Phân loại phân tử ung thư vú dựa vào dấu ấn hóa mô miễn dịch và lai tại chỗ huỳnh quang

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 182 PHÂN LOẠI PHÂN TỬ UNG THƯ VÚ DỰA VÀO DẤU ẤN HÓA MÔ MIỄN DỊCH VÀ LAI TẠI CHỖ HUỲNH QUANG Đoàn Thị Phương Thảo*, Hứa Thị Ngọc Hà*, Phan Đặng Anh Thư, Nguyễn Thị Hồng Nguyệt*, Lý Thanh Thiện*, Đặng Hoàng Minh*, Nguyễn Sào Trung* TÓM TẮT Giới thiệu: Ứng dụng các phương pháp hóa mô miễn dịch HMMD và lai tại chỗ gắn huỳnh quang (FISH) xác định tình trạng HER2 trong ung thư vú, và hóa mô miễn dịch đánh giá các dấu ấn ER, PR, HER2, Ki67 nhằm đưa ra phân loại phân tử trong ung thư vú, ứng dụng cho tiên lượng và điều trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Phương pháp HMMD: thực hiện trên máy tự động Ventana. Phương pháp lai tại chỗ huỳnh quang (FISH): dùng bộ kit Path Vysion, cũng đã được FDA chấp thuận và ASCO and CAP khuyến cáo là “tiêu chuẩnvàng” cho đánh giá sự khuếch đại gen HER2. Đánh giá ER, PR: tính theo thang điểm Allred: Đánh giá độ mô học theo Nottingham. Ki67: các tế bào u dương tính được chia thành các nhóm như sau: 0-25%, 25 – 50%, 51-75% và >75%. Kết quả: Khảo sát 268 trường hợp thực hiện đồng thời HMMD và FISH kết quả như sau: ER(-): 40,3%, ER(+): 60,4%, PR(-): 60,3%, PR(+): 39,6%, HER2(-)/HMMD: 60%, HER2(+)/HMMD: 40%, HER2(-)/FISH: 67,2% HER2(+)/FISH: 32,8%. Phân nhóm phân tử: ER/PR(+)-Her2(+): 14,9%, ER/PR(+)-Her2(-): 44,8%, ER/PR(-)-Her2(+): 17,9%, ER/PR(-)-Her2(-): 22,3%. Từ khóa: Hóa mô miễn dịch, Lai tại chỗ huỳnh quang, HER2, phân loại phân tử ung thư vú. ABSTRACT MOLECULAR CLASSIFICATION OF BREAST CANCER BASED ON IMMUNOHISTOCHEMISTRY AND FLUORESCENT IN SITU HYBRIDIZATION Doan Thi Phuong Thao, Hua Thi Ngoc Ha, Phan Dang Anh Thu, Nguyen Thi Hong Nguyet, Ly Thanh Thien, Dang Hoang Minh, Nguyen Sao Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 182 - 188 Introduction: Application of IHC and FISH methods to determine HER2 status and IHC to evaluate key markers such as ER, PR, HER2, Ki67 in breast cancer have used in this research to classify the molecular characteristics of breast cancer that could provide more accurate profile for both prognosis and specific treatment. Methods: IHC: Immunohistochemical analysis was performed as specified by the autoimmunostainer using the Pathway kit. The slides then were placed on an autoimmunostainer using the primary monoclonal antibody and polymer detection system supplied by Ventana. FISH: FISH was performed as specified by the manufacturer, with a guideline to improve the accuracy of HER2 testing in invasive breast cancer of ASCO and CAP. The PathVysion kit includes a Spectrum Orange-labeled DNA probe specific for the HER2 gene locus and a SpectrumGreen-labeled probe specific for the alpha satellite DNA sequence at the centromeric region of chromosome 17 (CEP17). Result: Of 268 invasive breast cancer cases performed simultaneously IHC and FISH. ER(-): ∗ *Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh – Đại Học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. Đoàn Thị Phương Thảo ĐT: 0938008418 Email: thaodoanthiphuong@ymail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 183 40,3%, ER(+): 60,4%, PR(-): 60,3%, PR(+): 39,6%, HER2(-)/IHC: 60%, HER2(+)/IHC: 40%, HER2(-)/FISH: 67,2% HER2(+)/FISH: 32,8%. Subtype molecular classification: ER/PR(+)-Her2(+): 14,9%, ER/PR(+)- Her2(-): 44,8%, ER/PR(-)- Her2(+): 17,9%, ER/PR(-)- Her2(-): 22,3%. Conclusions: Based on the results of fluorescence in situ hybridization to assess HER2 gene and results IHC ER, PR and Ki67, we have divided into four molecular subtypes. These subtypes are characteristed by difference in morphology, grade, lymph node metastases and mitotic index. Our research clearly shows the diversity of biology of breast cancer. This results help to further support prognosis and treatment for individual patient in specifically and efficiently manner. Key words: IHC, FISH, HER2, molecular classification of breast cancer. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong vài thập kỷ qua đã có những tiến bộ rất đáng kể trong quản lý bệnh ung thư vú, nhờ đó bệnh được phát hiện sớm, điều trị hiệu quả hơn, giảm được tỉ lệ tử vong, cải thiện được chất lượng sống cho những người phụ nữ đang sống chung với bệnh ung thư vú(9,17) Ung thư vú là bệnh đa dạng, phức tạp bao gồm các phân nhóm sinh học khác nhau có diễn tiến tự nhiên khác nhau, bệnh học lâm sàng đa dạng với những đặc điểm bệnh học và phân tử khác nhau và đáp ứng điều trị cũng khác nhau. Những đồng thuận về giá trị tiên đoán/ tiên lượng vẫn chưa đạt được nhưng các nghiên cứu vẫn đạt dược những thành công trong việc tìm kiếm phương pháp phân loại chuyên biệt, chặt chẽ, có khả năng lập lại trong việc xác định các dấu ấn sinh học tế bào u giúp cho sự thành công của điều trị. Các nghiên cứu gần đây tập trung chú ý vào phân loại phân tử ung thư vú(3,4,6,13,16,18,19,22,23). Các kết quả nghiên cứu giúp cho điều trị chuyên biệt hơn, nhắm trúng đính như ER(+), PR(+) điều trị nội tiết. HER2(+) điều trị kháng thể đơn dòng. Dựa trên biểu hiện của ER, PR và HER2 qua hóa mô miễn dịch, lai tại chỗ huỳnh quang, trong nghiên cứu này dựa vào các dấu ấn sinh học chúng tôi chia carcinôm ống tuyến vú thành 4 nhóm như sau: - Nhóm 1: ER/PR dương (+), HER2 dương (+) gồm: (1A): ER+/PR+, HER2+; (1B): ER(-)/PR(+),HER2(+); (1C): ER(+)/PR(-), HER2(+) - Nhóm 2: ER/PR(+), HER2(-) gồm: (2A): ER(+)/PR(+), HER2(-); (2B): ER(-)/PR(+), HER2(-); (2C): ER(+)/PR(-), HER2(-) - Nhóm 3: ER/PR(-), HER2(+): - Nhóm 4: ER/PR(-), HER2(-) Việc phân loại phân tử dựa trên hóa mô miễn dịch và lai tại chỗ huỳnh quang tương quan với biểu hiện gen microarray: ER/PR+, HER2+ gọi là phân nhóm phân tử ống B (Luminal B); ER/PR+, HER2 (-) gọi là phân nhóm phân tử ống A (Luminal A); ER/PR(-), HER2+ gọi là phân nhóm phân tử HER2 và ER/PR(-), HER2(-) gọi là phân nhóm phân tử giống đáy hay bộ ba âm tính, việc phân loại này có ý nghĩa chẩn đoán, tiên lượng và điều trị, hơn nữa là ít tốn kém. Mục tiêu nghiên cứu - Phân loại phân tử ung thư vú dựa vào đặc tính sinh học tế bào u HER2, ER, PR. - Đánh giá mối tương quan giữa phân loại phân tử và đặc điểm mô bệnh học ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư vú tại bộ môn Giải Phẫu Bệnh Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong các năm 2009-2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh phẩm được phẫu thuật đoạn nhũ, gửi nguyên khối về bộ môn Giải Phẫu Bệnh Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 184 Cỡ mẫu n = α2 = = 246 bệnh nhân Trong đó: n = cỡ mẫu được tính; α= 1,96; p = tỉ lệ HER2 (+) trong ung thư vú theo ASCO 2008 (18-20%); d = 0,05. Các dữ liệu thu thập Tuổi, giới, đặc điểm giải phẫu bệnh (tuổi, kích thước u, loại mô học, độ mô học, ER, PR, HER2, Ki67), giai đoạn bệnh, tình trạng hạch. Đánh giá ER, PR: tính theo thang điểm Allred(10) Kháng thể kháng ER được sử dụng 1D5, kháng PR PgR636 và hệ thống phát hiện là một polymer. Sử dụng cho mẫu mô cố định bằng formalin, vùi nến. Tiêu chuẩn đánh giá và hệ thống tính điểm dựa theo hệ thống tính điểm của Allred. Bảng 1. Thang điểm Allred đánh giá tình trạng ER, PR % tế bào bắt màu Điểm % Điểm cường độ Trung bình 0 0 0 âm <1/100 1 1 Dương yếu 1/100 đến 1/10 2 2 Trung bình 1/10 đến 1/3 3 3 Mạnh 1/3 đến 2/3 4 >2/3 5 Điểm Allred = điểm %+ điểm cường độ Dương tính khi tổng điểm >2. Đánh giá biểu hiện quá mức HER2 trong hóa mô miễn dịch Kháng thể dùng để phát hiện thụ thể HER2 là loại kháng thể đa dòng sử dụng hệ thống nhuộm tự động của Ventana và hệ thống phát hiện được dùng là polymer, được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa kỳ chấp thuận được sử dụng trong hóa mô miễn dịch. Hệ thống tính điểm Âm tính: 1+ Âm tính 2 + Dương tính trung bình Tiêu chuẩn Dương tính 3+ 0: Màng tế bào u xâm lấn hoàn toàn không bắt màu 1(+): màng tế bào u xâm lấn bắt màu rãi rác, nhạt. 2(+): màng tế bào u xâm lấn bắt màu hoàn toàn, mỏng, nhạt ≥30%. 3(+): màng tế bào u xâm lấn màu hoàn toàn, dày, đậm, ≥30%. Đánh giá độ mô học theo Nottingham(7,5,12) Bảng 2. Hệ thống phân độ mô học Nottingham Tạo ống Số phân bào Dị dạng nhân Điểm Độ mô học Tổng điểm >75% 0-9/10hpf Nhẹ 1 Biệt hóa rõ (độ 1) 3-5 10-75% 10-19/10hpf Trung bình 2 Biệt hóa vừa (độ 2) 6-7 <10% <20/10hpf Nhiều 3 Biệt hóa kém (độ 3) 8-9 Phân tích thống kê được thực hiện bằng phần mềm SPSS, phiên bản SPSS17.0. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu Tuổi Trung bình 50,8 ± 11,1, trung vị 50 tuổi I 114 42,5% II 82 30,6% III 72 26,9% Giai đoạn IV 0 0 T≤ 2cm 154 57,5% 2cm <T ≤ 3cm 70 26,1% 3cm <T ≤ 4cm 32 11,9% 4cm <T ≤ 5cm 12 4,5% Kích thước u T>5cm 0 0 NOS 247 92,2% Tiểu thùy 7 2.6% Nhú 5 1,9% Bã khô 4 1,5% Nhầy 3 1,1% Loại ung thư Sàng 2 0,7% Biệt hóa rõ (độ 1) 2 0,7% Biệt hóa vừa (độ 2) 91 34% Độ mô học Biệt hóa kém(độ 3) 154 57,5% không di căn 146 55.3 < 3 hạch 56 21,2 Di căn hạch ≥ 3 hạch 62 23,5 Biểu hiện ER(-) 108 40,3% p (1-p) d2 0,2 (1-0,2) 0,052 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 185 Tuổi Trung bình 50,8 ± 11,1, trung vị 50 tuổi ER(+) 160 59,7% PR(-) 162 60,4% PR(+) 106 39,6% HER2(-)/HMMD 161 60% HER2(+)/HMMD 107 40% HER2(-)/FISH 180 67,2% ER,PR, HER2 HER2(+)/FISH 88 32,8% Phân ER/PR(+),Her2(+) 45 16,7% Tuổi Trung bình 50,8 ± 11,1, trung vị 50 tuổi ER(+) 160 59,7% ER/PR(-),Her2(+) 60 22,4% nhóm phân tử theo HMMD ER/PR(-),Her2(-) 48 17,9% ER/PR(+),Her2(+) 40 14,9% ER/PR(+),Her2(-) 120 44,8% ER/PR(-),Her2(+) 48 17,9% Phân nhóm phân tử theo FISH ER/PR(-),Her2(-) 60 22,3% Tương quan giữa các phân nhóm phân tử theo HMMD và FISH với các đặc điểm giải phẫu bệnh Bảng 4: tương quan giữa các nhóm phân tử và đặc điểm giải phẫu bệnh ER/PR(+) Her2(+) (n=45) ER/PR(+) Her2(+) (n=40) FISH ER/PR(+) Her2(-) (n=115) ER/PR(+) Her2(-) (n=120) FISH ER/PR(-) Her2(+) (n=60) ER/PR(-) Her2(+) (n= 48) FISH ER/PR(-) Her2(-) (n=48) ER/PR(-) Her2(-) (n=60) FISH Giá trị P Tuổi TB Trung vị 53 ±13 52 51±13 50 50± 11 51 51± 11 50 50,97 ±10,8 51 52±11,2 52 49,2±9 49 48,1±8,3 49 I 27 60,0 14 35,0 63 54,8 63 52,5 16 26,7 14 29,2 20 41,7 22 36,7 II 10 22,2 18 45,0 26 22,6 27 22,5 14 23,3 10 20,8 4 8,3 8 13,3 III 8 17,7 8 20,0 26 22,6 30 25,0 30 50,0 24 50,0 24 50,0 30 50,0 Giai đoạn IV 0 0 0 0 0 0 0 0 P<0,001 Kích thước u T≤ 2cm 27 60,0 24 60,0 77 67,0 80 66,7 28 46,6 22 45,8 22 45,8 28 46,6 2cm <T ≤ 3cm 10 22,2 12 30,0 24 20,9 22 18,3 18 30,0 12 25,0 18 37,5 24 40,0 3cm <T ≤ 4cm 6 13,3 2 5,0 12 10,4 16 13,3 10 16,6 10 20,8 4 8,3 4 6,7 4cm <T ≤ 5cm 2 4,4 2 5,0 2 1,7 2 1,7 4 6,6 4 8,3 4 8,3 4 6,7 T>5cm 0 0 0 0 0 0 0 0 P<0,001 NOS 45 100, 40 100,0 98 85,2 103 85,8 58 96,7 46 95,8 46 95,8 58 96,7 Tiểu thùy 0 0 7 6,1 7 5,8 0 0 0 0 Nhú 0 0 5 4,3 5 4,2 0 0 0 0 Bã khô 0 0 0 0 2 3,2 2 4,2 2 4,2 2 3,3 Nhầy 0 0 3 2,6 3 2,5 0 0 0 0 Loại ung thư Sàng 0 0 2 1,7 2 1,7 0 0 0 0 P<0,001 Độ mô học P<0,001 Biệt hóa rõ 0 0 0 0 2 3,4 0 0 0 2 3,4 Biệt hóa vừa 5 11,1 7 17,5 52 54,2 50 49,6 20 34 18 39,1 14 30,4 16 27,5 Biệt hóa kém 40 88,9 33 82,5 46 45,8 53 51,4 36 62% 28 60,9 32 59,6 40 68,9 Di căn hạch P<0,001 không di căn 22 48,9 24 60,0 86 74,8 84 70,0 24 40,0, 20 41,7 22 45,8 26 43,3 <3 hạch 13 28,9 8 20,0 17 14,7 22 18,4 10 16,6 10 20,8 12 25 12 20,0 ≥3hạch 10 22,2 8 20,0 12 10,4 14 11,6 26 44,3 18 37,5 14 34,2 22 36,7 Biểu hiện Ki67 P<0,001 <25% 10 22,2 6 15,0 49 42,6 53 44,2 2 3,3 2 4,2 2 4,2 2 3,3 25-50% 12 26,7 12 30,0 34 29,6 34 28,3 16 26,7 12 25,0 2 4,2 6 10,0 51-75% 13 28,9 12 30,0 14 12,2 15 12,5 14 23,3 10 20,8 12 25 16 26,7 >75 10 22,2 10 25,0 18 15,7 18 15,5 28 46,7 24 50,0 32 66,7 36 60,0 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 186 BÀN LUẬN Kết quả của nghiên cứu này một lần nữa xác nhận bệnh ung thư vú là một bệnh đa dạng bao gồm các phân nhóm phân tử khác biệt, bản chất sinh học đa dạng đang ngày càng được công nhận(3). Trong khuôn khổ nghiên cứu này chúng tôi chỉ trình bày sự khác biệt của từng phân nhóm phân tử so với các đặc điểm giải phẫu bệnh hình thái, hy vọng trong những nghiên cứu sau chúng tôi sẽ có những số liệu về sự khác biệt về diễn tiến lâm sàng như thời gian sống còn toàn bộ, thời gian tái phát, di căn hạch, di căn xa Để phân nhóm phân tử, trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá tình trạng HER2 theo HMMD và lai tại chỗ huỳnh quang (FISH). Theo ASCO 2007(24), cho dù HMMD và FISH có tương hợp cao thì nhóm HER(2+) trên HMMD cũng sẽ phân hóa rất mạnh khi đánh giá sự khuếch đại của gen HER2, chính vì vậy chúng tôi dùng kết quả giá trị HER2 trong FISH để phân nhóm phân tử. Tuy nhiên, trong phần kết quả chúng tôi trình bày cả hai cách phân nhóm theo HMMD và FISH song song. Phân nhóm phân tử dựa vào biểu hiện đồng thời của ER, PR, HER2 có giá trị tiên lượng và hướng dẫn điều trị ung thư vú, nếu chỉ sử dụng những dấu chứng sinh học một cách riêng lẻ sẽ không đạt được mục đích. Trong cách phân loại này chúng tôi dựa vào biểu hiện ER, PR sẽ chia ra làm hai nhóm ER/PR(+) và ER/PR(-), sau đó thêm giá trị của HER2 chúng tôi chia làm 4 nhóm chính ER/PR(+)-HER2(+), ER/PR(+)- HER2(-), ER/PR(-)- HER2(+), ER/PR(-)-HER2(-), trong cách phân loại này phân nhóm ER(-)/PR(-) và HER2(-) gọi là bộ ba âm tính phù hợp với kiểu hình giống đáy (basal-like) (1), phân nhóm ER/PR(-)-HER2(+) gọi là kiểu hình HER2, phân nhóm ER/PR(+) và HER2(+) phù hợp với kiểu hình ống B (luminal B), phân nhóm ER/PR(+) và HER2(-) phù hợp với kiểu hình ống A (luminal A) tương tự như cách chia của tác giả Onitilo AA và cộng sự(15). Trong nghiên cứu này, phân nhóm ER/PR(+)-Her2(-) (luminal A) chiếm nhiều nhất 44,8%, theo nghiên cứu của Carey LA(2) phân nhóm ER/PR(+)-Her2(-) cũng chiếm nhiều nhất với tỉ lệ 67% thường là loại biệt hóa rõ. Loại ER/PR(+)-Her2(+) có độ biệt hóa cao hơn, trong nghiên cứu này 82,5% độ 3 so với 51% trong phân nhóm ER/PR(+)-Her2(-). Phân nhóm ER/PR(+)-Her2(+) chiếm 14,9%, hai phân nhóm ống này khác biệt nhau rõ nhất là đáp ứng điều trị khác nhau và phân nhóm ER/PR(+)- Her2(+) có tiên lượng xấu hơn(20). Phân nhóm ER/PR(-)-Her2(+) chiếm 17,9% và ER/PR(-)- Her2(-) chiếm 22,3%. Chúng tôi phân loại thành 4 nhóm như một số tác giả khác cũng sử dụng(14,15) vì cách chia này đơn giản, thực tế, cung cấp được thông tin hữu ích cho lâm sàng và hoàn toàn khác nhau về mặt hình thái cũng như diễn tiến lâm sàng giữa 4 nhóm. Nếu chúng ta chia sâu hơn ví dụ như ER(+)/PR(+) so với ER(+)/PR(-), hay ER(+)/PR(+) và HER2(+) so với ER(+)/PR(-) và HER2(-) thì chúng ta sẽ có 4 nhóm nữa. Theo một số nghiên cứu phân nhóm ER/PR(+)-HER2(+), ER/PR(+)- HER2(-) có tiên lượng tốt hơn những phân nhóm có ER/PR(-)(15). Tuy nhiên, về phương diện điều trị phân nhóm ER/PR(+)-HER2(+) đáp ứng tốt hơn với hóa trị(1) nhưng tỉ lệ tái phát cao(8). Phân nhóm ER/PR(+)-HER2(-) ít có đáp ứng với phác đồ điều trị dựa vào taxanes(11). Xét về độ tuổi trong 4 phân nhóm, phân nhóm ER/PR(-)-HER2(-) có độ tuổi trung bình 49 tuổi, trẻ hơn so với các nhóm còn lại >51 tuổi. Tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ Việt Nam 50 tuổi, thì phân nhóm ER/PR(-) và HER2(-) có 66,7% xảy ra trước tuổi mãn kinh. Phù hợp với các nghiên cứu phân loại phân tử ung thư vú vùng Đông nam nước Mỹ Carolina(2) 39% xảy ra tuổi tiền mãn kinh và 14% sau mãn kinh. Xét về kích thước u ngay tại thời điểm chẩn đoán, phân nhóm ER/PR(-)-HER2(-) kích thước khối u ≤ 2cm chiếm 46,6%, phân nhóm ER/PR(-)- HER2(+) kích thước khối u ≤ 2cm chiếm 45,8%, ngược lại phân nhóm có ER/PR(+)-HER2(+) và ER/PR(+)-HER2(-) kích thước khối u ≤ 2cm lần Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 187 lượt là 60,0% và 66,7%. Sự khác biệt về kích thước giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu khác(21), kích thước trung bình khối u của phân nhóm ER/PR(-)-HER2(-) là 2,6cm và phân nhóm ER/PR(-)-HER2(+) là 2,2cm lớn hơn kích thước trung bình của phân nhóm ER/PR(+) HER2(+) và phân nhóm ER/PR(+)-HER2(-) là 1,96 cm. Tỷ lệ khối u có đường kính < 2 cm trong phân nhóm ER/PR(+)-HER2(-) là 65,9% và phân nhóm ER/PR(+)-HER2(+) là 58,3%, trong khi khối u > 5cm thường gặp hơn trong phân nhóm ER/PR(-)-HER2(-) 9,9%. Xét về giai đoạn của ung thư vú trong bốn phân nhóm này, chúng ta thấy rõ ràng hai phân nhóm có ER/PR(-) tỉ lệ giai đoạn III là 50% trong khi phân nhóm ER/PR(+)-HER2(+) giai đoạn III chiếm 20%, phân nhóm ER/PR(+)-HER2(-) giai đoạn III chiếm 25%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê P<0,001. Xét về loại mô học, phân nhóm ER/PR(+)- HER2(-) có các biến thể đặc hiệu của ung thư trong ống xâm lấn, còn các phân nhóm khác là loại NOS (tiên lượng xấu hơn). Trong nghiên cứu của Spitale A(21). Quan sát thấy có sự khác biệt đáng kể về loại mô học giữa các phân nhóm phân tử (P<0,0001) phân nhóm ER/PR(-)- HER2(+) 100% là carcinôm trong ống xâm lấn, trong khi phân nhóm ER/PR(+)-HER2(-) gặp nhiều biến thể tiên lượng tốt của ung thư trong ống và carcinôm tiểu thùy. Xét về độ mô học, phân nhóm ER/PR(+)- HER2(-) có 50% là biệt hóa kém, trong khi các phân nhóm ER/PR(-)-HER2(-) và ER/PR(-)- HER2(+) lần lượt là 68,9% và 60,9% sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Theo Spitale A(21) có sự khác biệt đáng kể về độ mô học giữa các nhóm, tỉ lệ biệt hóa kém trong phân nhóm giống đáy là 75,9% và phân nhóm HER2 66,7%, trong khi phân nhóm ống A biệt hóa vừa 84,6%. Xét về di căn hạch, hai phân nhóm ER/PR(+) HER2(-) và ER/PR(+)-HER2(+) có tỉ lệ di căn hạch lần lượt là 30%, 40% thấp hơn phân nhóm ER/PR(-)-HER2(-) 56,7% và ER/PR(-)-HER2(+) 58,3%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Trong một số nghiên cứu(21) cho thấy mối liên quan giữa các phân nhóm với tình trạng di căn hạch tại thời điểm chẩn đoán là không đáng kể, tuy nhiên tỉ lệ không di căn hạch trong nhóm ER/PR(-)-HER2(-) là 57,5% và phân nhóm ER/PR(+)-HER2(+) là 62,2%. Ngược lại, bệnh nhân với phân nhóm ER/PR(-)-HER2(+) tỉ lệ di căn hạch là 49,2%. Nếu chỉ xét riêng tình trạng HER2 thì tỉ lệ không di căn trong nhóm HER(-) bất kể ER, PR là 61,8%. KẾT LUẬN Dựa vào kết quả lai tại chỗ huỳnh quang để đánh giá gen HER2 và kết quả HMMD để đánh giá ER, PR và Ki67. Chúng tôi chia ung thư vú thành 4 phân nhóm phân tử, các phân nhóm này khác biệt nhau về các đặc điểm hình thái, độ mô học, di căn hạch và chỉ số phân bào. Cho thấy rõ sự đa dạng sinh học của ung thư vú, các phân nhóm này giúp định hình các nguy cơ cũng như tiên lượng sát hơn cho từng bệnh nhân. Đây là nghiên cứu bước đầu cung cấp những dữ liệu phân tử với mong muốn hỗ trợ cho điều trị ngày càng tốt hơn. Hy vọng trong những nghiên cứu dài hơn, theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân cũng như diễn tiến của bệnh, chúng ta sẽ cung cấp thêm những yếu tố nguy cơ tái phát, di căn, đáp ứng điều trị. Sự điều trị bệnh nhân ung thư vú quá mức hoặc chưa đủ đã đòi hỏi sự tìm kiếm những giải pháp nhằm cải thiện tính chính xác của của tiên lượng, dự báo đáp ứng điều trị. Những kết quả nghiên cứu ban đầu cần phải được xác nhận trong các thử nghiệm lâm sàng. Con đường đi còn rất dài nhưng thách thức về lâm sàng là rất đáng khích lệ chúng ta tiếp tục nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Carey LA, Dees EC, Sawyer L, Gatti L, Moore DT, Collichio F, Ollila DW, Sartor CI, Graham ML, Perou CM. The triple negative paradox: primary tumor chemosensitivity of breast cancer subtypes. Clin Cancer Res 2007;13:2329-2334. 2. Carey LA, Perou CM, Dressler LG, Livasy CA, Geradts J, Cowan D, et al. Race and the poor prognosis basal-like breast cancer (BBC) phenotype in the population-based Carolina Breast Cancer Study. J Clin Oncol 2004 3. Carey LA, Perou CM, Livasy CA, Dressler LG, Cowan D, Conway K, Karaca G, Troester MA, Tse CK, Edmiston S, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 188 Deming SL, Geradts J, Cheang MC, Nielsen TO, Moorman PG, Earp HS, Millikan RC. Race, breast cancer subtypes, and survival in the Carolina Breast Cancer Study. JAMA 2006;295:2492-2502. 4. Chang HY, Nuyten DS, Sneddon JB, Hastie T, Tibshirani R, Sørlie T, Dai H, He YD, van’t Veer LJ, Bartelink H, van de Rijn M, Brown PO, van de Vijver MJ. Robustness, scalability, and integration of a wound-response gene expression signature in predicting breast cancer survival. Proc Natl Acad Sci U S A 2005;102:3738-3743. 5. Dalton, L.W., Pinder S.E., Elston C.E., Ellis I.O., Page D.L., Dupont W.D. and Blamey R.W. (2000) Histologic grading of breast cancer: linkage of patient outcome with level of pathologist agreement (In Process Citation). Mod Pathol, 13, 730-5. 6. Dolled-Filhart M, Rydén L, Cregger M, Jirström K, Harigopal M, Camp RL, Rimm DL. Classification of breast cancer using genetic algorithms and tissue microarrays. Clin Cancer Res 2006;12:6459-6468. 7. Elston, C.W. and Ellis I.O. (1991) Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology, 19, 403-10. 8. Fan C, Oh DS, Wessels L, Weigelt B, Nuyten DS, Nobel AB, van’t Veer LJ, Perou CM. Concordance among gene- expression-based predictors for breast cancer. N Engl J Med 2006;355:560-569. 9. Glass AG, Lacey JV Jr, Carreon JD, Hoover RN. Breast cancer incidence, 1980-2006: combined roles of menopausal hormone therapy, screening mammography, and estrogen receptor status. J Natl Cancer Inst 2007;99:1152-1161. 10. Harvey JM, Clark GM, Osborne CK, Allred DC. Estrogen receptor status by immunohistochemistry is superior to the ligand-binding assay for predicting response to adjuvant endocrine therapy in breast cancer. J Clin Oncol. 1999 May;17(5):1474-81. 11. Hayes DF, Thor AD, Dressler LG, Weaver D, Edgerton S, Cowan D, Broadwater G, Goldstein LJ, Martino S, Ingle JN, Henderson IC, Norton L, Winer EP, Hudis CA, Ellis MJ, Berry DA; Cancer and Leukemia Group B (CALGB) Investigators. HER2 and response to paclitaxel in node-positive breast cancer. N Engl J Med 2007;357:1496-1506. 12. Le Doussal, V., Tubiana-Hulin M., Friedman S., Hacene K., Spyratos F. and Brunet M. (1989) Prognostic value of histologic grade nuclear components of Scarff-Bloom- Richardson (SBR). An improved score modification based on a multivariate analysis of 1262 invasive ductal breast carcinômas. Cancer, 64, 1914-21. 13. Liu R, Wang X, Chen GY, Dalerba P, Gurney A, Hoey T, Sherlock G, Lewicki J, Shedden K, Clarke MF. The prognostic role of a gene signature from tumorigenic breast-cancer cells. N Engl J Med 2007;356:217-226. 14. Nguyen PL, Taghian AG, Katz MS, Niemierko A, Abi Raad RF, Boon WL, Bellon JR, Wong JS, Smith BL, Harris JR. Breast cancer subtype approximated by estrogen receptor, progesterone receptor, and HER-2 is associated with local and distant recurrence after breast-conserving therapy. J Clin Oncol 2008;26:2373-23788. 15. Onitilo AA, Engel JM, Greenlee RT, Mukesh BN. Breast cancer subtypes based on ER/PR and Her2 expression: comparison of clinicopathologic features and survival. Clin Med Res. 2009 Jun;7(1-2):4-13. 16. Paik S, Shak S, Tang G, Kim C, Baker J, Cronin M, Baehner FL, Walker MG, Watson D, Park T, Hiller W, Fisher ER, Wickerham DL, Bryant J, Wolmark N. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer. N Engl J Med 2004;351:2817-2826. 17. Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, Berg CD, Chlebowski RT, Feuer EJ, Edwards BK, Berry DA. The decrease in breast- cancer incidence in 2003 in the United States. N Engl J Med 2007;356:1670-1674. 18. Sorlie T, Perou CM, Fan C, Geisler S, Aas T, Nobel A, Anker G, Akslen LA, Botstein D, Børresen-Dale AL, Lønning PE. Gene expression profiles do not consistently predict the clinical treatment response in locally advanced breast cancer. Mol Cancer Ther 2006;5:2914-2918. 19. Sorlie T, Tibshirani R, Parker J, Hastie T, Marron JS, Nobel A, Deng S, Johnsen H, Pesich R, Geisler S, Demeter J, Perou CM, Lønning PE, Brown PO, Børresen-Dale AL, Botstein D. Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene expression data sets. Proc Natl Acad Sci U S A 2003;100:8418-8423. 20. Sorlie T, Tibshirani R, Parker J, Hastie T, Marron JS, Nobel A, et al. Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene expression data sets. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:8418-8423. 21. Spitale A, Mazzola P., Soldini D., Mazzucchelli L, Bordoni.A. Breast cancer classification according to immunohistochemical markers: clinicopathologic features and short-term survival analysis in a population-based study from the South of Switzerland. Annals of Oncology 2009, 20: 628–635, 22. van de Vijver MJ, He YD, van’t Veer LJ, Dai H, Hart AA, Voskuil DW, Schreiber GJ, Peterse JL, Roberts C, Marton MJ, Parrish M, Atsma D, Witteveen A, Glas A, Delahaye L, van der Velde T, Bartelink H, Rodenhuis S, Rutgers ET, Friend SH, Bernards R. A gene-expression signature as a predictor of survival in breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1999-2009. 23. Wang Y, Klijn JG, Zhang Y, Sieuwerts AM, Look MP, Yang F, Talantov D, Timmermans M, Meijer-van Gelder ME, Yu J, Jatkoe T, Berns EM, Atkins D, Foekens JA. Gene-expression profiles to predict distant metastasis of lymph-node-negative primary breast cancer. Lancet 2005; 365: 671-679. 24. Wolff AC, et al American Society of Clinical Oncology; College of American Pathologists. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol 2007; 25: 118-145.