Nhịp nhanh thất trái nguồn gốc bó dẫn truyền ở trẻ em đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 103 NHỊP NHANH THẤT TRÁI NGUỒN GỐC BÓ DẪN TRUYỀN Ở TRẺ EM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ. Bùi Gio An*, Bùi Thế Dũng**, Đoàn Thái** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và điều trị các trường hợp nhịp nhanh thất trái vô căn nguồn gốc từ bó dẫn truyền ở trẻ em nhập khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi Đồng 1. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Trong khoảng thời gian từ năm 2010 đến năm 2014, chúng tôi ghi nhận có 5 trường hợp nhịp nhanh thất trái vô căn nguồn gốc từ bó dẫn truyền (Fascicular Ventricular Tachycardia-FVT) được nhập viện. Tất cả các trường hợp đều thuộc phân nhóm FVT phân nhánh trái sau (posterior FVT) và xuất hiện ở trẻ không mắc tật tim cấu trúc. Tuổi nhỏ nhất 5 tuổi và lớn nhất là 12 tuổi. Triệu chứng lâm sàng trong cơn bao gồm: hồi hộp (5/5 ca), tiền ngất (1/5 ca), hạ huyết áp (5/5 ca), suy tim (5/5 ca). ECG: Nhịp nhanh QRS dãn đều với hình ảnh blốc nhánh phải (RBBB) và trục QRS lệch trái. Phân ly thất nhĩ gặp trong 1/5 ca. Điều trị: 3/5 ca được điều trị ban đầu bằng Verapamil (0,1 mg/kg, tối đa 5 mg) và tất cả đều ra cơn với verapamil liều đầu tiên. 2/5 ca còn lại điều trị ban đầu bằng adenosine và amiodarone nhưng cắt cơn thất bại. Verapamil được chỉ định cắt cơn thành công sau đó. Chỉ có 1 bệnh nhân tái phát FVT trong 24h sau liều verapmil đầu tiên. Chúng tôi can thiệp bằng sóng cao tần (RF ablation) trong 2 trường hợp và bệnh nhân không tái phát trong 1 năm theo dõi. Kết luận: Nhịp nhanh thất trái nguồn gốc từ bó dẫn truyền (FVT) là loạn nhịp hiếm gặp ở trẻ em. Triệu chứng lâm sàng thường nặng với suy tim và hạ huyết áp. Verapamil có hiệu quả cắt cơn tốt ở trẻ em lớn > 1 tuổi. Can thiệp cắt đốt bằng sóng cao tần giúp điều trị triệt để và bước đầu cho kết quả tốt trong thời gian theo dõi. Từ khóa: nhịp nhanh thất trái vô căn. ABSTRACT FASCICULAR VENTRICULAR TACHYCARDIAS IN CHILDREN Bui Gio An, Bui The Dung, Doan Thai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 103 - 108 Objective: Determine the clinical and treatment characteristics of fascicular ventricular tachycardia in children admitted to Pediatric Cardiology Department of Children Hospital 1. Design: Case series report. Results: From 2010 to 2014, we had 5 patients with diagnosis of idiopathic left ventricular tachycardia (fascicular VT type). All of cases belong to left posterior fascicular VT subtype and none have structural heart disease. Youngest age at the time of diagnosis was 5 years old and oldest was 12. Clinical symptoms in tachycardia include: palpitation (5/5 patient), pre-syncope but no syncope (1/5 case), hypotension (5/5 cases) and heart failure (5/5 cases). ECG: Tachycardia with wide QRS complex, right bundle branches block (RBBB) and QRS superior axis. V-A dissociation observed in only one case. Treatment: Verapamil was first line therapy in 3/5 patients; dose 0.1 mg/kg IV (maximal dose 5 mg); and successful terminate VT in all. 2/5 cases was treated by adenosine and amiodarone but fail and using verapamil after that receive good respond without complication. One patient has early recurrence FVT in first 24 hours. Catheter radio-frequency ablation procedure was indicated in 2 * *Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tp. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Bùi Gio An ĐT: 0986084399 Email: gioanped@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 104 with good result in 1 year follow up. Conclusions: Fascicular VT is rare arrhythmias in children. Most of patients have severe symptoms with heart failure and hypotension. Verapamil IV is an effective drug in terminating this type of VT in children over 1 year old. Catheter RF ablation was limit indicated in children and have good result in short term follow up. Keywords: Fascicular ventricular tachycardia, idiopathic left ventricular tachycardia, wide complex tachycardia, verapamil, catheter ablation, children, verapamil sensitive fascicular VT. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở người lớn, nhịp nhanh thất đơn dạng vô căn thường gặp và liên quan đến bệnh lý tim cấu trúc, sẹo cũ sau nhồi máu cơ tim hoặc bệnh cơ tim. Tỉ lệ nhịp nhanh thất vô căn có tim bình thường dao động từ 10 đến 20% tùy theo nghiên cứu(5,9). Trong đó nhịp nhanh thất trái vô căn là một thể lâm sàng hiếm gặp và được phân chia thành nhiều nhóm nhỏ dựa trên các đặc điểm sau: 1) Cơ chế loạn nhịp (vòng vào lại, tự động tính hoặc lẫy cò); 2) Vị trí ổ loạn nhịp trong thất trái (buồng thoát thất trái, bó trước hoặc sau, quanh van hai lá, hệ Purkinje); 3) Đáp ứng với thuốc loạn nhịp (nhạy propanolol, nhạy verapamil). Nhịp nhanh thất trái nguồn gốc từ bó dẫn truyền (Fascicular VT) hay nhịp nhanh bó nhạy verapamil (Verapamil-sensitive fascicular VT) là dạng hay gặp nhất và được mô tả trong nhiều nghiên cứu ở người lớn. Trong thực hành chúng tôi rất ít gặp loại loạn nhịp này ở trẻ em và hầu hết các báo cáo trước đây đều là ca riêng lẻ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mô tả các đặc điểm lâm sàng cũng như điều trị của các trường hợp FVT nhập khoa tim mạch tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị các trường hợp trẻ được chẩn đoán nhịp nhanh thất trái nguồn gốc bó dẫn truyền nhập Khoa tim mạch bệnh viện Nhi đồng 1. Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân < 15 tuổi thỏa tiêu chuẩn nhịp nhanh thất theo hướng dẫn của AHA(2) và có một trong những đặc điểm sau trên ECG 12 chuyển đạo: FVT phân nhánh trái sau: Nhịp nhanh QRS dãn đều với dạng blốc nhánh phải và trục QRS lệch trái. FVT phân nhánh trái trước: Nhịp nhanh QRS dãn đều với dạng blốc nhánh phải và trục QRS lệch phải. FVT vùng vách cao: Nhịp nhanh QRS hẹp và trục điện tim nằm trong giới hạn bình thường hoặc lệch phải và đáp ứng với verapamil. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong khoảng thời gian 2010 đến 2014 chúng tôi phát hiện 5 trường hợp FVT nhập khoa tim mạch Nhi với các đặc điểm sau: Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của 5 trường hợp nhịp nhanh thất trái nguồn gốc bó dẫn truyền Đặc điểm BN 1 BN 2 BN3 BN 4 BN 5 Tuổi (năm) 8 12 10 5 7 Giới Nam Nữ Nam Nam Nữ Tiền sử nhịp nhanh (±) (-) (±) (-) Triệu chứng lâm sàng Hồi hộp (+) (+) (+) (+) (+) Ngất (-) (-) (-) (-) (-) Tiền ngất (-) (+) (-) (-) (-) Đau ngực (+) (-) (-) (-) (-) Suy tim (+) (+) (+) (+) (-) Hạ huyết áp (+) (+) (+) (+) (+) Sốc tim (-) (-) (-) (-) (-) Sp02 trong cơn 98% 99% 98% 99% 99% Cận lâm sàng ECG Phân loại FVT phân nhánh trái sau FVT phân nhánh trái sau FVT phân nhánh trái sau FVT phân nhánh trái sau FVT phân nhánh trái sau Tần số thất 182 176 189 220 170 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 105 Đặc điểm BN 1 BN 2 BN3 BN 4 BN 5 (l/p) Tim to/X-Q ngực (-) (-) (-) (-) (-) Siêu âm tim Bình thường Bình thường ASD nhỏ Bình thường Bình thường Điều trị Adenosine (+) (-) (-) (-) (-) Đặc điểm BN 1 BN 2 BN3 BN 4 BN 5 Amiodarone (-) (+) (-) (-) (-) Verapamil (+) (+) (+) (+) (+) RF ablation (-) (+) (+) (-) (-) Tái phát trong thời gian theo dõi (+) (-) (-) (-) Không rõ Hình 1. Hình ảnh điện tâm đồ trong cơn: Nhịp nhanh QRS dãn đều, tần số 182 lần/phút. Hình ảnh RBBB điển hình ở V1, V2 và V6. Trục QRS khoảng – 300. Hình 2. Hình ảnh phân ly thất nhĩ với tần số nhĩ- sóng P (mũi tên) thấp hơn tần số thất- QRS. BÀN LUẬN Nhịp nhanh thất vô căn nguồn gốc bó dẫn truyền được phát hiện lần đầu trên ECG vào năm 1979 bởi Zipes(18). Loại loạn nhịp này có các đặc điểm chính sau: 1) Khởi phát được nhịp nhanh bằng kích thích nhĩ chương trình; 2) Hình ảnh blốc nhánh phải và trục QRS lệch trái; 3) Gặp ở bệnh nhân không có bệnh lý tim cấu trúc. Năm 1981, Belhassen và đồng nghiệp lần đầu tiên chứng minh loại loạn nhịp này nhạy cảm với verapamil và đặt tên là nhịp nhanh thất bó nhạy verapamil. Đặc tính này được bổ sung vào tiêu chuẩn thứ tư của FVT(1). Năm 1988, Ohe báo cáo một biến thể của FVT với hình ảnh ECG của blốc nhánh phải (RBBB) và trục QRS lệch phải(8). Shimoike và cộng sự năm 2000 mô tả một thể hiếm gặp của FVT nguồn gốc ở vùng vách cao(12). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các ca đều thuộc nhóm FVT phân nhánh trái sau. Điện tâm đồ của bệnh nhân có hình ảnh điển hình với RBBB và trục trái (Hình 1). Chúng tôi cũng ghi nhận hiện tượng phân ly thất nhĩ ở 1 bệnh nhân (Hình 2). Theo hướng dẫn của AHA, chẩn đoán FVT cũng tương tự như các nhịp nhanh thất khác với các bước theo lưu đồ. Trong đó nhấn mạnh đến các dấu hiệu phân ly thất nhĩ, nhịp bắt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 106 được, nhịp hỗn hợp và hình ảnh phức bộ QRS từ V1 đến V6(2). FVT là thể nhịp nhanh thất trái hay gặp nhất. Trong một nghiên cứu đa trung tâm trên 152 trẻ mắc nhịp nhanh thất trái vô căn, tỉ lệ FVT chiếm đến 85%. Phần còn lại bao gồm các nhịp nhanh thất trái khác không liên quan bó dẫn truyền(3). Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận sự phổ biến của FVT phân nhánh trái sau. Kết quả này tương tự với những quan sát trên người lớn trong đó FVT phân nhánh trái trước và vùng vách rất hiếm gặp(4). Về cơ chế loạn nhịp, FPT được xếp vào nhóm nhịp nhanh do cơ chế vòng vào lại. Vị trí vòng vào lại có thể nằm ở vùng bó sau, bó trước hoặc vùng vách cao. Hệ Purkinje được xem là cấu tạo nên các thành phần của vòng vào lại(4). Tổn thương giải phẫu trong loại loạn nhịp này đã được khảo sát kỹ trong nhiều nghiên cứu khác nhau. Hầu hết FVT xảy ra ở trẻ có tim bình thường hoặc bất thường cấu trúc tim nhẹ(3). Một số tác giả cho rằng nhịp nhanh thất bắt nguồn từ một sợi gân giả (false tendon) hoặc dải sợi cơ hiện diện trong lòng thất trái. Suwa mô tả một trường hợp FVT có gân giả trong buồng thất trái. Phẫu thuật cắt bỏ các dây chằng này làm biến mất nhịp nhanh thất trên lâm sàng(13). Sử dụng siêu âm thành ngực và siêu âm thực quản, Thakur cũng tìm thấy gân giả kéo dài từ vùng sau dưới thất trái đến vùng vách cao trong tất cả 15 bệnh nhân FVT nhưng chỉ xuất hiện ở 5% bệnh nhân thuộc nhóm chứng(15). Tuy nhiên những nghiên cứu sau đó lại cho kết quả ngược lại và không tìm thấy mối liên hệ nhân quả nào giữa gân giả và FVT. Lin và cộng sự quan sát thấy dải cơ ở 17/18 bệnh nhân FVT nhưng đồng thời cũng thấy hiện tượng này ở 35/40 bệnh nhân thuộc nhóm chứng(6). Dải cơ trong thất trái thường gặp trên siêu âm tim nhưng vai trò gây loạn nhịp còn chưa được biết rõ. Hệ Purkinje bao quanh những bất thường giải phẫu nhỏ này có thể là nguyên nhân gây ra nhịp nhanh thất do vòng vào lại(4). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận 1 trường hợp có thông liên nhĩ kích thước nhỏ và không có ca nào có gân giả/ bè cơ trên siêu âm tim. Các bệnh nhân của chúng tôi nhập viện muộn trong tình trạng nặng với các triệu chứng như suy tim và tụt huyết áp nhưng không sốc. Trong các báo cáo trước đây, FVT thường dai dẳng và cơn có thể kéo dài trong nhiều ngày mà bệnh nhân vẫn dung nạp tốt. Mặc dù tiên lượng lâu dài của FVT là khả quan, điều trị cắt cơn là hết sức cần thiết nhằm chấm dứt triệu chứng và ngăn ngừa diễn tiến đến suy tim/sốc tim(11). Đau ngực là triệu chứng ít gặp ở trẻ em và được mô tả trên 1 trường hợp trẻ lớn 8 tuổi. Triệu chứng này biến mất khi bệnh nhân chuyển về nhịp xoang. Về điều trị, FVT đáp ứng rất tốt với verapamil đường uống hoặc đường tĩnh mạch nhưng hầu như không đáp ứng với adenosine. Tỉ lệ thành công của verapamil vào khoảng 80% trong một nghiên cứu đa trung tâm(3). Cũng trong nghiên cứu này mặc dù verapamil đường uống có hiệu quả nhưng khả năng tái phát sớm lên đến 21%. Adenosine không hiệu quả trên FVT nhưng được sử dụng như là một thử nghiệm chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh trên thất(2). Chúng tôi ghi nhận 2 trẻ được điều trị bằng adenosine và cordarone nhưng thất bại. Verapmil sử dụng sau đó vẫn mang lại hiệu quả cắt cơn. Verapamil là thuốc chống loạn nhịp nhóm IV, ở trẻ em sử dụng liều từ 0,1 mg/kg đến 0,2 mg/kg tối đa không quá 5 mg, pha loãng bơm tĩnh mạch chậm trong 3 đến 5 phút. Verapamil chống chỉ định tuyệt đối ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi vì những tác dụng phụ nguy hiểm có thể gây tử vong(10). Những trường hợp không đáp ứng verapamil, có thể phối hợp thêm flecanide hoặc propanolol(17). Ngoài cắt cơn, verapamil đường uống còn được sử dụng để phòng ngừa tái phát. Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp trẻ vẫn tái phát với verapamil uống nhưng bệnh nhân từ chối can thiệp cắt đốt. Chúng tôi can thiệp cắt đốt bằng sóng cao tần trong 2 trường hợp FVT. Kết quả thành công Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 107 trong cả hai bệnh nhân. Bệnh nhân không tái phát trong thời gian theo dõi (1 năm) mà không cần điều trị phòng ngừa. Theo y văn, tỉ lệ thành công của RF ablation trong FVT là 71% với biến chứng nghiêm trọng dưới 5%. Tuy nhiên chỉ có 72% số trẻ không tái phát trong thời gian theo dõi(3). Nghiên cứu mới nhất năm 2014 trên 6 trẻ em mắc FVT phân nhánh trái trước, RF ablation thành công về mặt thủ thuật trong 100% ca nhưng 4/6 ca phải can thiệp lại ít nhất 1 lần. Trong thời gian theo dõi sau đó (33 tháng) không ca nào tái phát(14). Tiêu chuẩn thành công khi thực hiện thủ thuật được xem là yếu tố quyết định tỉ lệ tái phát. Vị trí đốt có thể được xác định bằng 2 phương pháp: thăm dò bằng kích thích thất cố định (pace mapping) hoặc thăm dò bằng theo dõi hoạt hoá thất (activating mapping). Vị trí đốt thành công nếu có điện thế Purkinje đi trước QRS (trong nhịp xoang) hoặc đi trước QRS từ 15-42ms (trong nhịp nhanh thất)(11). Một số tác giả đề nghị vị trí đốt có sự hiện diện của điện thế tâm trương đi trước điện thế Purkinje trong cơn nhịp nhanh(16). Đối với FVT phân nhánh trái sau, tác giả Ma và cộng sự đề nghị tiêu chuẩn thành công là bệnh nhân có blốc phân nhánh trái sau trên điện tâm đồ bề mặt sau cắt đốt. Tiêu chuẩn này rất quan trọng nếu bệnh nhân không tạo được cơn nhịp nhanh thất khi thăm dò điện sinh lý hoặc nhịp nhanh thất không ổn định(7).Vì có nhiều tiêu chuẩn khác nhau do đó kết quả nghiên cứu trên dân số trẻ em có sự khác biệt rất lớn. Cần tiến hành thêm những nghiên cứu để đưa ra tiêu chuẩn phù hợp cho dân số trẻ em. KẾT LUẬN Nhịp nhanh thất trái là loạn nhịp hiếm gặp ở trẻ em và hầu hết thuộc nhóm nhịp nhanh nguồn gốc bó dẫn truyền sau. Trên trẻ em lớn, loại loạn nhịp này đáp ứng với verapmil mà không có tác dụng phụ nào đáng kể. Can thiệp bằng sóng cao tần bước đầu mang lại hiệu quả cắt cơn và bệnh nhân không cần điều trị phòng ngừa trong thời gian theo dõi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Belhassen B, Rotmensch HH, and Laniado S (1981), "Response of recurrent sustained ventricular tachycardia to verapamil", Br Heart J, 46, Dec, 679-82. 2. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, Campbell WB, Haines DE, Kuck KH, Lerman BB, Miller DD, Shaeffer CW, Jr., Stevenson WG, Tomaselli GF, Antman EM, Smith SC, Jr., Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Russell RO, Jr., Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Burgos EF, Cowie M, Deckers JW, Garcia MA, Klein WW, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais J C, Oto A, Smiseth O, and Trappe HJ (2003), "ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias)", Circulation, 108, Oct 14, 1871- 909. 3. Collins KK, Schaffer MS, Liberman L, Saarel E, Knecht M, Tanel RE, Bradley D, Dubin AM, PaulT, Salerno J, Bar-Cohen Y, Sreeram N, Sanatani S, Law IH, Blaufox A, Batra A, Moltedo JM, van Hare GF, Reed J, Ro PS, Kugler J, Anderson C, and Triedman JK (2013), "Fascicular and nonfascicular left ventricular tachycardias in the young: an international multicenter study", J Cardiovasc Electrophysiol, 24, Jun, 640-8. 4. David J. Wilber DLP, and William GS. (2008), "Catheter ablation of cardiac arrhythmias: basic concepts and clinical applications", 3 ed, Blackwell Publishing, Massachusetts 1, 375. 5. Lerman BB, Stein KM, and Markowitz SM. (1997), "Mechanisms of idiopathic left ventricular tachycardia", J Cardiovasc Electrophysiol, 8, May, 571-83. 6. Lin FC, Wen MS, Wang CC, Yeh SJ, and WuD. (1996), "Left ventricular fibromuscular band is not a specific substrate for idiopathic left ventricular tachycardia", Circulation, 93, Feb 1, 525-8. 7. Ma FS, Ma J, Tang K, Han H, Jia Y H, Fang PH, Chu JM, Pu JL, and Zhang S. (2006), "Left posterior fascicular block: a new endpoint of ablation for verapamil-sensitive idiopathic ventricular tachycardia", Chin Med J (Engl), 119, Mar 5, 367-72. 8. Ohe T, Shimomura K, Aihara N, Kamakura S, Matsuhisa M, Sato I, Nakagawa H, and Shimizu A. (1988), "Idiopathic sustained left ventricular tachycardia: clinical and electrophysiologic characteristics", Circulation, 77, Mar, 560-8. 9. Okumura K and Tsuchiya T. (2002), "Idiopathic left ventricular tachycardia: clinical features, mechanisms and management", Card Electrophysiol Rev, 6, Feb, 61-7. 10. Radford D. (1983), "Side effects of verapamil in infants", Arch Dis Child, 58, Jun, 465-6. 11. Schmitt, Deisenhofer, and Brenner. (2006), "Catheter ablation of Cardiac arrhythmias", 1 ed, Springer Science, Munchen, 1, 183-210. 12. Shimoike E, Ueda N, Maruyama T, and Kaji Y. (2000), "Radiofrequency catheter ablation of upper septal idiopathic left ventricular tachycardia exhibiting left bundle branch block morphology", J Cardiovasc Electrophysiol, 11, Feb, 203-7. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 108 13. Suwa M, Yoneda Y, Nagao H, Sakai Y, Nakayama Y, Hirota Y, Kawamura K, and Iwa T. (1989), "Surgical correction of idiopathic paroxysmal ventricular tachycardia possibly related to left ventricular false tendon", Am J Cardiol, 64, Nov 15, 1217-20. 14. Suzuki T, Nakamura Y, Yoshida S, Yoshida Y, Nakamura K, Sasaki T, Fujino M, Kawasaki Y, Ehara E, Murakami Y, and Shintaku H. (2014), "Radiofrequency Catheter Ablation of Idiopathic Left Anterior Fascicular Ventricular Tachycardia in Children", Heart Rhythm, Jun 19. 15. Thakur RK, Klein GJ, Sivaram CA, Zardini M, Schleinkofer DE, Nakagawa H, Yee R, and Jackman WM. (1996), "Anatomic substrate for idiopathic left ventricular tachycardia", Circulation, 93, Feb 1, 497-501. 16. Wen MS, Yeh SJ, Wang CC, Lin FC, and WuD. (1997), "Successful radiofrequency ablation of idiopathic left ventricular tachycardia at a site away from the tachycardia exit", J Am Coll Cardiol, 30, Oct, 1024-31. 17. Yasui K, Shibata T, Yokoyama U, Nishizawa T, Takigiku K, Sakon T, Kobayashi H, Iwamoto M, and Niimura I (2001), "Idiopathic sustained left ventricular tachycardia in pediatric patients", Pediatr Int, 43, Feb, 42-7. 18. Zipes DP, Foster PR, Troup PJ, and Pedersen DH. (1979), "Atrial induction of ventricular tachycardia: reentry versus triggered automaticity", Am J Cardiol, 44, Jul, 1-8. Ngày nhận bài báo: 24/6/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo : 30/6/2014/ Ngày bài báo được đăng: 20/08/2014