Phân tích đặc điểm và mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008 Nghiên cứu Y học 112 PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Quang Văn Trí*, Ngô Thanh Bình* Mục tiêu: Phân tích đặc điểm và mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ). Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang phân tích Kết quả: Từ 01/2007 đến 09/2007tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, có 160 trường hợp VPMPCĐ nhập viện (gồm 50 do nhiễm vi khuẩn Gram âm và 110 do nhiễm vi khuẩn Gram dương). Bệnh xảy ra ở nam nhiều hơn nữ (56,9% so với 43,2%). Tuổi trung bình là 65,8 (19 – 99 tuổi), thường gặp ở lứa tuổi trên 60 tuổi (66,25%). Phần lớn bệnh nhân có tiền căn bệnh phổi cơ bản (86,25%); có liên quan đến thói quen hút thuốc lá (43,13%) và nghiện rượu. Ngoài ra, còn có một số yếu tố nguy cơ khác như tiền căn bệnh lý nội khoa phối hợp (gồm bệnh tim cơ bản, suy tim, suy thận mãn, bệnh lý tổn thương hệ thần kinh, suy gan mãn, ung thư<); sử dụng kháng sinh; corticoid; thuốc ức chế miễn dịch trước đó và tình trạng nhiễm trùng tái phát nhiều lần. Mặc khác, không ghi nhận có mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, có một số yếu tố nguy cơ (như tuổi  65 tuổi; bệnh tim cơ bản, suy tim; bệnh thận mãn; bệnh ung thư) có liên quan ý nghĩa thống kê với mức độ nặng của viêm phổi và một số yếu tố nguy cơ khác (hít sặc; suy dinh dưỡng; bệnh thần kinh trung ương; bệnh thận mãn; bệnh gan mãn; và suy hô hấp cấp lúc nhập viện) có liên quan ý nghĩa thống kê với tỉ lệ tử vong. Kết luận: Kết quả nghiên cứu đã cho thấy được đặc điểm và mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với mức độ nặng và tỉ lệ tử vong của viêm phổi mắc phải cộng đồng. ABSTRACT ANALYZING FEATURES AND RELATIONSHIP OF SOME OF RISK FACTORS TO SEVERITY OF COMMUNITY-ACQURIED PNEUMONIA Quang Van Tri, Ngo Thanh Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 2 - 2008: 112 – 119 Objective: To analyze features and relationship of some risk factors to severity of community-acquired pneumonia (CAP). Method: Analytical crossed sectional study Result: From January 2007 to September 2007in Pham Ngoc Thach hospital, there were 160 cases of CAP admitted (included 50 caused by negative Gram bacilli and 110 caused by positive Gram bacilli). CAP took place in men more than women (56.9% versus 43.2%). The average age was 6.8 (range19 to 99), especial in age over 60 (66.25%). Most of them had history of underlying lung diseases; related to smoking and drinking a lot. Besides, there were still some of other risk factors such as history of internal diseases (included underlying cardiac diseases, heart failure; chronic renal failure; chronic liver failure; diseases of central nervous system (CNS); cancer diseases<); using antibiotics, corticoides, and immune depression drugs previously; and multi-recurrent infections. On the other hand, risk factors of CAP didn’t relate to pathogenic agents. However, some risk factors (age >65; underlying cardiac diseases, heart failure; chronic renal failure; cancer diseases) related to severity of pneumonia and some of others (inhalation of foreign body; malnutrition; diseases of CNS; chronic renal failure; chronic liver failure; acute respiratory failure at admitting) related to death rate. All of them were statistical significance. Conclusion: Results of our study have showed features and relationship of some of factors to severity and death rate of community-acquired pneumonia. * Bộ môn Lao và Bệnh Phổi – Khoa Y – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008 Nghiên cứu Y học 112 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao trong số các bệnh nhiễm trùng trên thế giới. Có nhiều tác nhân gây VPMPCĐ như vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng. Khoảng 70% trường hợp VPMPCĐ không rõ căn nguyên. Ở nhiều nước trên thế giới, cũng như tại Việt nam, đặc điểm lâm sàng của VPMPCĐ thay đổi theo từng vùng, từng khu vực địa lý, cũng như các yếu tố nguy cơ tác động đến mức độ nặng của bệnh cũng khác nhau làm cho vấn đề chẩn đoán trở nên khó khăn(1,3,4,5,6,7,9,13,16,Error! Reference source not found.). Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phân tích đặc điểm và mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và mức độ nặng của VPMPCĐ nhập viện tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch nhằm góp phần đưa ra hướng chẩn đoán sớm, chính xác và phương pháp điều trị thích hợp. ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang phân tích Đối tƣợng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân trên 16 tuổi, được chẩn đoán VPMPCĐ đến nhập viện và điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong thời gian từ 01/2007 đến 09/2007. * Tiêu chuẩn loại trừ Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (viêm phổi xuất hiện > 72 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện); nghi ngờ hoặc có bằng chứng lao phổi tiến triển; hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phƣơng pháp tiến hành nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân VPMPCĐ khi nhập viện: - Khai thác bệnh sử, thời gian khởi phát bệnh, lý do nhập viện, diễn tiến các triệu chứng lâm sàng theo thời gian cho đến lúc nhập viện. Khai thác tiền sử: bệnh lý cơ bản, bệnh nội khoa đi kèm; tiền căn nhập viện trước đây; tiền căn về thói quen (hút thuốc lá, nghiện rượu<); tiền căn sử dụng thuốc, đặc biệt điều trị bằng corticoid kéo dài, thuốc ức chế miễn dịch< - Khám lâm sàng: đo dấu hiệu sinh tồn, khám phổi (phát hiện các ran bệnh lý ở phổi, hội chứng đông đặc tràn dịch màng phổi, và khám các cơ quan khác một cách toàn diện. - Tiến hành các xét nghiệm lâm sàng như: X- quang phổi thẳng và nghiêng; soi nhuộm gram đàm, cấy đàm tìm vi khuẩn gây bệnh, và kháng sinh đồ; xét nghiệm tầm soát lao (soi AFB/đàm, cấy đàm tìm BK, IDR); công thức máu; cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh; đường máu; chức năng gan (SGOT, SGPT, Bilirubin); chức năng thận (BUN, Creatinine); ion đồ máu; protid/máu và điện di protein; Đo khí máu động mạch; CT scan và siêu âm ngực. Mẫu nghiên cứu được chia thành hai nhóm: Nhóm 1: bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn gram dương Nhóm 2: bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn gram âm - Mô tả, phân tích các yếu tố nguy cơ và phân nhóm nguy cơ giữa hai nhóm, cũng như đánh giá chỉ định nhập viện của từng nhóm nguy cơ (theo tiêu chuẩn của Fine và PORT). - Đánh giá mối liên quan giữa các các yếu tố nguy cơ với tác nhân gây bệnh; mức độ nặng của viêm phổi và tỉ lệ tử vong. - Thiết lập chẩn đoán xác định và điều trị kháng sinh thích hợp theo từng tác nhân gây bệnh. - Tiếp tục theo dõi diễn tiến lâm sàng và đáp ứng với điều trị của từng trường hợp viêm phổi cho đến khi xuất viện. Xử lý thống kê Chúng tôi dùng phần mềm SPSS phiên bản 10.0 để nhập, quản lý số liệu và phân tích số liệu. Các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng được phân tích bằng các test thống kê thích hợp, giá trị P  0,05 được đánh giá là có ý nghĩa thống kê. Các mối liên quan được xem xét bằng tỉ số nguy cơ tương đối (RR) và độ tin cậy 95% (95% CI). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 01/2007 – 09/2007, có 160 trường hợp VPMPCĐ nhập viện điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, được chia thành hai nhóm: - Nhóm 1 (do vi khuẩn gram dương) là 50 trường hợp (chiếm 31,25%). - Nhóm 2 (do vi khuẩn gram âm) là 110 trường hợp (chiếm 68,75%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008 Nghiên cứu Y học 113 Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ: Bảng 1: Phân bố về giới tính và tuổi. Số trường hợp (%) Nhóm 1 Nhóm 2 p Giới tính Nam 91 (56,9%) 21 70 0,271 Nữ 69 (43,2%) 29 40 Lứa tuổi ≤ 30 10 (6,25%) 4 6 0,813 31 – 60 44 (27,5%) 13 31 > 60 106 (66,25%) 33 73 Trong đó, tỉ lệ nam : nữ là 1,32 : 1. Tuổi nhỏ nhất là 19 tuổi, tuổi lớn nhất là 99 tuổi và tuổi trung bình là 65,8. Có 95 trường hợp > 65 tuổi (59,38%). Nơi cư ngụ Chủ yếu bệnh nhân sống ở thành phố Hồ Chí Minh (140 trường hợp, 87,5%); trong đó, số bệnh nhân cư ngụ ở quận 5 là 21 trường hợp (13,1%); và 20 bệnh nhân còn lại sống ở các tỉnh khác. Ngoài ra, ghi nhận một trường hợp sống ở nhà dưỡng lão ở quận 5. Bảng 2: Thói quen và tiền căn bệnh lý (p=0,892) Số trường hợp (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Nghiện rượu 17 (10,625%) 5 12 Hút thuốc lá 69 (43,125%) 17 52 Suy dinh dưỡng 29 (18,125 %) 9 20 Bệnh phổi cơ bản 138 (86,25%) 40 98 Bệnh tim cơ bản, suy tim 55 (34,375%) 21 34 Bệnh thận mãn 12 (7,5%) 3 9 Bệnh gan mãn 4 (2,5%) 2 2 Bệnh ung thư 3 (1,875%) 0 3 Bệnh thần kinh trung ương 11 (6,875%) 1 10 Nhiều bệnh phối hợp 78 (48,75%) 21 57 Bảng 3: Tiền căn sử dụng thuốc trước đó Thuốc Số trường hợp (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Kháng sinh 58 (36,25%) 17 41 Corticoid 29 (18,125%) 7 22 Ưc chế miễn dịch 1 (0,625%) 0 1 Bảng 4: Tiền căn nhập viện trước đó Tiền căn nhập viện Số trường hợp (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Có 30 (18,75%) 10 20 Không 130 (81,25%) 40 90 Bảng 5: Các biến chứng nặng và tử vong Các biến chứng nặng Số trường hợp (%) Nhóm 1 Nhóm 2 p Suy hô hấp cấp 24 (15%) 6 18 0,474 Sốc nhiễm trùng 2 (1,25%) 1 1 0,565 Tử vong 14 (8,75%) 2 12 0,161 Phân nhóm nguy cơ và tỉ lệ tử vong của từng nhóm (theo thang điểm của Fine và PORT) Bảng 6: Phân nhóm nguy cơ theo thang điểm của Fine và PORT Phân nhóm Số trường hợp (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm nguy cơ I 46 (28,75%) 13 33 Nhóm nguy cơ II 51 (31,875%) 19 32 Nhóm nguy cơ III 33 (20,6%) 10 23 Nhóm nguy cơ IV 26 (16,3%) 8 18 Nhóm nguy cơ V 4 (2,5%) 0 4 Nhóm nguy cơ II chiếm tỉ lệ nhiều nhất (32%), kế đến là nhóm nguy cơ I (29%), III (21%), IV (16%) và ít gặp nhất là nhóm nguy cơ V (2,5%). Bảng 7: Tỉ lệ tử vong của từng nhóm nguy cơ Phân nhóm nguy cơ Số trường hợp (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm nguy cơ I 9 (5,625%) 2 7 Nhóm nguy cơ II 0 0 0 Nhóm nguy cơ III 1 (0,625%) 0 1 Nhóm nguy cơ IV 1 (0,625%) 0 1 Nhóm nguy cơ V 3 (1,875%) 0 3 Trong 14 trường hợp tử vong, chủ yếu thường gặp ở nhóm viêm phổi do nhiễm vi khuẩn gram âm (nhóm 2) (12/14 trường hợp). Ngoài ra, nhóm nguy cơ I có số trường hợp tử vong nhiều nhất (9/14 trường hợp), và không ghi nhận trường hợp tử vong nào ở nhóm nguy cơ II. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với nhóm tác nhân gây bệnh; mức độ nặng của viêm phổi; và tỉ lệ tử vong Bảng 8: Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tác nhân gây bệnh Yếu tố nguy cơ Nhóm 1 Nhóm 2  2 p Tuổi  65 tuổi 29 66 0,057 0,81 Nghiện rượu 5 12 0,03 0,86 Hút thuốc lá 17 52 2,469 0,116 Nguy cơ hít sặc 2 14 2,91 0,12 Suy dinh dưỡng 9 20 0,01 0,978 Sống ở nhà dưỡng lão 0 1 0,457 0,499 Tiền căn nhập viện trước đó 10 20 0,075 0,785 Dùng kháng sinh trước đó 17 41 1,59 0,69 Giãn phế quản 19 40 0,04 0,482 Bệnh phổi cơ bản 21 58 1,583 0,208 Bệnh tim cơ bản, suy tim 21 34 1,874 0,171 Bệnh lý thần kinh trung ương 1 10 2,710 0,1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008 Nghiên cứu Y học 114 Yếu tố nguy cơ Nhóm 1 Nhóm 2  2 p Bệnh thận mạn 3 9 0,236 0,627 Bệnh gan mạn 2 2 0,671 0,413 Bệnh ung thư 0 3 1,390 0,238 Nhiều bệnh phối hợp 21 57 1,326 0,249 Dùng corticoid uống trước đó 7 22 0,834 0,361 Dùng thuốc ức chế miễn dịch 0 1 0,924 0,630 Tử vong 2 12 1,968 0,161 Bảng 9: Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ nặng của viêm phổi (VP) Yếu tố nguy cơ VP không nặng (nhóm I,II,III) VP nặng (nhóm IV,V)  2 p Tuổi  65 tuổi 70 (43,75%) 25 (15,625%) 8,79 0,003 Nghiện rượu 13 (8,125%) 4 (2,5%) 0,29 0,59 Hút thuốc lá 55 (34,375%) 14 (8,75%) 0,189 0,664 Nguy cơ hít sặc 18 (11,25%) 5 (3,125%) 0,160 0,69 Suy dinh dưỡng 33 (20,625%) 6 (3,75%) 0,087 0,77 Sống ở nhà dưỡng lão 0 1 (0,625%) 4,36 0,03 Tiền căn nhập viện trước đó 23 (14,375%) 7 (4,375%) 0,509 0,476 Dùng kháng sinh trước đó 45 (28,125%) 13 (8,125%) 0,8 0,37 Giãn phế quản 44 (27,5%) 15 (9,375%) 0,06 0,93 Bệnh phổi cơ bản 64 (40%) 15 (9,375%) 2,7 0,09 Bệnh tim cơ bản, suy tim 38 (23,75%) 17 (10,625%) 8,13 0,04 Bệnh lý thần kinh trung ương 8 (5%) 3 (1,875%) 0,56 0,45 Bệnh thận mạn 7 (4,375%) 5 (3,125%) 4,47 0,03 Bệnh gan mạn 3 (1,875%) 1 (0,625%) 0,105 0,75 Bệnh ung thư 1 (0,625%) 2 (1,25%) 4,6 0,03 Nhiều bệnh phối hợp 59 (36,875%) 19 (11,875%) 3,14 0,07 Dùng corticoid uống trước đó 27 (16,875%) 2 (1,25%) 3,26 0,07 Dùng thuốc ức chế miễn dịch 0 1 (625%) 4,58 0,1 Suy hô hấp cấp lúc nhập viện 21 (13,125%) 3 (1,875%) 0,72 0,4 Sốc nhiễm trùng lúc nhập viện 2 (1,25%) 0 4,47 0,49 Rối loạn tri giác 17 (10,625%) 0 4,24 0,04 Bảng 10: Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tỉ lệ tử vong Yếu tố nguy cơ Có tử vong Không tử vong  2 p Tuổi  65 tuổi 11 (6,875%) 83 (51,875%) 2,4 0,12 Nghiện rượu 3 (1,875%) 14 (8,75%) 1,853 0,173 Yếu tố nguy cơ Có tử vong Không tử vong  2 p Hút thuốc lá 7 (4,375%) 62 (38,75%) 0,273 0,6 Nguy cơ hít sặc 6 (3,75%) 17 (10,625%) 10,0 0,002 Suy dinh dưỡng 7 (4,375%) 22 (13,75%) 10,39 0,01 Sống ở nhà dưỡng lão 0 1 (0,625%) 0,09 0,76 Tiền căn nhập viện trước đó 4 (2,5%) 25 (15,625%) 1,1 0,29 Dùng kháng sinh trước đó 6 (3,75%) 51 (31,875%) 0,328 0,56 Giãn phế quản 4 (2,5%) 55 (34,375%) 0,48 0,49 Bệnh phổi cơ bản 5 (3,125%) 73 (45,625%) 1,09 0,29 Bệnh tim cơ bản, suy tim 7 (4,375%) 48 (30 %) 1,61 0,2 Bệnh lý thần kinh trung ương 5 (3,125%) 6 (3,75%) 19,8 0,001 Bệnh thận mạn 4 (2,5%) 7 (4,375%) 11,2 0,001 Bệnh gan mạn 2 (1,25%) 2 (1,25%) 8,87 0,003 Bệnh ung thư 0 (1,875%) 0,29 0,59 Nhiều bệnh phối hợp 10 (6,25%) 67 (41,875%) 3,25 0,07 Dùng corticoid uống trước đó 1 (0,625%) 28 (17,5%) 1,27 0,26 Dùng thuốc ức chế miễn dịch 0 1 (0,625%) 0,2 0,9 Suy hô hấp cấp lúc nhập viện 6 (3,75%) 17 (10,625%) 10,0 0,002 Sốc nhiễm trùng lúc nhập viện 0 2 (1,25%) 0,2 0,66 BÀN LUẬN Từ tháng 01/2007 đến 09/2007, có 160 trường hợp VPMPCĐ nhập viện, trong đó nhóm bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn gram âm (nhóm 2) chiếm tỉ lệ nhiều hơn nhóm viêm phổi do vi khuẩn gram dương (nhóm 1) (68,75% so với 31,25%). Theo nghiên cứu của bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện 103, tỉ lệ VPMPCĐ chiếm từ 1/5 đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa phổi(4). Theo các nghiên cứu ở Hoa Kỳ, Pháp, Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 10 – 51% trường hợp VPMPCĐ cần nhập viện điều trị (1,7,9,13). Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ Về giới tính Chúng tôi ghi nhận VPMPCĐ xảy ra ở bệnh nhân nam chiếm nhiều hơn nữ (56,9% so với 43,2%) với tỉ lệ mắc bệnh nam và nữ là 1,32: 1(1,2,4,5). Điều này có thể lý giải, nam giới thường có bệnh lý phổi mãn do thói quen hút thuốc lá nhiều là yếu tố thuận lợi gây nhiễm trùng phổi; hoặc thói quen nghiện rượu dễ mắc bệnh viêm phổi do hít sặc< Điều này Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008 Nghiên cứu Y học 115 cũng phù hợp với y văn(1,4,5,7,11,13,14,16,Error! Reference source not found.). Về lứa tuổi mắc bệnh VPMPCĐ thường gặp nhất ở lứa tuổi trên 60 tuổi (chiếm 66,25%), và ít gặp ở lứa tuổi dưới 30 tuổi (chiếm 6,25%). Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 65,8 (19 – 99 tuổi). Điều này có thể là do ở bệnh nhân trên 60 tuổi, sức đề kháng của cơ thể giảm và thường mắc các bệnh lý nội khoa đi kèm (như đái tháo đường, suy tim, suy gan mãn, suy thận mãn<) nên khả năng chống lại vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể giảm, nhất là nhiễm trùng đường hô hấp. Điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trong y văn(1,4,5,7,11,13,14,16,Error! Reference source not found.), VPMPCĐ thường xảy ra ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh ở bệnh nhân trên 65 tuổi là 11,6/1.000 dân so với 0,54/1.000 dân ở bệnh nhân từ 35 – 44 tuổi. Về thói quen và tiền căn bệnh lý Có 43,13% trường hợp VPMPCĐ có thói quen hút thuốc lá và cũng không ít bệnh nhân nghiện rượu (10,63% trường hợp). Đây là những thói quen không tốt, chẳng hạn hút thuốc lá gây tổn hại niêm mạc đường hô hấp làm giảm khả năng thanh thải vi khuẩn qua đường hô hấp, và nghiện rượu làm suy giảm sức đề kháng miễn dịch của cơ thể, cả hai đều tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng phát triển. Mặt khác, phần lớn bệnh nhân có tiền căn bệnh phổi cơ bản (86,25%), nhất là viêm phế quản mãn, khí phế thũng, xơ mô kẽ phổi, giãn phế quản<, là những bệnh lý có tác dụng trực tiếp làm thay đổi cấu trúc mô học, sinh lý học của niêm mạc đường hô hấp, gây giảm khả năng đề kháng với nhiễm trùng của phổi. Đây là những yếu tố nguy cơ tại chỗ tạo cơ hội cho nhiễm trùng phổi dễ xảy ra nhất. Ngoài ra, tiền căn bệnh lý nội khoa khác cũng thường gặp như bệnh tim cơ bản, suy tim (34,38%); kế đến còn có suy thận mãn (7,5%), bệnh lý tổn thương hệ thần kinh (6,88%), suy gan mãn (2,5%), và bệnh lý ung thư (1,88%)<. Đồng thời, cũng có nhiều trường hợp (48,75%) phối hợp nhiều bệnh lý nội khoa khác nhau. Đây cũng là những bệnh lý gây suy giảm từ từ sức đề kháng miễn dịch của cơ thể, và tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng bùng phát, trong đó có nhiễm trùng phổi. Điều này cũng phù hợp với y văn (1,4,5,6,13,14,15). Mặt khác, chúng tôi ghi nhận những trường hợp VPMPCĐ có tiền căn hút thuốc lá; nghiện rượu; bệnh phổi mãn; hoặc bệnh tim mãn< có tác nhân gây bệnh là vi khuẩn gram âm xảy ra nhiều hơn do vi khuẩn gram dương. Điều này hoàn toàn phù hợp với trong y văn (1,4,5,6,13,14,15). Về tiền căn sử dụng thuốc kháng sinh, corticoid, và thuốc ức chế miễn dịch 36,25% trường hợp VPMPCĐ có sử dụng kháng sinh trước đây sẽ làm cho vấn đề điều trị trở nên khó khăn vì tình trạng đề kháng kháng sinh rất dễ xảy ra. Do đó, việc sử dụng kháng sinh lần này phải là kháng sinh phổ rộng, thế hệ mới và điều trị theo kháng sinh đồ. Các trường hợp có sử dụng corticoid (18,13%) và dùng thuốc ức chế miễn dịch (1 trường hợp ung thư đang điều trị bằng hóa chất) kéo dài sẽ gây suy giảm sức đề kháng của ký chủ tạo điều kiện cho nhiễm trùng phát triển. Nhận định này cũng phù hợp với y văn(1,4,5,6,13,14,15). Về tiền căn nhập viện trước đó Trong nghiên cứu có 30 trường hợp (18,75%) có tiền căn nhập viện trước đó. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở bệnh nhân có bệnh lý cơ bản và tình trạng nhiễm trùng tái phát nhiều lần. Đây là yếu tố tác động rất quan trọng cần được xem xét đến trong quá trình điều trị lần này, nhất là vấn đề sử dụng kháng sinh. Về các biến chứng nặng và tử vong Chúng tôi ghi nhận có 24 trường hợp suy hô hấp cấp (15%), 2 trường hợp sốc nhiễm trùng (1,25%). Tất cả 26 trường hợp này (chiếm 16,25%) đều được nhập khoa hồi sức cấp cứu để được chăm sóc tích cực và tỉ lệ tử vong là 14/26 trường hợp (chiếm 53,85%). So sánh với nghiên cứu của Fine M.J. et al(8), tỉ lệ VPMPCĐ nhập khoa hồi sức cấp cứu khoảng 10% và tỉ lệ tử vong trong nhóm bệnh nhân này là tối thiểu là 30%. Điều này có thể lý giải, đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân lớn tuổi, mắc nhiều bệnh mãn tính đi kèm, đặc biệt bệnh phổi mãn, và thường đến bệnh viện khi bệnh đã tiến triển quá nặng nên tỉ lệ nhập khoa hồi sức cấp cứu tăng cao và cơ hội để điều trị cấp cứu kịp thời thấp do đó tỉ lệ tử vong tăng. Ngoài ra, tỉ lệ biến chứng nặng và tử vong của nhóm viêm phổi do vi khuẩn gram âm nhiều hơn so với vi khuẩn gram dương (7/26 biến chứng nặng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008 Nghiên cứu Y học 116 và 2/14 tử vong so với 19/26 và 12/14). Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của Gilbert K. et al(10), tỉ lệ tử vong trung bình ở những bệnh nhân VPMPCĐ gây ra do vi khuẩn gram âm là 33%. Phân nhóm nguy cơ và tỉ lệ tử vong của từng nhóm (theo thang điểm của Fine và PORT) Phân nhóm nguy cơ (theo thang điểm của Fine và PORT) Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm nguy cơ II chiếm tỉ lệ nhiều nhất (32%), kế đến là nhóm nguy cơ I (29%), nhóm nguy cơ III (21%), nhóm nguy cơ IV (16%) và ít gặp nhất là nhóm nguy cơ V (2,5%). Theo bảng đánh giá mức độ nặng của Fine và PORT(1,8), nhóm nguy cơ I, II và III thuộc nguy cơ thấp không cần nhập viện, chỉ cần điều trị ngoại trú; còn nhóm nguy cơ IV và V thuộc nguy cơ trung bình và cao mới có chỉ định. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy chỉ định nhập viện không hợp lý của khá nhiều bệnh nhân VPMPCĐ (chẳng hạn, có 130 trường hợp thuộc nhóm nguy cơ I, II, III (chiếm 81,25%) là không có chỉ định nhập viện nhưng lại được nhập viện). Chỉ định nhập viện không hợp lý cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu khác trong y văn, như nghiên cứu của Atlas S.J. et al(2), có 166 trường hợp VPMPCĐ nhập khoa cấp cứu được xếp vào nhóm nguy cơ từ I đến III, với áp dụng tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ của Fine và PORT, thì có đến 57% trường hợp nguy cơ thấp được điều trị ngoại trú so với 42% trong một thời điểm trước đây khi sử dụng đánh giá lâm sàng để xác định chỉ định nhập viện. Tuy nhiên, có đến 9% trường hợp thất bại với điều trị ngoại trú cần phải được nhập viện so với nhóm dùng đánh giá lâm sàng để quyết định thì không có bệnh nhân nào thất bại với điều trị ngoại trú. Theo Marrie T.J. et al(12), có 70% trường hợp nguy cơ thấp được điều trị ngoại trú khi dùng thang điểm Fine và PORT để đánh giá so với 50% trong một thời điểm trước đây khi sử dụng đánh giá lâm sàng để xác định chỉ định nhập viện. Ngoài ra, khi áp dụng thang điểm đánh giá nguy cơ này thì vẫn còn 30 – 40% trường hợp nguy cơ thấp phải nhập viện điều trị. Về tỉ lệ tử vong của từng nhóm nguy cơ Trong 14 trường hợp tử vong, chủ yếu thường gặp ở nhóm viêm phổi do nhiễm vi khuẩn gram âm (12/14 trường hợp). Đồng thời, chúng tôi ghi nhận có 3/14 trường hợp (21,43%) thuộc nhóm nguy cơ V (nhóm nguy cơ cao) tử vong, trong khi nhóm nguy cơ I là nhóm nguy cơ thấp (chỉ cần điều trị ngoại trú bệnh viện) nhưng lại có tỉ lệ tử vong rất cao (9/14 trường hợp)(64,29%). Như vậy, nếu tính về nguy cơ tử vong nói chung nguy cơ thấp (nhóm I, II, III) có tỉ lệ tử vong là 10/14 trường hợp (71,43%) nhiều hơn nguy cơ trung bình và cao (nhóm IV, V) là 4/14 trường hợp (28,57%). Đây là điều hoàn toàn trái ngược với bảng đánh giá mức độ nặng và tử vong của Fine và PORT(1,8), tỉ lệ tử vong của nhóm nguy cơ IV và V cao hơn nhiều lần so với các nhóm nguy cơ thấp. Điều này có thể lý giải, trong nghiên cứu này có thể chúng tôi chủ quan trong vấn đề lựa chọn và phân loại bệnh nhân trước khi cho bệnh nhân nhập viện, đánh giá không đúng về các yếu tố nguy cơ và tình trạng nặng của bệnh. Lẽ ra số lượng bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ IV và V phải nhiều hơn các nhóm còn lại. Trong nghiên cứu của Fine M.J. et al(8), bệnh nhân VPMPCĐ nhập khoa ICU chiếm đến 10% số trường hợp, và dân số này có tỉ lệ tử vong tối thiểu là 30%, so với tỉ lệ tử vong 12% của tất cả trường hợp nhập viện và 1 – 5% số trường hợp tử vong của bệnh nhân ngoại trú. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với nhóm tác nhân gây bệnh; mức độ nặng của viêm phổi; và tỉ lệ tử vong: Về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tác nhân gây bệnh Liên quan từng yếu tố nguy cơ với tác nhân gây bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, nhiều trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm thường gặp trên cơ địa có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính do hút thuốc lá, nghiện rượu, suy tim sung huyết, bệnh ung thư, điều trị corticoid kéo dài< Điều này hoàn toàn phù hợp trong y văn(1,4, 5,6,13,14,15,16). Về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ nặng của viêm phổi Bệnh nhân  65 tuổi có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi nặng gấp 8,79 lần so với bệnh nhân < 65 tuổi và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p=0,003). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008 Nghiên cứu Y học 117 Bệnh nhân có bệnh tim cơ bản, suy tim dễ có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi nặng gấp 8,13 lần so với bệnh nhân không có bệnh tim cơ bản, suy tim và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p=0,04). Bệnh nhân có bệnh thận mãn dễ có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi nặng gấp 4,47 lần so với bệnh nhân không có bệnh thận mãn và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p=0,03). Bệnh nhân có bệnh ung thư dễ có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi nặng gấp 4,6 lần so với bệnh nhân không có bệnh ung thư và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p=0,03). Ngoài ra, còn có một số yếu tố nguy cơ khác có mối liên quan yếu so với mức độ nặng của viêm phổi như bệnh phổi cơ bản, mắc nhiều bệnh cùng lúc, và dùng corticoid kéo dài. Về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tỉ lệ tử vong Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ hít sặc dễ tử vong gấp 10 lần so với không có yếu tố nguy cơ hít sặc và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,002). Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng dễ tử vong gấp 10,39 lần so với không có yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,01). Bệnh nhân có bệnh lý thần kinh trung ương dễ tử vong gấp 19,8 lần so với không có bệnh lý thần kinh trung ương và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Bệnh nhân có bệnh thận mãn dễ tử vong gấp 11,2 lần so với không có bệnh thận mãn và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Bệnh nhân có bệnh gan mãn dễ tử vong gấp 8,87 lần so với không có bệnh gan mãn và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,003). Bệnh nhân có suy hô hấp cấp lúc nhập viện dễ tử vong gấp 10 lần so với không có bệnh thận mãn và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,002). Ngoài ra, yếu tố nguy cơ mắc nhiều bệnh cùng lúc có mối liên quan yếu so với tỉ lệ tử vong (p=0,07). KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đặc điểm của các yếu tố nguy cơ tác động tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi mắc phải cộng đồng xảy ra; đồng thời đánh giá được các mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với mức độ nặng của viêm phổi và tỉ lệ tử vong trong VPMPCĐ. Từ đó, giúp cho thầy thuốc lâm sàng có hướng chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp các trường hợp VPMPCĐ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Thoracic Society (2001),”Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention”, Am. J. Respir. Crit. Care Med., (163), pp.1730-1754. 2. Atlas S.J. et al (1998).”Safely increasing the proportion of patients with community-acquired pneumonia treated as outpatients: an interventional trial”, Arch. Intern. Med., (158), pp. 1350-1356. 3. Bartlett J.G., Dowell F., Mandell A. et al. (2000).”Practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults”, Clin. Infect. Dis., (31), pp.347-382. 4. Bùi Xuân Tám (1999).”Viêm phổi cộng đồng”, Bệnh học hô hấp, Nhà xuất bản Y học, tr. 334-383. 5. Campbell D. (1994).”Overview of community-acquried pneumonia: prognosis and clinical features”, Med. Clin. North. Am., (78), pp.1035 – 1048. 6. Ewig S. et al (1998).”Severe community-acquired pneumonia: assessment of severity criteria”, Am. J. Respir. Crit. Care Med., (158), pp.1102-1108. 7. File T.M. (2003).”Overview of community-acquired respiratory tract infections”, Community-acquired respiratory infections, pp.1-30. 8. Fine M.J. et al. (1997).”A prediction rule identify low-rick patient with community acquired pneumonia”, N. Eng. J. Med. (336), pp.243-250. 9. Fraser R.S., Paré P.D. (2005).”Infectious disease of the lung”, Synopsis of diseases of the chest, 3rd edition, pp.222-235. 10. Gilbert K. et al (1994).”Assessing prognosis and predicting patient outcomes in community-acquired pneumonia”, Sem. Resp. Infect., (9), pp.140-152. 11. Kaplan V. et al (2002).”Hospitalized community-acquried pneumonia in the elderly: age- and sex-related patterns of care and outcome in the United States”, Am. J. Respir. Crit. Care Med., (165), pp.766-772. 12. Marrie T.J. et al (1989).”Community-acquried pneumonia requiring hospitalization: a 5-year prospective study”, Rev. Infect. Dis., (11), pp.586-599. 13. Niederman M.S. (2004).”Pneumonia, including community- acquried and nosocomial pneumonia”, Baum’s textbook of pulmonary diseases, 7th edition, pp.425-454. 14. Pachon J. et al (1990).”Severe community-acquired pneumonia: etiology, prognosis and treatment”, Am. Rev. Respir. Dis., (142), pp.369-373. 15. Riquelme R. et al (1997).”Community-acquired pneumonia in the elderly: clinical and nutritional aspacts”, Am. J. Crit. Care Med., (156), pp.1908-1914. 16. Thomas J.M. et al (2005).”Pneumonia”, Harrison's Principles of Internal Medicine, (239), pp.1530. 17. Vallen-Mashikian M.A. et al (1997).”Community-acquried pneumonia”, A practical approach to pulmonary medicine, pp.85- 120