Phân tích chi phí - Hiệu quả đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa thành phố Vinh

Tạp chí KH-CN Nghệ AnSỐ 12/2018 [40] NGHIÊN CỨU - TRAO ĐỔI I. ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (Diabetes Melitus) (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa ngày càng phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới, có tốc độ phát triển rất nhanh theo đà nâng cao mức sống. WHO dự đoán đến năm 2040, con số người bị ĐTĐ sẽ là 642 triệu người [5]. Theo thống kê của IDF, năm 2015, Việt Nam có khoảng 3,5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, trong đó có khoảng 1,8 triệu người mắc ĐTĐ nhưng chưa được chẩn đoán. Cũng như nhiều bệnh mạn tính, ĐTĐ typ 2 buộc bệnh nhân phải chung sống với nó suốt đời, đặt một gánh nặng rất lớn về kinh tế, chất lượng cuộc sống lên bệnh nhân, gia đình và toàn xã hội, trong đó có cơ quan bảo hiểm. Đứng trước tình hình đó, chúng tôi tiến hành phân tích chi phí - hiệu quả đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh trong 6 tháng đầu năm 2018 với mục tiêu phân tích chi phí - hiệu quả và so sánh kinh tế dược của một số phác đồ thuốc được chỉ định phổ biến nhất trong điều trị ĐTĐ typ 2, để từ đó cung cấp thêm bằng chứng để lựa chọn thuốc trong điều trị. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đơn thuần khám bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh trong 06 tháng đầu năm 2018. - Tiêu chuân̉ lựa chọn: + Bệnh nhân đươc̣ theo dõi trong thời gian liên tục ít nhât́ 3 tháng. + Có đầy đủ số liệu xét nghiệm Glucose môĩ tháng và xét nghiệm HbA1C. - Tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân không có đầy đủ số liệu xét nghiệm Glucose và xét nghiệm HbA1C mỗi tháng. + Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có các bệnh mắc kèm. 2. Phương pháp nghiên cứu * Nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích chi phí - hiệu quả CEA. * Nội dung phương pháp CEA[6]: - Bước 1: Tính toán chi phí và hiệu quả của 2 dạng thuốc/dịch vụ y tế được so sánh: + Dạng A: chi phí A = CA, hiệu quả A = BA + Dạng B: chi phí B = CB, hiệu quả B = BB - Bước 2: Đối chiếu với lưới chi phí - hiệu quả: Lưới chi phí - hiệu quả là một bảng tổng hợp các khả năng xảy ra và cách giải quyết khi so sánh chi phí - hiệu quả giữa 2 dạng thay thế với 9 khả năng được liệt kê sau: n ThS. Nguyễn Thị Minh Thúy, Th.S. Hồ Thị Dung Trường Đại học Y khoa Vinh PHÂN TÍCH CHI PHÍ - HIỆU QUẢ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CÓ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH Tạp chí KH-CN Nghệ AnSỐ 12/2018 [41] NGHIÊN CỨU - TRAO ĐỔI Chú ý: Để kết luận các giá trị chi phí - hiệu quả giữa hai dạng thuốc/dịch vụ y tế được so sánh (mà trong thực tế thường được phân tích trên hai mẫu số liệu) là khác biệt hay không khác biệt (và sự khác biệt đó có ý nghĩa thống kê hay không), cần phải dựa trên các phép kiểm định thống kê. - Bước 3: Sau khi đối chiếu, nếu giá trị chi phí - hiệu quả rơi vào trường hợp 1 hoặc 9 (Bảng 1), sử dụng công thức tính Chỉ số gia tăng chi phí - hiệu quả (Incremental Cost - Effrctiveness Ratio, ICER), ví dụ với trường hợp 9: (đơn vị tiền tệ/đơn vị hiệu quả) ICER là số chi phí tăng thêm khi sử dụng dạng B (thay vì dạng A) để đạt thêm một đơn vị hiệu quả. - Bước 4: So sánh ICER với ngưỡng sẵn sàng chi trả (WTP) và biện giải: + Nếu ICER ≤ WTP: Dạng A có ưu thế về chi phí - hiệu quả hơn dạng B. + Nếu ICER > WTP: Dạng A không có ưu thế về chi phí - hiệu quả so với dạng B. * Quan điểm nghiên cứu: quan điểm cơ quan bảo hiểm y tế. * Thời gian nghiên cứu: dữ liệu hồi cứu từ tháng 1/2018 - 6/2018. * Hệ số khấu trừ chi phí - hiệu quả: 0%. 3. Lựa chọn phác đồ phân tích Từ bệnh án điều trị ĐTĐ, sử dụng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ để sàng lọc, chọn bệnh án. Trong bệnh án đó, 2 phác đồ thuốc có tần suất sử dụng cao nhất được chọn để phân tích. - Phác đồ 1: Phối hợp gliclazide với Metformin. Liều dùng: Gliclazide: từ 30-120mg/ngày tùy theo tình trạng bệnh của bệnh nhân. Metformin: từ 500-2000mg/ngày tùy theo tình trạng bệnh của bệnh nhân. - Phác đồ 2: Sử dụng metformin đơn độc. Metformin: từ 1000-2000mg/ngày tùy theo tình trạng bệnh của bệnh nhân. Thu thập số liệu: Từ 2.000 bệnh án bệnh nhân nội tiết, có 56 bệnh án được lựa chọn để phân tích. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Lưới chi phí - hiệu quả Giá AB Hiệu quả A<B 1: Tính ICER 4: B ưu thế hơn A 7: B ưu thế hơn A Hiệu quả A=B 2: A ưu thế hơn B 5: Xem xét các yếu tố khác 8: B ưu thê ́hơn A Hiệu quả A>B 3: A ưu thê ́hơn B 6: A ưu thế hơn B 9: Tính ICER Bảng 2: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Đặc điêm̉ Phân nhóm Phác đồ 1 Phác đồ 2 Sô ́lượng (người) Tỷ lệ (%) Sô ́lượng (người) Tỷ lệ (%) Giới tính Nam 18 66,7 16 57,1 Nữ 9 33,3 12 42,9 Sô ́năm ĐTĐ (năm) 0,5-5 13 48,2 9 32,1 5-10 7 25,9 17 60,8 >10 7 25,9 2 7,1 BMI (kg/m2) (*) <18,5 0 0 0 0 18,5-22,9 11 40,7 14 50 23,0-24,9 11 40,7 13 46,4 25,0-29,9 5 18,6 1 3,6 ≥30 0 0 0 0 (*) Phân loại BMI dựa theo Bảng phân loại thừa cân và béo phì cho các nước châu Á Tạp chí KH-CN Nghệ AnSỐ 12/2018 [42] NGHIÊN CỨU - TRAO ĐỔI Kết quả bảng 2 cho thấy, bệnh nhân ĐTĐ sử dụng phác đồ 1 và phác đồ 2 có tỷ lệ nam cao hơn là nữ (PĐ1: Nam (66,7%) > Nữ (33,3%); PĐ2: Nam (57,1%) > Nữ (42,9%). Điều này phù hợp với xu hướng về tỷ lệ bệnh tiểu đường tại Việt Nam theo thống kê của Tổ chức WHO năm 2016 [3]. Bên cạnh đó, nghiên cứu cho thấy, phác đồ 1 chủ yếu tập trung ở bệnh nhân mắc bệnh dưới 5 năm với tỷ lệ 48,2% và phác đồ 2 tập trung ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh từ 5-10 năm với tỷ lệ 60,8%. Điều này phù hợp với chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế ban hành năm 2017[7]. Về chỉ số BMI: phác đồ điều trị 1 và 2 phân bố chủ yếu ở nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI mức độ bình thường và mức độ tiền béo phì theo Bảng phân loại thừa cân và béo phì cho các nước châu Á. Tuy nhiên, vẫn có một nhóm bệnh nhân béo phì vẫn được điều trị bằng 2 phác đồ. Về lý thuyết, những bệnh nhân ĐTĐ có thể trạng thừa cân, béo phì nên được điều trị bằng những thuốc hạ đường huyết không gây tăng cân hoặc làm giảm cân. Vì vậy, việc bổ sung vào phác đồ điều trị một thuốc hạ đường huyết có tác dụng giảm cân bên cạnh metformin không gây tăng cân như nhóm thuốc chủ vận GLP-1, đồng thời hiệu chỉnh liều met- formin và gliclazid là một gợi ý điều trị hợp lý. Tuy nhiên, sự vắng mặt của các thuốc chủ vận GLP-1 trong danh mục thuốc điều trị ĐTĐ được bảo hiểm y tế chi trả là một rào cản để thực hiện gợi ý điều trị này. 2. So sánh chi phí - hiêụ quả phác đồ 1 và phác đồ 2 Bảng 3: So sánh chi phí - hiệu quả phác đồ 1 và phác đồ 2 Kết quả nghiên cứu tại bảng 3 cho thấy, với độ tin cậy 95%, hai tiêu chí hiệu quả về giảm nồng độ glu- cose trong máu và giảm chỉ số HbA1C ở phác đồ 1 và phác đồ 2 là tương tự nhau. Tuy nhiên, chi phí điều trị của phác đồ 1 và phác đồ 2 có sự khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê theo kết quả kiểm định test T độ tin cậy trên 95%. Như vậy, đối chiếu với lưới chi phí - hiệu quả bảng 1, giá trị chi phí và hiệu quả của hai phác đồ rơi vào trường hợp 2 (nếu ký hiệu A là phác đồ 1 và B là phác đồ 2). Điều này có nghĩa là phác đồ 1 có ưu thế hơn so với phác đồ 2 về chi phí và hiệu quả. Đặc điểm so sánh Phác đồ 1 (N1=27) Phác đồ 2 (N2=28) Chi phí (nghìn VNĐ) C1 = 351.353 C2= 423.355 Độ lệch chuẩn của chi phí (nghìn VNĐ) 66.392 91.030 Kiểm định với độ tin cậy 95%; K=53, tα/2; k=1,96 C1≠C2 có ý nghĩa thống kê; t = 3,34 Hiệu quả (mmol/l) B1=1,56 B2=1,68 Độ lệch chuẩn của hiệu quả (mmol/l) 1,20 1,10 Kiểm định với độ tin cậy 95%; K=53, tα/2; k=1,96 B1≠ B2 không có ý nghĩa thống kê; t = 0,3868 Hiệu quả (%) D1=0,58 D2=0,55 Độ lệch chuẩn của hiệu quả (%) 0,73 0,39 Kiêm̉ định với độ tin cậy 95%; K=53, tα/2; k=1,96 D1≠ D2 không có ý nghĩa thống kê; t= 0,191 Tạp chí KH-CN Nghệ AnSỐ 12/2018 [43] NGHIÊN CỨU - TRAO ĐỔI 3. Phân tích độ nhạy và phân tích phân nhóm Bảng 4: Phân tích độ nhạy đơn biến: giá thuốc Các giá trị đo lường chi phí của mỗi trường hợp trên đều qua kiểm định Student tương tự phân tích chính để kiểm tra ý nghĩa thống kê của sự khác biệt chi phí giữa hai phác đồ. Với độ tin cậy 95%, ta thấy dù là giá thuốc min hay giá thuốc max thì t>tα/2,k hay có nghĩa là trong mọi trường hợp đều có sự khác biệt giữa chi phí hai phác đồ điều trị và sự khác biệt đó có ý nghĩa thống kê. Trong khi đó, các giá trị đo lường hiệu quả không thay đổi. Do vậy, có thể kết luận rằng phác đồ điều trị 1 có ưu thế hơn phác đồ điều trị 2 với độ tin cậy 95%. Kết quả bảng 5 cho thấy, với mức chi trả 100% của bảo hiểm y tế với độ tin cậy 95% thì hiệu quả điều trị (độ giảm glucose máu và HbA1C) và chi phí điều trị giữa 2 phác đồ là giống nhau. Đối chiếu với lưới chi phí và hiệu quả bảng 1 cho thấy, giá trị chi phí và hiệu quả của hai phác đồ rơi vào trường hợp 5 (nếu khí hiệu A là phác đồ 1 và B là phác đồ 2). Điều này cho thấy, để so sánh phác đồ 1 với phác đồ 2 về chi phí và hiệu quả thì cần phải xem xét các yếu tố khác với mức chi trả là 100%. Kết quả này cũng tương tự khi phân tích độ nhạy ở mức chi trả giá khám bệnh 95%. Tuy nhiên, ở mức chi trả giá khám bệnh 80% lại cho kết quả tương tự kết quả phân tích ban đầu. Bảng 5: Phân tích độ nhạy đơn biến: mức chi trả giá khám bệnh 100% Thuôć Giá min (VNĐ) t min Giá NC (VNĐ) t mâũ Giá max (VNĐ) t max Panfor SR -500 1197 3,49 1200 3,34 1250 3,50 Panfor SR -1000 1998 3,49 2000 3,34 2060 3,53 Pyme Diapro MR 400 3,46 495 3,34 540 3,69 Golddicron 2500 3,53 2650 3,34 2860 3,38 Phác đồ 1 Phác đồ 2 Cỡ mâũ N1=6 N2=4 Chi phí (nghìn VNĐ) C1 = 388.391,33 C2= 513.806,25 Độ lệch chuân̉ (nghìn VNĐ) 74.444,90 131.426,23 % độ lệch chuẩn so với giá trị TB 19,17 25,58 Kiểm định test T với độ tin cậy 95% K=8, tα/2; k=2,31 C1≠C2 không có ý nghĩa thống kê; t=1,95 Hiệu quả (mmol/l) B1= 1,56 B2=1,57 Độ lệch chuân̉ (mmol/l) 1,20 0,53 % độ lệch chuẩn so với giá trị TB 76,92 33,76 Kiểm định test T với độ tin cậy 95% K=8, tα/2;k=2,31 B1≠ B2 không có ý nghĩa thống kê; Hiệu quả (%) D1=0,58 D2= 0,38 Độ lệch chuẩn (%) 0,73 0,13 % độ lệch chuẩn so với giá trị TB 125,86 34,21 Kiêm̉ định test T với độ tin cậy 95% K=8, tα/2; k=2,31 D1≠ D2 không có ý nghĩa thống kê; t= 0,53 Tạp chí KH-CN Nghệ AnSỐ 12/2018 [44] NGHIÊN CỨU - TRAO ĐỔI Bảng 6: Tổng kết các kêt́ quả phân tích phân nhóm Kết quả bảng 6 cho thấy, việc lựa chọn một phác đồ trong điều trị hoặc chi trả cần cân nhắc đến yếu tố số năm mắc bệnh ĐTĐ và chỉ số BMI. Ví dụ như với những bệnh nhân có số năm mắc bệnh ĐTĐ dưới 10 năm hoặc bệnh nhân thừa cân béo phì (BMI≥23) thì phác đồ 1 là một lựa chọn hợp lý về chi phí - hiệu quả. Bên cạnh đó, theo phân tích cho thấy đối với nam giới, phác đồ 1 chiếm ưu thế chi phí - hiệu quả hơn so với phác đồ 2, nhưng đối với nữ giới thì cần phải xem xét các yếu tố khác mới có thể kết luận. Đối với bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ trên 10 năm thì lựa chọn phác đồ điều trị 2 chiếm ưu thế chi phí - hiệu quả hơn so với phác đồ 1. IV. KẾT LUẬN Bằng phương pháp CEA, nghiên cứu đã thực hiện phân tích chính, đi cùng phân tích phụ: phân tích độ nhạy giá thuốc, mức chi trả giá khám chữa bệnh; phân tích phân nhóm theo giới tính, số năm ĐTĐ và phân loại BMI. Qua đó, kết quả về chi phí - hiệu quả giữa hai phác đồ được phân tích một cách khá đa chiều. Với phân tích chính: Qua kiểm định test T độ tin cậy trên 95% cho thấy phác đồ 1 có ưu thế hơn so với phác đồ 2 về chi phí - hiệu quả. Với phân tích độ nhạy: Sự dao động về giá thuốc không ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu thông qua kiểm định test T độ tin cậy trên 95%. Tuy nhiên, về mức chi trả tiền khám chỉ có mức chi trả 80% của bảo hiểm y tế là cho kết quả tương tự phân tích chính. Với mức chi trả 100% và 95% của bảo hiểm y tế để so sánh phác đồ 1 và phác đồ 2 về chi phí - hiệu quả thì cần phải xem xét các yếu tố khác. Với phân tích nhóm: Sự thay đổi kết quả phân tích ở các phân nhóm khác nhau là khá đa dạng. Điều này chứng tỏ đặc điểm cá thể của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng để lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu. Tuy nhiên, các kết quả phân tích phân nhóm có tính chính xác và khả năng ngoại suy ra một quần thể lớn là không cao, vì cỡ mẫu trong phân tích nhóm đã bị chia nhỏ và dự liệu hiệu quả lại khá dao động, thể hiện ở độ lệch chuẩn hiệu quả thường chiếm 50 - 80% giá trị hiệu quả trung bình. Vì thế, kết quả các phân tích này chỉ mang tính chất tham khảo./. Phân nhóm Kết quả - kêt́ luận vê ̀dạng ưu thế Phân tích chính PĐ 1 chiếm ưu thế chi phí - hiệu quả hơn so với PĐ 2 Nam giới PĐ 1 chiếm ưu thế chi phí - hiệu quả hơn so với PĐ 2 Nữ giới So sánh PĐ1 với PĐ2 về chi phí và hiệu quả thì cầnphải xem xét các yếu tố khác Số năm ĐTĐ≤10 năm PĐ 1 chiếm ưu thế chi phí - hiệu quả hơn so với PĐ 2 Số năm ĐTĐ>10 năm PĐ 2 chiếm ưu thế chi phí - hiệu quả hơn so với PĐ 1 BMI≥23,0 PĐ 1 chiếm ưu thế chi phí - hiệu quả hơn so với PĐ 2 Tài liệu tham khảo: 1. ISPOR(2013), International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, tại trang web 2. Renee J.G.Amold(2010), Pharmacoeconomics: From Theory to Practice, Taylor and Francis Group, United States of America. 3. PGS.TS. Nguyễn Thị Kim Cúc(2007), Kinh tế y tế và bảo hiểm y tế, Nhà xuất bản Y học, Việt Nam. 4. WHO (2016), Global status report on noncommunicable diseases 2016 description of the global burden of NCDs, their risk factors and determinants, France. 5. International Diabetes Federation (2015), IDF Diabetes Atlas seventh edition, pp.12-14. 6. Karen L.Rascati PhD (2009), Essential of Pharmacoeconomics. 7. WHO(2017), Diabetes country profiles, tại trang web