Nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện chợ Rẫy năm 2008-2009

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 690 NHIỄM KHUẨN VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆNCHỢ RẪY NĂM 2008-2009 Trần Thị Thanh Nga* TÓM TẮT Mục tiêu: Đề kháng kháng sinh hiện nay là vấn ñề rất ñược quan tâm trên toàn thế giới, việc theo dõi kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh là một yêu cầu thiết thực. Nghiên cứu ñánh giá tình hình ñề kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm 2008-2009 Đối tượng, phương pháp: Các mẫu bệnh phẩm ñược phân lập tại Khoa Vi Sinh BV Chợ Rẫy. Có tất cả 62.104 chủng vi khuẩn ñã ñược phân lập ñịnh danh và thực hiện kháng sinh ñồ (kỹ thuật khoanh giấy khuếch tán) theo tiêu chuẩn CLSI 2009. Kết quả: Năm vi khuẩn gây bệnh hàng ñầu là: E.coli, A.baumannii, Klebsiella, S.aureus và P.aeruginosa. Kết Luận: Tình hình ñề kháng Cephalosporin 3 & 4, Quinolone ngày càng tăng và nghiêm trọng. Carbapenem là lựa chọn thích hợp nhưng tỉ lệ ñề kháng khuynh hướng gia tăng ñối với A.baumannii và P.aeruginosa. Từ Khóa: Kháng kháng sinh, Kháng sinh ñồ, CLSI, E.coli, A.baumannii, Klebsiella,, S.aureus P.aeruginosa, ESBL, MIC, MRSA. ABSTRACT THE SITUATION OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE AT CHO RAY HOSPITAL IN 2008- 2009 Tran Thi Thanh Nga* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 690 - 694 Objective: Antimicrobial resistance at the present time is an issue which receives the attention in the over the world, monitoring antimicrobial resistance of pathogenic bacterium is essential requirement. The study was conducted to investigate antimicrobial resistance at Cho Ray hospital in 2008 – 2009. Object and method: Samples isolated at Microbiology dept. Cho ray Hospital. There were a total of 62.104 pathogens isolated, identified and tested on antibiogram according to 2009 CLSI guidance. Results: 5 pathogenic bacteria on top were Klebsiella, E.coli, A.baumannii, S.aureus and P.aeruginosa. Conclusion: Resistance to Cephalosporin 3rd/4th generation and fluoroquinolone is more increaing and serious. Carbapenem is realistic selection, but resistance rates were high for A.baumannii and P.aeruginosa. Keywords: Antimicrobial resistance, Antibiogram, CLSI, E.coli, A.baumannii, Klebsiella, S.aureus P. aeruginosa, ESBL, MIC, MRSA. ĐẶT VẤN ĐỀ Đề kháng kháng sinh hiện nay là vấn ñề rất ñược quan tâm trên tòan thế giới, và mức ñộ kháng thuốc của các vi khuẩn thay ñổi theo từng thời gian, từng ñịa phương cũng như từng quốc gia, do ñó nhiều chương trình theo dõi giám sát kháng sinh ñã ñược tiến hành theo nhiều cấp ñộ khác nhau. Vì vậy, nghiên cứu ñược thực hiện với các mục tiêu: Xác ñịnh tỉ lệ các vi khuẩn thường gặp và mô tả tỉ lệ phân bố của chúng ở một số khoa lâm sàng từ 1/1/2008 – 31/12/2009 tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Đánh giá ñề kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tất cả các vi khuẩn gây bệnh ñã ñược phân lập từ các mẫu bệnh phẩm các loại của bệnh nhân ñến khám và ñiều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2008 – 31/12/2009. Vật liệu Môi trường và khoanh giấy kháng sinh của hãng BioRad. Định danh vi khuẩn bằng bộ API 20 của hãng * Khoa Vi Sinh BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BSCKI Trần Thị Thanh Nga, ĐT; 0908185491, Email: ngatrancrh@gamail.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 691 Bio-Merieux. Phương pháp Kháng sinh ñồ ñược ñánh giá bằng kỷ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán Birby-Bauer. Đọc kết quả dựa trên ñường kính vô khuẩn (ñơn vị mm). Kết quả ‘nhạy’, trung gian’ hay ñế kháng’ dựa trên tiêu chuẩn ñiểm gãy của hướng dẫn CLSI mới nhất(1). KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết quả và bàn luận tỉ lệ vi khuẩn phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy Có tất cả 371. vi khuẩn phân lập ñược tại khoa Vi sinh từ bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2008 – 31/12/2009. Năm vi khuẩn gây bệnh hàng ñầu là: E. coli (18%), A. baumannii (16%), Klebsiella spp. (16%), S. aureus (15%) and P. aeruginosa (7%). Tuy nhiên, tỉ lệ lưu hành của các vi khuẩn này không giống nhau giữa các khoa lâm sàng. Bảng 1: Phân bố các vi khuẩn gây bệnh hàng ñầu theo các khoa Vi khuẩn Khoa E. coli A. baumannii Klebsiella spp S. aureus P. aeruginosa SSĐB 8 36 7 14 11 HSNTK 5 42 12 19 9 Phổi 4 39 10 11 19 Khoa Nhiệt Đới 16 12 6 19 5 Nội Thận 18 9 10 24 25 Phỏng 5 19 4 25 16 Nội Tiết 14 6 9 19 4 CTCH 13 7 5 20 10 HHLS 25 10 9 15 6 Ngoại Tiêu Hóa 47 2 13 4 3 Kết quả từ bảng 1 cho thấy tỉ lệ A.baumannii ñặc biệt cao và nổi trội ở các khoa ñiều trị tích cực (Hồi sức ngoại thần kinh 42%, khoa Hô hấp (39%) và Săn sóc ñặc biệt (36%). Trong khi ñó các khoa Tiêu hóa (ngoại Tiêu hóa và ngoại Gan mật) các trực khuẩn ñường ruột E.coli chiếm tỉ lệ cao 47%. S.aureus lại là tác nhân gây bệnh ñược phân lập nhiều nhất tại các khoa Phỏng, Nội Thận và Chấn thương Chỉnh hình. Kết quả và bàn luận về mức ñộ ñề kháng của các vi khuẩn thường gặp Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của E.coli Bảng 2: tỉ lệ ñề kháng kháng sinh của E.coli 2008 (%) 2009 (%) Amikacin 11 7 Cefepime 58 60 Ceftazidime 59 58 Ceftriaxone 60 63 Ciprofloxacin 75 74 Ertapenem 1 2 Gentamycin 59 57 Imipenem 0 0.5 Levofloxacin 72 72 Netimicin 12 11 Piperacillin-Tazobactam 5 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 692 Sulbactam-Cefoperazone 55 62 Ticarcillin-Clavulanate 90 43 Cotrimoxazole 82 83 E.coli ñã kháng >50% ñối với các kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và 4 (Cefepime). Đối với Fluoroquinolone kể cả Quinolone thế hệ mới là Levofloxacin tỉ lệ ñề kháng cũng cực kỳ cao 72-75%. Khuynh hướng ñề kháng kháng sinh càng ngày càng gia tăng khi so dữ liệu giữa năm 2007 và 2008. So sánh tỉ lệ ñề kháng với bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ ñề kháng của bệnh viện Chợ Rẫy cao hơn. Ví dụ tỉ lệ ñề kháng với Ceftazidime là 45,5% so với 59%, với Ciprofloxacin là 59% so với 75%(2). Kháng sinh còn nhạy cảm hiện nay là Carbapenem và dạng phối hợp giữa Piperacillin-Tazobactam. Cơ chế ñề kháng quan trọng của họ vi khuẩn ñường ruột là sinh men Beta-lactamase. Trong ñó men Beta- lactamase phổ rộng (ESBL) là vấn ñề nghiêm trọng hiện nay vì tỉ lệ trực khuẩn ñường ruột sinh ESBL ngày càng gia tăng và hơn nữa, một khi vi khuẩn ñã sinh men ESBL sẽ ñề kháng trên lâm sàng hết tất cả các thế hệ Cephalosporin kể cả thế hệ 4 mặc dù trên in vitro chúng vẫn còn nhạy với Cephalosporins (khuyến cáo của CLSI 2009)(1). Vi khuẩn sinh ESBL cũng sẽ kháng chéo các kháng sinh nhóm Aminoglycosides, Fluoroquinolones. Theo các khuyến cáo hiện nay, Carbapenem là kháng sinh ñầu tay ñiều trị các vi khuẩn sinh ESBL và các dạng phối hợp Beta-lactam/chất ức chế Beta-lactamese (Clavuclanate, Sulbactam và Tazobactam) là lựa chọn thứ 2(3,7). Theo ghi nhận của chúng tôi từ tháng 1/2009-12/2009, tỉ lệ sinh ESBL tại Chợ Rẫy là 44% ñối với E.coli, 46% ñối với Klebsiella và 25% ñối với P.mirabilis. Tỉ lệ này cũng tương tự với bệnh viện Bạch Mai 6 tháng cuối năm 2008 là 42%(2). Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của Klebsiella Cũng giống như E.coli, ñề kháng của Klebsiella cũng rất cao (xem bảng 3). Tỉ lệ ñề kháng kháng sinh tại Chợ Rẫy cũng cao hơn so với Bạch Mai. Tỉ lệ ñề kháng với Ceftazidime là 40% và Ciprofloxacin là 37%(2). Việc sử dụng kháng sinh Cephalosporin rộng rãi và lạm dụng ñã làm gia tăng các chủng sinh ESBL và các chủng ña kháng. Đáng ghi nhận là tỉ lệ ñề kháng với Pipercillin/tazobactam cao hơn so với E.coli (30% so với 5%). Carbapenem là kháng sinh vẫn còn nhạy cảm cao. Bảng 3: Đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp 2008 (%) 2009 (%) Amikacin 35 35 Cefepime 30 35 Ceftazidime 55 55 Ceftriaxone 58 57 Ciprofloxacin 55 64 Ertapenem 2 5 Gentamycin 60 59 Imipenem 1 0.7 Levofloxacin 48 48 Netimicin 38 38 Piperacillin-Tazobactam 30 28 Sulbactam-Cefoperazone 15 14 Ticarcillin-Clavulanate 30 53 Cotrimoxazole 60 67 Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của P.aeruginosa Bảng 4: tỉ lệ ñề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 2008 (%) 2009(%) Amikacin 48 60 Cefepime 50 45 Ceftazidime 50 29 Ceftriaxone 50 60 Colistin 1 0.6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 693 Gentamycin 60 69 Imipenem 25 27 Netimicin 40 54 Piperacillin-Tazobactam 30 28 Sulbactam-Cefoperazone 30 20 Ticarcillin-Clavulanate 30 52 P. aeruginosa là một trong những tác nhân quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện và có tỉ lệ ñề kháng kháng sinh cao. Tỉ lệ ñề kháng của Bạch Mai 6 tháng ñầu năm 2008 của P. aeruginosa với Imipenem, Piperacillin/ Tazobactam, Ceftazidime, Ciprofloxacin và Amikacin tương ứng là 32%, 26%, 49%, 48% và 47%, tương tự như số liệu của bệnh viện Chợ Rẫy. Đặc biệt ñối với Imipenem, tỉ lệ ñề kháng cao hơn so với trực khuẩn ñường ruột. Trong một khảo sát nồng ñộ ức chế tối thiểu (MIC) của Imipenem và Meropenem ñối với 133 chủng P.aeruginosa phân lập tại 6 bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Việt Đức, Nhi Trung Ương, Nhi Đồng I, Y học Nhiệt Đới Trung Ương và Bệnh viện Nhiệt Đới HCM, phân bố MIC của Meropenem thấp hơn Imipenem. Chủng P.aeruginosa ñã kháng với kháng với Meropenem sẽ kháng luôn với Imipenem(3). Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của A.baumannii Hiện nay, A.baumannii là vi khuẩn phổ biến nhất tại các khoa hồi sức tích cực. Tại khoa hồi sức tích cực của bệnh viện Bạch Mai, A.baumannii chiềm tỉ lệ 41%. Vấn ñề ñề kháng kháng sinh là vấn ñề nan giải và gia tăng nhanh chóng (bảng 5). Tỉ lệ ñề kháng với Imipenem giữa Chợ Rẫy và Bạch Mai tương tự nhau 60% và 62%. Tại Bạch Mai, tỉ lệ ñề kháng với Sulbactam/Ampicillin là 61%. Kháng sinh còn nhậy cảm cao với A. baumannii là Colistin. Tuy nhiên, theo y văn Colistin thâm nhập mô kém, ñặc biệt là mô phổi nên trong trường hợp nhiễm khuẩn A. baumannii ña kháng, nên chọn phối hợp Colistin với Carbapenem(4,6). Bảng 5: Đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii 2008 (%) 2009 (%) Amikacin 82 77 Cefepime 88 89 Ceftazidime 88 90 Ceftriaxone 88 90 Ciprofloxacin 85 87 Colistin 1 1 Gentamycin 85 84 Imipenem 60 69 Meropenem 57 70 Doxyciline 65 49 Netimicin 50 66 Piperacillin-Tazobactam 70 80 Sulbactam-Cefoperazone 45 36 Ticarcillin-Clavulanate 70 84 Cotrimoxazole 90 92 Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của S. aureus Tỉ lệ S. aureus ñề kháng với methicillin (MRSA) tại bệnh viện Chợ Rẫy hiện nay là 50-60%. Một khi tụ cầu vàng ñã kháng Methicllin có nghĩa là sẽ kháng toàn bộ các kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam gồm cả Cephalosporin các thế hệ, Carbapenem, các dạng phối hợp giữa Beta-lactam với các chất ức chế men Beta- lactamase(1). Bảng 6: Đề kháng kháng sinh của S. aureus 2008 (%) 2009 (%) Amikacin 62 70 Azythomycin 80 83 Cefoxitin 50 57 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 694 Ciprofloxacin 65 72 Clindamycin 70 80 Doxycyclin 20 27 Erythromycin 80 83 Fosfomycin 30 22 Gentamycin 65 71 Oxacillin 58 64 Cotrimoxazole 35 34 Teicoplamin 1 1 Vancomycin 0 0 Kháng sinh hiện nay ñược khuyến cáo ñể ñiều trị bước một (first-line) là Vancomycin. Tỉ lệ ñề kháng với Vancomycin rất hiếm xảy ra, cho ñến nay chỉ có vài trường hợp trên phạm vi toàn cầu có ñề kháng với Vancomycin(9). Tuy nhiên, theo các y văn hiện nay, nồng ñộ ức chế tối thiểu của Vancomycin ñối với MRSA càng cao (mặc dù vẫn còn nhạy cảm trên in vitro) thì tỉ lệ ñiều trị thành công với Vancomycin càng thấp(Error! Reference source not found.,11) . Vì vậy, một bản ñồng thuận giữa các Hiệp hội nhiễm khuẩn và Hiệp hội các Dược sĩ của Hoa Kỳ ñã khuyến cáo nếu MRSA có MIC ñối với vancomycin ≥ 2mg/L, không nên ñiều trị với Vancomycin mà nên chọn biện pháp ñiều trị khác(9). Điều ñáng quan ngại, chúng tôi có khảo sát nồng ñộ ức chế tối thiểu (MIC) củavancomycin trên 100 chủng S. aureus trong năm 2008, 100% các chủng S. aureus có MIC ≥ 1,5mg/L và có ñến 51% chủng ≥ 2mg/L(12). KẾT LUẬN Năm vi khuẩn gây bệnh hàng ñầu là: E. coli, A. baumannii, Klebsiella, S. aureus và P. aeruginosa. Chọn lựa kháng sinh kinh nghiệm nên dựa vào dịch tể học vi khuẩn ở mỗi khoa ñiều trị vì tỉ lệ lưu hành vi khuẩn khác nhau ở các khoa. Tình hình ñề kháng kháng sinh ngày càng tăng và nghiêm trọng: Các kháng sinh Cephalosporin 3 & 4, Quinolone không còn thích hợp ñể khởi ñầu ñiều trị kinh nghiệm trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng và ñe dọa tính mạng, ñặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện. Cephalosporin 3 & 4, Quinolone: R > 70 %. Carbapenem: lựa chọn thích hợp nhưng tỉ lệ ñề kháng khuynh hướng gia tăng ñối với A. baumannii & P. aeruginosa. Colistin còn nhạy cảm cao với A. baumannii & P. aeruginosa cần phối hợp với Carbepenem. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Clinical and laboratory standards institute (2008) "Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests", M100-S18, Vol.28, No1, Wayne, PA, USA, 113. 2. Đoàn Mai Phương và cộng sự. Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập tại bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2006 – 30/06/2008. Tạp chí Y học Lâm sàng – Bệnh viện Bạch Mai 2008. 3. Đoàn Mai Phương, Trần Thị Thanh Nga, Trần Thị Lan Phương, Đặng Thị Thu Hằng, Lê Quốc Thịnh, Tô Song Diệp và cộng sự. Khảo sát nồng ñộ ức chế tối thiểu (MIC) của meropenem ñối với các tác nhân gây nhiễm khuẩn. Y học lâm sàng – bệnh viện Bạch Mai 03/2009. 4. Maragakis LL and Perl TM. Acinetobacter baumannii: Epidemiology, Antimicrobial Resistance, and Treatment Options. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1254–63. 5. Montero et al. (2004) Antibiotic combinations for serious infections caused by carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in a mouse pneumonia model. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 54, 1085–1091. 6. Pankuch GA. (2008): Activity of Meropenem with and without Ciprofloxacin and Colistin against Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, p. 333–336. 7. Paterson DL and Bonomo RA (2005): Extended-Spectrum beta-Lactamases: a Clinical Update. American Society for Microbiology. Vol. 18, No. 4, p. 657–686. 8. Paterson DL et al. (2004): Antibiotic Therapy for Klebsiella pneumoniae Bacteremia: Implications of Production of Extended-Spectrum b- Lactamases. Clinical Infectious Diseases; 39:31–7. 9. Ryback et al. (2009): Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm.; 66:82-98. 10. Steinkraus G, White R, Friedrich L. (2007). Vancomycin MIC creep in non-vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (VISA), vancomycin-susceptible clinical methicillin-resistant S. aureus (MRSA) blood isolates from 2001–05. J. Antimicrob. Chemother. 60: 788–794. 11. Soriano A et al (2008) Influence of vancomycin minimum inhibitory concentration on the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 46:193-200. 12. Trần Thị Thanh Nga và cộng sự (2009): Kết quả khảo sát nồng ñộ ức chế tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng Staphyloccocus aureus ñược phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 5-8/2008. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 13, phụ bản của số 1, trang 295-299. 2009.