Phân tích chi phí hiệu quả các can thiệp phòng chống tác hại thuốc lá tại Việt Nam

37 Phân tích chi phí hiệu quả các can thiệp phòng chống tác hại thuốc lá tại Việt Nam TS. Nguyễn Khánh Phương, ThS. Vương Lan Mai, 1 TS. Hoàng Thị Phượng, CN. Nguyễn Thị Thuỷ và cộng sự Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu lệ nam giới hút thuốc là khoảng 50% [2], [3], thuộc vào nhóm cao nhất trên thế giới. Hút Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí Tóm tắt Đặt vấn đề: Hút thuốc lá là một trong những vấn đề y tế công cộng hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam. Bệnh tật và tử vong do hút thuốc lá gây nên có thể phòng tránh được thông qua việc áp dụng các biện pháp can thiệp hiệu quả. Tuy vậy, tại các nước đang phát triển cũng như Việt Nam, các nghiên cứu khoa học xác định và dự báo hiệu quả của các chính sách phòng chống tác hại thuốc lá còn rất hạn chế. Mục tiêu: Phân tích chi phí - hiệu quả các can thiệp phòng chống tác hại thuốc lá tại Việt Nam ở cấp độ quốc gia nhằm cung cấp bằng chứng khoa học về tính hiệu quả của các chính sách can thiệp phòng chống tác hại của thuốc lá, phục vụ cho việc xây dựng luật Phòng chống tác hại thuốc lá. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô hình hóa được sử dụng để đánh giá mức độ chi phí hiệu quả 4 chính sách can thiệp phòng chống tác hại thuốc lá, bao gồm: (1) Tăng thuế tiêu thụ đặc biệt đối với mặt hàng thuốc lá; (2) Cảnh báo tác hại của thuốc lá lên sức khỏe bằng hình ảnh; (3) Các chiến dịch truyền thông mạnh mẽ về tác hại của thuốc lá; (4) Cấm hút thuốc nơi làm việc và nơi công cộng trong nhà. Mô hình bảng sống đa trạng thái được xây dựng trong phần mềm Excel để xác định chi phí hiệu quả của các can thiệp. Chi phí và hiệu quả các can thiệp được ước tính ở cấp độ cộng đồng theo quan điểm của chính phủ. Phương pháp hợp thành với cách tiếp cận chủ yếu từ dưới lên được á p dụng trong giai đoạn xác định chi phí các can thiệp. Hiệu quả của các can thiệp được đo bằng số năm sống khỏe mạnh mất đi do tử vong sớm và tàn tật (DALYs) được phòng ngừa. Phân tích độ nhạy và khoảng không chắc chắn đã được á p dụng để kiểm định các kết quả phân tích. Kết quả nghiên cứu: Cả bốn can thiệp đều rất hiệu quả so với chuẩn chi phí-hiệu quả của Tổ chức Y tế thế giới. Can thiệp cảnh báo bằng hình ảnh là can thiệp hiệu quả nhất, tiếp theo là can thiệp tăng thuế tiêu thụ đặc biệt đối với mặt hàng thuốc lá và các chiến dịch truyền thông mạnh mẽ về tác hại của thuốc lá. Can thiệp cấm hút thuốc nơi làm việc và nơi công cộng trong nhà là can thiệp có hiệu quả thấp nhất so với ba can thiệp còn lại. Khi chi phí của can thiệp được khấu trừ từ bù đắp chi phí thì tất cả các can thiệp đều tiết kiệm chi phí cho chính phủ và ngành y tế. Kết luận: Cả bốn can thiệp giảm tác hại thuốc lá đều rất chi phí - hiệu quả và đều nên được đưa vào ưu tiên khi đề xuất chính sách phòng chống tác hại thuốc lá. Trong điều kiện cần ưu tiên nguồn lực và lựa chọn các can thiệp theo thứ tự ưu tiên, can thiệp cảnh báo tác hại của thuốc lá bằng hình ảnh là hiệu quả nhất, tiếp theo là tăng thuế, thực hiện chiến dịch truyền thông, cấm hút thuốc lá nơi công cộng và cuối cùng là cấm hút thuốc lá nơi công sở. Hút thuốc lá là một trong những vấn đề y tế công cộng hàng đầu trên thế giới [1]. Hút thuốc lá là nguyên nhân gây bệnh tật, tử vong và tổn thất chi phí kinh tế cho người bệnh, gia đình người bệnh và cho toàn xã hội. Tại Việt Nam, tỷ 1 Khoa Kinh tế Y tế - Viện Chiến lược và Chính sách Y tế 38 Nghiên cứu chính sách Lựa chọn các can thiệp đưa vào phân tích chi phí hiệu quả Các can thiệp đưa vào phân tích chi phí hiệu quả được lựa chọn theo phương pháp tổng quan hệ thống tài liệu và hội thảo xin ý kiến chuyên gia. Tiêu chí lựa chọn các can thiệp bao gồm: các can thiệp là mối quan tâm lớn của các nhà hoạch định chính sách; các can thiệp đã được xác định là có hiệu quả theo y văn và có số liệu sẵn có cho tính toán cả về chi phí và hiệu quả ở Việt Nam; có tính khả thi trong triển khai thực tế trong bối cảnh Việt Nam. Dựa trên kết quả tổng quan hệ thống tài liệu và ý kiến chuyên gia, 4 can thiệp được lựa chọn đưa vào phân tích chi phí hiệu quả bao gồm: (1) Tăng thuế tiêu thụ đặc biệt đối với mặt hàng thuốc lá; (2) Cảnh báo tác hại thuốc lá bằng hình ảnh lên vỏ bao thuốc lá; (3) Thực hiện các chiến dịch truyền thông mạnh mẽ về tác hại của thuốc lá; (4) Cấm hút thuốc lá nơi làm việc và nơi công cộng trong nhà. Các hoạt động can thiệp và các chi phí liên quan được phân tích từ 1- 10 năm. Về can thiệp “Tăng thuế tiêu thụ đặc biệt đối với mặt hàng thuốc lá”: thuế trong nghiên cứu này được tính nhiều mức khác nhau, bắt đầu từ mức thuế 55% trong năm 2006 [5], 65% năm 2008, 75% và 85%. Các hoạt động của can thiệp bao gồm: xây dựng, sửa đổi và phổ biến luật thuế tiêu thụ đặc biệt trong năm đầu tiên và chi phí cho việc quản lý và giám sát việc thực thi luật trong 5 năm. Về can thiệp “Cảnh báo tác hại của thuốc lá lên sức khỏe bằng hình ảnh”: Từ tháng 4/2008, vỏ bao thuốc lá ở Việt Nam có mang dòng chữ thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với gánh nặng bệnh tật, chiếm 13.7% trong tổng số tử vong và 7.9% trong DALYs [4]. Các sáng kiến về phòng chống thuốc lá tại Việt Nam mới được triển khai trong những năm gần đây. Năm 2000, Chính phủ Việt Nam ban hành "Chính sách quốc gia phòng chống tác hại của thuốc lá" trong giai đoạn 2000 - 2010, trong đó đề ra một loạt các biện pháp nhằm giảm nhu cầu sử dụng và tiến tới việc kiểm soát và giảm mức cung cấp các sản phẩm thuốc lá. Các biện pháp can thiệp giảm nhu cầu sử dụng thuốc lá bao gồm: thông tin, giáo dục và truyền thông; Quản lý chặt chẽ quảng cáo, khuyến mại thuốc lá và các hình thức tài trợ; Quy định lời cảnh báo về tác hại của thuốc lá đối với sức khoẻ; Biện pháp thuế và kiểm soát giá thuốc lá; Hỗ trợ cai nghiện thuốc lá; Quy định những nơi cấm hút thuốc lá [5]. Do nguồn lực hạn chế, các chính sách phòng chống tác hại thuốc lá chưa được triển khai đầy đủ. Trong bối cảnh nguồn lực hạn chế, việc chọn lựa biện pháp gì, hiệu quả của chúng như thế nào là những câu hỏi quan trọng cần có câu trả lời với độ tin cậy cao nhằm giúp cho chính phủ hoạch định chính sách. Cho đến thời điểm hiện tại, chưa có một nghiên cứu về chi phí hiệu quả nào tại Việt Nam đưa ra khuyến nghị về việc nên sử dụng những can thiệp gì để phòng chống tác hại thuốc lá nhằm đem lại hiệu quả cao và tiết kiệm chi phí. Vì lý do đó, nghiên cứu phân tích chi phí hiệu quả các can thiệp phòng chống tác hại thuốc lá được thực hiện nhằm cung cấp bằng chứng về những can thiệp tối ưu đối với phòng chống tác hại thuốc lá để trình Chính phủ và Quốc hội xem xét trong quá trình xây dựng và thông qua Luật phòng chống tác hại thuốc lá. Nghiên cứu này là một nghiên cứu độc lập thuộc thành phần “Phân tích chi phí - hiệu quả” trong khuôn khổ dự án “Cung cấp bằng chứng khoa học về bệnh tật và tử vong cho quá trình hoạch định chính sách y tế ở Việt Nam” (Dự á n VINE), hợp tác giữa Bộ Y tế và Trường Đại học Queensland- Australia do Viện Chiến lược và Chính sách Y tế là cơ quan đầu mối thực hiện. Nghiên cứu được triển khai và hoàn thành năm 2008. Phương pháp nghiên cứu 39 cảnh báo“Hút thuốc lá có hại cho sức khỏe” chiếm 30% diện tích vỏ bao thuốc lá và không kèm hình ảnh. Can thiệp“Cảnh báo tác hại của thuốc lá lên sức khỏe bằng hình ảnh” trong nghiên cứu này được hiểu là cảnh báo cả bằng chữ viết và hình ảnh, được trình bày trên 50% diện tích của vỏ bao thuốc lá. Các hoạt động của can thiệp bao gồm: xây dựng và thông qua luật phòng chống tác hại của thuốc lá, thiết kế thông điệp cảnh báo, vận động và tuyên truyền trong năm đầu tiên, chi phí cho quản lý trong 5 năm và giám sát việc thực thi luật trong 10 năm. Về can thiệp “Thực hiện các chiến dịch truyền thông”: phạm vi của can thiệp là việc thực hiện một loạt các chiến dịch truyền thông trong 5 năm trên truyền hình, truyền thanh, báo viết, báo điện tử, tạp chí, internet, panô... Các hoạt động của can thiệp bao gồm: xây dựng và thiết kế các thông điệp giáo dục được chuyển tải trên các phương tiện truyền thông khác nhau và công tác quản lý trong trong 5 năm. Về can thiệp “Cấm hút thuốc nơi làm việc và nơi công cộng trong nhà”: phạm vi của can thiệp này bao gồm việc thực hiện cấm hút thuốc lá tại: a) nơi làm việc; và b) nơi công cộng trong nhà. Hai không gian là nơi làm việc và nơi công cộng trong nhà được phân tích riêng bởi vì tác động của can thiệp có thể rất khác nhau tùy theo ngữ cảnh. Hoạt động của can thiệp bao gồm: việc xây dựng và thông qua luật thuốc lá, tuyên truyền giáo dục về việc cấm hút thuốc lá trong năm đầu tiên, chi phí sản xuất và lắp đặt bảng “Cấm hút thuốc” trong năm thứ nhất và thứ sáu, chi phí quản lý trong 5 năm và chi phí giám sát thực thi luật trong 10 năm. Ước tính chi phí các can thiệp Chi phí của các can thiệp được tính toán dựa trên quan điểm nhà nước. Phần mềm CostIT (Costing Interventions Templates) do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xây dựng đã được sử dụng để thiết kế khung tập hợp và phân tích dữ liệu chi phí cho can thiệp [6]. Chi phí của mỗi can thiệp được tính toán theo các nguyên tắc: Tính đủ, đúng nhưng không trùng lặp; áp dụng cả cách tính từ dưới lên (bottom-up) và cách tính từ trên xuống (top-down); tính chi phí cơ hội nếu cần thiết; khung thời gian cho mỗi hoạt động của các can thiệp có thể khác nhau với mức tối đa là 10 năm; chi phí được khấu trừ theo thời gian ở mức 3%/năm. Chi phí của các can thiệp thu thập ở các thời điểm khác nhau được điều chỉnh về năm 2006 thông qua chỉ số giảm phát (GDP deflator). Chi phí y tế có thể “tiết kiệm” được do không phải chữa trị các trường hợp mắc bệnh liên quan đến thuốc lá (chi phí bù đắp - cost offsets) cũng được tính toán và đưa vào mô hình phân tích chi phí - hiệu quả. Ước tính hiệu quả và mức độ chi phí hiệu quả các can thiệp Hiệu quả của can thiệp phòng chống tác hại thuốc lá được tính bằng số DALYs được phòng ngừa từ việc giảm tỷ lệ mắc bệnh của 4 nhóm bệnh chính liên quan đến hút thuốc lá gồm bệnh tim mạch, ung thư, viêm phổi tắc nghẽn mãn tính và nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới. Mô hình Markov với mô hình tỷ lệ hiện mắc hút thuốc lá (Smoking prevalence model) (Hình 1) và mô hình dịch tễ học (Epidemiological model) (Hình 2) đã được sử dụng để tính toán chi phí và hiệu quả can thiệp. Ngoài ra, mô hình mô phỏng Monte Carlo (Monte Carlo simulation) và phần mềm Ersatz cũng đã được sử dụng để phân tích độ không chắc chắn (uncertainty anylysis) sự khác nhau của các tỷ số chi phí hiệu quả của các can thiệp. Mức độ ảnh hưởng của can thiệp lên hành vi bắt đầu hút thuốc và ngừng hút thuốc được đưa vào mô hình tính toán trong 10 năm. Hiệu quả can thiệp được khấu hao ở mức 3%, cùng với mức khấu hao với chi phí can thiệp. Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí 40 Nghiên cứu chính sách Hình 1. Mô hình tỷ lệ hút thuốc Hình 2. Mô hình dịch tễ các can thiệp phòng chống tác hại thuốc lá Quần thể Dân số < 15 tuổi Hút thuốc Không hút thuốc Hút thuốc Chấm dứt hút thuốc Đã chấm dứt hút thuốc ³ 16 tuổi Chưa bao giờ hút thuốc 15 tuổi Tử vong Hiện đang hút thuốc 15 tuổi Các can thiệp (Tăng thuế, cảnh báo tác hại thuốc lá bằng hình ảnh, truyền thông, cấm hút thuốc lá nơi làm việc và nơi công cộng trong nhà) Hiệu quả (Không có hiệu quả) Hiệu quả (Có hiệu quả) Tỷ lệ hút thuốc Chưa bao giờ hút thuốc Hiện đang hút thuốc Đã từng hút thuốc Ung thư phổi, IHD, CVA, COPD, LRTI các bệnh ung thư khác Tử vong Tử vong Tử vong (vì nguyên nhân khác) Mắc bệnh Bắt đầu hút thuốc Mắc bệnh Khỏi bệnh Khỏi bệnh Khỏi bệnh Mắc bệnh 41 So sánh mức độ chi phí hiệu quả các can thiệp Mức độ chi phí hiệu quả của các can thiệp được tính theo tỷ số chi phí - hiệu quả cận biên (ICER) theo chuẩn chi phí - hiệu quả của WHO. Một can thiệp được xem là hiệu quả khi ICER- chi phí để phòng ngừa được 1 DALY bằng từ 1 đến 3 lần GDP bình quân đầu người, và rất hiệu quả khi ICER nhỏ hơn 1 GDP bình quân đầu người [8]. Năm 2006, 1 GDP bình quân đầu người của Việt Nam là 11.543.278 đồng [9]. Nguồn số liệu đầu vào để tính toán chi phí hiệu quả các can thiệp Số liệu đầu vào về chi phí của các can thiệp được lấy theo quy định về chi tiêu của nhà nước, tham vấn ý kiến chuyên gia và theo y văn. Số liệu về dân số lấy từ Tổng điều tra dân số năm 1999 và Điều tra biến động dân số năm 2006. Số liệu về tỷ lệ hút thuốc lá lấy từ Điều tra mức sống dân cư năm 1993, 1998 và năm 2006. Số liệu về bệnh tật lấy từ Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật năm 2006 thuộc Dự án VINE và một số nghiên cứu khác trên thế giới. Bảng 2. Chi phí các can thiệp Hiệu quả các can thiệp Kết quả phân tích cho thấy rằng tất cả các can thiệp đều “rất hiệu quả” so với chuẩn chi phí- hiệu quả của WHO. Hiệu quả về mặt sức khỏe của việc tăng thuế phụ thuộc vào mức độ tăng thuế. Khi thuế tiêu thụ đặc biệt tăng từ mức 55% lên mức 65% trong năm 2008, theo ước tính của nhóm nghiên cứu, 1,390,000 DALYs đã được phòng tránh. Nếu mức thuế tăng lên 75% thì con số DALYs phòng tránh được cao hơn nhiều (2,788,000 DALYs). Can thiệp cấm hút thuốc nơi công cộng trong nhà sẽ phòng tránh được 3,099,000 DALYs. Mức tác động lớn nhất là tăng thuế lên 85% (phòng tránh được 4,050,000 Xây dựng chiến lược (Đơn vị: triệu đồng) Tăng thuế Cảnh báo bằng hình ảnh Chiến dịch truyền thông Cấm hút thuốc nơi công cộng a Nhóm hạng mục chi phí Tổng cộng Văn phòng, xe cộ, máy móc, điện nước... Tài liệu/vật liệu cho can thiệp Truyền thông Nhân sự 300 11.827 4.214 15 761 6.537 90 1.492 397 0 83 922 0 147.559 723 0 145.751 1.085 90 213.850 41.943 47.583 1.863 122.371 a : Chi phí ước tính cho 10 năm, giả định mức lạm phát bằng không, và tính giá trị hiện tại theo năm gốc 2006 với mức khấu hao về mặt thời gian là 3%. Chi phí các can thiệp: Can thiệp cảnh báo tác hại của thuốc lá bằng hình ảnh là ít tốn kém nhất (1,492 triệu đồng). Kế tiếp là can thiệp tăng thuế tiêu thụ đặc biệt đối với sản phẩm thuốc lá (11,827 triệu đồng). Cả 2 can thiệp này có thể được thực hiện mà không quá tốn kém cho nghành y tế. Có thể có nhiều mức tăng thuế khác nhau nhưng chi phí để thực hiện can thiệp này là không thay đổi. Chi phí cho can thiệp thực hiện các chiến dịch truyền thông là rất tốn kém (147,559 triệu đồng) do phải chi trả nhiều khoản thường xuyên. Can thiệp cấm hút thuốc lá nơi làm việc và công cộng trong nhà là tốn kém nhất (213,850 triệu đồng) do chi phí dành cho công tác giám sát việc thực thi luật là khoản thường xuyên và rất lớn (Bảng 2). Kết quả nghiên cứu Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí 42 So sánh mức độ chi phí - hiệu quả các can thiệp: Cảnh báo bằng hình ảnh là can thiệp hiệu quả nhất (558 đồng/DALY phòng tránh), chủ yếu do chi phí cho can thiệp này là rất thấp mà không làm giảm tác động của nó lên hành vi hút thuốc. Tăng thuế là can thiệp hiệu quả thứ hai, và mức thuế càng cao thì càng hiệu quả: 8,600 đồng, 4,215 đồng và 2,902 đồng trên 1 đơn vị DALY phòng tránh cho các mức tăng thuế từ 55% đến 65%, 55% đến 75% và 55% đến 85%. Tỷ số DALYs). Cấm hút thuốc nơi công sở mang lại lợi ích sức khỏe ít nhất trong tất cả các can thiệp được xem xét (phòng tránh được 637 triệu DALYs). Cảnh báo bằng hình ảnh là một can thiệp rất hiệu quả với kết quả tương đồng với can thiệp cấm hút thuốc nơi công cộng (2,996,000 DALYs phòng tránh được so với 3,099,000). Tổng hiệu quả đạt được từ can thiệp thực hiện các chiến dịch truyền thông là phòng tránh được 1,873,000 DALYs (Bảng 3). Bảng 3. Hiệu quả các can thiệp ICER của can thiệp chiến dịch truyền thông là 67,900 đồng/DALY phòng tránh, cấm hút thuốc nơi cộng cộng trong nhà là 78,260 đồng/DALY phòng tránh và cấm hút thuốc nơi công sở là 336,800 đồng/DALY phòng tránh. ICER của can thiệp chiến dịch truyền thông, cấm hút thuốc nơi cộng cộng trong nhà và cấm hút thuốc nơi công sở cao hơn nhiều hơn nhiều so với ICER của 2 can thiệp kia là do chi phí cho các can thiệp này rất cao nhưng tác động về mặt sức khỏe là thấp hơn (Bảng 4). Bảng 4. Tỷ số chi phí-hiệu quả cận biên (ICER) a Can thiệp không tiêu tốn mà tiết kiệm chi phí cho xã hội (gọi tắt là “vượt trội”). Trung bình 1,390 2,788 4,050 2,996 1,873 3,099 637 DALY phòng tránh (’000) Can thiệp Khoảng tin cậy 95% 599 ~ 3,414 1,236 ~ 6,700 1,743 ~ 10,191 1,257 ~ 5,472 849 ~ 3,282 602 ~ 7,123 261 ~ 1,223 Tăng thuế (từ 55% lên 65%) Tăng thuế (từ 55% lên 75%) Tăng thuế (từ 55% lên 85%) Cảnh báo bằng hình ảnh Chiến dịch truyền thông Cấm hút thuốc nơi công cộng trong nhà Cấm hút thuốc nơi công sở Cảnh báo bằng hình ảnh Trung bình ICER (VND/DALY phòng tránh) Không bao gồm phần bù đắp chi phí Bao gồm bù đắp chi phí Khoảng tin cậy 95% Can thiệp Tăng thuế (từ 55% lên 85%) Tăng thuế (từ 55% lên 75%) Tăng thuế (từ 55% lên 65%) Cấm hút thuốc nơi công cộng Chiến dịch truyền thông Cấm hút thuốc nơi công sở 500 2,900 4,200 8,600 67,900 78,300 336,800 300 - 1,200 1100 ~ 6700 1,700 - 9,900 3400 ~ 20100 28,200 - 332,000 43,700 - 176,300 169,300 - 822,900 a Vượt trội Vượt trội Vượt trội Vượt trội Vượt trội Vượt trội Vượt trội Nghiên cứu chính sách 43 Nghiên cứu này nhằm mục đích ước tính chi phí - hiệu quả của một số các can thiệp nhằm làm giảm gánh nặng tác hại của thuốc lá tại Việt Nam. Các kết quả phân tích cho thấy tất cả các can thiệp đều rất chi phí - hiệu quả (không tính đến bù đắp chi phí) hoặc rất tiết kiệm chi phí (nếu tính đến bù đắp chi phí). Trên thế giới không có nhiều nghiên cứu phân tích chi phí - hiệu quả các can thiệp phòng chống tác hại thuốc lá tương tự như các can thiệp nhóm nghiên cứu đã triển khai ở Việt Nam. Ranson và đồng nghiệp [10] ước tính chi phí - hiệu quả khi tăng giá thuốc lá, sử dụng liệu pháp thay thế nicotine và các can thiệp không liên quan tới giá thuốc lá khác ở cấp độ khu vực và toàn cầu. Đây là một một phần trong Báo cáo của Ngân hàng Thế giới [11]. Đối với khu vực Đông á và Thái Bình Dương, ICER khi tăng 10% giá thuốc lá là từ 2 - 50 đô la Mỹ cho một DALY phòng tránh được (giá trị năm 1995). Nếu so sánh kết quả này với việc tăng thuế từ 55% lên 65% trong nghiên cứu này, tỷ số ICER là 2.20 đô la Mỹ cho 1 DALY phòng tránh (quy đổi về giá trị năm 1995 sử dụng chỉ số giảm phát GDP và sức mua năm 1995). Các can thiệp khác trong cùng nghiên cứu của Ranson bao gồm cấm quảng cáo thuốc lá, cấm hút thuốc lá nơi công cộng, cảnh báo tác hại của thuốc lá lên sức khỏe bằng hình ảnh và truyền thông đại chúng. Với hiệu quả ở mức giảm 2-10% về tỷ lệ hút thuốc ICER là 25 - 510 đô la Mỹ/DALY phòng tránh. Các can thiệp tương ứng trong nghiên cứu này cho biết ICER từ 0.13-86 đô la Mỹ/DALY phòng tránh. Sự khác biệt lớn giữa nghiên cứu của Ranson và đồng nghiệp [10] so sánh với nghiên cứu này đó là nghiên cứu của Ranson đã sử dụng cách tiếp cận từ trên xuống (top-down aproach) để đo lường chi phí các can thiệp. Mặc dù không so sánh trực tiếp, nghiên cứu của Ranson và đồng nghiệp cũng đã chỉ ra rằng các can thiệp thực hiện ở cấp độ cộng đồng thực sự chi phí hiệu quả tại khu vực Đông á và Thái Bình Dương. Có một số hạn chế khi thực hiện nghiên cứu này. Chạy mô hình trong nghiên cứu này chỉ cho phép so sánh trường hợp thực hiện một can thiệp các can thiệp riêng lẻ với tình hình hiện tại, không xác định hiệu quả của việc thực hiện hơn một can thiệp. Khi thực hiện một gói các can thiệp, không đơn giản chỉ là cộng dồn chi phí và hiệu quả các can thiệp. Trong thời gian tới, nhóm nghiên cứu sẽ mở rộng phạm vi phân tích để tìm hiểu tính hiệu quả của việc kết hợp các can thiệp với nhau. Kết quả của chi phí tiết kiệm được chỉ mang tính gợi ý. Khi thực hiện phần phân tích này, nhóm nghiên cứu giả định rằng tất cả các ca bệnh IHD, COPD và ung thư phổi, nếu không được phòng tránh nhờ các chính sách can thiệp thì sẽ được chữa trị. Trên thực tế, nhiều bệnh nhân mắc các bệnh này không được chữa trị, chỉ khoảng 20% bệnh nhân IHD và CHPI và 50% bệnh nhân ung thư phổi là có chữa trị theo nghiên cứu của Ross và các đồng nghiệp [7], và vì vậy không tiêu tốn chi phí của chính phủ và xã hội. Do đó, chi phí tiết kiệm có xu hướng được đẩy lên cao hơn thực tế. Một hạn chế khác của nghiên cứu là việc xử lý kỹ thuật mô hình cho khoảng thời gian giữa sự thay đổi hành vi hút thuốc và hệ quả của nó đối với sức khỏe. Rủi ro mắc một số bệnh do hút thuốc lá như ung thư không điều chỉnh nhanh theo kịp với hành vi hút thuốc nhưng mô hình phân tích không giải quyết những vấn đề như thế do một số vấn đề kỹ thuật phức tạp. Và một hạn chế khác là hiệu quả của các can thiệp có thể bị tính thấp đi do nghiên cứu chỉ tính được cho 10 bệnh liên quan đến hút thuốc lá. Tuy nhiên, 10 bệnh này chiếm tới 90% gánh nặng bệnh tật do thuốc lá gây ra. Bên cạnh các hạn chế, nghiên cứu này cũng có một số điểm mạnh. Việc sử dụng phương pháp hợp thành khi ước tính chi phí giúp tránh Bàn luận Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí 44 bỏ sót chi phí. Mô hình dịch tễ được xây dựng dựa trên những thông tin mới nhất về dân số, tử vong, bệnh tật được cung cấp bởi cấu phần Nguyên nhân tử vong và Gánh nặng bệnh tật của dự á n VINE. Tài liệu tham khảo 1. WHO. WHO report on the global tobacco epidemic, 2008: the MPOWER package. Geneva: WHO, 2008. 2. Tổng cục thống kê. Điều tra mức sống dân cư (VLSS), 1992 1993. Hà Nội: Tổng cục Thống kê, 1994 3. Bộ Y tế. Điều tra Y tế quốc gia 2001 2002. Hà Nội: Bộ Y tế, 2003 4. NC Gánh nặng bệnh tật theo các yếu tố nguy cơ, BOD VN 2008 5. Nghị quyết của Chính phủ về "Chính sách quốc gia phòng chống tác hại của thuốc lá" trong giai đoạn 2001 - 2010”, số 12/NQ-CP ngày 14-8-2000. 6. Edejer, T.T.T., et al., Making Choices in Health: WHO Guide to Cost-Effectiveness Analysis in WHO, Geneva. 2003, World Health Organization: Geneva. 7. Ross, H., D.V. Trung, and V.X. Phu, The costs of smoking in Vietnam: the case of inpatient care. Tob Control, 2007. 16(6): p. 405-9. 8. Hutubessy, R., et al., Generalized cost-effectiveness analysis for national-level priority-setting in the health sector. Cost Effectiveness and Resource Allocation, 2003. 1(1): p. 8. 9. International Monetary Fund. World Economic Outlook Database. 2009 [cited 12 April 2009]; Available from: sm=1&ssd=1&sort=country&ds=.&br=1&c=582&s=NGDPPC&grp=0&a=&pr.x=88&pr.y= 10. Ranson MK, Jha P, Chalouplka FJ, et al. Global and regional estimates of the effectiveness and cost effectiveness of price increases and other tobacco control policies. Nicotine Tob Res 2002; 4(3): 311-9 11. Jha P, Chalouplka FJ. Tobacco control in developing countries. Oxford: Oxford University Press, 2000. Nghiên cứu chính sách Kết luận và khuyến nghị - Cả bốn can thiệp (i) Tăng thuế tiêu thụ đặc biệt đối với mặt hàng thuốc lá; (ii) Cảnh báo tác hại của thuốc lá lên sức khỏe bằng hình ảnh; (iii) Các chiến dịch truyền thông mạnh mẽ về tác hại của thuốc lá; và (iv) Cấm hút thuốc nơi làm việc và nơi công cộng trong nhà đều “rất hiệu quả” so với chuẩn chi phí-hiệu quả của WHO trong cả 2 trường hợp không tính hoặc tính cả phần bù đắp chi phí. - Tất cả các can thiệp đều nên được đưa vào ưu tiên khi đề xuất chính sách phòng chống tác hại thuốc lá. - Thực hiện các can thiệp trên có thể cải thiện được sức khỏe của dân số và tiết kiệm được chi phí phải chữa trị các bệnh liên quan đến thuốc lá trong tương lai. Trong điều kiện cần ưu tiên nguồn lực và lựa chọn các can thiệp theo thứ tự ưu tiên thì can thiệp cảnh báo tác hại của thuốc lá bằng hình ảnh là hiệu quả nhất, tiếp theo là tăng thuế, thực hiện chiến dịch truyền thông, cấm hút thuốc là nơi công cộng và cuối cùng là cấm hút thuốc lá nơi công sở. 45 12. Laxminarayan, R. and A. Deolalikar, Tobacco initiation, cessation, and change: evidence from Vietnam. Health Econ, 2004. 13(12): p. 1191-201. 13. FCA, How big was the global illicit tobacco trade problem in 2006?, in Factsheet. 2008, Framework Convention Alliance: Geneva. 14. Hammond, D., et al., The impact of cigarette warning labels and smoke-free bylaws on smoking cessation. Canadian Journal of Public Health, 2004. 95(3): p. 201-4. 15. Levy, D.T., et al., The role of public policies in reducing smoking and deaths caused by smoking in Vietnam: results from the Vietnam tobacco policy simulation model. Soc Sci Med, 2006. 62(7): p. 1819-30. 16. Sowden, A.J. and L. Arblaster, Mass media interventions for preventing smoking in young people. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 1998(4): p. 1465-1858. 17. Hafstad, A., et al., Provocative appeals in anti-smoking mass media campaigns targeting adolescents--the accumulated effect of multiple exposures. Health Educ. Res., 1997. 12(2): p. 227- 236. 18. Bala, M., L. Strzeszynski, and K. Cahill, Mass media interventions for smoking cessation in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2008(1): p. Cd004704. 19. Jenkins, C.N., et al., The effectiveness of a media-led intervention to reduce smoking among Vietnamese-American men. Am J Public Health, 1997. 87(6): p. 1031-1034. 20. Levy, D.T. and K.B. Friend, The effects of clean indoor air laws: what do we know and what do we need to know? Health Educ. Res., 2003. 18(5): p. 592-609. 21. Wakefield, M., et al., Effect of restrictions on smoking at home, at school, and in public places on teenage smoking: cross sectional study. British Medical Journal, 2000. 321(7257): p. 333-337. 22. Longo, D.R., et al., A prospective investigation of the impact of smoking bans on tobacco cessation and relapse. Tobacco Control, 2001. 10(3): p. 267-272. 23. Patten, C., et al., Workplace smoking policy and changes in smoking behaviour in California: a suggested association. British Medical Journal,1995. 4(1): p. 36-41. Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí 46 Diễn đàn chính sách y tế TìM HIểU CHíNH SáCH QUốC GIA Về THUốC TRÊN THế GIớI Và THựC TIễN TRIểN KHAI TạI VIệT NAM 1 Nguyễn Khánh Phương 1 Khoa Kinh tế Y tế, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế 2 WHO (2000), World Health Report 2000: Performance of health system 3 WHO (1996), Comparative Analysis of national drug policies in 12 countries, Geneva 4 WHO (1975), Resolution WHA 28.66 5 WHO (2006), Using indicators to measure country pharmaceutical situation 6 WHO (2001), How to develop and implement a national drug policy, Geneva 7 WHO (2001), How to develop and implement a national drug policy, Geneva 8 WHO (2006), Using indicators to measure country pharmaceutical situation Trong hệ thống y tế, cùng với nhân lực, thuốc và các sản phẩm y học, vắc xin và trang thiết bị y tế là yếu tố đầu vào quan trọng của toàn bộ hệ 2 thống . Đảm bảo tiếp cận thuốc thiết yếu có chất lượng và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu 3 quả là mục tiêu của mọi quốc gia . Để thực hiện mục tiêu này, từ năm 1975 Tổ chức Y tế thế giới đã ra Nghị quyết số 28.66 khuyến cáo các nước thành viên xây dựng Chính sách quốc gia về thuốc nhằm xác định các mục tiêu trong trung hạn, dài hạn và các giải pháp thực hiện mục tiêu 4 đó trong lĩnh vực Dược . Giới thiệu Nguyên tắc xây dựng Chính sách quốc gia về thuốc Năm 2003, 108 nước trên thế giới đã có chính 5 sách quốc gia về thuốc . Nhìn chung, Chính sách quốc gia về thuốc (CSTQG) được các nước xây dựng theo hướng dẫn của TCYTTG được vận dụng phù hợp với bối cảnh mỗi nước. CSTQG được định nghĩa là một cam kết đối với các mục tiêu đưa ra và một sự định hướng cho 6 hành động để đạt mục tiêu đó . Theo TCYTTG, mục tiêu chung của CSTQG là đảm bảo tiếp cận, 7 chất lượng và sử dụng thuốc hợp lý . Theo WHO, các mục tiêu của chính sách quốc gia về thuốc cần được lồng ghép vào kế hoạch y tế của quốc gia để đảm bảo các nguồn lực được 8 sử dụng hiệu quả . Nội dung của CSTQG bao gồm chín hợp phầncơ bản bao gồm: (1) Lựa chọn thuốc thiết yếu; (2) Tính chi trả được của thuốc; (3) Tài chính dược; (4) Hệ thống cung ứng thuốc; (5) Quy chế, quy định và đảm bảo chất lượng; (6) Sử dụng hợp lý; (7) Nghiên cứu khoa học; (8) Nhân lực; (9) Theo dõi, giám sát. Mỗi hợp phần đều có vai trò quan trọng trong việc đạt các mục tiêu của CSTQG. Chính sách thuốc quốc gia phải cân đối giữa các mục tiêu, tạo ra một chỉnh thể hoàn thiện và thống nhất. Đối với mỗi hợp phần đều có những chính sách cụ thể cần được quan tâm. 1. Lựa chọn thuốc thiết yếu: là khâu cực kỳ quan trọng trong việc đảm bảo tiếp cận thuốc thiết yếu và đẩy mạnh sử dụng thuốc hợp lý. Các vấn đề chính sách cần quan tâm là: - Thông qua khái niệm thuốc thiết yếu để xác định các vấn đề ưu tiên của nhà nước trong lĩnh vực dược, đặc biệt là vấn đề cung ứng thuốc tại các CSYT công lập và phương thức thanh toán. 47 - Các bước xây dựng và cập nhật danh mục thuốc thiết yếu. - Cơ chế lựa chọn đối với thuốc đông y và thuôc có nguồn gốc dược liệu. 2. Khả năng chi trả được: Giá thuốc có thể chi trả được là điều kiện tiên quyết để đảm bảo tiếp cận thuốc thiết yếu. Các vấn đề chính sách nổi bật là: - Cam kết của chính phủ đảm bảo tiếp cận bằng việc tăng khả năng chi trả. - Đối với tất cả các thuốc nói chung: giảm thuế, giảm lợi nhuận phân phối, chính sách giá. - Đối với các thuốc có nhiều nhà cung cấp: tăng cường cạnh tranh bằng chính sách thuốc gốc, thay thế thuốc gốc và thực hành mua sắm tốt. - Đối với thuốc chỉ có 01 nhà cung cấp: thỏa thuận giá, cạnh tranh bằng thông tin giá và chính sách thay thuốc, nhập khẩu song song... 3. Tài chính dược: là hợp phần quan trọng đối với mục tiêu tiếp cận thuốc. - Cam kết đối với các biện pháp nhằm tăng hiệu quả và giảm lãng phí. - Tăng ngân sách nhà nước cho các bệnh ưu tiên, người nghèo và người có hoàn cảnh khó khăn. - Thúc đẩy thực hiện việc chi trả tiền thuốc nằm trong BHYT (nhà nước hay tư nhân). - Sử dụng và hạn chế sử dụng nguồn tài trợ nước ngoài để mua thuốc. - Hướng dẫn các nhà tài trợ thuốc. 4. Hệ thống cung ứng - Hệ thống công tư hỗn hợp trong cung ứng và phân phối thuốc. - Cam kết thực hiện thực hành mua sắm tốt trong khu vực công lập. - Hệ thống cung ứng thuốc trong hoàn cảnh. - Kiểm soát tồn kho, phòng chống người gian và côn trùng. - Tiêu hủy thuốc quá hạn. 5. Thực hiện quy chế và đảm bảo chất lượng: là nội dung gắn liền với việc đảm bảo chất lượng, an toàn và hiệu lực của thuốc - Cam kết của Chính phủ đối với các quy định quản lý thuốc: cơ sở pháp lý vững chắc, đủ nguồn lực (nhân lực và kinh phí) cho việc thực hiện. - Tính độc lập và minh bạch của cơ quan quản lý, thực thi quy định. - Cam kết thực hiện GMP, thanh tra và thực hiện quy chế. - Quản lý thuốc cổ truyền và thuốc có nguồn gốc dược liệu. - Hệ thống giám sát tác dụng không mong muốn của thuốc. - Quản lý hoạt động xúc tiến thương mại. 6. Sử dụng thuốc hợp lý - Xây dựng hướng dẫn lâm sàng dựa trên bằng chứng làm cơ sở cho đào tạo, kê đơn, xem xét việc sử dụng thuốc, cung ứng thuốc và mua thuốc. - Thành lập và hỗ trợ Hội đồng thuốc và điều trị. - Thúc đẩy khái niệm thuốc thiết yếu, sử dụng thuốc hợp lý, kê thuốc theo tên gốc. - Đào tạo người bán thuốc không đăng ký. - Giáo dục người dùng thuốc. 7. Nghiên cứu - Nhu cầu đối với nghiên cứu về tiếp cận, chất lượng và sử dụng thuốc hợp lý. - Nghiên cứu và phát triển thuốc lâm sàng. 8. Phát triển nguồn nhân lực dược - Trách nhiệm nhà nước đối với việc lập kế Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí 48 Diễn đàn chính sách y tế Tại Việt Nam, Chính sách quốc gia về thuốc đã được ban hành theo Nghị quyết 37/CP của Chính phủ ngày 20/6/1996 nhằm mục tiêu bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuốc đảm bảo chất lượng đến người dân; sử dụng thuốc 9 hợp lý, an toàn và hiệu quả . Theo WHO, các mục tiêu của chính sách quốc gia về thuốc cần được lồng ghép vào kế hoạch y tế của quốc gia để đảm bảo các nguồn lực được sử dụng hiệu quả. Năm 2005, Quốc hội đã thông qua Luật Dược, một bước phát triển lớn trong việc xây dựng các văn bản quy phạm pháp luật toàn diện về lĩnh vực dược. Cục Quản lý Dược đã ban hành nhiều văn bản quy phạm pháp luật để thực hiện Chính sách quốc gia về dược và Luật Dược. Sự ra đời của chính sách thuốc quốc gia đã thể hiện sự quan tâm và cam kết của Chính phủ đối với việc đảm bảo nhu cầu về thuốc cho nhân dân đồng thời đưa ra những giải pháp đồng bộ và dài hạn để thực hiện các mục tiêu được xác định. Chính sách thuốc quốc gia cũng định ra cơ chế phối hợp giữa các ngành y tế và các ngành khác và là kim chỉ nam cho việc hoạch định sự phát triển của ngành Dược. Chính sách thuốc quốc gia là một phần không thể thiếu trong chính sách y tế và nó phải được xây dựng phù hợp với các đặc thù của hệ thống y tế Việt Nam, phù hợp với các chính sách y tế khác và trên hết là phải phù hợp với các mục tiêu CSSK của Việt Nam. Sự ra đời của chính sách thuốc quốc gia đã thể hiện sự quan tâm và cam kết của Chính phủ đối với việc đảm bảo nhu cầu về thuốc cho nhân dân, nêu các định hướng lớn và mục tiêu trọng tâm, đồng thời nêu rõ những giải pháp đồng bộ và dài hạn để thực hiện các mục tiêu được xác định. Việc ban hành CSTQG vừa phù hợp với định hướng của Tổ chức Y tế thế giới vừa đáp ứng yêu cầu về định hướng phát triển của ngành 10 Dược nói riêng và công tác CSSK nói chung . Chính sách quốc gia về thuốc có hai mục tiêu chung là: bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng cho nhân dân và bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả. Hai mục tiêu này đã được cụ thể hóa thành 9 mục tiêu cụ thể và tám nhóm chính sách cụ thể. Về cơ bản CSTQG về thuốc của Việt Nam phù hợp với hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới (Bảng 1) Ngoài ra Việt Nam còn có thêm nội dung về thuốc cổ truyền và thông tin giáo dục thuốc. Điều này phù hợp với định hướng kế thừa và phát triển nền y dược học cổ truyền, xây dựng nền y học đông tây y kết hợp. Tuy nhiên, CSTQG của Việt Nam lại không có nội dung về tính chi trả được của thuốc và tài chính thuốc. Vấn đề này liên quan chặt chẽ tới việc đảm bảo tiếp cận thuốc. Để người dân có thuốc dùng khi cần, ngoài việc cần sẵn có thuốc, giá thuốc còn phải phù hợp với khả năng chi trả của người dân. Chính vì lẽ đó, kiểm soát giá thuốc là một nội dung chính sách quan trọng được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo các nước thành viên nên đặc biệt quan tâm trong xây dựng CSTQG. Mặt 9 Nghị quyết 37/CP ngày 20/6/1996 về định hướng chiến lược công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân trong thời gian 1996-2000 và Chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam đến năm 2010 10 Nguyễn Thị Kim Chúc và cộng sự (2004), Đánh giá tình hình thực hiện chính sách quốc gia về thuốc tại Việt Nam từ 1996- 2004 Thực hiện triển khai Chính sách quốc gia về thuốc tại Việt Nam hoạch và giám sát việc đào tạo nhân lực dược. - Xác định nhu cầu cơ bản về đào tạo đối với từng loại nhân lực dược. 9. Theo dõi, giám sát - Cam kết của nhà nước đối với việc theo dõi, giám sát. - Theo dõi hoạt động của lĩnh vực dược thông qua các cuộc khảo sát theo chỉ số thường kỳ. 49 khác, nội dung theo dõi đánh giá cũng không được đưa vào trong chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam Việc thực hiện CSTQG đã đem lại những Thực thi quy chế và đảm bảo chất lượng thuốc Sử dụng thuốc hợp lý Nghiên cứu trong lĩnh vực dược Đào tạo nhân lực dược Theo dõi và đánh giá Sản xuất, xuất nhập khẩu thuốc Quản lý nhà nước về Dược Thông tin, truyền thông, giáo dục thuốc Y học cổ truyền dân tộc x x x x x x x x x x x x x x Bảng 1: So sánh nội dung CSTQG của Việt Nam so với khuyến cáo của WHO Nội dung chính sách Lựa chọn thuốc thiết yếu Sẵn có thuốc phù hợp với khả năng chi trả Chính sách tài chính cho thuốc Hệ thống cung ứng thuốc WHO Việt Nam x x x x x x thành tựu quan trọng trên mọi phương diện của công tác dược. Nói cách khác, những thành tựu nổi bật của ngành Dược trong vòng 15 năm qua đều gắn liền với nội dung của CSTQG. Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí