Những yếu tố ảnh hưởng xấu đến kết quả của phẫu thuật nội soi mũi xoang

NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG XẤU ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG TÓM TẮT Mục Tiêu : Những yếu tố sinh lý và kỹ thuật mổ ảnh hưởng đến tỉ lệ thất bại sau phẫu thuật nội soi mũi xoang trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính không đáp ứng với điều trị nội khoa. Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu mô tả trên 57 bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi mũi xoang các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Kết quả: có 32 bệnh nhân có kết quả không tốt sau mổ, bao gồm tỉ lệ yếu tố nguy cơ 65.6%, yếu tố bệnh tích là 81,2%. can thiệp qua chăm sóc sau mổ 23 ca, 6 ca điều trị nội khoa từng đợt, 03 ca phẫu thuật lại. Kết luận: phát hiện và hạn chế tối đa các yếu tố nguy cơ trước mổ, hoàn thiện kỹ thuật mổ, vai trò của chăm sóc sau mổ. Abstract Hypothesis: FESS has been proven to be a treatment modality for chronic rhinosinusitis in patients who have failed optimal medical management so far. However, there is a reported failure rate (5%-15%) which has been being concerned by a lot of ENT surgeons. It is important to look out and reduce factors having adverse effects on FESS results. Since then, one should have a method appropriate to minimize the failure rate and a proper postoperative care. Objectives: physical and technical factors adversely influence the outcome of fess indicated for patients who have medically refractory chronic rhinosinusitis. Methods: retrospectively descriptive. There were 57 patients who underwent fess. Evaluate pre-op, intra-op and post-op factors had adversely effects on post-op results. Results: 32 patients had persistent diseases: 65.6% had physical causes, 81.2% had technical causes. Management: 23 patients were corrected at the post- op care offices, 6 patients had periodic medical management, and 3 patients had revision surgeries. Conclusion: discovering and limiting pre-op physical factors, improving fess technique, and having proper and thoroughness post –op care is to minimize the failure rate of fess ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến nay, phẫu thuật nội soi mũi xoang đã là phương pháp điều trị được công nhận là có hiệu quả trong điều trị các trường hợp viêm xoang mạn tính mà việc điều trị nội khoa đúng cách đã chứng tỏ không đạt được hiệu quả mong muốn110). Dù thế, một tỉ lệ thất bại sau phẫu thuật (từ 5%-15%) vẫn còn là vấn đề đã và đang được các phẫu thuật viên mũi-xoang quan tâm2,3,4,9). Để giảm thiểu các trường hợp kể trên, vấn đề phát hiện và hạn chế được những yếu tố ảnh hưởng xấu đến kết quả của phẫu thuật nội soi mũi xoang là vấn đề hết sức quan trọng đối với phẫu thuật viên7,65). Để từ đó giảm đến mức tối thiểu tỉ lệ thất bại cũng như có cách xử trí thích hợp sau mổ. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chọn bệnh nhân Bệnh nhân >15 tuổi. Những bệnh nhân đã được phẫu thuật mũi xoang tại bệnh viện đai học y dược T.P HCM cơ sở 1. Triệu chứng cơ năng không giảm hay tăng Diễn tiến kéo dài trên 2 tháng từ ngày mổ Điều trị không hiệu quả hoặc tái phát ngay sau ngưng thuốc Nội soi: thấy dấu hiệu viêm xoang tái phát: niêm mạc phù nề, dịch tiết nhày đặc nhày mủ hay toàn mủ, hình ảnh tắc các lỗ thông hoặc sẹo xấu... - Tiêu chuẩn loại trừ Nhức đầu vận mạch Loại trừ bệnh lí ác tính vùng mũi xoang. Cách tiến hành Các bệnh nhân thỏa được các tiêu chuẩn chọn bệnh được khám cẩn thận dưới nội soi, hỏi kỹ lưỡng các yếu tố nguy cơ, và lập hồ sơ theo dõi cẩn thận. Đánh giá các yếu tố nguy cơ: Các yếu tố cơ địa bao gồm: tiền căn suyễn, dị ứng, polyp mũi, phẫu thuật mũi xoang, tiểu đường, tình trạng chăm sóc sau mổ. Khám nội soi: Bệnh tích qua nội soi: tất cả những dấu hiệu ảnh hưởng đến sự dẫn lưu và thông khí các xoang cạnh mũi. Lập kế hoạch xử trí theo dõi các trường hợp viêm xoang tái phát do sót bệnh tích tại phòng khám nội soi TMH hoặc thực hiện phẫu thuật lại cho các trường hợp còn sót bệnh tích nhiều khó xử trí dưới tê tại chỗ được. KẾT QUẢ Từ tháng 10/2005 đến tháng 8/2006, qua theo dõi 57 bệnh nhân sau mổ, chúng tôi ghi nhận có 32 trường hợp có kết quả không tốt cần can thiệp Các trường hợp có kết quả không tốt Chẩn đoán Nhóm mổ lần đầu nhóm đã mổ Viêm xoang tái phát 17 8 Polyp mũi 4 3 Trong những trường hợp trên, bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sau Yếu tố nguy cơ Nhómmổ lần đầu Nhóm đã mổ Nghề nghiệp (tiếp xúc khói bụi, máy lạnh) 3 2 Hút thuốc, uống rượu 4 2 Viêmmũi dị ứng 4 1 Tiểu đường 2 0 Không chăm sóc sau mổ 3 0 Tỉ lệ yếu tố nguy cơ là 65.6% Dấu hiệu bệnh tích trên nội soi Nguyên nhân kỹ thuật Nhóm mổ lần đầu Nhóm đả mổ Dẫn lưu vòng Lỗ thông xoang hàm 12 0 Lỗ thông xoang bướm 2 Vùng sàng 2 Sót mỏm móc 5 1 Dính một phần khe giữa 11 5 Dính toàn bộ khe giữa 2 0 Còn vách tế bào Haller 3 0 Dính khe trên 4 3 Xơ dính vùng sàng 4 3 Polyp tái phát 4 3 Lỗ thông xoang hàm hẹp 5 5 Tỉ lệ các nguyên nhân do bệnh tích là 81.2% Cầu niêm mạc tạo dẫn lưu vòng ở lỗ thông xoang hàm bên P Còn vách tế bào Haller gây tắc lỗ thông xoang hàm bên P Tắc khe giữa bên P hoàn toàn do dính cuốn giữa vào vách mũi xoang Sót mỏm móc bên P dính vào vùng sàng Các phương pháp xử trí Xử trí Số lượng (bệnh nhân) Tỉ lệ Tại chỗ 23 71.8% Phẫu thuật lại 3 9.3% Tổng cộng có 23 bệnh nhân cần tiến hành những xử trí tại phòng chăm sóc sau mổ, sáu ca điều trị nội khoa từng đợt, ba ca phải mổ lại : nấm xoang hàm :1 ca ; sót bệnh tích, dính rộng: 2 ca Các kỹ thuật xử trí tại chỗ Kỹ thuật Số trường hợp Cắt cầu dẫn lưu vòng 16 Tách dính 25 Chích K-cort 7 Đặt MMC 34 Đặt spongel 5 Kết quả Dính cuốn giữa vào vách mũi xoang bên Thuế Tách dính, đặt mèche tẩm MMC Số bệnh nhân Tỉ lệ Cải thiện triệu chứng 29 90.6% Thất bại phải mổ lại 3 9.3% Các trường hợp mổ lại Số bệnh nhân Tỉ lệ Nạo sàng, tách dính 03 9.3% Nạo sàng, cắt polyp mũi 0 0 BÀN LUẬN Các yếu tố nguy cơ Một số các yếu tố đã được xác định là yếu tố nguy cơ gây viêm xoang tái phát như suyễn, bất dung nạp aspirin, polyp mũi, dị ứng và viêm xoang do nấm, thuốc lá, suy giảm miễn dịch và những bệnh lí hệ thống như sarcoidosis hay u hạt ác tính Wegener(1). Theo Corey và Bumsted(5) tỉ lệ dị ứng ở bệnh nhân viêm xoang tái phát sau mổ từ 18% đến 94%. Chambers và cộng sự(5) cho thấy bệnh nhân bị trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật viêm xoang. Có đến 41% bệnh nhân bị GERD có kết quả ESS xấu so với 20% bệnh nhân bị GERD có kết quả ESS tốt. Trong một nghiên cứu theo dõi lâu dài của Kennedy(9) thuốc lá là một trong những yếu tố quan trọng nhất dẫn đến phải phẫu thuật xoang lại. Trong các yếu tố cơ địa, polyp là yếu tố đã được nhận biết từ lâu. Nhất là đối với polyp mũi lan toả, polyp mũi độ 4, phẫu thuật rất khó lấy hết do có thể lan đến các cuốn mũi, vào lòng xoang, hoặc do chảy máu nhiều làm hạn chế tầm quan sát. Vì vậy, sau mổ, niêm mạc còn lại là phần polyp còn lại hay là trơ xương quá mức, cả hai trường hợp này đều không dẫn lưu được dịch, dẫn đến ứ đọng dịch trong xoang dẫn đến bội nhiễm tạo vòng xoắn bệnh lí. Vấn đề là sau mổ bệnh nhân phải được chăm sóc định kì, được hướng dẫn cách tự chăm sóc rửa mũi, dùng thuốc corticoid tại chỗ hay toàn thân, được giải thích trước mổ, và khả năng tái phát cũng như cần mổ lại để giảm triệu chứng. Yếu tố viêm mũi dị ứng: chúng tôi tạm gọi tên yếu tố này do bệnh nhân sau mổ có những đợt nhảy mũi, sổ mũi trong, nghẹt mũi, nhức đầu. khám nội soi mũi có tình trạng niêm mạc các cuốn mũi tái nhạt, phù nề, xuất tiết, đọng dịch trong hốc mũi, nhưng các lỗ thông xoang lại vẫn thông thoáng và niêm mạc hoàn toàn bình thường. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi không tiến hành phẫu thuật lại, chỉ chăm sóc sau mổ định kì, hướng dẫn cách tránh những yếu tố nguy cơ gây những đợt viêm mũi (không khí lạnh hay nóng đột ngột,...) Đối với bệnh nhân đã phẫu thuật: niêm mạc mũi xoang đã bị mất đi một phần ít hay nhiều gây xơ dính, sẹo xơ tắc. Vì vậy, có nguy cơ ảnh hưởng đến dẫn lưu xoang và gây ứ đọng dịch nhiễm trùng. Ở những bệnh nhân này, vân đề quan trọng là chống dính, sẹo co rút, và hướng dẫn bệnh nhân cách rửa mũi trong thời gian dài cho tới khi niêm mạc lành hồi phục lại. Bệnh nhân tiểu đường: đã có công trình nghiên cứu về vấn đề này(2). trong nghiên cứu của chúng tôi, hai bệnh nhân này đều trên 65 tuổi, niêm mạc xoang phù nề và lâu lành hơn. Phải chăng tuổi yếu tố nguy cơ góp phần ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân không chăm sóc sau mổ: chăm sóc hố mổ giúp lấy đi máu bầm và dịch đọng lại rất quan trọng để làm giảm tình trạng viêm(1). Chăm sóc theo định kì từng đợt cũng quan trọng trong việc ngăn ngừa tạo mô sẹo xơ. Trong một nghiên cứu của Chamber, sự hình thành mô sẹo quanh lỗ thông tự nhiên xoang hàm và vùng sàng tương quan với triệu chứng cơ năng của bệnh nhân. Bệnh tích phức tạp như dính khe giữa, giữa cuốn giữa và vách ngăn, polyp tái phát, tắc lỗ thông có thể xử trí một phần qua chăm sóc sau mổ. Đây là yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phẫu thuật. Dấu hiệu bệnh tích Các yếu tố bệnh tích được đánh giá rõ vào khoảng tuần thứ 4-6 sau mổ, khi khe mũi đã sạch máu bầm và hết phù nề (do phẫu thuật). Trong nghiên cứu của Ramadan, nguyên nhân xơ dính chiếm 56% bệnh nhân, còn sót bệnh tích ngách trán 31%, hẹp lỗ thông xoang hàm 27%(1). Theo Parsons(5), trong một nghiên cứu có đến 87% bệnh nhân mở hụt lỗ xoang hàm ở một bên hoặc hai bên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, dẫn lưu vòng có ở 16 trường hợp. Đa số trường hợp là ở lỗ thông xoang hàm(12). Các trường hợp ở lỗ thông xoang bướm là kèm với với phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn qua nội soi. Trường hợp dính toàn bộ khe giữa xảy ra ở bệnh nhân không chăm sóc sau mổ. Những trường hợp dính khe trên xảy ra trên bệnh nhân tách dính khe trên không khéo làm trày dính cuốn trên, giữa vào vách ngăn. Trường hợp xơ dính vùng sàng, chúng tôi đánh giá sau mổ 3 tháng (thời gian lành niêm mạc quan sát được trên đại thể(10) Polyp tái phát: ở vùng lòng xoang hàm, quanh lỗ thông xoang, hố sàng, ngách trán. Chúng tôi đánh giá triệu chứng này sau mổ 3-4 tuần. Lỗ thông xoang hàm hẹp: không đủ rộng để dẫn lưu, đường kính lỗ thông không đủ rộng để đưa vào ống hút cong. Kỹ thuật mổ hay bệnh tích nhiều làm trày sướt niêm mạc nhiều dẫn đến tạo dính, mô xơ nhiều, tắc lỗ thông hay sót bệnh tích, nhất là trên những trường hợp có bất thường cấu trúc như ống xoang hàm (thành trong xoang hàm lệch ra ngoài làm khó lấy trọn mỏm móc), Haller cell to (gây mở nhầm vào tế bào này hay sót vách tế bào), nấm xoang (cần mở rộng lỗ thông xoang hơn bình thường để súc rửa dẫn lưu). Kỹ thuật mổ lấy quá nhiều niêm mạc tạo mô xơ không dẫn lưu được cũng là nguyên nhân gây thất bại. Trong 32 ca có kế quả không tốt sau mổ, chúng tôi tiến hành xử trí các bệnh tích htực thể tại phòng chăm sóc sau mổ 23 ca. sáu ca có yếu tố nguy cơ viêm mũi dị ứng, do dẫn lưu các xoang vào hốc mũi hoàn toàn bình thường, chỉ có niêm mạc các cuốn mũi bị ảnh hưởng, chúng tôi chỉ điều trị nội khoa từng đợt, và có đáp ứng tốt. ba ca do dính quá rộng, mô xơ dính chắc, khả năng xử trí tại phòng chăm sóc gây đau cho bệnh nhân, chúng tôi phẫu thuật lại và có kết quả khả quan. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy những những yếu tố ảnh hưởng xấu đến kết quả FESS như sau: - Polyp mũi - Tiền căn phẫu thuật - Viêm mũi dị ứng - Tiểu đường / bệnh nhân cao tuổi - Thuốc lá uống rượu - Không chăm sóc sau mổ - Kỹ thuật mổ, bệnh tích còn sót. Trong đó, những yếu tố thụôc về sinh lý (polyp mũi, viêm mũi dị ứng, thuốc lá, rượu, không chăm sóc sau mổ) có thể hạn chế được.Vấn đề hoàn thiện kỹ thuật mổ cũng như chọn phương pháp mô thích hợp và chăm sóc sau mổ cẩn thận sẽ giúp tăng tỉ lệ thành công của FESS.