Nong van hai lá bằng bóng inoue ở bệnh nhân ≥ 55 tuổi bị hẹp van hai lá khít kết quả tức thì và dài hạn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 235 NONG VAN HAI LÁ BẰNG BÓNG INOUE Ở BỆNH NHÂN ≥ 55 TUỔI BỊ HẸP VAN HAI LÁ KHÍT KẾT QUẢ TỨC THÌ VÀ DÀI HẠN Đỗ Thị Thu Hà*, Võ Thành Nhân**, Trương Quang Bình*** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu. Đánh giá kết quả tức thì và kết quả dài hạn nong van hai lá bằng bóng qua da ở bệnh nhân ≥ 55 tuổi bị hẹp van hai lá khít. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả và phân tích gồm 608 bệnh nhân. Chúng tôi bao gồm tất cả những bệnh nhân được nong van tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 04 năm 2001 đến tháng 04 năm 2011. Kết quả. Kết quả tức thì của nong van hai lá bằng bóng Inoue được phân tích trong 581 bệnh nhân <55 tuổi (nhóm 1) và được so sánh với kết quả của 27 bệnh nhân lớn tuổi hơn (nhóm 2). Những bệnh nhân trẻ ít có rung nhĩ hơn (30,1% so với 63%, P<0,001) và ít có biến dạng van hơn (điểm Wilkins 7,73±1,24 so với 8,3±1,32, P<0,05). Trước nong van những bệnh nhân trẻ có chênh áp qua van hai lá cao hơn. MVA trước nong qua siêu âm 2D là 0,87±0,53cm2 ở nhóm 1 và 0,83±0,2cm2 ở nhóm 2 (P=0.69). MVA sau nong lớn hơn ở nhóm 1 (1,85 so với 1,77cm2) (P=0,07). Kết quả tức thì tốt (MVA ≥1,5 cm2 hoặc diện tích VHL/diện tích da ≥1 cm2 /m2 với hở van hai lá ≤2/4) đạt được ở 558 (96%) bệnh nhân nhóm 1 so với 23 (85.2%) bệnh nhân nhóm 2, P<0.05. Có nhiều biến chứng hơn ở nhóm 2 (7,4% so với 2,23%, P<0,05). Qua theo dõi MVA là 1,65cm2 ở nhóm 1 và 1,42cm2 ở nhóm 2 (P<0.05). Sau 5 năm, ở nhóm 1 không bị tái hẹp là 83,2% so với 61,5% ở nhóm 2 (P=0.06) và sống sót không biến cố là 93,3% ở nhóm 1 và 76,9% ở nhóm 2 (P<0,05). Tỉ lệ tử vong 5 năm là 2,1% ở nhóm 1 và 15,4% ở nhóm 2 (p<0.05). Kết luận. Nong van hai lá bằng bóng Inoue ở những bệnh nhân ≥55 tuổi là một phương pháp có chỉ số thành công tức thì cao và nguy cơ chấp nhận được tuy không tốt bằng những bệnh nhân trẻ hơn. Chúng tôi tìm thấy tỉ lệ xảy ra biến cố và tử vong ở nhóm bệnh nhân trẻ thấp hơn so với nhóm tuổi ≥ 55 sau 5 năm theo dõi. Từ khóa: hẹp van hai lá, nong van hai lá qua da, bóng Inoue. ABSTRACT PERCUTANEOUS MITRAL VALVULOTOMY WITH THE INOUE BALLOON IN OVER 55 YEAR OLD PATIENTS WITH SEVERE RHEUMATIC MITRAL STENOSIS -- THE IMMEDIATE AND LONG-TERM RESULTS Do Thi Thu Ha, Vo Thanh Nhan, Truong Quang Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 234 - 240 Objectives. To evaluate the immediate and long-term results of PMV with Inoue balloon in patients over 55 years old with severe rheumatic mitral stenosis. Methods. A retrospective and analytic study was performed with a data base of 608 patients. We included * Trường Cao Đẳng Y Tế Đồng Tháp ** Khoa Tim Mạch Can Thiệp BV Chợ Rẫy, Bộ môn Lão khoa Đại học Y Dược TP.HCM *** Bộ môn nội Đại học Y Dược TP.HCM, Khoa tim Mạch BV Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS CKII Đỗ Thị Thu Hà ĐT: 0903713975, Email: hado_dt@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa 236 all the patients proceeding at the Cho Ray Hospital from April 2001 to April 2011. Results. The immediate results of PMV with Inoue balloon were analyzed in 581 patients 55 years old or younger (group 1) and compared with those of 27 elders (group 2). Young patients were less frequently in atrial fibrillation (30.1% vs 63%, P<0.001) and had less mitral valve deformities (Wilkins score 7.73±1.24 vs 8.3±1.32, P<0.05). Before balloon dilatation, the younger patients had a higher transmitral gradient. Mitral valve area (MVA) by 2D-echo was of 0.87±0.53 cm2 in group 1 and 0.83±0.2cm2 in group 2 (P=0.69) and was larger in group 1 (1.85 vs 1.77cm2) after the procedure (P=0.07). Good initial results (valve area > or = 1.5 cm2 or mitral valve area index≥1 cm2/ m2 with mitral regurgitation < or = 2/4) were obtained in 558 (96%) patients of group 1 vs 23 (85.2%) patients of group 2 (P<0.05). There were more complications in group 2 (7.4% vs 2.23%, P<0.05). At follow-up mitral valve area was 1.65cm2 in group 1 and 1.42cm2 in group 2 (P<0.05). At 5 years, freedom from restenosis was 83.2% in group 1 vs 61.5% in group 2 (P=0.06) and event-free survival was 93.3% and 76.9%, respectively (P=0.06). Mortality at five years was 2.1% and 15.4%, respectively (p<0.05). Conclusions. PMV with Inoue balloon in patients over 55 years old results in an immediate high immediate successful index and an acceptable risk although the results are not as good as in younger patients.. Mortality and complications of younger group are lower than those of older group after 5 year follow - up. Keywords: Mitral stenosis, Percutaneous Mitral Valvulotomy, Inoue balloon. MỞ ĐẦU Vào những năm 1980, nong van hai lá (NVHL) bằng mổ tim kín hoặc hở là điều trị có sẵn duy nhất. Năm 1984, Inoue, một Bác sĩ ngoại khoa người Nhật, đề xuất phương pháp điều trị NVHL qua da bằng bóng và phương pháp này cho tới nay đã trở thành chọn lựa hàng đầu cho nhiều bệnh nhân hẹp VHL có triệu chứng, có tổn thương van thích hợp(7,9). Ở người lớn, kết quả của NVHL bằng bóng tốt hơn kết quả đạt được sau nong van bằng phẫu thuật tim hở(3,13) và tốt hơn kết quả đạt được sau nong van bằng mổ tim kín(6) Do đó, NVHL bằng bóng có vẻ là thay thế thích hợp cho những bệnh nhân mà van hai lá ít bị vôi hóa. Mặc dù phương pháp này đã được sử dụng rộng rãi ở người lớn và người lớn tuổi với nhiều báo cáo về kết quả ngắn hạn và dài hạn trên Thế giới(4,11), nhưng không có nhiều nghiên cứu về kết quả lâu dài của phương pháp trên những bệnh nhân lớn tuổi ở Việt nam. Vì vậy, mục tiêu của nghiên cứu này là để đánh giá kết quả tức thì và kết quả dài hạn (trung bình 5 năm) của NVHL bằng bóng Inoue ở những bệnh nhân ≥55 tuổi bị hẹp van hai lá khít có so sánh với nhóm bệnh nhân <55 tuổi. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả và phân tích, theo dõi dọc theo thời gian. Hồi cứu Tất cả những bệnh nhân được nong van hai lá tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 04 năm 2001 đến tháng 09 năm 2008. Tiến cứu Tiếp tục tiến hành từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 04 năm 2011. Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi bao gồm tất cả những bệnh nhân đã được NVHL từ tháng 04/2001 đến tháng 04/2011 tại khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy và được chia làm 2 nhóm: Nhóm 1: Gồm các bệnh nhân có độ tuổi <55 tuổi; Nhóm 2: Gồm các bệnh nhân có độ tuổi ≥55 tuổi. Tiêu chuẩn chọn bệnh Hẹp van hai lá (VHL) có triệu chứng hoặc có diện tích lỗ van < 1cm2. Tiêu chuẩn loại trừ Có huyết khối ở nhĩ trái trên siêu âm qua thành ngực hoặc siêu âm qua thực quản; Tiền sử lấp mạch < 2 tháng; Kèm hở 2 lá hoặc hở động Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 237 mạch chủ mức độ >2/4; Chỉ số Wilkins > 11 điểm. Các tiêu chí đánh giá - Độ chênh áp qua van hai lá (MVG), diện tích mở van hai lá (MVA): Đánh giá dựa vào siêu âm tim Doppler hoặc siêu âm 2D trục ngắn. - Hình thái VHL: Đánh giá dựa vào điểm siêu âm Wilkins (siêu âm 2D). Được xem là thuận lợi cho nong van khi điểm Wilkins ≤ 8. - Áp lực động mạch phổi (PAPs): Dựa vào siêu âm Doppler liên tục tục và áp dụng phương trình Bernoulli = (4 x bình phương đỉnh vận tốc phổ hở van ba lá) cộng thêm 10 mmHg (ước tính áp lực nhĩ phải). - Kết quả tức thì là kết quả đạt được trong 24 giờ đầu sau thủ thuật. Kết quả thành công tức thì: khi diện tích VHL ≥1,5 cm2 hoặc diện tích VHL/diện tích da ≥1 cm2/ m2, và không có hở VHL nặng đi kèm (độ hở <2/4 và không tăng độ hở so với trước nong > 1 độ) cũng như không có biến chứng khác. - Sống không biến cố (những biến cố đó là tử vong do mọi nguyên nhân, thay VHL, nong van lại, chức năng theo phân độ NYHA III hoặc IV). - Tái hẹp sau nong van: Được định nghĩa là mất >50% của sự tăng MVA hoặc MVA theo dõi <1,5 cm2. Cách thu thập số liệu - Khai thác bệnh sử, tiền sử; Đo ECG 12 chuyển đạo; Chụp X quang tim phổi thẳng theo quy ước; Xét nghiệm máu thường quy. - Siêu âm tim qua thành ngực: Trong 1-2 tuần trước khi nong van: Tất cả các bệnh nhân được chọn sẽ được làm siêu âm tim 2D và Doppler để đánh giá tình trạng VHL (độ chênh áp qua van, MVA, hình thái VHL), PAPs, huyết khối nhĩ trái, chức năng tim, mức độ hở VHL và hở van động mạch chủ đi kèm; Lập lại siêu âm ngay sau nong van, 24 giờ sau nong. Siêu âm tim qua thực quản được thực hiện trong vòng 24 giờ trước khi nong van để xác định xem có huyết khối ở nhĩ trái. - Nong VHL bằng bóng Inoue: Được thực hiện tại phòng thông tim bệnh biện Chợ Rẫy, đo các trị số huyết động (được đo trước và ngay sau khi nong van) bao gồm áp lực nhĩ trái, thất trái, độ chênh áp trung bình qua VHL, MVA; chụp thất trái để đánh giá sự hiện diện và độ nặng của hở VHL (sử dụng phân lọai Sellers), ghi nhận các biến chứng xảy ra trong lúc nong nếu có, các trường hợp thất bại khi làm thủ thuật. - Theo dõi: Đánh giá lâm sàng và siêu âm tim được thực hiện sau nong van 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng trong năm đầu và hàng năm sau đó để đánh giá kết quả dài hạn sau nong về mức hở VHL sau nong, thông liên nhĩ, đánh giá sống sót không biến cố, tử vong, tái hẹp. Theo dõi được kết thúc vào tháng 04 năm 2011). Xử lý số liệu Để so sánh 2 số trung bình của các mẫu độc lập có phân phối chuẩn, dùng kiểm định t (t test). Dùng kiểm định t ghép cặp để so sánh những biến định lượng trước và sau thủ thuật. Sử dụng kiểm định Khi bình phương để so sánh các tỉ lệ, ngưỡng xác xuất là P<0,05 và 2 đuôi (2 tails). Sử dụng kiểm định chi bình phương để so sánh các tỉ lệ. Dùng giá trị RR hay OR để đo lường mức liên hệ- Phương pháp hồi quy Logistic); khoảng tin cậy 95%; ngưỡng xác xuất là P<0,05 và 2 chiều. để nhận ra yếu tố tiên đoán kết quả tức thì; những yếu tố tiên đoán tái hẹp và sống sót không biến cố. Dùng phân tích Kaplan-Meier để xác định tỉ lệ sống sót, tỉ lệ tái hẹp, sống sót không biến cố và sống sót không tái hẹp trong dân số thành công với nong van (kết quả tức thì tốt). Số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS for Window 16.0. KẾT QUẢ Từ tháng 4/2001 đến tháng 4/2011, chúng tôi đã thực hiện nong van 2 lá bằng bóng Inoue cho 621 bệnh nhân hẹp van hai lá khít tại BVCR. Trong số này, thành công về kết quả là 582 (95,25%), không thành công là 29 ca, trong đó 13 ca hở VHL nặng không cần phẫu thuật và 14 ca có MVA sau nong <1,5 cm2, 1ca tắc mạch, 1 ca tràn máu màng tim và 1 ca hở VHL nặng chuyển Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa 238 mổ thay van cơ học; 2 ca tử vong trong bệnh viện do phù phổi cấp từ BV khác chuyển đến nong van cấp cứu. Thất bại về thủ thuật có 6 ca không xuyên được qua vách liên nhĩ, 2 ca không lái được qua VHL. Kết quả tức thì được phân tích trên 608 bệnh nhân thành công về thủ thuật và không bị biến chứng nặng, chúng tôi theo dõi dọc theo thời gian trung bình 5 năm trên 298 bệnh nhân. Đặc điểm dân số nghiên cứu Nhóm 1 gồm 581 bệnh nhân <55 tuổi và nhóm 2 gồm 27 bệnh nhân ≥55 tuổi. Tỉ lệ bệnh nhân bị rung nhĩ ở nhóm 2 cao hơn nhóm 1 (63% so với 30,1% , P<0,001). Tổng điểm Wilkins, mức độ vôi hóa VHL ở nhóm 2 cao hơn nhóm 1 có nghĩa thống kê lần lượt là điểm Wilkins 8,3±1,327so với 73±1,24, P<0,05; độ vôi hóa lá van 1,93±0,67 so với 1,54 ±0,78, p<0,01. Tỉ lệ bệnh nhân bị hẹp hai lá đơn thuần rất thấp cho cả hai nhóm, đa số hẹp hai lá phối hợp với hở hai lá (HoHL) 90,55% ở nhóm 1 và 88,92% ở nhóm 2, khác biệt không có nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu Nhóm <55 (n=581) ≥55 (n=27) P Tuổi (năm) 35,57±9,018 58,19±3,47 0,000 Nữ 491(84,5%) 20(74,1%) 0,17 Rung nhĩ 195(30,1%) 17(63%) 0,001 Tiền sử mổ tách van tim 23(4%) 0 0,61 NYHA≥III 162(27,9%) 10(37%) 0,37 Điểm Wilkins 7,73±1,24 8,3±1,32 0,021 Độ vôi hóa lá van 1,54±0,78 1,93±0,67 0,01 Hở van 2 lá 1/4 367(63,2%) 18(66,7%) 0,32 2/4 160(27,53%) 6(22,22%) 0,21 LAD (mm) 50,12±7,07 51,37±8,03 0,37 NYHA=Phân độ chức năng theo Hiệp hội Tim Mỹ- LAD = Đường kính nhĩ trái Kết quả tức thì Kết quả tức thì tốt (MVA ≥1,5 cm2 hoặc diện tích VHL/diện tích da ≥1 cm2/ m2 với hở van hai lá ≤2/4) đạt được ở 558 (96%) bệnh nhân nhóm 1 so với 23 (85.2%) bệnh nhân nhóm 2, P<0.05. Tỉ lệ biến chứng Có nhiều biến chứng hơn ở nhóm 2 (7,4% so với 2,23%, P<0,05). Hở VHL nặng ở nhóm 2 cao hơn nhóm 1 (7,4% so với 1,89%, p<0,05). Bảng 2. Những biến chứng khi làm thủ thuật cho cả 2 nhóm Nhóm tuổi (<55) (n=581) ≥55 (n=27) P Tủ vong do thủ thuật 0 0 Chèn ép tim 1 (0,17%) 0 Thuyên tắc hệ thống 1 (0,17%) 0 Hở van hai lá ≥3/4 11 (1,89%) 2(7,47%) <0,05 Tổng cộng 14 (2,4%) 2(7,47%) <0,05 Thay đổi huyết động học trước và sau nong cho cả 2 nhóm. Những thay đổi huyết động học thay đổi đáng kể cho cả 2 nhóm (tất cả p<0,001). Trước nong van nhóm 1 có chênh áp qua van hai lá cao hơn. MVA bởi siêu âm 2D là 0,87±0,53cm2 ở nhóm 1 và 0,83±0,2cm2 ở nhóm 2 (P=0.69). Sau nong MVA lớn hơn ở nhóm 1 (1,85 so với 1,77cm2) tuy sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (P=0,07). Bảng 3. Những thay đổi huyết động học trước và ngay sau nong van <55 (n=581) ≥55 (n=27) P LAP (mm Hg) Trước nong 23,7±6,6 25,11±9,25 0,29 Sau nong 14,13±5,23 14,56±5,9 0,68 PAPS (mm Hg) Trước nong 64,67±22,72 57,85±18,37 0,12 Sau nong 40,35±13,36 39,04±15,29 0,62 MVG (mm Hg) Trước nong 15,65±5,32 13,04±4,24 0,01* Sau nong 4,58±2,62 4,59±2,13 0,98 MVA (cm2) Trước nong 0,87±0,53 0,83±0.2 0,69 Sau nong 1,85±0,24 1,77±0,3 0,07* LAP=Áp lực nhĩ trái Kết quả dài hạn Tỉ lệ sống không biến cố Tỉ lệ tử vong 5 năm là 2,1% và 15,4% theo thứ tự (p<0,05). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 239 Bảng 4. Những biến cố lâm sàng trong thời gian theo dõi Tuổi <55 (n=285) ≥55 (n=13) P Tử vong 6 (2,1%) 2(15,4%) 0,04* Tuổi <55 (n=285) ≥55 (n=13) P Nong van lại 0 0 Thay van 13(4,6%) 1(7,7%) 0,47 Tổng cộng 19(6,7%) 3(23,1%) 0,06 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 50 100 analysis time nhtuoi = tuoi =55 Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 1. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn sống không biến cố (tử vong, NYHA III – IV, thay van hoặc nong van lại) theo nhóm tuổi sau NVHL cho 298 bệnh nhân qua theo dõi trung bình 5 năm Sau 5 năm, tỉ lệ sống sót không biến cố là 93,3% ở nhóm 1 và 76,9% ở nhóm 2 (P=0.06). Bảng 5. Những yếu tố tiên đoán sống không biến cố với phân tích đơn biến cho cả 2 nhóm Nhóm 1 (n=285) Nhóm 2 (n=13) RR (95%CI) p RR (95%CI) p Điểm Wilkins 3,3 (1,2-8,4) 0,01* - - Giới 1,18 (0,8-1,5) 0,14 2,1 (0,4-10,8) 0,31 MVA trước nong 1,12 (0,7-1,5) 0,44 1,5 (0,2-8,3) 0,56 MVA sau nong 1,57 (0,6-3,8) 0,32 - - Tiền sử mổ tách van 1,15 (0,9-1,4) 0,02* - - Nhịp tim 1,19 (0,8-1,7) 0,21 - - MVG trước nong 1,4 (0,8-2,6) 0,16 - - MVG sau nong 2,64 (0,7-9,9) 0,11 - - HoHL trước nong - - - - HoHL sau nong 1,47 (0,9-2,3) 0,04* - - Tỉ lệ tái hẹp Những kết quả theo dõi bằng siêu âm Doppler trên 285 bệnh nhân nhóm 1 và 13 bệnh nhân nhóm 2 (những bệnh nhân thất bại về kết quả đã được loại trừ). Qua theo dõi trung bình 5 năm cho thấy MVA giảm từ 1,85± 0,24 còn 1,65±0,26 cm2 ở nhóm 1 và 1,77±0,3 còn 1,42±0,37 cm2 ở nhóm 2 nhưng vẫn còn cao hơn có nghĩa so với MVA trước nong (P<0,001). Sau 5 năm, tỉ lệ tái hẹp là 48(38,5%) ở nhóm 2 và 5 (16,8%) ở nhóm 1, khác biệt có nghĩa thống kê, p<0,05. Tỉ lệ sống không biến cố Thời gian theo dõi Nhóm tuổi <55 Nhóm tuổi ≥55 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa 240 BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Một số đặc điểm lâm sàng và siêu âm tương đồng giữa 2 nhóm: Tỉ lệ giới tính, di động lá van, độ dày lá van, phân độ chức năng NYHA, LAD trước nong, mức hở VHL. Tuy nhiên, có một số đặc điểm khác biệt rõ rệt: Ở nhóm 2, tỉ lệ rung nhĩ nhiều hơn, tổng điểm Wilkins và mức độ vôi hóa van cao hơn có nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả tức thì Kết quả tức thì của NVHL bằng bóng ở nhóm 1 tốt hơn nhóm 2 với MVA sau nong lớn hơn và ít biến chứng hơn; thành công về kết quả ở nhóm 2 (85,2%) thấp hơn ở nhóm 1 (96%), p<0,05 tương tự kết quả của của tác giả Seggewiss(14); tuy nhiên, có sự khác biệt không có nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về hầu hết những thay đổi về huyết động học. Kết quả này tương tự kết quả của các tác giả Phạm Mạnh Hùng(12), Bùi Hồng Thúy(2), Gamra(6), Shaw(15). Những biến chứng của nong van ở nhóm 1 là 13 (2,23%), nhóm 2 là 2 (7,4%), p<0,05, tương tự kết quả của tác giả Bùi Hồng Thúy(2) tỉ lệ này là 5,7% tác giả Gamra(6) là 8.4% ở nhóm 2. Nong van 2 lá ở bệnh nhân ≥ 55 tuổi có nguy cơ tai biến nhiều hơn bệnh nhân ít tuổi. Tỉ lệ hở VHL ở nhóm 2 là 7,4% cao hơn nhóm 1 có nghĩa thống kê (p<0,05), tương tự kết quả của các tác giả Astudillo(1) 5,1%), Điều này gần như liên quan tới giải phẫu van thuận lợi hơn ở nhóm 1 được chứng tỏ bởi điểm siêu âm thấp hơn ở nhóm 1. Khi phân tích đơn biến, chúng tôi ghi nhận 1 yếu tố tiên đoán kết quả tức thì dưới tối ưu ở nhóm 1 là điểm Wilkins >8 (RR =2, p<0,01), ở nhóm 2 do số lượng bệnh nhân ít nên chúng tôi không ghi nhận được kết quả này. Nghiên cứu của Iung(8) cũng ghi nhận calci hóa van và tiền sử nong van là những yếu tố tiên đoán kết quả tức thì dưới tối ưu (p<0,01) ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Kết quả dài hạn Sống không biến cố Mặc dù sự khác biệt tổng cộng các biến cố lâm sàng không có nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nhưng có nhiều biến cố hơn ở nhóm 2, tương tự nghiên cứu của Gamra(6). Phân tích Kaplan–Meier cho thấy sau 5 năm, tỉ lệ sống sót không biến cố là 93,3% ở nhóm 1 và 76,9% ở nhóm 2, (P=0.06). Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về sống sót và những biến cố lâm sàng có lẽ vì dân số nghiên cứu chung của chúng tôi là tương tối trẻ (tuổi trung bình 37,27± 9,64). Nghiên cứu của Gamra(6) cũng ghi nhận tương tự, 90% ở nhóm 1 và 83% ở nhóm 2 theo dõi 5 năm, dân số nghiên cứu của tác giả này cũng có tuổi trung bình là 37±11,9. Ngươc lại, tuổi trung bình ở các nghiên cứu khác, đặc biệt ở những nước Phương tây cao hơn; ví dụ 54±15 tuổi trong nghiên cứu NHLBI(6) và 45±15 tuổi trong nghiên cứu của Iung và cộng sự(9) sống sót không biến cố thấp hơn ở những dân số này; 51% ở 36 tháng theo tác giả Cohen(5), 60% ở 4 năm theo Dean(5) và 56% ở 10 năm theo Iung(9) Về các yếu tố tiên đoán sống không biến cố, ở nhóm 2 do số lượng bệnh nhân còn ít nên chúng tôi chưa phân tích được, ở nhóm 1 với phân tích đơn biến chúng tôi ghi nhận điểm Wilkins>8 (RR=3,3, p=0,01), tiền sử mổ tách van tim (RR=1,15, p=0,02) và hở hai lá sau nong (RR=1,47, p<0,05) là những yếu tố tiên đoán những biến cố lâm sàng. Tái hẹp Sau 5 năm, tỉ lệ tái hẹp là 48(38,5%) ở nhóm 2 và 5 (16,8%) ở nhóm 1, khác biệt có nghĩa thống kê, p<0,05. Theo nghiên cứu của Astudillo(1) tỉ lệ này ở nhóm 2 là 19% sau 70 tháng theo dõi, ít hơn kết quả của chúng tôi, có lẽ số lượng bệnh nhân nhóm 2 của chúng tôi còn ít. Khi phân tích đơn biến ở nhóm 1 chúng tôi ghi nhận những yếu tố tiên đoán tái hẹp là rung nhĩ (RR=2,0, p<0,001) và điểm Wilkins (RR=1,85, p<0,01). Tác giả Hernandez(7) theo dõi trung bình 39 tháng 561 bệnh nhân, tuổi trung bình 53 ±13, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 241 tỉ lệ tái hẹp 19%, cũng cho thấy điểm Wilkins là yếu tố tiên đoán độc lập tái hẹp (p<0,01); tác giả Langerveld(10) nghiên cứu 127 bệnh nhân tuổi trung bình 48± 14, theo dõi trung bình 4 năm, tỉ lệ tái hẹp 28,3%, rung nhĩ là yếu tố tiên đoán độc lập tái hẹp (p=0,003, RR =2,2). Ở nhóm 2 chúng tôi cũng không phân tích được các yếu tố tiên đoán do số lương bệnh nhân chúng tôi còn ít. KẾT LUẬN Nong van hai lá bằng bóng Inoue ở những bệnh nhân ≥55 tuổi là một phương pháp có chỉ số thành công tức thì cao và nguy cơ chấp nhận được mặc dù kết quả tức thì thấp hơn so với nhóm tuổi còn lại. Tuy diện tích mở van thấp hơn và tỉ lệ tái hẹp có nhiều hơn ở nhóm tuổi ≥55, nhưng tỉ lệ sống sót không bị tái hẹp và những biến cố lâm sàng ở 70 tháng không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm: 2/3 bệnh nhân vẫn còn sống và không có những biến cố sau theo dõi trung bình 5 năm. Kết quả này cho thấy giá trị của kỹ thuật NVHL bằng bóng vẫn là phương pháp chọn lựa cho điều trị hẹp van hai lá ở bệnh nhân lớn tuổi có hẹp van hai lá khít với giải phẫu van thuận lợi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Astudillo R, JA Palomo Villada, Santiago J (2007), “Long-term results of percutaneous mitral valvuloplasty in patients over 50 years old”, Arch Cardiol Mex 77(2), pp. 101-109. 2. Bùi Hồng Thuý, Đỗ Doãn Lợi (2006), “Kết quả đánh giá nong van hai lá ở những bệnh nhân >=55 tuổi bị hẹp van hai lá khít”, Tạp chí nghiên cứu y học, quyển 41, số 2, tr 32-38. 3. Ben-FarhatM, Ayari M, Maatouk F et al (1998), Pecutaneous balloon versus surgical closed and open mitral commissurotomy: seven-year follow-up results of a randomised trial. Circulation 97, pp.245–250. 4. CohenDJ, Kuntz E, Gordon SPF et a (1992), Predictors of long- term outcome after percutaneous balloon mitral valvuloplasty. N Engl J Med 327, pp.1329–1335. 5. DeanLS, Mickel M, Bonan R et al (1996), Four-year follow-up of patients undergoing percutaneous balloon mitral comissurotomy. A report from the NHLBI balloon valvuloplasty registry. J Am Coll Cardiol 28, pp.1452–1457. 6. Gamra H, Betbout F, K Ben Hamda et al (2003), “Balloon mitral commissurotomy in juvenile rheumatic mitral stenosis: a ten- year clinical and echocardiographic actuarial results”, Eur. Heart J 24(14), pp. 1349 - 1356. 7. Hernandez R; Camino Banuelos; Fernando Alfonso et al (1999), “Long-Term Clinical and Echocardiographic Follow-Up After Percutaneous Mitral Valvuloplasty With the Inoue Balloon”, Circulation 99(12), pp.1580-1586. 8. Iung B, Cormier B, Farah B, Nallet O et al (1995), “Percutaneous mitral commissurotomy in the elderly”, Eur Heart J 16(8), pp.1092-1099 9. IungB, Garbarz E, Michaud P et al (1999), Late results of percutaneous mitral commissurotomy in a series of 1024 patients. Analysis of late clinical deterioration: frequency, anatomic findings and predictive factors. Circulation 99, pp.3272–3283. 10. Langerveld J, Thijs Plokker HW, et al (1999), “Predictors of clinical events or restenosis during follow-up after percutaneous mitral balloon valvotomy”, Eur Heart J 20(7), pp.519-526. 11. OrrangeS, Kawanishi P, Lopez B et al (1997), Actuarial outcome after catheter balloon commissurotomy in patients with mitral stenosis. Circulation.95, pp.382–389. 12. Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Quang Tuấn, Nguyễn Lân Hiếu và cs (2004), “Nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh nhân bị hẹp VHL: Kết quả sớm và theo dõi trung hạn”, Kỷ yếu các đề tài khoa học hội nghị tim mạch toàn quốc, tr.471-483. 13. ReyesVP, Raju BS, Wynne J et al (1994), Percutaneous balloon valvuloplasty compared with open surgical commissurotomy for mitral stenosis. N Engl J Med. 331, pp.961–967. 14. Seggewiss H, Fassbender D, Terwesten HP et al (1995), “Percutaneous mitral valvulotomy with the Inoue balloon in over 65-year-old patients--acute results and short-term follow-up in comparison with younger patients”, Z Kardiol 84(4), pp.255- 263. 15. Shaw TRD, Sutaria N, and Prendergast B (2003), “Clinical and haemodynamic profiles of young, middle aged, and elderly patients with mitral stenosis undergoing mitral balloon valvotomy”, Heart 89(12), pp. 1430–1436.