Nhồi máu động mạch não giữa kèm theo nhồi máu động mạch não sau cùng bên. Giới thiệu của bệnh

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 148 NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA KÈM THEO NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO SAU CÙNG BÊN. GIỚI THIỆU CỦA BỆNH Trương Đà*; Bùi Quang Tuyển** Vũ Văn Hòe**; Bùi Quang Dũng** TÓM TẮT Nhồi máu động mạch (NMĐM) não giữa kèm theo NMĐM não sau hiếm gặp. Trong số 75 trường hợp NMĐM não giữa được phẫu thuật mở sọ giải ép, chúng tôi gặp 2 trường hợp có kèm theo NMĐM não sau cùng bên. Giới thiệu bệnh án và điểm tài liệu về NMĐM não giữa kèm theo NMĐM não sau cùng bên là mục đích nghiên cứu của đề tài. * Từ khóa: Nhồi máu động mạch não giữa; Nhồi máu động mạch não sau. Middle Cerebral Artery Infarction Combine with Ipsilateral Posterior Cerebral Artery Infarction. Case report Summary Infarction of middle cerebral artery accompanied with that of posterior cerebral artery is a rare entity. Of 75 patients having infarction in the territory of middle cerebral artery undergone decompressve craniectomy, there were 2 cases of coexisting infarction of ipsilateral posterior cerebral artery. We present here the case report and summarize the relevant materials. * Keywords: Middle cerebral artery infarction; Posterior cerebral artery infarction. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ tháng 01 - 2013 đến 11 - 2016, Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy đã phẫu thuật mở sọ giải ép cho 75 trường hợp NMĐM não giữa, trong đó có 2 trường hợp NMĐM não giữa kèm theo NMĐM não sau cùng bên. Kết quả sau mở sọ giải ép cho 2 trường hợp này, tử vong 1 và hồi phục sức khỏe 1. Chúng tôi xin giới thiệu một trong hai trường hợp này, đó là trường hợp tử vong vì khởi phát bệnh đột ngột, diễn biến nặng ngay từ đầu và điểm tài liệu về vấn đề này. GIỚI THIÊU BỆNH ÁN BN Lê Văn T, 58 tuổi; quê Hờn Quản, Bình Phong, Bình Phước; số bệnh án nhập viện U606: 91510. Tóm tắt bệnh án như sau: tối ngày 29 - 9 - 2016, bệnh nhân (BN) kêu đau đầu, đi nằm. Đến 20 giờ 30 phút, người nhà thấy tay trái BN cứ đưa lên, đưa xuống; mắt nhắm nghiền, thở nhanh, gọi hỏi không đáp ứng. Người nhà đưa BN tới Trung tâm Y tế Bình Long, sau đó chuyển ngay lên Bệnh viện Chợ Rẫy lúc 2 giờ sáng ngày 30 - 9 với biểu hiện huyết áp 120/70 mmHg; mạch 70 lần/phút; nhiệt độ 37,50C; tự thở 20 lần/phút. * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Quang Tuyển (buiquangtuyenb9@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/05/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 07/08/2017 Ngày bài báo được đăng: 18/09/2017 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 149 Xét nghiệm đường máu 125 mg/dl; creatinin 1,27 mg/dl; điện tim block nhĩ thất độ I, sóng T dẹt; nôn 1 lần; u ám, gọi hỏi đáp ứng chậm, Glasgow 8 điểm (E1V2M5); mất ngôn ngữ vận động, không nói được; đồng tử 2 bên 2,5 mm, đều, phản xạ ánh sáng (+); liệt dây thần kinh VII trung ương bên phải; liệt 1/2 người bên phải; Babinski (+) bên phải; sức cơ 0/5. Trên phim cắt lớp vi tính (CLVT): giảm đậm độ tương ứng vùng chi phối động mạch não giữa và động mạch não sau bán cầu não trái; đẩy đường giữa gần 1,5 cm (hình 1). A B Hình 1: Hình ảnh CLVT ở BN Lê Văn T, 58 tuổi bị NMĐM não giữa kèm NMĐM não sau bán cầu não bên trái. Hình ảnh cắt lớp trước mổ (A) và sau mổ (B). Ngày 01 - 10 - 2016, BN được tiến hành phẫu thuật vào 2 giờ 30 phút, mở sọ bên trái; mở và vá trùng màng cứng bằng cân cơ thái dương. Sau mổ, tri giác BN không tốt lên, thở máy hoàn toàn; huyết áp giảm dần; chụp lại CLVT sau mổ thấy phù não và đẩy đường giữa tăng. Ngày 02 - 10 - 2016: Glasgow 3 điểm; thở máy hoàn toàn; huyết áp 90/60 mmHg (có dùng thuốc co mạch); tình trạng quá nặng, gia đình xin cho BN xuất viện. BÀN LUẬN Theo Hacke W (1996), NMĐM não giữa thể hiện trên phim cắt lớp là vùng giảm đậm độ toàn bộ khu vực cấp máu của động mạch não giữa. NMĐM não giữa gặp khoảng 10 - 15% đột quỵ nhồi máu não trên lều, nhưng tử vong có thể tới 80% nếu điều trị nội khoa do phù não cấp, tăng áp lực nội sọ dẫn tới tụt kẹt não. Nhồi máu động mạch não giữa thường đơn thuần, nhưng đôi khi kết hợp với NMĐM não trước hoặc động mạch não sau. Nhồi máu nhiều động mạch cùng lúc, diễn biến thường nặng, xấu đi nhanh và tỷ lệ tử vong rất cao. Scott C Robertson (2004) cho biết: trong số 12 trường hợp NMĐM não sau, có 2 trường hợp kèm theo NMĐM não trước và NMĐM não sau. Kết quả 2 BN này đều tử vong sau phẫu thuật [10]. Động mạch não sau cấp máu cho mặt dưới thùy thái dương và thùy chẩm (hình 2, ảnh B). Hình ảnh NMĐM não sau là vùng giảm đậm độ thùy chẩm (hình 2, ảnh A). Theo Brandt T (2000), đột quỵ do T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 150 NMĐM não sau gặp khoảng 5 - 10% [1]. Nhà thần kinh Charles Foix (người Pháp) mô tả triệu chứng NMĐM não sau đầu tiên vào năm 1923, biểu hiện: liệt nhẹ nửa người bên đối diện; mất cảm giác nửa người kèm tăng đau khó chịu (kiểu thalamus); đau đầu một bên là triệu chứng hay gặp; thiếu hụt thị trường (visualfield deficit); bán manh cùng tên phía đối bên (homonymous hemianopia); rối loạn hành vi (behavioural disturbance) như hoang tưởng kích động (agitated delirium); rối loạn ngôn ngữ giác quan (sensory aphasia) tức là không gọi được tên đồ vật (anomic); mất trí nhớ hoàn toàn (global amnesia). BN dẫn chứng nói trên là kết hợp với tắc hoàn toàn động mạch não giữa, diễn biến lâm sàng xấu nhanh nên không phát hiện được triệu chứng của NMĐM não sau. A B C D Hình 2: Động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm và thùy thái dương (ảnh B) và hình ảnh NMĐM não sau trên phim cắt lớp (ảnh A). Hình ảnh NMĐM não trước (ảnh C) và NMĐM não giữa (ảnh D). Eugene Lee (2009), phân tích hình ảnh chụp cộng hưởng từ khuếch tán (diffusion-weighted MRI) ở 205 BN bị NMĐM não sau thấy 126 trường hợp (61,5%) có nhồi máu khu vực động mạch não sau (PAC territory only); trong đó, 79 trường hợp (38,5%) có kết hợp nhồi máu khu vực động mạch não khác (PCA territory plus), nghĩa là NMĐM não sau kết hợp với NMĐM não trước (29 BN); NMĐM não sau cả hai bên (11 BN); kết hợp với NMĐM não giữa hay gặp nhất (17,6%); với động mạch tiểu não trên (4,5%) và động mạch màng mạch trước (1%) [2]. Chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não chủ yếu dựa vào chụp CLVT. Nếu NMĐM não giữa hoặc động mạch não lớn khác, chụp cắt lớp có thể phát hiện vùng nhồi máu trong những giờ đầu sau đột quỵ, đó là vùng giảm đậm độ chiếm 50% khu vực động mạch đó cấp máu và có thể thấy hình ảnh choán chỗ như đẩy đường giữa, chèn ép não thất. Nhưng đối với ổ nhồi máu nhỏ nằm ở vùng bao trong, đồi thị, cầu não hoặc hành não, chụp cắt lớp không phát hiện ổ tổn thương mà phải chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp đa dãy mới có thể phát hiện ổ nhồi máu. * Điều trị: Theo Klaus Zweckberger và CS (2014), Wolf-Dieter Heiss (2016) và một số tác giả khác cho rằng [5, 12]: NMĐM não giữa (có hoặc không kèm theo T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 151 NMĐM não khác), mở sọ giải ép là phương pháp điều trị có hiệu quả, làm giảm tỷ lệ tử vong từ 80% xuống 33% và tạo điều kiện phục hồi chức phận thần kinh sau mổ tốt hơn. * Những yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật: tuổi, thời điểm phẫu thuật, điểm Glasgow trước mổ và kích thước mảnh xương sọ được mở. Ahmet Arac và CS (2009) báo cáo 269 BN được phẫu thuật mở sọ giải ép trong nhồi máu não, tỷ lệ tử vong 51,3% (37/72) ở nhóm BN > 60 tuổi so với 20,8% (41/197) ở nhóm BN < 60 tuổi (p < 0,0001). Đồng thời, tác giả nhận thấy hồi phục chức phận thần kinh kém ở nhóm BN > 60 tuổi là 81,8% so với 33,1% ở nhóm BN < 60 tuổi [9]. Thời điểm phẫu thuật càng sớm, tỷ lệ tử vong càng thấp và hồi phục chức phận thần kinh sau mổ tốt hơn. Schwab S (1998) nghiên cứu kết quả mở sọ cho 63 BN bị nhồi máu não thấy: mổ sớm 21 giờ kể từ khi BN nhập viện cấp cứu vì đột quỵ, tử vong 16%; mổ muộn 39 giờ, tử vong lên tới 34%. Cho D.Y và CS (2003) nghiên cứu 12 BN được phẫu thuật mở sọ rất sớm (ultra-early decompressive craniectomy) trong 6 giờ sau đột quỵ thấy tỷ lệ tử vong 8,3% so với 36,7% mổ muộn và 80% nếu điều trị bảo tồn (conservative treatment). Hầu hết các tác giả tiến hành mổ vào thời điểm 24 - 48 giờ sau đột quỵ là thích hợp nhất, giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chức phận thần kinh sau mổ. * Điểm Glasgow trước mổ: Reddy A.K (2002) nghiên cứu mở sọ giải ép trong đột quỵ nhồi máu não cho 17 BN có điểm Glasgow trước mổ 8 - 13, tất cả đều sống. Trong khi đó, nhóm BN có điểm Glasgow trước mổ 3 - 7, tử vong 11/15 (73%) [7]. Theo tài liệu nước ngoài, phần lớn BN NMĐM não giữa được mổ khi Glasgow (GCS) 10 - 13 điểm. Chúng tôi tiến hành mổ khi GCS < 5 điểm: 2/3 BN tử vong; GCS 5 - 8 điểm: 3/31 tử vong và GCS > 8 điểm: 1/41 tử vong. Có 2 vấn đề cần quan tâm đối với BN này là khởi phát bệnh và kích thước mảnh sọ được mở. Khởi phát bệnh đột ngột, BN tự dưng kêu đau đầu, đi nằm; sau đó khoảng 30 phút, người nhà phát hiện thấy BN ú ớ, không nói được; một tay quờ quạng, đưa lên, đưa xuống; yếu vận động một nửa người; nôn. Tri giác giảm, nhập viện Glasgow 8 điểm. Ở BN bị đột quỵ nhồi máu não, khởi phát bệnh đột ngột với các triệu chứng trên, tiên lượng thường nặng và tỷ lệ tử vong cao (Kristian, 1997; Marc Simard, 2011) [6, 8]. Gupta và CS (2004); Jennifer và CS (2015) cho rằng kích thước xương sọ được mở theo chiều trước - sau ở người lớn, tối thiểu từ 12 - 14 cm và chiều trên - dưới là 9 cm, não có khả năng không bị chèn ép [3, 4]. Klaus Zweckberger (2014) cho rằng: mảnh xương sọ được mở < 12 cm sẽ gây tổn thương vỏ não và tăng tỷ lệ tử vong [5]. Thực tế, trên ảnh cắt lớp của BN này (hình 1), kích thước mảnh sọ được mở theo chiều trước - sau, khoảng 10 cm. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 152 KẾT LUẬN Nhồi máu động mạch não giữa kèm theo NMĐM não sau là thương tổn nặng, tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong cao nếu điều trị bằng thuốc. Phẫu thuật mở sọ giải ép là biện pháp hữu hiệu nhằm cứu sống người bệnh và tạo khả năng phục hồi chức phận thần kinh sau mổ tốt hơn. Chỉ định phẫu thuật mở sọ giải ép đối với NMĐM não giữa có hoặc không có kèm theo NMĐM não khác, đó là: điều trị nội khoa thất bại; Glasgow giảm 2 - 3 điểm so với khi nhập viện; trên ảnh cắt lớp, vùng nhồi máu chiếm > 50% diện tích mà động mạch đó cấp máu kèm theo hiệu ứng choán chỗ: đẩy đường giữa ≥ 5 mm, chèn đẩy hoặc xóa mất não thất bên và bể đáy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brandt T, Steinke W et al. Posterior cerebral artery territory infarcts: clinical features, infarct topography, causes and outcome. Multicenter results and a review of the literature. Cerebrovasc Dis. 2000, 10 (3), pp.170-82. 2. Eugene Lee, Dong-Wha Kang et al. Posterior cerebral artery infarction: diffusion- weighted MRI analysis of 205 patients. Cerebrovasc Dis. 2009, 28, pp.298-305. 3. Gupta R et al. Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction: a systematic review. Stroke. 2004, 35 (2), pp.539-43. 4. Jennifer C.V Gwyn et al. Management of malignant middle cerebral artery infarction. EMJ Neurol. 2015, 3 (1), pp.57-62. 5. Klaus Zweckberger et al. Surgical aspects of decompressive craniectomy in malignant stroke: review. Cerebrovasc Dis. 2014, 38, pp.313-323. 6. Kristian Reiner Wirtz, Thorsten Steiner et al. Hemicraniectomy with dural augmentation in medically uncontrollable hemispheric infarction. Neurosurgical Focus 2 (5): article 3. 1997. 7. Reddy A.K, Saradhi V et al. Decompressive craniectomy for stroke: indication and results. Neurol India. 2002, 50 Suppl, pp.66-9. 8. Marc Simard J, Juan Sahuquillo et al. Managing malignant cerebral infarction. Neurol. 2011, 13 (2), pp.217-229. 9. Ahmet Arac et al. Assessment of outcome following decompressive craniectomy for malignant middle artery infarction in patients older than 60 years of age. Neurosurg Focus. 2009, 26 (6). 10. Scott C Robertson et al. Clinical course and surgical management of massive cerebral infarction. Neurosurgery. 2004, Vol 55, No 1. 11. Servan J et al. Aphasia and infarction of posterior cerebral artery territory. Journal of Neurology. 1995, Vol 242, issue 2, pp.87-92. 12. Wolf-Dieter Heiss. Malignant MCA infarction: pathophysiology and imaging for early diagnosis and management decisions. Cerebrovasc Dis. 2016, 41, pp.1-7.