Nhiễm khuẩn huyết do vi nấm P. Marneffei ở bệnh nhân AIDS

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học 15 3. Poh KK, Tan HC, Yip JWL, Lim YT (2005). ReoPro Observational Registry: insights from the multicentre use of abciximab in Asia RAPOR. Singapore Med J; 46(8):407-413. 4. Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, et al(2001). Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction. N Engl J Med; 344: 1895-1903. 5. Marmur JD, Poludasu S, Agarwal A, et al (2006). Bolus-only platelet glycoprotein IIb-IIIa inhibition during percutaneous coronary intervention. J Invasive Cardiol; 18: 521-526. 6. Stone GW, Grines CL, Cox DA, et al (2002). Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction. N Engl J Med; 346: 957-966. 7. Thiele H, Schindler K, Friedenberger J, et al (2008). Intracoronary compared with intravenous bolus abciximab application in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: the randomized Leipzig immediate percutaneous coronary intervention abciximab IV versus IC in ST-elevation myocardial infarction trial. Circulation; 118: 49-57. NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO VI NẤM P. MARNEFFEI Ở BỆNH NHÂN AIDS Cao Ngọc Nga*, Nguyễn Lê Như Tùng**, Phạm Thị Hải Mến**, Nguyễn Duy Phong* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân tích kết quả điều trị, xác định tỉ lệ tử vong và phân tích nguyên nhân tử vong nhiễm khuẩn huyết (NTH) do vi nấm Penicillium marneffei ở bệnh nhân AIDS, nhập viện tại BV Bệnh Nhiệt Đới, TP Hồ Chí Minh. Phương pháp: thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn những bệnh nhân bị nhiễm HIV/AIDS người lớn cấy máu có P. marneffei (+) Kết quả nghiên cứu: 137 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Sốt 92,7%; gan to 75,9%; lách to 68,6%; hạch to 59,8%; thiếu máu 56,2%; đặc biệt có đến 59,1% bệnh nhân có sang thương da đặc hiệu. Bạch cầu máu bình thường hoặc giảm chiếm đến 93,8%; trong đó có 84,9% bệnh nhân lymphô bào <1200 /ml máu. Tử vong 27,7%; có liên quan đến các yếu tố như bệnh diễn tiến nhanh (< 7 ngày), có các biểu hiện nặng như rối loạn tri giác, suy hô hấp, suy thận, sốc (OR ≥ 4,4; p > 0,00). ABSTRACT P. MARNEFFEI SEPTISEMIA IN THE HIV/AIDS PATIENTS Cao Ngoc Nga, Nguyen Le Nhu Tung, Pham Thi Hai Men, Nguyen Duy Phong * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 – No. 1 – 2011: 15 - 20 Objectives: To discribe characteristics of symptoms, laboratory tests; to analyse treatments’ results, to specify fatality rate and to analyse causes of fatalities in AIDS patients with septicemia due to Penicillium marneffei treated at the Hospital for Tropical Diseases. Method: Study design: cross-sectional study. Study samples: HIV/AIDS patients with positive blood culture. Resulst: 137 patients were enrolled. Fever: 92.7%; hepatomegaly: 75.9%; spleenomegaly: 68.6%; ardenopathy: 59.8%; anemia: 56.2%; specific skin lesion of Penicillium marneffei: 59.1%. White blood cells: normal or decreased: 93.8%; among which 84.9% patients with lymphocytes <1200/ml. Deaths: 27.7%; related to rapid progress ( 0.00). * Bộ môn Nhiễm – ĐH Y Dược TP. HCM ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS. Cao Ngọc Nga ĐT: 0909755831 Email: bacnga131@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 16 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh do vi nấm P. marneffei là bệnh chỉ điểm thường gặp ở bệnh nhân AIDS sống tại các quốc gia Đông Nam Á như Thái Lan, Lào, Campuchia và Việt Nam. Ở Việt Nam, hầu hết bệnh xảy ra ở khu vực phía Nam. P. marneffei có thể gây bệnh cho nhiều cơ quan và tổ chức như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn da, hoặc phối hợp nhiều bệnh cảnh trên cùng một bệnh nhân. Biểu hiện thường gặp trong nhiễm P. marneffei là sốt, thiếu máu, gan lách to, tổn thương da và TCD4 < 100 tế bào/ml máu. Nhiễm khuẩn huyết (NTH) ở bệnh nhân AIDS là thể bệnh thường gặp và có tỉ lệ tử vong cao nhất trong các thể lâm sàng. Nguyên nhân tử vong có thể do nhập viện muộn, có biểu hiện nặng, tình trạng miễn dịch của bệnh nhân quá kém (TCD 4 < 100 tế bào/ml máu, chưa sử dụng thuốc kháng HIV). Tuy nhiên, trên thực tế, từ lúc xuất hiện đại dịch HIV ở Việt Nam, những nghiên cứu riêng về NTH do P. marneffei chưa được thực hiện nhiều. Do đó, câu hỏi đặt ra là đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến NTH do P. marneffei ở bệnh nhân bị AIDS là người Việt Nam như thế nào? Để trả lời câu hỏi này, đề tài được thực hiện với các mục tiêu sau: - Mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng NTH ở bệnh nhân AIDS nhập viện tại BV Bệnh Nhiệt Đới, TP Hồ Chí Minh. - Phân tích kết quả điều trị. - Xác định tỉ lệ tử vong và phân tích nguyên nhân tử vong. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang bằng công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân bị nhiễm HIV ở giai AIDS (được xác định theo bảng phân chia giai đoạn lâm sàng của Bộ Y tế năm 2006 dựa trên hướng dẫn Tổ chức Y tế thế giới), trên 15 tuổi, nhập viện tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP. HCM, từ 1/2005 đến 12/2006. Phương pháp thực hiện Bệnh nhân có kết quả cấy máu xác định P. marneffei (+), các biến số về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả diễn tiến bệnh được thu thập: Lâm sàng Thời gian bệnh trước nhập viện, các triệu chứng cơ năng (sốt, sụt cân, nhức đầu, ói, đau bụng, tiêu chảy, ho, khó thở,, lý do nhập viện, các triệu chứng thực thể (dấu hiệu sinh tồn, thiếu máu, rối loạn tri giác, dấu màng não, dấu thần kinh định vị, sang thương da, vàng da, gan to, lách to, hạch to, nấm miệng, triệu chứng tổn thương các cơ quan khác). Cận lâm sàng Công thức máu, TCD4 (nếu có), chức năng thận, AST, ALT, X quang phổi, siêu âm bụng, xét nghiệm tầm sóat ổ nhiễm khuẩn ngõ vào. Thu thập và phân tích số liệu Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS for Windows phiên bản 11.5. Các biến số được tính theo tỉ lệ phần trăm. Phép kiểm chi bình phương (χ2) có hay không hiệu chỉnh Fisher’s (Fisher’s exact test) dùng cho mẫu nhỏ để so sánh các tỉ lệ. Tỉ số chênh (OR) và khoảng tin cậy (KTC) 95% được đánh giá để ghi nhận mối liên quan. Giá trị p được xem là có ý nghĩa thống kê ở mức < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 1/2005 đến 12/2006 có 137 bệnh nhân AIDS nhập BV Bệnh Nhiệt Đới được chẩn đoán NTH do P. marneffei, trong đó có một bệnh nhân cấy máu có đồng nhiễm vi nấm C. neoformans. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu - Giới: nam: 108; nữ: 29. - Tuổi: < 35 tuổi; ≥ 35 tuổi: 21. - Biết nhiễm HIV lúc nhập viện: 73; không biết: 64. - Cách lây HIV: tiêm chích ma túy: 95; quan hệ tình dục: 34; cách khác: 8. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học 17 - Đang điều trị ARV: 15. - Có điều trị dự phòng: Cotrimoxazol: 16; Fluconazol: 9. Bảng 1. Chẩn đoán, điều trị ban đầu của BN NTH P. marneffei. Đặc điểm (n = 137) Số ca Tỉ lệ (%) Chẩn đoán ban đầu nấm da và /hoặc nấm máu 68 49,6 Điều trị thuốc kháng nấm trước khi có kết quả cấy máu: 84 61,3 * Itraconazole 56 40,9 * Fluconazole 16 11,7 * Amphotericin B 12 8,7 Đặc điểm lâm sàng. Triệu chứng cơ năng Bảng 2. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng Số lượng, n Tỉ lệ, % Sốt 127 92,7 Sụt cân 105 76,6 Nhức đầu 8 5,8 Ói 8 5,8 Tiêu chảy 49 35,8 Đau bụng 46 33,6 Co giật 1 0,7 Triệu chứng thực thể Bảng 3. Các đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Số lượng, n Tỉ lệ, % Đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) 111 81 Suy kiệt 85 62 Nấm miệng* 90 65,7 Gan to 104 75,9 Lách to 94 68,6 Sang thương da 81 59,1 Hạch to 85 59,8 Thiếu máu 77 56,2 Suy hô hấp 47 34,3 Phổi có ran 13 9,5 Dấu màng não 6 4,4 Rối loạn tri giác 11 8 Dấu thần kinh định vị 0 0 Vàng da 18 13,1 Trụy mạch 10 7,3 * Nấm miệng là bệnh lý kèm theo. Đặc điểm cận lâm sàng Công thức máu Bảng 4. Đặc điểm công thức máu Đặc điểm Số lượng, n Tỉ lệ, % < 4000/ ml 63 46 4.000 – 12.000/ml 60 47,8 > 12.000/ml 14 10,2 Giảm BC hạt 8 5,8 Giảm lymphô bào 121 88,3 Thiếu máu (giảm hồng cầu) 77 56,2 Giảm tiểu cầu 88 64,2 Giảm 3 dòng máu ngoại biên 25 18.2 Số lượng TCD4 Chỉ có 14 bệnh nhân được thực hiện xét nghiện TCD 4, thấp nhất 12 tế bào và cao nhất 47 tế bào/ml. Nếu ước lượng TCD 4 theo lymphô bào, hầu hết bệnh nhân (115 bệnh nhân, chiếm 84,9%) có TCD 4 ≤ 200 /ml máu ngoại biên. Hiện diện của nấm P. marneffei trong các cơ quan tổ chức: những bệnh có biển hiện tổn thương các cơ quan, tổ chức đều được làm xét nghiệm (soi, cấy nấm), kết quả như sau: Bảng 5. Hiện diện của nấm P. marneffei ngoài máu. Kết quả soi hoặc cấy (+), 51/137 Số trường hợp, n Tỉ lệ, % Sang thương da 46 33,6 Hạch 2 1,5 Dịch màng bụng 1 0,7 Dịch màng phổi 1 0,7 Dịch não tủy 1 0,7 Kết quả điều trị. Thời gian nằm viện trung bình của BN NTH do P. marneffei là 12 ngày, (1 - 53 ngày). Tất cả bệnh nhân đều được điều trị thuốc kháng nấm Itraconazloe 400 mg/ngày sau khi có chẩn đoán xác định. Bảng 6: Kết quả điều trị của BN NTH do P. marneffei Kết quả điều trị (n = 137) Số trường hợp Tỉ lệ (%) Không cải thiện 16 27,7 Cải thiện 83 60,6 Tử vong 38 27,7 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 18 Phân tích nguyên nhân tử vong. Bảng 7: Mối liên quan giữa kết quả điều trị với các đặc điểm NTH do P. marneffei Đặc điểm Tử vong n = 38 (27,7%) Sống n = 99 (%) OR (KTC 95%) p Nhập khoa HSCC 24 (63,2) 19 (19,2) 7,2 (3,1-16,5) 0,000 Bệnh sử < 7 ngày 15 (40,5) 18 (18,2) 3,1 (1,3 -7,1) 0,007 Có sang thương da 13 (34,2) 68 (68,7) 0,24 (0,11-0,52) 0,000 Có rối loạn tri giác 9 (23,7) 2 (2,8) 15,1 (3,1-73,6) 0,000 Sốc lúc nhập viện 6 (15,8) 4 (4) 4,4 (1,2- 16,8) 0,018 Suy hô hấp lúc nhập viện 25 (65,8) 22 (22,2) 6,7 (2,9- 15,3) 0,000 Điều trị kháng nấm ngay 13 (34,2) 61 (61,6) 61 (61,6) 0,03 Suy thận 7 (19,4) 2 (2,8) 8,4 (1,7- 43) 0,003 Lymphô < 1.200 TB /mm3 25 (65,8) 96 (97) 0,1 (0,02- 0,23) 0,00 TCD 4 ước lượng theo lymphô bào < 50 TB /mm3 9 (23,7) 27 (27,3) 0,8 (0,4 – 1,9) 0,67 BÀN LUẬN Khảo sát 137 bệnh nhân có cơ địa AIDS bị NTH do P. marneffei nhập BV Bệnh Nhiệt Đới từ 1/2005 đến 12/2006, một số nhận xét như sau: Về lâm sàng Triệu chứng cơ năng Những triệu chứng cơ năng thường gặp nhất ở những BN nhiễm HIV/AIDS bị NTH do P. marneffei là: sốt, sụt cân, tiêu chảy, đau bụng. Tuy nhiên, nnhững triệu chứng này trên hoàn toàn không đặc hiệu cho tình trạng nhiễm P. marneffei. Những triệu chứng này có thể gặp trên BN AIDS giai đoạn cuối với những bệnh NTCH khác đi kèm. Triệu chứng thực thể - SIRS: 81% các BN NTH do P. marneffei có biểu hiện SIRS. Như vậy có đến khoảng 1/5 các trường hợp NTH do P. marneffei không có biểu hiện phản ứng của cơ thể gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn lan tỏa. Điều này có thể gây khó khăn về chẩn đoán khi tiếp nhận BN, dễ bỏ sót chẩn đoán. - Suy hô hấp: có 34,3% bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp. Điều này có thể do NTH cũng có thể do nhiễm nấm tại phổi. - Sốc: Sốc trong NTH do P. marneffei xảy ra ít (7,3%) trong khi nếu so sánh với NTH do vi khuẩn tỉ lệ này cao hơn. - Suy kiệt cũng gặp trong 62%. Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân AIDS nhiễm nấm P. marneffei ở giai đoạn 4 nên suy kiệt là dấu hiệu thường gặp. Kết quả này tương tự báo cáo trước đây của tác giả Đ.N.H.Mẫn cũng thực hiện tại BV Bệnh Nhiệt Đới năm 2001. - Các triệu chứng đặc hiệu của nhiễm P. marneffei như gan to, lách to, hạch to, thiếu máu chiếm tỉ lệ khá cao như trong y văn mô tả (75,9%; 68,6%; 44,5%; 56,2%, theo thứ tự). Kết quả này được lý giải do sự đáp ứng của cơ thể đối với sự xâm nhập của P. marneffei chủ yếu ở hệ thống võng nội mô hạch to, đặc biệt hạch ổ bụng làm bệnh nhân có triệu chứng đau bụng (33,6%). - Sang thương da với đặc điểm dạng sẩn, có hoại tử trung tâm, vị trí thường gặp là mặt, cổ, ngực và 2 tay, có hoại tử trung tâm là một dạng lâm sàng của nhiễm P. marneffei. Trong nghiên cứu cho thấy có đến 59,1% bệnh nhân có biểu hiện tổn thương da đặc hiệu như trên. Cận lâm sàng Công thức máu - Bạch cầu: Bảng 5 cho thấy sự thay đổi số lượng BC máu như là một yếu tố của SIRS ở nhóm NTH do P. marneffei là 56,3%, gồm 46% các trường hợp có BC máu < 4.000 TB /mm3 và 10,2% có BC máu > 12.000 TB /mm3. Khi xét riêng dòng neutrophil, trong nhóm NTH P. marneffei chỉ có 5,8% các BN có giảm BC hạt. Khi đánh giá riêng dòng lymphô, tỉ lệ BN có giảm lymphô bào trong NTH do P. marneffei lên đến 88,3%. Tỉ lệ này cao hơn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học 19 nhiều so với tỉ lệ BN có giảm BC hạt. Kết quả này cũng phù hợp với báo cáo trước đây về nhiễm P. marneffei trên BN AIDS(1). Kết quả này được giải thích do cơ chế bệnh sinh của nhiễm HIV/AIDS liên quan chủ yếu đến miễn dịch tế bào, quan trọng là lymphô bào. Có 15 BN bị NTH do P. marneffei được xét nghiệm lymphô bào T CD4, tất cả đều < 50 TB /mm3. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với y văn về mức lymphô bào T CD4 liên quan với các bệnh NTCH. Tuy nhiên, khi ước lượng T CD4 xấp xỉ 20% lymphô toàn phần, kết quả thu được khá cao: có đến 16,1% các BN có T CD4 ước lượng > 200 TB /mm3. Kết quả này cho thấy công thức ước lượng T CD4 theo số lymphô toàn phần không thể được dùng để thay thế hoàn toàn xét nghiệm số lượng T CD4 vì mức độ chính xác nhất định của xét nghiệm này. Hơn nữa, đáp ứng miễn dịch của nhiễm nấm là đáp ứng miễn dịch tế bào. - Dung tích hồng cầu: Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thiếu máu ở bệnh NTH do P. marneffei rất cao: 56,2%. Tuy nhiên kết quả này thấp hơn của tác giả Đinh Nguyễn Huy Mẫn. Nghiên cứu 34 bệnh nhân nhiễm P. marneffei (NTH và các thể bệnh lâm sàng khác) tác giả Đ.N.H. Mẫn ghi nhận tỉ lệ BN thiếu máu chiếm đến 91,2%(2). - Tiểu cầu: 64,2% BN NTH do P. marneffei có giảm tiểu cầu, một tỉ lệ rất cao. Kết quả này cũng tương tự báo cáo của tác giả Đ. N. H. Mẫn(2). Nó cũng phản ánh tình trạng nặng nề của NTH P. marneffei trên BN HIV/AIDS. Đồng thời, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ BN có giảm tiểu cầu ở nhóm NTH do VT thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm NTH do P. marneffei (48,6% so với 64,2%, OR = 0,5; p = 0,015). - Giảm 3 dòng TB máu ngoại biên: Tương tự kết quả những NC trước đây, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ BN NTH do P. marneffei có giảm 3 dòng TB máu ngoại biên khá cao: 18,2%. Đặc điểm cận lâm sàng này chứng tỏ rằng P. marneffei có xâm lấn và gây ức chế tủy (tủy xương cũng là một cơ quan thuộc hệ thống võng nội mô). Các xét nghiệm cận lâm sàng khác Có 37,2% các trường hợp phát hiện được P. marneffei từ các bệnh phẩm khác, chủ yếu là từ sang thương da (33,6%). Kết quả này rất thấp so với các báo cáo trước đây(2,6). Điều này được lý giải do đa số BN được điều trị thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm trước khi thực hiện xét nghiệm cấy máu mà không thực hiện các xét nghiệm soi/cấy sang thương da. Khi xét trong nhóm BN được xét nghiệm soi /cấy sang thương da, tỉ lệ phát hiện được P. marneffei trong bệnh phẩm này lên đến 88,5%. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với các tác giả khác. Như vậy, trước những BN có sang thương da nghi ngờ do nhiễm nấm P. marneffei, đồng thời với việc cấy máu, nên thực hiện xét nghiệm tìm P. marneffei từ các sang thương một cách rộng rãi và thường quy hơn. Điều này sẽ làm tăng khả năng phát hiện các trường hợp nhiễm P. marneffei trên BN nhiễm HIV/AIDS. 54% các trường hợp NTH do P. marneffei có biểu hiện bất thường trên X quang phổi. Những bất thường này bao gồm những tổn thương phế quản, phế nang, mô kẽ, màng phổi. Tỉ lệ BN có biểu hiện bất thường trên X quang phổi ở nhóm NTH do P. marneffei khá cao, tương tự kết quả NC trước đây của tác giả Đ. N. H. Mẫn(2). Điều này ủng hộ cho giả thuyết đường hô hấp có thể là đường xâm nhập của P. marneffei vào cơ thể cũng như đối với tất cả các vi nấm giàu bào tử khác. Tuy nhiên, những biểu hiện này có thể do nhiều tác nhân khác như lao, P. jiroveci. Không có BN nào được phát hiện P. marneffei trong đàm. Chỉ 6,6% các BN NTH do P. marneffei có tổn thương thận (tăng creatinin máu) trong khi có đến 41,6% các trường hợp có tổn thương gan. Ít BN nhập viện trong tình trạng nặng nề, có biểu hiện sốc, do đó tỉ lệ BN bị tổn thương thận như là hậu quả của tình trạng thiếu máu tới thận do hậu quả sốc kéo dài là rất thấp. Trong khi đó, do P. marneffei ảnh hưởng chủ yếu lên hệ võng nội Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 20 mô, nên tỉ lệ BN NTH do P. marneffei có tổn thương gan rất cao. Vấn đề chẩn đoán và điều trị lúc nhập viện. Kết quả nghiên cứu cho thấy BN được chẩn đoán NTH do marneffei gián tiếp thông qua nhiễm nấm da chiếm đến 49,6%. NTH P. marneffei thường có những triệu chứng nổi bật như sang thương da dạng sẩn hoại tử trung tâm điển hình thường tập trung ở mặt; thiếu máu; gan, lách, hạch to rất gợi ý tình trạng nhiễm nấm do đó hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là NTH do P. marneffei. Vì vậy, có đến 61,3% BN NTH P. marneffei được điều trị kháng nấm ngay khi nhập viện, trước khi có kết quả cấy máu. Kết quả điều trị và nguyên nhân tử vong. Có 60,6% bệnh nhân diễn tiến tốt với điều trị bằng phác đồ Fluconazol; có 16,7% không đáp ứng với điều trị và có 27,7% tử vong. Kết quả tử vong này thấp hơn nghiên cứu của Torres M. - Tortosa(6,8). Từ năm 1987 đến năm 1996, khi nghiên cứu trên 274 BN nhiễm HIV/AIDS bị NTH, tác giả này ghi nhận tỉ lệ tử vong của nhóm NTH do nấm lên đến 46,7%. Phân tích những yếu tố liên quan đến cho thấy, bệnh sử ngắn, có các dấu hiệu lâm sàng nặng như sốc, rối loạn tri giác, suy thận, suy hô hấp là những yếu tố có liên quan đến tử vong với OR lần lượt là: 3,1;4,4; 15,1; 8,4. Nếu so sánh với tỉ lệ tử vong của NTH do vi khuẩn và do nấm C. neoformans của Nguyễn Lê Như Tùng & cộng sự và Nguyễn Duy Phong & cộng sự, NTH do P. marneffei có tỉ lệ tử vong thấp hơn vi khuẩn và tương đương với C. neoforman(2,3). Bảng 8: So sánh tỉ lệ tử vong giữa các nhóm tác nhân. Tác nhân Vi khuẩn C. neoformans P. marneffei OR (KTC) p Vi khuẩn - P. marneffei 45,7 27,7 2,2 (1,2- 3,7) 0,004 Vi khuẩn - C. neoformans 45,7 28,2 2,1 (1,3- 3,5) 0,002 C. neoformans - P. marneffei 28,2 27,7 1 (0,6-1,6) 0,93 KẾT LUẬN Nhiễm P. marneffei được chẩn đoán dựa vào có sang thương da đặc hiệu (59,1%) và các triệu chứng hệ võng nội mô: gan to (75,9%), lách to (68,6%), hạch to (59,8%), thiếu máu (56,2%) kèm với sự hiện diện của tác nhân ở sang thương da ở (88,5%). Có 60,6% có đáp ứng với điều trị. Tỉ lệ tử vong cao (27,7%). Những yếu tố liên quan đến tử vong là bệnh sử ngắn (< 7 ngày), có dấu hiệu nguy hiểm như: rối loạn tri giác, sốc, suy thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Disalvo AF, Ajello L (1973). “Infection caused by Penicillium marneffei: Description of first natural infection in man”, AM J Clin Pathol, 59, pp 259-63. 2. Đinh Nguyễn Huy Mẫn (2002). ”Tìm hiểu bệnh nấm Penicillium marneffei qua 34 trường hợp tại BV Bệnh Nhiệt Đới”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y khoa, Đại học Y Dược TP.HCM. 3. Liu MWC, Fung CP (1994). “Disseminated Penicillium marneffei infection with cutaneous lesions in an HIV-positive patients”, Br J Dermatol, 131, pp 280-3. 4. Nguyễn Duy Phong, Cao Ngọc Nga, Nguyễn Lê Như Tùng (2010). Đặc điểm nhiễm trùng huyết do nấm Cryptopcoccus neoformans ở bệnh nhân người lớn nhiễm HIV/AIDS điều trị tại BV Bệnh Nhiệt Đới năm 2005-2006. Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản của Tập 14, Số 1, 2010, tr.435-439. 5. Nguyễn Lê Như Tùng, Cao Ngọc Nga, Nguyễn Duy Phong (2010). Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS điều trị tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh năm 2005-2006. Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản của Tập 14, Số 1, 2010, tr.454-462. 6. Segretain, “Penicillium marneffei, agent d'une mycose du système réticuloendothélial”, Mycopathol Mycol Appl, 11, pp 327-53. 7. Supparatnipyo K, K. C., Brosoung V (2010), “Disseminated Penicillium marneffei infection in Southeast Asia”, Lancet, 344, 1994, pp 110-3. 8. Torres-Tortosa M, C. J., Bascunana A, Vergara A, Sanchez- Porto A, Moreno-Maqueda I, Lopez-Suarez A, Gonzalez- Serrano M, Cruz E. (2002), “Pronostig evaluation of bacteremia and fungemia in patients with acquired immunodeficiency syndrome”, Eur J Clim Microbiol Infect Dis, 21, pp 262-8.