Nong kết hợp phẫu thuật nội soi chức năng điều trị tắc đường dẫn lưu xoang trán

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 44 NONG KẾT HỢP PHẪU THUẬT NỘI SOI CHỨC NĂNG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐƯỜNG DẪN LƯU XOANG TRÁN Trần Thị Mai Phương* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đánh giá hiệu quả nong bằng bộ nong có bóng kết hợp với dụng cụ nội soi trong điều trị viêm xoang trán mạn tắc đường dẫn lưu có biến đổi cấu trúc. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu nong kết hợp với dụng cụ nội soi 11 xoang trán tắc có cấu trúc phức tạp, ở 8 bệnh nhân. Kết quả: Nong kết hợp với dụng cụ nội soi mở thành công 11xoang trán tắc, 4 xoang có 1 loại Tb quá phát (Agger nasi, trán K3, bóng trán và vách liên xoang trán), 7 xoang có 2 loại Tb trở lên. Kết luận: Nong bằng bóng bảo tồn niêm mạc trong lúc mở khoang hẹp cho nhóm bệnh nhân có cấu trúc bất thường để dùng dụng cụ nội soi lấy bệnh tích, giảm thiểu biến chứng và mổ hở. Từ khóa: Nong bằng bóng kết hợp phẫu thuật nội soi chức năng. ABSTRACT COMBINATION BALLOON SINUPLASTY AND FESS TREATMENTOF CRS WITH VARIANT FRONTAL SINUS ANTOMY Tran Thi Mai Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 44 - 48 Objetive: To evaluate effect of hydride balloon sinuplasty and FESS in treatment of CRSwith variant frontal sinus anatomy. Methode: A prospective evaluation of hydride balloon sinuplasty and FESS 11 anatomic frontal sinus outflow tract obstruction, in 8 patients. Results: Successful hydride balloon sinuplasty and FESS 11 frontal sinusotomy, 4 cases of 1 cell type extensively pneumatized (Agger nasi cell, Kuhn type frotal 3 cell, frotal bullar cell, intersinus frontal septa cell) 7 cases of 2 or more cells. Conclusion: Balloon dilation hydride standard frontal sinus dissection of patients with complex disease and anatomy, preserving mucosa, enlarging narrow cavities for access with endoscopic instruments removal of diseased, minimal complications and open approaches. Key words: Combination balloon sinuplasty and FESS ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi mũi xoang phát triển vượt bậc trong 20 năm qua. Cùng với cải tiến phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng với nhiều phương tiện hiện đại, giúp phẫu thuật ngày càng an toàn và phù hợp với giải phẫu sinh lý, bộ nong có bóng mở lỗ thông xoang giảm biến chứng đến các cơ quan lân cận, tránh sẹo dính gây hẹp ở ngách trán và tránh mở lỗ thông xoang quá lớn có thể viêm mũi xoang kéo dài. Để góp phần giải quyết các trường hợp khó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nong lỗ thông xoang kết hợp phẫu thuật nội soi chức năng trong điều trị viêm xoang trán mạn tắc đường dẫn lưu có biến đổi cấu trúc”. * Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tp. HCM Tác giả liên lạc: BS.CKII Trần Thị Mai Phương ĐT: 0908.165.009 Email: drmaiphuong@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 45 TỔNG QUAN Ngách trán hình phễu để ngược trong phức hợp sàng trước, đỉnh tiếp giáp với lỗ xoang trán, ở mỏm mũi trán tạo nên sàn xoang trán (đầu mũi tên)(1). Hình 1. CT scan (a) coronal (b) sagittal ngách trán bình thường,Tb Agger nasi (mũi tên trắng). Giới hạn của ngách trán: Phía trước-ngoài: Tb Agger nasi và Tb trán kiểu 1-3 (nếu có). Phía sau: bóng sàng, động mạch sàng trước, mảnh bóng, Tb trên bóng và bóng trán (nếu có). Phía trong: phần trước và trên nhất của cuốn mũi giữa. Phía ngoài: xương giấy. Lỗ xoang trán và ngách trán tạo thành đường dẫn lưu xoang trán. Phân loại Kuhn-Citardi-Lee: Nhóm trước ngách trán: Tb Agger nasi và 3 kiểu Tb trán. Kiểu 1-3: ở trên Tb Agger nasi. Kiểu 1: chỉ Tb sàng trước. Kiểu 2: ≥ 2 Tb sàng trước. Kiểu 3: 1 Tb sàng trước quá phát vượt qua lỗ xoang trán. Kiểu 4: Tb trán trong xoang trán. Nhóm sau ngách trán: TB bóng trán: Tb khí hóa sát đáy sọ trước và sau ngách trán vượt qua lỗ thông xoang trán. TB trên bóng: dưới lỗ thông xoang trán TB liên vách xoang trán: có thể lấn vào mào gà (crista galli). Hình 2. TB trán K3 (mũi tên trắng, trên tế bào agger nasi (*) và TB bóng trán (mũi tên đen). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân trên 20 tuổi, viêm mũi xoang mạn tắc đường dẫn lưu xoang trán, có biến đổi cấu trúc, điều trị nội khoa tích cực không đáp ứng. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu có can thiệp. Loại trừ các trường hợp VMX có hủy xương. Đã PTMX mở rộng. Tam chứng Sampter. Có khối u mũi xoang. VMX vi nấm dị ứng. Chấn thương biến dạng xoang. Phương tiện nghiên cứu Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi Karlt storz và bộ nong có bóng. Các bước tiến hành Chọn bệnh nhân. Đánh giá mức độ viêm mũi xoang qua bảng câu hỏi, nội soi và CT scan. Khảo sát các cấu trúc giải phẫu bất thường trên đường dẫn lưu xoang trán qua CT scan định vị 3 chiều với phần mềm Clear Canvas, hoặc phần mềm nội soi ảo syngo fly through. Tiến hành nong lỗ thông xoang trán và kết hợp các kỹ thuật nội soi chức năng. Tất cả các trường hợp đều được gây mê. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 46 Chúng tôi dùng dây dẫn sáng nội soi mềm len vào đường dẫn lưu đến vùng hẹp. Đẩy ống nong có bóng đến vùng hẹp trượt trên dây dẫn sáng, bơm căng bóng ép xẹp các tế bào quanh ngách trán, lưu bóng 30 giây. Làm xẹp bóng, quan sát qua ống nội soi 30 độ, dùng que thăm dò và kềm giraffe lấy các mảnh xương các tế bào vỡ, đánh giá sự thông thoáng đường dẫn lưu xoang trán. Các tế bào vượt qua lỗ thông xoang trán, sau ép xẹp Tb, nong lỗ thông xoang trán nếu hẹp. Thu thập và phân tích số liệu và xử lý thống kê với phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Ghi nhận các tế bào quanh đường dẫn lưu xoang trán quá phát gây tắc. 4 xoang có 1 loại tế bào quá phát vượt qua lỗ thông xoang trán như:Tb Agger nasi, Tb trán K3, Tb bóng trán, Tb vách liên xoang trán. 7 xoang có 2 loại Tb trở lên. Bảng 1. Các dạng tế bào kết hợp: Tế bào kết hợp Số xoang Agger nasibóng sàng 1 AN K1trên bóng 2 AN K2 trên bóng 1 AN K3 bóng trán 1 AN K1trên bóng liên vách xoang trán 1 Bóng sàng trên bóng 1 Bảng 2. Tỷ lệ tế bào quá phát: Tế bào Số xoang Tỷ lệ% Agger nasi 7 63,6 Vách liên xoang 2 18,1 Kiểu 1 3 27,2 Kiểu 2 1 9 Kiểu 3 2 18,1 Trên bóng 5 55 Bóng trán 1 9 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 lỗ thông xoang trán tắc, có nhiều nhất là 63% tế bào Agger nasi, 55% Tb trên bóng. Kết quả CT Hình 1. CT bình diện Coronal & Sagittal: tế bào bóng sàng và trên bóng quá phát, mờ toàn bộ xoang trán (T). Hình 2. CT scan bình diện Coronal, Sagittal và Axial:tế bào Agger nasi & bóng sàng làmtắc lỗ thông xoang trán, mờ toàn bộ xoang trán (P). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 47 Hình 3. CT scan bình diện Coronal, Sagittal và nội soi ảo: tế bào Agger nasi, trán K1, bóng sàng & trên bóng, làm tắc lỗ thông xoang trán, mờ toàn bộ xoang trán (P). Hình 4. CT scan bình diện Coronal, Sagittal, Axial và nội soi ảo: tế bào vách liên xoang làm tắc phễu trán và mờ toàn bộ xoang trán (P). Hình 5. Kết hợp nong và dụng cụ nội soi, mở đường dẫn lưu xoang trán. Tất cả các trường hợp đều tìm và nong mở đường dẫn lưu xoang trán, không có biến chứng ổ mắt hay nội sọ và chảy máu nhiều. Sau nong,bệnh nhân cải thiện triệu chứng viêm mũi xoang dần. BÀN LUẬN Nong bằng bộ nong có bóng bảo tồn niêm mạc với mở rộng các khoang chít hẹp do các tế bào xung quanh đường dẫn lưu xoang trán quá phát, để đưa dụng cụ nội soi mũi xoang vào lấy bỏ bệnh tích, mở dẫn lưu xoang trán khả thi, an toàn và hiệu quả, tránh mổ hở(2). Bệnh nhân xuất viện trong cùng một ngày vì không chảy máu sau phẫu thuật, nhiễm trùng, hoặc dò dịch não tủy. Tất cả các triệu chứng giảm dần. Nhiều tháng sau phẫu thuật nội soi mũi xoang, cuốn mũi giữa có thể bị lệch ra phía ngoài áp sát vào ổ mắt, làm khó thấy lỗ xoang trán qua nội soi. Trong những tuần đầu sau phẫu thuật, phù nề niêm mạc làm kích thước xoang nhỏ lại. Sau 12 tuần, kích thước lỗ thông xoang ổn định và khoảng 75% lúc nong(3). Chúng tôi thường nong mở lỗ thông xoang trán bằng bộ nong có bóng đầu tiên, sau đó phẫu thuật nội soi chức năng khi có viêm xoang sàng trước kết hợp, liên quan đến nghách trán như bờ trên mỏm móc được nong bằng bộ nong có bóng, không cần cắt bỏ trong thì mở tế bào sàng trước. KẾT LUẬN Bộ nong có bóng kết hợp với kỹ thuật nội soi chức năng xoang trán có lợi cho nhóm bệnh nhân có cấu trúc giải phẫu phức tạp. Bộ nong có bóng có lợi thế là bảo tồn niêm mạc trong lúc mở rộng khoang hẹp để các dụng cụ nội soi vào và loại bỏ hết bệnh tích và xương viêm. Dây dẫn ánh sáng có thể len vào được vùng mà các dụng cụ nội soi xoang trán không thể vào, có khi phải mổ hở. Phòng tránh và giảm thiểu viêm mũi xoang, cần chăm sóc và hướng dẫn bệnh nhân cải thiện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 48 bản thân, môi trường sống và làm việc sau nong đầy đủ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Friedman M, Schalch P. (2006), “Functional endoscopic dilatation of the sinuses (FEDS): patient selection and surgical technique”. Op Tech Otolaryngol Head Neck Surg;17:126–34. 2. Friedman M et al (2009), “Illumination guided balloon sinuplasty”. Laryngoscope; 119(7): 1399-1402. Ngày nhận bài báo: 22/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2014