăng lên khoảng 40%. Riêng tại Việt Nam có 3 bệnh viện tham gia nghiên cứu SMART cũng đã ghi nhận tỉ lệ tiết ESBL của E. coli và K. pneumoniae lần lượt là 60% và 54%(4). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 82 Vi khuẩn một khi đã tiết được ESBL thì sẽ làm cho việc chọn lựa kháng sinh điều trị trên những bệnh nhân này bị giới hạn, những liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm ban đầu thường không hiệu quả, và đi kèm với đó là sự gia tăng tỉ lệ tử vong(1,9,10). Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về tình trạng NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL, tuy nhiên việc đánh giá hiệu quả của việc dùng kháng sinh trên nhóm bệnh nhân này ít được đề cập. Vì những lý do trên nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định với mục tiêu: Xác định kết quả chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn tiết ESBL và hiệu quả kháng sinh liệu pháp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt trường hợp. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu và đã phân lập được tác nhân nhiễm khuẩn tại khoa Tiết niệu bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/08/2014 đến 30/04/2015. Vật liệu và phương pháp nghiên cứu Kháng sinh đồ theo phương pháp khoanh giấy khuếch tán trên thạch Muller Hinton thực hiện theo kỹ thuật Kirby-Bauer. Đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh theo mức độ nhạy (S), kháng (R), trung gian (I) theo tiêu chuẩn CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institude). Nguyên liệu làm kháng sinh đồ: đĩa kháng sinh của hãng Biorad. Kỹ thuật phân lập và định danh vi khuẩn được chuẩn hoá theo thường qui của tổ chức y tế thế giới. Xác định ESBL theo phương pháp đĩa đôi. Chỉ định và lựa chọn kháng sinh điều trị theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của bệnh viện Nhân Dân Gia Định ban hành năm 2013. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 1/8/2014 đến 30/4/2015, tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định có 70 trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm chung Tỉ lệ nam giới NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL là 35,29% (6/17 TH) thấp hơn so với tỉ lệ này ở nữ giới là 59,46% (22/37 TH), và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,099 (độ tin cậy 90%). 44,29% các trường hợp NKĐTN nằm trong nhóm 50-69 tuổi. Tỉ lệ nhiễm E.coli và Klebsiella sp tiết ESBL trong nhóm <50 tuổi, từ 50-59 tuổi và >59 tuổi lần lượt là 71,4%, 44%, 46,7% tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,231 (test χ2). Tỉ lệ tiết ESBL của E.coli và K. pneumoniae Bảng 1: Tỉ lệ các vi khuẩn phân lập được và tỉ lệ tiết ESBL của E. coli và Klebsiella spp Vi khuẩn phân lập được Chung ESBL + ESBL - Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) E.coli 49 70.0 25 51 24 49 Klebsiella spp 5 7.1 3 60 2 40 Khác 16 22.9 TC 70 100 28 40 26 37,14 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 83 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của E.coli và Klebsiella spp Biểu đồ 1. Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của Klebsiella spp Biều đồ 2. Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn E. coli Các thể lâm sàng của E.coli và K. pneumoniae tiết ESBL Vị trí nhiễm khuẩn Bảng 2 Phân bố NKĐTN theo vị trí và theo cơ quan tổn thương NKĐTN trên NKĐTN dưới Viêm TH Viêm NĐ VBQ VTBT cấp NKH Chung 36 34 1 1 32 25 11 ESBL + 16 12 0 0 12 13 3 ESBL - 13 13 1 1 11 7 6 TH: tinh hoàn, NĐ: niệu đạo, VBQ: viêm bàng quang, VTBT: viêm thận bể thận, NKH: nhiễm khuẩn huyết. Tính chất nhiễm khuẩn Bảng 3. Tính chất phức tạp của nhiễm khuẩn Tính chất NK Chung ESBL + ESBL - Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) Phức tạp 61 87.14 22 78.57 24 92.31 Không phức tạp 9 12.86 6 21.43 2 7.69 TC 70 100 28 100 26 100 Về tính chất của nhiễm khuẩn, 61/70 trường hợp (chiếm tỉ lệ 87,14%) trong mẫu nghiên cứu là NKĐTN phức tạp, trong đó tỉ lệ NKĐTN phức tạp của nhóm vi khuẩn có và không tiết ESBL lần lượt là 78,57% và 92,31%, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,146; kiểm định Gamma). Các biến chứng trong NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL Bảng 4. Tỉ lệ các biến chứng trong NKĐTN Biến chứng Chung ESBL + ESBL - Số TH (n=70) Tỉ lệ (%) Số TH (n=28) Tỉ lệ (%) Số TH (n=26) Tỉ lệ (%) Nhiễm khuẩn huyết 15 21.43 6 21.43 6 23.08 Áp xe thận 3 4.29 0 0.00 1 3.85 Áp xe bìu 3 4.29 0 0.00 2 7.69 VT-BT sinh khí 1 1.43 1 3.57 0 0.00 Áp xe quanh thận 1 1.43 1 3.57 0 0.00 Tổng cộng 23 32.86 8 28.57 9 34.62 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 84 Đánh giá mức độ nặng của NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL Đa số các trường hợp NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL chỉ ở mức độ nhẹ như viêm bàng quang (10/28 TH, 35,71%) hay viêm thận – bể thận mức độ trung bình (9/28 TH, 32,14%). Có 10,71% (3TH) bệnh nhân viêm thận – bể thận nặng, 17,86% (5 TH) nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu và 3,57% (1 TH) NKH từ đường tiết niệu có rối loạn chức năng cơ quan. Các yếu tố nguy cơ trong NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL Trong 28 trường hợp NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL thì các bệnh lý của hệ niệu (U – urological risk factor)) là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất chiếm tỉ lệ 57,14%, tiếp sau là các trường hợp NKĐTN (R – recurrent UTI) tái phát chiếm tỉ lệ 25%. Phân tầng nguy cơ bệnh nhân NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL Biểu đồ 3. Phân tầng nguy cơ bệnh nhân NKĐTN Kết quả điều trị NKĐTN do E.coli và Klebsiella spp tiết ESBL Có 28/70 trường hợp NKĐTN do E.coli và Klebsiella spp tiết ESBL được điều trị theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và theo dõi kết quả sau điều trị. Kết quả điều trị về lâm sàng Thời gian hết triệu chứng từ 2-12 ngày, sau 6 ngày 77,78% bệnh nhân hết triệu chứng NKĐTN. Kết quả điều trị về cận lâm sàng Sau thời gian điều trị từ 3-5 ngày: bạch cầu máu giảm từ 14,99±6,04 (x103/mm3) còn 9,85±4,58 (x103/mm3), bạch cầu niệu giảm từ 293,21±202,52 (BC/µL) còn 39,46±97,49 (BC/µL), hồng cầu niệu giảm từ 89,68±81,58 (HC/µL) còn 26,79±97,49 (HC/µL). BÀN LUẬN Về tỉ lệ tiết ESBL của E.coli và Klebsiella spp gây NKĐTN Tỉ lệ tiết ESBL của E. coli và Klebsiella spp thay đổi tùy theo khu vực, tùy theo quốc gia và tùy theo từng bệnh viện. Theo tổng kết nghiên cứu SMART về NKĐTN giai đoạn 2009-2011(8,11) thì tỉ lệ phân lập được vi khuẩn tiết ESBL gây NKĐTN tại Châu Á và Trung Đông chiếm tỉ lệ cao nhất, khoảng 38%-45%. Cũng theo nghiên cứu này thì Việt Nam và Trung Quốc đứng đầu khu vực Châu Á Thái Bình Dương về tỉ lệ tiết ESBL của E. coli và Klebsiella spp. (60% và 54% tại Việt Nam; 67% và 61% tại Trung Quốc). Riêng tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, theo khảo sát về các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện năm 2009(6) thì tỉ lệ tiết ESBL của E.coli và Klebsiella spp. chỉ là 14,6% và 11,5%. Đến năm 2013, dữ liệu vi sinh của bệnh viện cho thấy tỉ lệ tiết ESBL của E.coli và Klebsiella spp. trong NKĐTN đã tăng lên 57% và 33%. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại khoa Tiết niệu BVNDGĐ cũng ghi nhận tỉ lệ tiết ESBL của E.coli và Klebsiella spp.lần lượt là 51% và 60%. Những số liệu này cho thấy sự gia tăng đáng báo động tỉ lệ tiết ESBL của vi khuẩn (từ 14,6% lên 57% đối với E.coli, từ 11,5% lên 60% đối với Klebsiella spp.), và đi kèm với đó là sự kéo dài thời gian điều trị, gia tăng chi phí điều trị. Về tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của E.coli và Klebsiella spp gây NKĐTN E. coli tiết ESBL Nghiên cứu của chúng tôi có 25/49 trường hợp phân lập được vi khuẩn E. coli tiết ESBL. Khảo sát tính nhạy cảm với các kháng sinh ghi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 85 nhận vi khuẩn E. coli tiết ESBL đã đề kháng hầu hết các kháng sinh nhóm Cephalosporin (tỉ lệ nhạy cảm là 7,69% đối với Cefepime và 0% đối với Cefuroxime, Ceftriaxone, Ceftazidime). Đối với các kháng sinh nhóm Quinolone thì tỉ lệ nhạy cảm chỉ khoảng 20%. Các kháng sinh nhóm Carbapenem, Aminiglycoside (Amikacin), ß- lactam/ß-lactam inhibitors (Cefoperazone + Sulbactam, Piperacillin + Tazobactam), Nitrofurantoin vẫn còn tỉ lệ nhạy cảm cao (>91%). Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp vi khuẩn E.coli tiết ESBL kháng kháng sinh nhóm Carbapenem nào. Đây là một tín hiệu đáng mừng vì rãi rác đã có những báo cáo về tình trạng đề kháng Carbapenem của E.coli tiết ESBL như nghiên cứu của Cao Minh Nga(2) tỉ lệ kháng Meropenem là 4,5%, Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS(4) báo cáo tỉ lệ kháng Meropenem là 0,3% và kháng Imipenem là 1,2%; Vũ Thị Kim Cương(10) báo cáo tỉ lệ kháng Imipenem là 2,6%. Klebsiella spp. tiết ESBL Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ phân lập được 5 vi khuẩn Klebsiella spp. trong đó 2/3 trường hợp vi khuẩn có tiết ESBL. Các kháng sinh nhóm Carbapenem, Cefoperazone + Sulbactam, Piperacillin + Tazobactam đều nhạy cảm 100%; Ticarcillin + Clavulanic acid nhạy 50%; còn lại các kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin thế hệ 3 và 4 đều không còn nhạy cảm nữa. Về thể lâm sàng của NKĐTN do E.coli và Klebsiella spp tiết ESBL Về vị trí nhiễm khuẩn Ti lệ vi khuẩn Gram âm tiết ESBL gây NKĐTN trên và dưới lần lượt là 57,1% và 42,9% tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,559 > 0,05; test χ2). Phân chia theo cơ quan đích tổn thương thì phần lớn vi khuẩn Gram âm tiết ESBL gây viêm bàng quang (12/28 trường hợp, chiếm tỉ lệ 42,86%) và viêm bể thận – thận cấp (13/28 trường hợp, chiếm tỉ lệ 46,43%), còn lại 3/28 trường hợp (chiếm tỉ lệ 10,71%) gây nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu. Về tính chất nhiễm khuẩn 78,57% các trường hợp NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL là NKĐTN phức tạp. Điều này càng làm cho các bác sĩ lâm sàng thêm nhiều thách thức trong điều trị. Bên cạnh những khó khăn trong chọn lựa kháng sinh, các bác sĩ lâm sàng phải giải quyết các yếu tố gây NKĐTN phức tạp. Cụ thể trong nghiên cứu này có 81,82% BN có bất thường cấu trúc đường tiết niệu, 18,18% BN có bất thường về mặt chức năng hệ niệu và 22,73% BN có tình trạng giảm sức đề kháng của cơ thể. Về các biến chứng của NKĐTN Biến chứng gặp nhiều nhất trong NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL là nhiễm khuẩn huyết với 6/28 trường hợp (chiếm tỉ lệ 21,43%), tiếp theo sau là 1 trường hợp viêm thận – bể thận sinh khí và 1 trường hợp áp-xe quanh thận. Về mức độ nặng của NKĐTN Dựa trên đánh giá về mức độ nặng của NKĐTN theo Hướng dẫn điều trị NKĐTN của Hiệp hội niệu khoa Âu Châu, 19/28 các trường hợp (chiếm tỉ lệ 67,86%) NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL chỉ gây viêm bàng quang đơn thuần hay viêm thận – bể thận mức độ trung bình. Tuy nhiên, chính những biểu hiện mức độ nặng của tình trạng nhiễm khuẩn chỉ từ nhẹ đến trung bình nên khiến các bác sĩ lâm sàng đôi khi chủ quan và dễ dãi trong điều trị kháng sinh. Cần phải lưu ý rằng tuy độc lực của các chủng vi khuẩn này chưa gây nên các biểu hiện nặng trên lâm sàng nhưng chúng ta đã phải dùng đến những thế hệ kháng sinh cuối cùng để tiêu diệt chúng. Bản chất của vi khuẩn tiết ESBL là tính đề kháng kháng sinh mạnh và khả năng lan truyền gen kháng thuốc này cao. Nếu không tuân thủ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 86 nghiêm ngặt các hướng dẫn điều trị sẽ dẫn đến tình trạng bùng phát các chủng vi khuẩn này với mức độ nhiễm khuẩn nặng hơn. Cụ thể trong nghiên cứu này chúng tôi đã ghi nhận được 3 trường hợp viêm thận – bể thận nặng, 5 trường hợp nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu, và 1 trường hợp nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu có rối loạn chức năng cơ quan do vi khuẩn tiết ESBL gây ra. Về các yếu tố nguy cơ của NKĐTN Chúng tôi tiến hành xếp loại các yếu tố nguy cơ theo ORENUC(3). Trong 28 trường hợp NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL thì các bệnh lý của hệ niệu (U – urological risk factor)) là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất chiếm tỉ lệ 57,14%, tiếp sau là các trường hợp NKĐTN (R – recurrent UTI) tái phát chiếm tỉ lệ 25%. Về phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn Trong 28 trường hợp NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân thuôc nhóm I, II, III lần lượt là 25%, 39,29% và 35,71%. Điều đáng lưu tâm ở đây là có đến 25% bệnh nhân NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL nằm ở nhóm I, tức là nhóm nhiễm khuẩn liên quan đến cộng đồng. Những bệnh nhân này sẽ dễ sai sót khi chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ban đầu. Về kết quả điều trị NKĐTN do E.coli và Klebsiella spp tiết ESBL Kết quả điều trị về lâm sàng Thời gian hết triệu chứng toàn bộ của bệnh nhân từ 2-12 ngày. Sau 1 tuần điều trị thì 81,48% bệnh nhân hết triệu chứng. Thời gian này kéo dài cho thấy sự khó khăn trong điều trị. Ngoài ra trong nhóm vi khuẩn tiết ESBL, có đến 53,6% (15/28 trường hợp) cần can thiệp ngoại khoa, đây cũng là yếu tố khiến việc đánh giá sự cải thiện triệu chứng lâm sàng còn nhiều sai lệch. Ví dụ như đau hông lưng do tình trạng viêm nhiễm của thận hay đau do phẫu thuật; hậu phẫu bệnh nhân được đặt thông niệu đạo nên việc đánh giá cải thiện triệu chứng đường tiểu dưới cũng gặp không ít khó khăn. Kết quả điều trị về cận lâm sàng Sau thời gian điều trị từ 3-5 ngày, chúng tôi ghi nhận đáp ứng về cận lâm sàng như sau: bạch cầu máu giảm từ 14,99±6,04 (x103/mm3) còn 9,85±4,58 (x103/mm3), bạch cầu niệu giảm từ 293,21±202,52 (BC/µL) còn 39,46±97,49 (BC/µL), hồng cầu niệu giảm từ 89,68±81,58 (HC/µL) còn 26,79±97,49 (HC/µL). KẾT LUẬN Tỉ lệ tiết ESBL của vi khuẩn gram âm trong NKĐTN ngày càng tăng dần, kèm theo đó là tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng cao. Việc chẩn đoán và điều trị cần tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn sử dụng kháng sinh của mỗi cơ sở y tế. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson D.J. et al. (2006). Predictors of mortality in patients with bloodstream infection due to ceftazidime- resistantKlebsiella pneumoniae, Antimicrob Agents Chemother. 50, pp. 1715-1720. 2. Cao Minh Nga et al. (2013). Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella spp. và E. coli sinh ESBL phân lập tại bệnh viện 175, Y Học TP. Hồ Chí Minh. 17 (1), pp. 279-285. 3. Grabe M. et al. (2013). Guidelines on Urological Infections. 4. Lua P.L. et al. (2012). Epidemiology and antimicrobial susceptibility profiles of Gram-negative bacteria causing urinary tract infections in the Asia-Pacific region: 2009-2010 results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART), International Journal of Antimicrobial Agents. 40 (1), pp. 37-43. 5. Morrissey I. et al. (2013). A Review of Ten Years of the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) from 2002 to 2011, Journal of Pharmaceuticals. 6, pp. 1335- 1346. 6. Nguyễn Sử Minh Tuyết et al. (2009). Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Y Học TP. Hồ Chí Minh. 13 (6), pp. 296-302. 7. Nguyen T.H. (2013). Bacterial infections of the genitourinary tract, Smith’s general urology, pp. 197-222. 8. Phạm Hùng Vân (2010). Nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng Imipenem và Meropenem của trực khuẩn Gram âm dễ mọc - Kết quả trên 16 bệnh viện tại Việt Nam, Y Học TP. Hồ Chí Minh. 14 (2), pp. 279-286. 9. Schwaber M. et al. (2007). Mortality and delay in effective therapy associated with extended-spectrum β-lactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and meta-analysis, J. Antimicrob Chemother. 60, pp. 913-920. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 87 10. Tumbarello M. et al. (2007). Predictors of mortality in patients with bloodstream infections caused by extended-spectrum-β- lactamase-producing Enterobacteriaceae: importance of inadequate initial antimicrobial treatment, Antimicrob Agents Chemother. 51, pp. 1987-1994. 11. Vũ Thị Kim Cương et al. (2008). Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Thống Nhất, Y Học TP. Hồ Chí Minh. 12 (1), pp. 207-214. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015