Những kinh nghiệm trong hồi sức ghép gan, thận trẻ em từ người cho sống tại bệnh viện Nhi đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 111 NHỮNG KINH NGHIỆM TRONG HỒI SỨC GHÉP GAN, THẬN TRẺ EM TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Nguyễn Trần Nam*, Võ Quốc Bảo* TÓM TẮT Mục tiêu: Tóm tắt một số kinh nghiệm trong hồi sức ghép gan, thận cho trẻ em từ người cho sống tại bệnh viện Nhi Đồng 2 thời gian từ 2003 – 2011. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Qua 7 năm, 14 trường hợp ghép gan, thận đã được thực hiện thành công với thời gian điều trị hồi sức trung bình là 33 ngày cho ghép gan và 10 ngày cho ghép thận. Thời gian hồi phục mô ghép cho ghép gan là 4 ngày và cho thận là 2 ngày. Hồi sức sau ghép cần ổn định hô hấp, bồi hoàn dịch đảm bảo huyết động học, phục hồi chức năng tạng được ghép, chống thải ghép và phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện. Kết luận: Công tác hồi sức sau ghép góp phần quan trọng trong thành công của các trường hợp ghép tạng. Từ khóa: Ghép gan trẻ em, ghép thận trẻ em, hồi sức sau ghép tạng. ABSTRACT EXPERIENCES IN RESUSCITATION AFTER LIVER AND KIDNEY PEDIATRICS TRANSPLANTATIONS BY LIVING DONORS AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 Nguyen Tran Nam, Vo Quoc Bao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 111 - 115 Objectives: Review some experiences in resuscitation after transplantation in children by ling donors at Children’s Hospital 2 from 2003 – 2011. Methods: Retrospertive 14 case. Results: For last 7 years, from 2004 – 2011, the transplatation team in the Children’s Hospital 2 has completed 14 succesful cases: 7 livers and 7 kidneys. The average time for ICU is 33 days for liver and 10 days for kidney. The resucitation after transplatation are stablizing heamodynamics, respirations, perfusion, recovering trasnplanted organs, immunosuppression and avoiding nosocomial infections. Conclusions: Resuscitation take an important part in the success of the transplantations. Key words: Liver transplantation, kidney tranplantation, resuscitation. ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tạng là phương pháp điều trị cứu sống cho những trường hợp suy tạng giai đoạn cuối. Theo báo cáo của hiệp hội ghép tạng Hoa Kì(4) năm 2006, số lượng trẻ em được ghép tạng chiếm khoảng 7% (1387) các trường hợp ghép tạng tại Mỹ, 50% các trường hợp thực hiện trên trẻ từ 11 – 17 tuổi. Ghép tạng trẻ em có nhiều đặc điểm khác so với ghép tạng người lớn. Đa số các trường hợp ghép đều do bệnh lý bẩm sinh biểu hiện sớm hoặc muộn. Đồng thuận cho cuộc ghép tạng cũng gặp khó khăn vì trẻ không tự quyết định cuộc ghép của mình. Bên cạnh đó, việc tìm tạng tương ứng cũng đặt ra nhiều vấn đề về y đức và khó khăn về mặt giải phẫu trong tương thích của cơ quan được ghép. Tại Việt Nam, việc ghép tạng cũng đã được thực hiện hơn 10 năm qua nhưng chủ yếu ở người lớn. Nhu cầu ghép tạng của trẻ em cũng là vấn đề * Bệnh viện Nhi Đồng 2 Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Trần Nam ĐT: 0903628464 Email: nampeds@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 112 bức thiết của các bác sĩ nhi khoa. Nhiều trường hợp suy gan, suy thận nặng do bệnh lí mắc phải hay bẩm sinh phải chấp nhận chờ chết vì không thể được thay tạng. Tính đến thời điểm hiện tại, nhu cầu ghép gan trẻ em ở Việt Nam trung bình khoảng 40 ca/năm, và ghép thận thì cứ 1 triệu người thì có 100 trẻ có nhu cầu ghép thận, tức là khoảng 8.000 trẻ có nhu cầu ghép thận (với dân số 80 triệu người dân Việt Nam). Vì vậy việc phát triển và hình thành những đơn vị ghép tạng cho trẻ em Việt Nam là nhu cầu khá bức thiết. Cùng với sự nâng cao về chuyên môn cũng như với sự cộng tác của các giáo sư nước ngoài, từ năm 2004 đến 2011, bệnh viện Nhi Đồng 2 đã thực hiện được 7 trường hợp ghép gan và 7 trường hợp ghép thận – tất cả đều từ người cho sống. Trong quá trình thực hiện, ngoài thành tựu của nhóm phẫu thuật, công tác hồi sức ngay sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong thành công của ca ghép. Qua các trường hợp ghép gan và ghép thận cho trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2, chúng tôi đúc kết được vài kinh nghiệm trong công tác hồi sức để tiếp tục khẳng định khả năng thực hiện tốt quá trình ghép tạng cho trẻ em tại Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả những kinh nghiệm trọng hồi sức ghép gan thận cho trẻ em từ người cho sống tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 2003 – 2011. Mục tiêu cụ thể Mô tả những đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng các trường hợp ghép tạng trẻ em. Mô tả những đặc điểm điều trị sau phẫu thuật. Mô tả hiệu quả quá trình hồi sức sau ghép tạng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả hàng loạt ca ghép gan và ghép thận cho trẻ em từ người cho sống được hồi sức tại khoa Hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2. KẾT QUẢ Trong vòng 7 năm, chúng tôi đã thực hiện được 7 ca ghép gan và 7 ca ghép thận. Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng. Ghép gan Ghép thận Tuổi 14,2 tháng (10 – 23) 12,4 tuổi (10 – 15) Nam/nữ 1/6 5/2 Cân nặng 9,4kg (7 – 12) 29 (18,5 – 39) Điều trị trước ghép Kasai: 3/7 Chạy thận nhân tạo 7 Bảng 2: Đặc điểm hồi sức sau ghép tạng. Ghép gan Ghép thận Thời gian thở máy (giờ) 16 (7 – 36) 3,4 (0 – 12) Vận mạch 3/7 ca, Dopamin/24 giờ đầu 1/7, Dopamin/24 giờ đầu Thời gian lưu ống dẫn lưu (ngày) 13,1 (4 – 29) 6,7 (3 – 10) Lượng dịch nhập trung bình ngày đầu (ml/kg/24 giờ) 92,85 110 Lượng dịch bù trung bình qua dịch mất của ống dẫn lưu (ml/kg/24 giờ) 224,1 227 Thời gian hồi phục chức năng cơ quan được ghép (ngày) 4,14 (3 – 6) 2,7 (2 – 4) Phẫu thuật lại 2/7 ca 0 Nhiễm khuẩn bệnh viện 4/7 ca 2/7 ca Vị trí nhiễm khuẩn Viêm phúc mạc, máu, phổi Tiểu Vi trùng Klebsiella, E.Coli Thải ghép 3/7 ca 0 Thuốc ức chế miễn dịch Prograf, cellcept, methylprednosolo ne Ciclosporine, cellcept, methylprednisol one, prograf Liều duy trì nồng độ thuốc ức chế miễn dịch Prograf: 0,37mg/kg/ngày Ciclosporine 1,38mg/kg/ngày Thời gian dinh dưỡng đường tiêu hóa hoàn toàn sau phẫu thuật (ngày) 17,1 (10 – 29) 6,5 (5 – 8) Thời gian nằm hồi sức (ngày) 33,4 (12 – 46) 10,5 (12 – 46) Sống sót 7/7 7/7 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ghép Các trường hợp ghép gan có độ tuổi còn rất nhỏ trung bình 14 tháng và cân nặng trung bình Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 113 9,4 kg, tương tự các báo cáo của các tác giả Bỉ, Hoa Kì, Thụy Sĩ, Pháp với độ tuổi trung bình 1,5 tuổi và cân nặng khoảng 10 kg(3,5). Hầu hết các trường hợp là bệnh cảnh teo đường mật bẩm sinh có hoặc không phẫu thuật Kasai nhưng thất bại, vì vậy, biểu hiện xơ gan sẽ xuất hiện rất sớm và diễn tiến nhanh đến giai đoạn cuối, cần phải ghép gan sớm để tránh các biến chứng nặng. Vì phải thực hiện ghép trên trẻ nhỏ nên việc tìm mảnh gan ghép vô cùng khó khăn. Tất cả các trường hợp đều được ghép từ người thân của bệnh nhân (cha, mẹ), tuy nhiên do sự khác biệt về kích thước mô ghép/ thể tích ổ bụng và khác biệt về kích thước mạch máu, đường mật nên khiến cho công việc ghép và hồi sức sau ghép nặng nề, khả năng hồi phục của mô ghép chậm, dễ gặp các biến chứng về mạch máu, đường mật và thải ghép. Trong khi đó, độ tuổi trung bình ghép thận cao hơn vì bệnh suy thận diễn tiến chậm hơn, lại được chạy thận nhân tạo trước đó để duy trì sự sống nên tính cấp bách của ghép thận không cao bằng ghép gan(4). Những biến chứng về mối nối mạch máu ít gặp hơn vì được ghép bằng cả quả thận người cho, sự khác biệt về đường kính mạch máu ít, do đó diễn tiến hậu phẫu khá suôn sẻ và ít biến chứng. Hồi sức sau phẫu thuật Vấn đề chính chúng tôi quan tâm trong quá trình hồi sức sau ghép là ổn định hô hấp, tuần hoàn, bù dịch cho trẻ theo sự mất dịch qua các ống dẫn lưu, tình trạng hoạt động của tạng được ghép, sự thải ghép cấp và nguy cơ nhiễm khuẩn do ức chế miễn dịch sau ghép. Tất cả các bệnh nhân sau ghép của chúng tôi đều không có bệnh lí hô hấp mạn tính trước phẫu thuật nên diễn tiến hô hấp sau phẫu thuật đều thuận lợi, cai máy thở sớm trong vòng 24 giờ và ổn định đến khi rời khoa hồi sức. Về huyết động học chỉ có 2 trường hợp phải sử dụng vận mạch Dopamin liều thấp và ổn định ngay trong vòng 24 giờ. Vì vậy chúng tôi đề cập nhiều hơn đến những vấn đề còn lại xảy ra trong suốt quá trình hồi sức. Bù dịch Những ngày đầu sau ghép, khả năng tái hấp thu của ống thận chưa tốt khiến lượng nước tiểu rất cao trong vài ngày đầu (trung bình 6 ml/kg/giờ), vì vậy chúng tôi duy trì dịch nhu cầu và bù theo lượng dịch mất qua nước tiểu mỗi giờ để không ảnh hưởng đến huyết động học của trẻ. Tổng dịch nhập trong 24 giờ đầu tiên bằng dịch nhu cầu cộng với 100% lượng dịch mất qua nước tiểu tương đương trung bình 227 ml/kg/ngày. Những ngày tiếp theo lượng dịch bù giảm dần và thời gian trung bình bù dịch theo nước tiểu 3,4 ngày. Điện giải trong dịch bù cũng tương ứng với điện giải mất qua nước tiểu. Nồng độ Na trung bình trong dịch pha của dịch bù 112,3 mEq/L dựa vào nồng độ Na trong nước tiểu. Với giá trị về lượng dịch và nồng độ Na trung bình như vậy, chúng tôi không ghi nhận những rối loạn về nước và điện giải sau phẫu thuật ở trẻ. Thời gian lưu ống dẫn lưu theo dõi trung bình 6,7 ngày, tuy nhiên chúng tôi ghi nhận khoảng 2 – 3 ngày sau chúng tôi không cần phải bù dịch mất nữa vì lúc đó khả năng tái hấp thu của quả thận được ghép đã cải thiện tốt. Đối với bệnh nhân ghép gan Tình trạng mất dịch thấm qua hệ mạch cửa và chưa hồi phục chức năng gan ngay sau ghép cũng cần được bù với albumin 5% vừa có tác dụng bù dịch và đảm bảo áp lực thẩm thấu trong máu. Tổng lượng dịch bù ít hơn trong ghép thận nhưng kéo dài hơn vì khả năng hồi phục của gan chậm hơn thận, trung bình 142,5 ml/kg/24 giờ đầu tiên. Nhưng thời gian lưu ống dẫn lưu lại khá lâu 13,1 ngày do cần theo dõi sau khi trẻ bắt đầu ăn và nguy cơ xì dò miệng nối mật ruột. Bên cạnh đó, theo Debray(5), chính sự thay đổi lượng dịch qua ống dẫn lưu kèm những bất thường về chức năng gan là dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng thải ghép sớm sau phẫu thuật. 2/4 trường hợp xuất hiện thải ghép sớm sau phẫu thuật trong nhóm của chúng tôi biểu hiện bằng tình trạng tăng đột lượng dịch mất qua ống dẫn lưu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 114 Hồi phục chức năng tạng ghép sau phẫu thuật Vì tính chất mô ghép khác nhau nên sự hồi phục hoạt động sau ghép của quả thận mới nhanh và hiệu quả hơn mảnh gan ghép. Thời gian trung bình hồi phục chức năng thận là 2,7 ngày bao gồm các triệu chứng giảm lượng nước tiểu về giá trị bình thường, ure, creatinin, ion đồ máu, ion đồ niệu trong giới hạn bình thường và siêu âm ghi nhận mạch máu chỗ nối hoạt động tốt, tình trạng tưới máu nhu mô thận bình thường. Các báo cáo của những nơi khác cũng cho thấy thời gian hồi phục của thận ghép nhanh chóng và thời gian điều trị tại hồi sức cũng ngắn. Trong khi đó, vì mảnh ghép gan là 1 phần của thùy trái gan, chịu sự cắt ghép và khó khăn trong kết nối mạch máu, đường mật, nên thời gian mảnh ghép hoạt động với thông số bình thường kéo dài hơn, trung bình là 4 ngày. Biểu hiện của hoạt động tốt mảnh ghép bao gồm giảm lượng dịch mất qua ống dẫn lưu, trẻ tình táo, đi tiêu phân có màu vàng, phục hồi dinh dưỡng qua đưởng tiêu hóa tốt, men gan, bilirubin trong máu giảm dần, chức năng đông máu, đường huyết, lactate, LDH trong giới hạn bình thường, siêu âm ghi nhận lưu lượng máu qua các chỗ nối mạch máu tốt. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có 1 trường hợp ngay sau khi phẫu thuật, ghi nhận tình trạng kém hoạt động miệng nối mạch máu do mảnh gan ghép lớn so với thể tích bụng chèn ép vào mạch máu nên phải phẫu thuật lại ngay để sửa chữa. Báo cáo của tác giả Steven, tỉ lệ biến chứng thuyên tắc mạch máu trong ghép gan ở trẻ em (15 – 16%) cao hơn người lớn (5 – 7%)(2), nguyên do sự khác biệt về kích thước mạch máu của trẻ và của mô gan lấy từ người lớn. Theo Evans(1), tần suất tai biến xì mật chiếm tỉ lệ 2 – 38% trong ghép gan trẻ em, chủ yếu sau biến chứng thuyên tắc mạch dẫn đến thiếu máu nuôi đường mật. Trong 7 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp phải phẫu thuật lại vì biến chứng xì đường mật xảy ra vào ngày thứ 5 và thứ 7 sau phẫu thuật. Tuy nhiên chúng tôi không ghi nhận được tình trạng thuyên tắc mạch máu là nguyên nhân gây xì miệng nối đường mật. Thải ghép Với sự phát triển các thuốc chống thải ghép hiện nay, phản ứng thải ghép sớm được kiểm soát rất tốt. Toàn bộ bệnh nhân ghép thận đều không ghi nhận phản ứng thải ghép sớm những ngày đầu sau phẫu thuật. Tuy nhiên ở những trẻ ghép gan thì lại có đến 3 trẻ biểu hiện tình trạng phản ứng mảnh ghép và có biểu hiện thải ghép trên giải phẫu bệnh mô sinh thiết. Tuy nhiên với các thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng như Tacrolimus, Methylprednisolone, Cellcept, chúng tôi đều kiểm soát tốt các phản ứng thải ghép sớm. Tình trạng nhiễm khuẩn Biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát sau ghép tạng là 1 trong những yếu tố được quan tâm vì bản thân bệnh nhi trong 1 thời gian chờ ghép cũng chịu nhiều đợt nhiễm khuẩn tái đi tái lại do nằm viện lâu ngày, suy giảm khả năng miễn dịch do suy gan, thận. Trải qua cuộc phẫu thuật lớn kéo dài 8 – 10 giờ, tiếp theo là sử dụng thuốc ức chế miễn dịch nên nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu là rất cao. Debray cũng cho rằng nhiễm khuẩn là nguyên nhân chính khiến cuộc ghép thất bại, do đó việc phòng tránh nhiễm khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn sớm và hiệu quả quyết định nhiều đến kêt quả cuối cùng của quá trình hồi sức. Trong nhóm ghép thận có 3 trường hợp nhiễm khuẩn tiểu sau ghép, còn trong ghép gan có 3 trường hợp nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi và viêm phúc mạc thứ phát. Tất cả đều được sử dụng kháng sinh phổ rộng và kéo dài trung bình 15,2 ngày. Không ghi nhận trường hợp nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn do nhiễm khuẩn bệnh viện. KẾT LUẬN Với thời gian 7 năm và 14 trường hợp được Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 115 ghép gan thận, trung bình mỗi năm có 1 trường hợp ghép gan và 1 trường hợp ghép thận, thực sự chưa đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân nhưng qua đó chúng tôi cũng đúc kết được một số kinh nghiệm trong hồi sức ghép cho trẻ em nói riêng và cho cả chương trình ghép tạng nói chung tại Việt Nam. Đó là những đóng góp của đơn vị hồi sức ghép tạng trong quá trình hình thành trung tâm ghép tạng nhi đầu tiên tại thành phố Hồ Chí Minh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Evans RA, Ruby ND, et al (1990). Biliary complications following orthotopic liver transplantation. Clin Radiol; 41:190-194. 2. Stevens LH, Emond JC, et al (1992). Hepatic artery thrombosis in infants. Transplantation; 53 (2): 396-399. 3. J.B. OTTE (2000). Indications et résultats de la transplantation hépatique chez 395 adultes et 467 enfants âgés de 3 mois à 15 ans (1984-1998). Louvain Med; 119: 39-53. 4. Ettengerd R, Mageee JC, et al (2007). Pediatric Transplantation in the United States, 1996–2005. American Journal of Transplantation; 7 (2): 1339–1358 5. Debray D, Bernard O, et al (2009). Transplantation hépatique chez l’enfant La Presse Médicale; 38 (9): 1299-1306.