PET/CT trong chẩn đoán và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị ung thư vòm mũi họng

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 122 PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ MÔ PHỎNG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ UNG THƢ VÒM MŨI HỌNG Trần Hải Bình*; Nguyễn Danh Thanh**; Mai Trọng Khoa* TÓM TẮT Mục tiêu: bƣớc đầu đánh giá vai trò của PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn và lập kế hoạch xạ trị trên bệnh nhân (BN) ung thƣ (UT) vòm mũi họng. Đối tượng và phương pháp: 20 BN UT vòm mũi họng đƣợc chẩn đoán xác định, có giải phẫu bệnh, chụp PET/CT chẩn đoán, xác định giai đoạn bệnh và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bƣớu, Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả: - SUV của khối u 1,8 ± 3,5 (2,9 - 19,2); hạch di căn 8,4 ± 4,2 (2,6 - 19,9). Phát hiện khối u nguyên phát tại vòm ở 2 BN di căn hạch cổ chƣa rõ nguyên phát. Thay đổi giai đoạn bệnh ở 35% BN. - Thay đổi GTV-PET (> 25% thể tích) ở 16/20 BN (80%): tăng thể tích ở 20% BN và giảm thể tích 60% BN. GTV-PET nhỏ hơn GTV-CT: 92,3 ± 12,5 cm 3 vs 128,4 ± 18,7 cm 3 . Kết luận: PET/CT giúp xác định chính xác hơn giai đoạn bệnh UT vòm mũi họng. PET/CT ứng dụng mô phỏng lập kế hoạch xạ trị, cho phép xác định chính xác thể tích xạ trị, tập trung tia xạ vào khối u, giảm biến chứng, hiệu quả điều trị cao và an toàn cho ngƣời bệnh. * Từ khóa: Ung thƣ vòm mũi họng; PET/CT; Xạ trị. The Value of PET/CT in Diagnosis and Simulation for Radiation Therapy in Nasopharyngeal Cancer Patients Summary Aims: To evaluate the value of PET/CT in diagnostic and staging of nasopharyngeal cancer (NPC). To study the value of PET/CT simulation in treatment planning for radiotherapy. Subjects: 20 patients with NPC (histophathology confirm) have been performed PET/CT for staging, simulation and then being treated with linear accelerator at the Nuclear Medicine and Oncology Center, Bachmai Hospital. Methods: Description, prospective. End-point study: Diagnostic value of PET/CT: diagnostic of primary tumor, staging, level of FDG intake (standard uptake volume, SUV) of tumor and metastatic lymph nodes. Value of PET/CT in radiation therapy planning: biology target volume (BTV) vs gross tumor volume (GTV). Result: - SUV of tumor was 11.8 ± 3.5 (2.9 - 19.2); lymph node was 8.4 ± 4.2 (2.6 -19.9). Detecting primary tumor in 2 patients firstly diagnosed with unknown primary carcinoma metastases in the neck. Changing stage in 35% of patients. * Bệnh viện Bạch Mai ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Trần Hải Bình (haibinh83@yahoo.com) Ngày nhận bài: 05/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/04/2015 Ngày bài báo được đăng: 06/05/2015 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 123 - Chang of GTV-PET (threshold is changing > 25% volume) in 16/20 patients (80%): an increase in 20% of patients and decrease in 60% of patients. Average GTV-PET volume was smaller than GTV-CT: 92.3 ± 12.5 cm 3 vs 128.4 ± 18.7 cm 3 . Conclusions: PET/CT scan helps diagnostic stage of diseases accurately, then giving the most appropriate treatment. PET/CT simulation for treatment planning of radiotherapy has some significant advantages: define accurate radiation volume, high dose focus in tumor while separate the normal surrounding tissue, limit the side effects of treatment and improve outcomes. * Key words: Nasopharyngeal cancer; PET/CT; Radiation therapy. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ vòm mũi họng là một trong những bệnh lý ác tính thƣờng gặp nhất trong số các UT vùng đầu mặt cổ. Bệnh gặp phổ biến ở các nƣớc vùng Nam và Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam. Chẩn đoán UT vòm dựa trên các triệu chứng lâm sàng, giải phẫu bệnh, CT, MRI và PET/CT. Kỹ thuật chụp PET/CT có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao, cho phép chẩn đoán giai đoạn chính xác trƣớc khi điều trị, giúp tiên lƣợng bệnh cũng nhƣ quyết định phƣơng thức điều trị phù hợp. Phƣơng pháp điều trị cơ bản và có hiệu quả nhất trong UT vòm mũi họng là xạ trị. Sử dụng hình ảnh PET/CT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị giúp xác định thể tích xạ trị chính xác hơn CT mô phỏng, hƣớng các chùm tia vào vị trí khối u, hạn chế liều hấp thụ cho các cơ quan lành xung quanh, mang lại hiệu quả cao hơn trong điều trị. Tại các nƣớc phát triển trên thế giới nhƣ Mỹ, Nhật đã ứng dụng chụp PET/CT xác định giai đoạn bệnh trƣớc điều trị, sử dụng hình ảnh PET/CT để lập kế hoạch xạ trị. Nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả cao của kỹ thuật này. Tại Việt Nam, cho đến nay Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bƣớu, Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đầu tiên ứng dụng kỹ thuật PET/CT chẩn đoán và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị cho BN UT vòm mũi họng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: - Đánh giá giá trị của PET/CT trong chẩn đoán và xác định giai đoạn bệnh UT vòm mũi họng. - Đánh giá giá trị của PET/CT mô phỏng lập kế hoạch xạ trị UT vòm mũi họng. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 20 BN đƣợc chẩn đoán xác định UT vòm mũi họng, có kết quả giải phẫu bệnh, đƣợc chụp PET/CT chẩn đoán, xác định giai đoạn và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bƣớu, Bệnh viện Bạch Mai. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu dịch tễ học mô tả tiến cứu. * Quy trình nghiên cứu: BN vào viện: chẩn đoán xác định (sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học)  Đánh giá giai đoạn (lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân)  Lựa chọn phƣơng pháp điều trị: xạ trị, có thể kết hợp hóa chất)  Chụp PET/CT chẩn đoán, xác định giai đoạn và mô phỏng  Lập kế hoạch xạ trị trên hình PET/CT mô phỏng  Tiến hành điều trị  Theo dõi, đánh giá kết quả điều trị (lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, PET/CT). * Thiết bị kỹ thuật: - Máy PET/CT Biographe 6 của Siemens, thiết bị laser định vị mô phỏng. - Phần mềm lập kế hoạch xạ trị Prowess Panther. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 124 - Máy gia tốc tuyến tính LINAC Primus Siemens. * Quy trình chụp PET/CT: - Dƣợc chất phóng xạ: dung dịch 18FDG (2-fluoro-2-deoxy-D-glucose) với liều dùng 0,15 - 0,20 mCi/kg cân nặng (7 - 12 mCi). - BN nhịn ăn trƣớc khi chụp PET/CT ít nhất 4 giờ. - BN đƣợc khám lâm sàng, đo cân nặng, chiều cao, mạch, huyết áp, nhiệt độ, đo đƣờng máu mao mạch. - Chụp PET/CT sau tiêm 45 - 60 phút: cố định đầu BN bằng mặt nạ mô phỏng. - Xử lý hình ảnh và phân tích kết quả: trên hình ảnh PET/CT xác định tổn thƣơng: số lƣợng, vị trí, kích thƣớc, mức độ hấp thu FDG (thông qua giá trị hấp thu FDG chuẩn - SUV: standard uptake value); thể tích khối u BTV trên hình PET/CT và thể tích GTV trên hình CT. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm BN. Nam 14 (70%), nữ 6 (30%), nam gặp nhiều hơn nữ (2,3:1). Tuổi trung bình của nam 44,8 ± 13,5; của nữ 49,3 ± 14,9; trung bình của 2 giới: 46,1 ± 14,1. BN nhỏ tuổi nhất 15 và BN lớn nhất 79 tuổi, trong đó nhóm tuổi 40 - 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (55%). Kết quả này phù hợp với các tài liệu khác. 2. Giá trị của PET/CT trong chẩn đoán và xác định giai đoạn bệnh. * Vị trí tổn thương u vòm nguyên phát: Trần vòm: 3 BN (15%); thành phải: 9 BN (45%); thành trái: 7 BN (35%); tổn thƣơng lan rộng: 1 BN (5%). Thể mô bệnh học hay gặp là UT biểu mô không biệt hóa (85%), 15% là UT biểu mô vảy. CT PET PET/CT Hình 1: PET/CT phát hiện u nguyên phát trên BN UT di căn hạch cổ chƣa rõ nguyên phát: trên hình ảnh PET/CT tổn thƣơng thành vòm trái nằm dƣới niêm mạc tăng hấp thu FDG mạnh. ? TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 125 Bảng 1: Giá trị SUV của tổn thƣơng u vòm nguyên phát và hạch di căn. TỔN THƢƠNG SUV TRUNG BÌNH SUV min SUV max U 11,8 ± 3,5 2,9 19,2 Hạch di căn 8,4 ± 4,2 2,6 19,9 Mức độ hấp thu FDG (SUV trung bình) của u vòm là 11,8 ± 3,5; của hạch di căn là 8,4 ± 4,2; giúp dễ dàng phát hiện các tổn thƣơng, tránh bỏ sót. Độ chênh lệch cao giữa u và tổ chức lành cho phép xác định rõ ranh giới giữa chúng, giúp ích cho việc vẽ các thể tích xạ trị trong điều trị. Bảng 2: Phân loại giai đoạn sau chụp PET/CT. GIAI ĐOẠN I IIA IIB III IVA IVB IVC Trƣớc PET/CT 2 (10%) 4 (20%) 6 (30%) 6 (30%) 2 (10%) Sau PET/CT 2 (10%) 3 (15%) 4 (20%) 5 (25%) 3 (15%) 2 (10%) 1 (5%) Sau chụp PET/CT: 7/20 BN (35%) có thay đổi giai đoạn bệnh; cụ thể: 1 BN giai đoạn IIA phát hiện thêm hạch di căn cùng bên chuyển giai đoạn IIB, 2 BN giai đoạn IIB phát hiện hạch di căn đối bên chuyển sang giai đoạn III, 1 BN giai đoạn III phát hiện tổn thƣơng lan rộng chuyển giai đoạn IVA, 2 BN giai đoạn III phát hiện hạch di căn hố thƣợng đòn chuyển giai đoạn sang IVB, 1 BN giai đoạn IIB phát hiện tổn thƣơng di căn xa vào xƣơng chuyển giai đoạn IVC. 2 BN đƣợc chẩn đoán là UT di căn hạch cổ chƣa rõ nguyên phát, sau khi chụp PET/CT đã phát hiện đƣợc khối u nguyên phát ở vùng vòm, khối u nằm dƣới niêm mạc, vì thế khi nội soi vòm mũi họng không xác định đƣợc. Nhờ khả năng phát hiện đƣợc độ xâm lấn lan rộng của u, hạch di căn, các tổn thƣơng xa nên giúp phân loại giai đoạn bệnh chính xác hơn. Thay đổi giai đoạn của 35% BN trƣớc và sau chụp PET/CT, trong đó PET/CT phát hiện đƣợc các hạch di căn có ý nghĩa làm thay đổi giai đoạn bệnh ở 4 BN. Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu chứng tỏ PET/CT có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn so với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đơn thuần khác. Lang O, Schneider K, Breuning A sử dụng FDG-PET cho UT đầu mặt cổ có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 87% trong chẩn đoán xác định khối u nguyên phát, di căn hạch vùng và di căn xa [4]. Nghiên cứu khác trên 48 BN, Hannah và CS đƣa ra kết luận: FDG PET có độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 94% khi phát hiện di căn hạch cổ, so sánh với độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 81% của CT. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi chƣa đủ số lƣợng BN để xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của PET/CT. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 126 3. Giá trị của PET/CT mô phỏng lập kế hoạch xạ trị. So sánh thể tích GTV-PET với GTV- CT (ngƣỡng thay đổi ≥ 25% thể tích): sử dụng kỹ thuật PET/CT mô phỏng làm thay đổi 80% thể tích GTV (thể tích khối u thô), trong đó 20% làm tăng thể tích GTV và 60% giảm thể tích GTV. Thể tích GTV-PET trung bình 92,3 ± 12,5 cm3, trong khi GTV-CT trung bình 128,4 ± 18,7 cm3. Paulino nghiên cứu trên 40 BN UT đầu mặt cổ, cho kết quả thay đổi thể tích GTV ở 93% số BN, trong đó GTV tăng ở 18% và giảm 75% [3], là vì PET/CT xác định chính xác rìa tổn thƣơng hơn CT. Thể tích GTV-CT trung bình 128,4 ± 18,7 cm3, trong khi thể tích GTV-PET trung bình 92,3 ± 12,5 cm3. Điều này có nghĩa là giảm thể tích xạ trị xuống, hạn chế liều xạ vào các tế bào lành xung quanh, giảm biến chứng. Z.Xiang nghiên cứu trên 17 BN lập kế hoạch xạ trị trên PET/CT cho kết quả: PET/CT đã thay đổi giai đoạn TNM ở 7 BN (41%), thể tích BTV (PET/CT-GTV) và CT-GTV khác nhau (84,3 cm3 và 116,2 cm3) có ý nghĩa thống kê [5]. Bên cạnh đó, PET/CT đặc biệt có giá trị trong việc phát hiện di căn hạch vùng mà trên CT khó phát hiện đƣợc hạch có kích thƣớc nhỏ. Điều này rất quan trọng làm thay đổi GTV, thay đổi liều xạ từ xạ dự phòng sang xạ điều trị, làm tăng khả năng kiểm soát tại vùng, nâng cao hiệu quả điều trị. Hình 2: PET/CT giúp xác định chính xác thể tích xạ trị BTV, từ đó xác định đƣợc thể tích CTV. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 127 Trƣớc điều trị: khối u thành vòm trái và hạch góc hàm trái tăng hấp thu FDG. Sau kết thúc điều trị 4 tháng: không còn thấy khối u vòm và hạch góc hàm tăng hấp thu FDG. Hình 3: PET/CT trƣớc và sau điều trị. BN nam, 54 tuổi, chẩn đoán UT vòm T2N1M0, đƣợc tiến hành hóa xạ trị, lập kế hoạch xạ trị bằng PET/CT, sau kết thúc liệu trình điều trị 4 tháng, chụp PET/CT để đánh giá hiệu quả điều trị: TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 128 KẾT LUẬN - PET/CT rất có giá trị trong chẩn đoán và xác định chính xác giai đoạn bệnh của UT vòm mũi họng: phát hiện khối u nguyên phát cho BN UT di căn chƣa rõ nguyên phát; giá trị SUV trung bình đối với tổn thƣơng u vòm = 11,8, của hạch di căn 8,4. PET/CT làm thay đổi chẩn đoán giai đoạn bệnh ở 35% BN, thay đổi hƣớng điều trị cũng nhƣ giúp tiên lƣợng bệnh tốt hơn. - PET/CT mô phỏng giúp xác định chính xác thể tích sinh học khối u BTV; không bỏ sót hạch vùng; thay đổi thể tích xạ trị ở 80% BN so với chụp CT mô phỏng thông thƣờng, giảm thể tích xạ trị ở 60% BN, giúp giảm liều bức xạ không cần thiết vào các mô lành xung quanh, hạn chế biến chứng. Thể tích GTV-PET trung bình là 92,3 cm3 so với thể tích GTV-CT là 128,4 cm3. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Phan Sỹ An. Ứng dụng kỹ thuật chụp hình PET/CT trong UT tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bƣớu, Bệnh viện Bạch Mai. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2010, tr.570-579. 2. Mai Trọng Khoa. Y học hạt nhân dành cho bậc sau đại học. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 2012. 3. Koshy M, Paulino AC, Howell R, Schuster D. 8 FDG PET-CT fusion in radiotherapy treatment planning for head and neck cancer. Head and Neck Cancer. 2005, 27 (6), pp.494-502. 4. Lang O, Schneider K, Breuning A et al. Head and neck cancer: Value of F-18 FDG in primary staging and suspicion of recurrence. J Nucl Med. 1999, 40 (5 Suppl), p.63. 5. Z.Xiang. PET/CT fusion in radiotherapy treatment planning for head and neck cancer. Journal of Clinical Oncology, ASCO Annual meeting proceedings (Post-Meeting edition). 2009, Vol 27, No 15S (May 20 Supplement): e17046.