Phân biệt ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung của cổ tử cung với ung thư nội mạc tử cung bằng hoá mô miễn dịch: Báo cáo một trường hợp

Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 155 PHÂN BIỆT UNG THƢ BIỂU MÔ TUYẾN DẠNG NỘI MẠC TỬ CUNG CỦA CỔ TỬ CUNG VỚI UNG THƢ NỘI MẠC TỬ CUNG BẰNG HOÁ MÔ MIỄN DỊCH: BÁO CÁO MỘT TRƢỜNG HỢP Nguyễn Văn Chủ*, Đoàn Văn Khương** Ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) cổ tử cung chiếm khoảng 13% ung thư cổ tử cung. Trong nhiều trường hợp cụ thể, týp UTBMT dạng nội mạc tử cung không thể phân biệt được là ung thư của cổ tử cung hay của nội mạc tử cung lan xuống cổ tử cung trên tiêu bản nhuộm H-E. Mục đích: xác định giá trị của ER, CEA và Vimentin trong chẩn đoán xác định nguồn gốc của ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: báo cáo mô tả một trường ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc của cổ tử cung được nhuộm HMMD, có đối chứng với ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung. Kết quả nghiên cứu: ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc của cổ tử cung bộc lộ ER (-), vimentin (-) và CEA (+), ngược lại ung thư biểu mô tuyến nội mạc có ER (+), vimentin (+) và CEA (-). Kết luận: ba dấu ấn ER, CEA và Vimentin có giá trị chẩn đoán xác định nguồn gốc của thư biểu mô tuyến dạng nội mạc của cổ tử cung. SUMMARY DISTINGUISHING ENDOMETRIOID ADENOCARCINOMA FROM ENDOMETRIAL ADENOCARCINOMA BY IMMUNOHISTOCHEMICAL STAIN: A CASE REPORT. Nguyen Van Chu, Doan Van Khuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007: 155 – 159 Endocervical adenocarcinoma ocurs about 13% in cervical cancer. In the most cases, we can not distinguish endometrioid adenocarcinoma from endometrial adenocarcinoma by H-E stain. Purpose: Identifying the value of ER, CEA and vimentin markers for identified diagnosis of orgin of endometrioid adenocarcinoma. Study method: a case report of endometrioid adenocarcinoma and controlled by endometrial adenocarcinoma by IHC stain. Results: endometrioid adenocarcinoma expressed with negative ER and Vimentin, but CEA is positive. Contrast, in endometrial adenocarcinoma, ER and Vimentin are focal positive, but CEA is negative. Conclusion: ER, CEA and vimentin markers are useful to diagnosis the primary endometrioid adenocarcinoma from cervical orgin. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) cổ tử cung chiếm khoảng 13% ung thư cổ tử cung(3). Theo phân loại mô bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003, UTBMT cổ tử cung chia làm 7 týp: Nhầy, dạng nội mạc tử cung, tế bào sáng, thanh dịch, dạng trung thận, mới xâm nhập và tại chỗ, trong đó UTBMT dạng nội mạc tử cung chiếm khoảng 30%(1,5). Tỷ lệ mắc bệnh UTBMT dạng nội mạc tăng ở phụ nữ <50 tuổi(1). Biến thể dạng nội mạc có sự tạo mô học giống như UTBM tuyến cổ tử cung, nhưng xuất phát từ phần cao hơn(4). * Bộ môn Giải phẫu bệnh - Đại học Y Hà Nội. ** Khoa Xét nghiệm Bệnh viện C Thái Nguyên Trong nhiều trường hợp cụ thể, týp UTBMT dạng nội mạc tử cung với nhuộm HE (Hematoxylin-eosin) và PAS (periodic-axit- schiff), không thể phân biệt được là ung thư của cổ tử cung hay của nội mạc tử cung lan xuống cổ tử cung vì hình ảnh mô bệnh học tương đối giống nhau, đặc biệt với bệnh phẩm là tổ chức cắt chóp cổ tử cung, lúc này cần tới hoá mô miễn dịch. U có thụ thể estrogen (ER) dương tính, vimentin dương tính và kháng nguyên ung thư phôi (CEA) âm tính thì hầu như chắc chắn là của nội mạc tử cung, trong khi đó UTBMT dạng nội mạc tử cung của cổ tử cung rất giống ung thư nội mạc tử cung trên hình ảnh nhuộm H-E thì có thụ thể ER âm tính, vimentin âm tính và CEA dương tính(5). Chúng tôi báo cáo một trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc cổ tử cung, nhờ có HMMD có thể khẳng định chắc chắn khối u xuất phát từ cổ tử cung. ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - Bệnh án: mã số bệnh nhân B1308, bệnh nhân nữ, 58 tuổi, chẩn đoán lâm sàng tổn thương nghi ngờ cổ tử cung tại bệnh viện K Hà Nội, được khoét chóp cổ tử cung làm xét nghiệm mô bệnh học. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học (qua nhuộm HE và PAS) là UTBMT dạng nội mạc tử cung, nhưng chưa chắc chắn là của cổ tử cung hay của nội mạc tử cung. Vì vậy, cần nhuộm hoá mô miễn dịch để chẩn đoán phân biệt. Phƣơng pháp nghiên cứu Quan sát mô tả - Sử dụng khối nến của bệnh nhân, cắt nhuộm hoá mô miễn dịch tại Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội với 3 dấu ấn: ER, vimentin và CEA bằng phương pháp ABC (Biotin - Avidin Complex). - Để làm đối chứng trong phương pháp nhuộm, sử dụng khối nến của bệnh nhân khác, nữ 56 tuổi (mã số B 8715) được chẩn đoán lâm sàng và mô bệnh học chắc chắn là ung thư nội mạc tử cung tại bệnh viện K. - Tiêu bản đọc dưới kính hiển vi quang học độ phóng đại 40, 100, 200, 400 lần, chụp tất cả 9 tiêu bản làm tài liệu minh hoạ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Hình ảnh mô học Trên tiêu bản nhuộm bằng phương pháp H-E thường quy chúng tôi thấy có các tuyến chia nhánh phức tạp, sắp xếp sát nhau với các cấu trúc dạng sàng hoặc tạo nên hình ảnh “lưng đấu lưng” (back to back) không có mô đệm xen kẽ. Đây là hình ảnh tương tự như hình ảnh của ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung. Hình ảnh tế bào không điển hình bao gồm nhân tròn lớn, tăng sắc với hạt nhân rõ, màng nhân dày. Mất cực tính của nhân với bào tương. Tổ chức ung thư đều âm tính với nhuộm hóa mô bằng phương pháp PAS. Ảnh 1: Ung thư nội mạc tử cung B 8715; 56 tuổi (HE x 200 lần) Ảnh 2: UTBMT dạng nội mạc của CTC B1308; 58 tuổi (HE x 200 lần) Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 157 Ảnh 3: UTBMT dạng nội mạc của CTC B1308; 58 tuổi (PAS x 200) Hình ảnh HMMD: Dấu ấn Ung thư cổ tử cung Ung thư tử cung ER (-) (+) Vimentin (-) (+) CEA (+) (-) Nhận xét Với tiêu bản B8715 ung thư nội mạc tử cung: Các thành phần u dương tính từng ổ với dấu ấn ER và vimentin (ảnh 2 và 6). Ngược lại, các thành phần u âm tính với dấu ấn CEA (ảnh 8). Với tiêu bản B1308 UTBMT dạng nội mạc của cổ tử cung: Các thành phần u âm tính với dấu ấn vimentin, ER (ảnh 5 và 7). Ngược lại dương tính với dấu ấn CEA thành từng ổ (ảnh 9). Ảnh 4: Ung thư nội mạc tử cung B8715; 56 tuổi (ER dương tính ổ x200) Ảnh 5: UTBMT dạng nội mạc của CTC B1308; 58 tuổi (ER(-) x 100) Ảnh 6: Ung thư nội mạc tử cung B8715; 56 tuổi (Vimentin dương tính ổ x400) Ảnh 7: UTBMT dạng nội mạc của CTC B1308; 58 tuổi (vimentin(-) x 100) Ảnh 8: Ung thư nội mạc tử cung B 8715; 56 tuổi (CEA(-) x 100) Ảnh 9: UTBMT dạng nội mạc của CTC B1308; 58 tuổi (CEA dương tính ổ x400) BÀN LUậN Trên tiêu bản nhuộm bằng phương pháp H-E thường quy của bệnh nhân (ảnh 2, so sánh với ảnh 1) chúng tôi thấy có các tuyến chia nhánh phức tạp, sắp xếp sát nhau với các cấu trúc dạng sàng hoặc tạo nên hình ảnh “lưng đấu lưng” (back to back) không có mô đệm xen kẽ. Đây là hình ảnh tương tự như hình ảnh của ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung. Vì vậy, rất khó khăn cho chúng tôI để khẳng định đây là khối u nguyên phát của cổ tử cung hay từ ung thư của tử cung lan xuống cổ tử cung. Hình ảnh tế bào không điển hình bao gồm nhân tròn lớn, tăng sắc với hạt nhân rõ, màng nhân dày. Mất cực tính của nhân với bào tương. Các tế bào u đều âm tính với phương pháp nhuộm hóa mô (PAS). Vì vậy chúng tôi đã tiến hành nhuộm HMMD với 3 dấu ấn ER, CEA và vimentin để chẩn đoán xác định xem bệnh nhân bị ung thư ở cổ tử cung hay từ tử cung lan xuống cổ tử cung. Trong nghiên cứu HMMD của chúng tôi thấy rằng với tiêu bản B8715 ung thư nội mạc tử cung: Các thành phần u dương tính từng ổ với dấu ấn ER và vimentin (ảnh 4 và 6). Ngược lại, các thành phần u âm tính với dấu ấn CEA (ảnh 8). Với tiêu bản B1308 UTBMT dạng nội mạc của cổ tử cung: Các thành phần u âm tính với dấu ấn vimentin, ER (ảnh 5 và 7). Ngược lại, dương tính với dấu ấn CEA thành từng ổ (ảnh 9). Tuy nhiên, trong trường hợp ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung chế nhầy cũng dương tính với CEA và âm tính với vimentin(3). Trường hợp bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có thể loại trừ hoàn toàn typ ung thư nội mạc này, vì tiêu bản bệnh nhân của chúng tôi phản ứng với PAS âm tính. Các protein thụ thể hormon steroid trong tế bào gồm estrogen (ER) và progesteron (PR) đã được nghiên cứu nhiều như những yếu tố tiên lượng và hướng dẫn cho điều trị nội tiết tố. Nhờ tiến bộ về kỹ thuật hoá mô miễn dịch, phản ứng đã có thể thực hiện trên các mẫu bệnh phẩm cố định trong formol và chuyển đúc trong paraffin với mục đích điều trị và tiên lượng bệnh. ER là thụ thể nội tiết được phát hiện thấy ở UTBM vú, buồng trứng và nội mạc tử cung(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi trên tiêu bản của bệnh nhân bị ung thư cổ tử cung hoàn toàn âm tính với ER, trái lại trên tiêu bản đối chứng của bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung có ER dương tính từng ổ nhỏ. Điều này phù hợp với tình trạng đáp ứng với nội tiết tố estrogen của nội mạc tử cung mà không có ở niêm mạc của cổ tử cung. CEA là kháng nguyên bào thai. Nhiều nghiên cứu thấy rằng CEA được bộc lộ ở bào tương của hầu hết ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, trái lại nó không bộc lộ ở cổ tử cung bình thường. Tuy nhiên, CEA có thể dương tính ổ hoặc lan tỏa. Trong ung thư biểu mô Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 159 tuyến cổ tử cung, CEA dương tính 100%, trái lại ở ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung CEA dương tính với tỷ lệ thấp hơn (<50%)(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân bị ung thư cổ tử cung có CEA dương tính từng ổ. Nhưng bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung CEA hoàn toàn không bộc lộ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài. Vimentin là một protein 57 kd, đầu tiên được chiết tách từ nuôi cấy nguyên bào xơ của chuột. Vimentin được coi là thành viên của gia đình tơ trung gian “nguyên thủy”, bởi vì nó có mặt ở hầu hết tất cả các tế bào. Vimentin dương tính chủ yếu gặp ở ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung, nhưng không thấy ở ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung(3). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với nhận định trên. KẾT LUẬN Qua kết quả nhuộm HMMD với 3 dấu ấn ER, vimentin, CEA một trường hợp ung thƣ biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung có đối chứng với ung thư nội mạc tử cung chúng tôi đưa ra nhận xét như sau: Bộ ba dấu ấn: ER, CEA và Vimentin có giá trị để phân biệt ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc của cổ tử cung là nguyên phát hay thứ phát từ nội mạc tử cung lan xuống. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu với số lượng bệnh nhân nhiều hơn nữa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alfsen GC et al (2000), Histopathologic subtyping of cervical adenocarcinoma reveals increasing incidence rates of endometrioid tumors in all age groups: a population based study with review of all nonsquamous cervical carcinomas in Norway from 1966 to 1970, 1976 to 1980, and 1986 to 1990. Cancer. 2000 Sep 15;89(6):1291-9. 3 2. David J et al (2004), Diagnostic Immunohistochemistry of the Breast In Immunohistochemical Diagnosis. 548. 5 3. Đoàn Văn Khương (2004), nghiên cứu mô bệnh học và hoá mô ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội tháng 10/2004, Tr 38-39, 51-54. 4. Lee KR et al (2000), Early invasive adenocarcinoma of the cervix. Cancer. 2000 Sep 1;89(5):1048-55. 4 5. Tavassoli F.A., Peter D. (2003), Pathology and genetics of tumours of breast and female genital organs, World Health Organization classification of tumours, IARC Press, Lyon, pp. 272 - 273. 2