Phát hiện người lành mang gen bệnh và chẩn đoán trước sinh bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 150 PHÁT HIỆN NGƯỜI LÀNH MANG GEN BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN   TRƯỚC SINH BỆNH TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH  Nguyễn Thị Băng Sương*  TÓM TẮT  Mở đầu: Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS – Congentinal Adrenal Hyperplasia, viết tắt là CAH)  là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường. 90‐95% các ca bệnh là do thiếu hụt enzyme 21‐hydroxylase (21‐ OH). Sự thiếu hụt enzyme 21‐OH xảy ra do các đột biến trên gen CYP21A2 mã hóa tổng hợp enzyme steroid  21‐hydroxylase.  Mục tiêu: Ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong phát hiện người lành mang gen đột biến và chẩn đoán  trước sinh bệnh TSTTBS.   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hai gia đình có con bị đột biến gen CYP21A2. Gia đình 1 phân  tích gen từ mẫu máu của người mẹ và dịch ối thai nhi. Gia đình 2 phân tích gen từ mẫu máu của bố mẹ và mẫu  ối của thai nhi. Sử dụng kỹ thuật giải trình tự và MLPA để xác định tình trạng mang gen bệnh của các đối  tượng nghiên cứu.  Kết quả: Gia đình 1 mẹ và thai nhi đều mang đột biến gen dị hợp tử thay thế Arginin bằng Cystein tại  codon 426. Gia đình 2 có bố mang gen đột biến dị hợp tử mất đoạn từ exon 1 đến exon 8; mẹ mang đột biến dị  hợp tử mất đoạn từ exon 1 đến exon 3; thai nhi nam mang đột biến dị hợp tử mất đoạn từ exon 1 đến exon 8.   Kết luận: Ứng dụng thành công kỹ thuật giải trình tự và MLPA để xác định đột biến gen CYP21A2, đây  là cơ sở vững chắc để phòng bệnh bằng chẩn đoán và điều trị trước sinh.  Từ khoá: Bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh, đột biến gen CYP21A2, mất đoạn, đột biến điểm, giải trình  tự gen, MLPA.  ABSTRACT  DETECTION OF CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA MUTANT CARRIER   AND PRENATAL DIAGNOSIS  Nguyen Thi Bang Suong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 150 ‐ 156  Introduction:  Congenital  adrenal  hyperplasia  (CAH)  is  an  autosomal  recessiveinherited  genetic  disorder. The most  frequent cause  is the deficiency of steroid 21‐hydroxylase (21‐OH) due to mutations  in  the CYP21A2 gene.   Objective: Identify mutations in CYP21A2 gene by sequencing and MLPA technique.  Patients  and Methods: Tow  families with children getting CAH disease. We analysed DNA  extracted  from blood and amniotic fluid samples of parents and fetus in these two families.   Results:  Analyzing  mutations  from  mother  and  fetus  of  family  1  revealed  that  they  both  carried  a  heterozygous  of missense mutant R426C  in  exon  10. Results  from  family  2  showed  that  the  father  carried  heterozygous deletion  from exon 1  to exon 8 of CYP21A2 gen;  the mother carried heterozygous deletion  from  exon 1 to exon 3; the male fetus carried homologous deletion form exon 1 to exon 3 and heterozygous deletion  from exon 4 to exon 8.   Conclusion: Successfully detect carriers and mutants in fetus by sequencing and MLPA techniques.   Keywords: Congenital adrenal hyperplasia, CYP21A2 mutants, deletions, point mutants, sequencing, MLPA.  * Bộ môn Hóa Sinh, Trung Tâm Y Sinh Học Phân Tử, Khoa Y ‐ Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn thị Băng Sương   ĐT: 0914007038, Email: suongnguyenmd@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 151 ĐẶT VẤN ĐỀ  Tăng sản  thượng  thận bẩm sinh  (TSTTBS –  Congentinal  Adrenal  Hyperplasia,  viết  tắt  là  CAH) hay còn gọi là hội chứng sinh dục‐thượng  thận,  là bệnh di  truyền  lặn  trên nhiễm  sắc  thể  thường,  được  đặc  trưng  bởi  sự  thiếu  hụt  hoạt  động của các enzyme tổng hợp hormone cortisol  từ  cholesteron  của  vỏ  thượng  thận.  Thiếu  hụt  enzyme  21‐hydroxylase  (21‐OH)  là  thể  thường  gặp nhất, chiếm 90‐95% các ca bệnh, với tần suất  khoảng 1:10.000 đến 1:15.000 trẻ sơ sinh(3). Trong  khi đó, khoa Nội tiết – Chuyển hóa – Di truyền  Bệnh  viện Nhi  Trung  ương  cho  biết  số  lượng  bệnh nhân mới  được chẩn  đoán  tăng  lên hằng  năm,  trung  bình  40‐70  trẻ mới mắc/  năm. Kết  quả sàng lọc sơ sinh trên 24.459 bé sinh tại Bệnh  viện Từ Dũ – TP. Hồ Chí Minh từ năm 2002 đến  tháng 06/2008 cho thấy tỷ lệ các bé bị TSTTBS là  1/8153 bé sinh sống(8).   Sự  thiếu hụt hoạt động của enzyme 21‐OH  dẫn đến sự  thiếu hụt cortisol và/hoặc  thiếu hụt  aldosterone  cũng  như  thừa  androgen  thượng  thận(3). Tùy mức độ thiếu hụt enzyme 21‐OH mà  bệnh biểu hiện trên lâm sàng thành 3 thể: thể cổ  điển mất muối  (Salt‐wasting‐SW),  thể  cổ  điển  nam hóa đơn thuần (Simplevirilizing‐SV) và thể  không  cổ  điển  (non‐classic).  Triệu  chứng  lâm  sàng của thể cổ điển tùy thuộc vào mức độ thiếu  hụt hoạt động của enzyme. Nếu enzyme 21‐OH  thiếu hụt không hoàn toàn sẽ dẫn đến biểu hiện  lâm sàng chủ yếu là hội chứng nam hóa thai nữ  và dậy thì sớm ở trẻ trai. Sự thiếu hoàn toàn hay  gần  như  hoàn  toàn  enzyme  21‐OH  dẫn  đến  TSTTBS thể mất muối, có đến ¾ trường hợp thể  mất muối có cơn suy thượng thận cấp vào ngày  5 đến ngày 14 sau sinh(2).   Sự  thiếu hụt  enzyme  21‐OH  xảy  ra do  các  đột  biến  trên  gen  CYP21A2 mã  hóa  tổng  hợp  enzyme  steroid  21‐hydroxylase.  Trên  90%  các  đột biến này là do sự bắt chéo không đồng đều  giữa  gen  CYP21A2  và  giả  gen  CYP21P(3). Gen  CYP21A2  và  giả  gen CYP21P  nằm  trên  nhiễm  sắc  thể  số 6p21.3  trong phức hợp hòa hợp mô  chủ  yếu  (Major  human  histocompatibility  complex – HLA) có chiều dài xấp xỉ 30 kb. Mỗi  gen CYP21A2 và CYP21P chứa 10 exons, trình tự  tương đồng giữa hai gen trên các exon là 98% và  trên các intron là 96%(10). Giả gen CYP21P không  có chức năng vì một số đột biến ở vùng tận cùng  5’  của gen  làm  cho quá  trình phiên mã không  được thực hiện. Do tỷ lệ tương đồng trình tự cao  giữa hai gen nên dẫn đến hiện tượng dễ xảy ra  nhiều sai sót trong quá trình trao đổi chéo nhiễm  sắc thể qua phân bào giảm nhiễm, các trình tự ở  vùng  giả  gen  CYP21P  chuyển  sang  gen  CYP21A2 gây nên 95% các đột biến trên gen. 5%  còn  lại  là do  tự gen CYP21A2 bị  đột biến. Đến  nay  có  khoảng  hơn  100  kiểu  đột  biến  gen  CYP21A2 đã được phát hiện, trong đó chủ yếu là  các đột biến điểm, còn lại là đột biến xóa đoạn,  thêm đoạn, lặp đoạn và đột biến chuyển đoạn(8).  Kiểu  đột  biến  có  liên  quan  chặt  chẽ  đến  kiểu  hình của bệnh nhân(11). Các đột biến lớn như đột  biến  xóa  đoạn,  chuyển  đoạn  gen  lớn,  đảo  gen  hay đột biến vô nghĩa có thể làm mất hoàn toàn  hoạt  tính  của  enzyme  21‐OH  gây  ra  thể mất  muối. Các đột biến làm mất một phần hoạt tính  của  enzyme  21‐OH  như  đột  biến  sai  nghĩa  I172N, P30L, V281 gặp  ở  thể bệnh không  điển  hình.  Việc chẩn đoán sớm trẻ mang gen CYP21A2  bị đột biến giúp xác định chính xác giới tính và  kiểu bệnh của  trẻ. Điều này  liên quan chặt chẽ  đến điều  trị  trước sinh, nếu  thai nhi bị bệnh  là  nữ và người mẹ muốn bé được ra đời, thai phụ  sẽ được chỉ định sử dụng dexamethason để  trẻ  sinh ra có bộ phận sinh dục bình thường. Ngoài  ra, việc chẩn đoán, sàng lọc sơ sinh còn giúp các  bác sỹ có phác đồ điều trị thích hợp ngay khi bé  ra đời, tránh những biến chứng trên trẻ sơ sinh.  Theo nghiên cứu của các tác giả, việc sàng lọc sơ  sinh chẩn đoán sớm trẻ mắc bệnh TSTTBS có tỷ  số chi phí/lợi ích là 1/3(8). Xuất phát từ thực tiễn  đó, chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu“Ứng  dụng  kỹ  thuật  sinh  học  phân  tử  trong  phát  hiện  người  lành mang  gen  đột  biến và  chẩn  đoán  trước  sinh bệnh TSTTBS”.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 152 ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Chẩn  đoán người  lành mang gen bệnh: Bố  mẹ  của  02  gia  đình  cótiền  sử  con  được  chẩn  đoán mắc bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh,  hai người con này được phân tích gen CYP21A2  và đã phát hiện được đột biến.  Chẩn đoán trước sinh: 02 mẫu dịch ối từ thai  nhi của hai bà mẹ hai gia đình này để tiến hành  chẩn đoán trước sinh.   Phương pháp nghiên cứu  Kỹ thuật tách chiết DNA từ 200 μl máu ngoại  vi và dịch ối thai nhi  ‐ Ly trích DNA từ máu ngoại vi: Tiến hành lấy  2 ml máu tĩnh mạch của bố và mẹ trong gia đình  có tiền sử con được xác định mắc bệnh TSTTBS.  Máu  tươi  được  chống  đông bằng EDTA,  được  tách  DNA  trong  vòng  24  giờ.  Quy  trình  tách  chiết  DNA  từ  200μl  máu  ngoại  vi  được  tiến  hành  theo bộ kit QIAamp DNA Blood mini kit  (Qiagen).   ‐ Ly trích DNA thai nhi từ mẫu dịch ối: lấy 1 ml  dịch  ối  cho  vào  ống  tube  2 ml,  quay  ly  tâm  10.000  vòng/phút,  thu  cặn. Hòa  tan  cặn  trong  200 nước tinh khiết và tiến hành tách DNA dịch  ối bằng QiAgen Kit tương tự như quy trình tách  mẫu máu ngoại vi.   Xác định đột biến điểm của gen CYP21A2  Sử dụng  các  cặp mồi  đặc hiệu  để khuếch  đại hai trình tự từ exon 1 đến exon 3 và exon 3  đến exon 9 của gen CYP21A2. Sản phẩm PCR  được điện di  trên gel agarose nồng độ 1% để  kiểm  tra  sự  tồn  tại  của  sản  phẩm  khuếch  đại.Sau  đó  tinh  sạch  sản  phẩm  PCR  và  giải  trình  tự  gen  theo  phương  pháp  Sanger  trên  máy ABI 3500. Phân  tích kết quả, so sánh với  trình  tự  chuẩn  trên NCBI  để  chẩn  đoán  tình  trạng đột biến của các exon.  Xác  định  đột  biến  mất  đoạn  gen  CYP21A2  bằng kỹ thuật MLPA  Sử dụng kit MLPA P050 (MRC‐ Holland) để  sàng lọc các đột biến mất đoạn và chuyển đoạn  lớn trên gen CYP21A2. Kit gồm 5 probe cho gen  CYP21A2 (Ex1, Ex3, Ex4, Ex6, Ex8); 3 probe cho  gen CYP21A1P (E1P, I2P, E10P); 2 probe cho bổ  thể C4A  và C4B;  22  probe  đặc  trưng  cho  gen  người làm đối chứng); 2 probe cho nhiễm sắc thể  X  và Y.  Sản  phẩm  sau  khuếch  đại  được  phân  tách  đoạn  trên  hệ  thống  điện  di  mao  quản  GenomeLab GeXP  (Beckman Coulter). Kết quả  sau khi chạy điện di sẽ được phân tích tự động  để tìm đột biến nhờ vào phần mềm GeneMarker  version 1.6 (Softgenetics).  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Gia đình bệnh nhân CAH 01  Phân tích kiểu gen CYP21A2 của mẹ bệnh nhân  Ở gia đình này có người con mắc bệnh tăng  sản thượng thận bẩm sinh và đã được phân tích  gen CYP21A2,  kết  quả  phân  tích  gen  đã  được  chúng  tôi công bố  trong nghiên cứu  trước, cho  thấy bệnh nhân bị đột biến điểm đồng hợp tử tại  vị trí c.1276 C>T. Tiếp tục phân tích kiểu gen của  người mẹ chứng tôi nhận thấy kết quả như sau:  Hình 1: Kết quả phân tích gen CYP21A2 của mẹ  bệnh nhân CAH 01  Nhận xét: Hình ảnh giải trình tự cho thấy tại  nucleotid c.1276 xuất hiện sóng đôi, 1 đỉnh  thể  hiện nucleotid C (giống trình tự của genbank) và  1 đỉnh  thể hiện nucleotid T  (giống  trình  tự của  bệnh nhân ‐ là người con trai mắc bệnh của bà).  Điều này chứng  tỏ người mẹ của bệnh nhân bị  đột biến dị hợp tử tại vị trí c.1276 C>T.  Phân tích kiểu gen CYP21A2 của thai nhi   Mẹ bệnh nhân CAH 01 tiếp tục mang thai và  được  chẩn  đoán  trước  sinh,  kết  quả  phân  tích  kiểu gen thai nhi như sau:  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 153 Hình 2: Kết quả phân tích gen CYP21A2 ở thai nhi  của gia đình CAH 01  Nhận xét: Hình ảnh giải trình tự cho thấy tại  nucleotid c.1276 xuất hiện sóng đôi tương tự như  kết quả của người mẹ. Điều này chứng tỏ thai nhi  bị đột biến dị hợp tử tại vị trí c.1276 C>T.  Gia đình bệnh nhân CAH 02  Đối với gia đình CAH 02, bệnh nhân CAH  02  bị  đột  biến  mất  đoạn  gen  (hình  3)  nên  chúng tôi tiến hành phản ứng MLPA để phân  tích kiểu gen của các thành viên trong gia đình  bệnh nhân.   Kết quả phân tích gen của bệnh nhân và bố mẹ  Ex3 Ex1 Ex4 Ex6 Ex8 Ex3 Ex1 Ex4 Ex6 Ex8 Bệnh nhân CAH 02 Bố bệnh nhân CAH 02 Mẹ bệnh nhân CAH 02 Ex3 Ex1 Ex4 Ex6 Ex8 Y Hình 3. Kết quả MLPA của bệnh nhân CAH 02 và bố mẹ bệnh nhân  Màu nhạt (bên trái): mẫu đối chứng. Màu đậm (bên phải): mẫu bệnh nhân CAH 02.  Nhận xét:   ‐ Đối với mẫu bệnh nhân: Tại các đỉnh tương  tứng  với  exon  1  và  exon  3  của  gen CYP21A2,  mẫu người bình  thường xuất hiện  đỉnh nhưng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 154 mẫu bệnh nhân không xuất hiện đỉnh, chứng tỏ  rằng bệnh nhân bị đột biến mất đoạn đồng hợp  tử  từ exon 1 đến exon 3 của gen CYP21A2. Xét  các  đỉnh  của  exon  4,  6,  8,  chiều  cao  đỉnh  của  bệnh nhân  chỉ bằng ½  so với mẫu người bình  thường,  chứng  tỏ  rằng  bệnh  nhân  bị  đột  biến  mất đoạn dị hợp tử từ exon 4 đến exon 8.  ‐ Đối với mẫu của người bố: Chiều cao các  đỉnh của exon 1,3, 4, 6, 8 của người bố chỉ bằng  ½ so với mẫu người bình thường, chứng tỏ rằng  người bố bị đột biến mất đoạn dị hợp tử từ exon  1 đến exon 8.  ‐  Đối  với mẫu  người mẹ:  Chiều  cao  đỉnh  exon 1 và exon 3 của người mẹ bằng ½  so với  người bình thường, trong khi các đỉnh của exon  4, 6, 8 bằng với mẫu người bình thường. Chúng  tỏ người mẹ bị đột biến mất đoạn dị hợp  tử  từ  exon 1‐3. Tại  đỉnh  tương  ứng với NST Y, mẫu  người mẹ không xuất hiện đỉnh.  Kết quả phân tích gen của thai nhi (em của CAH 02)  Ex3 Ex1 Ex4 Ex6 Ex8 Hình 4: Kết quả phân tích kiểu gen của thai nhi. Màu nhạt (bên trái): mẫu đối chứng. Màu đậm (bên phải): mẫu  bệnh nhân CAH 02.  Nhận xét: Chiều cao các đỉnh của exon 1, 3,  4, 6, 8 của thai nhi chỉ bằng ½ so với mẫu người  bình thường, chứng tỏ rằng thai nhi bị đột biến  mất đoạn dị hợp tử từ exon 1 đến exon 8.  BÀN LUẬN   Ở Việt Nam, trước năm 1998, bệnh TSTTBS  chủ yếu được chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu  lâm sàng và cận lâm sàng, cùng với xét nghiệm  các  chỉ  tiêu  sinh  hóa  như  tăng  nồng  độ  17CS,  progesterone,  kali,  giảm  nồng  độ  17‐OHCS,  FSH, LH và natri(9). Năm 1998,  lần  đầu  tiên  tại  Việt  Nam  phương  pháp  PCR  được  áp  dụng  nhằm  xác  định  đột  biến  gen CYP21A2  trên  43  bệnh  nhân mắc  bệnh  TSTTBS(11).  Để  xác  định  chính  xác nhất  các  đột  biến  gen CYP21A2 gây  bệnh  TSTTBS,  giải  trình  tự  gen  và  kỹ  thuật  MLPA là hai tiêu chuẩn vàng nhằm xác định tất  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 155 cả  các  đột  biến  điểm  cũng  như  đột  biến mất  đoạn, chuyển đoạn gen  lớn  trên gen CYP21A2.  Trong  nghiên  cứu  này,  chúng  tôi  sử  dụng  kỹ  thuật giải trình tự 10 exon của gen CYP21A2 và  kỹ  thuật MLPA để phát hiện người  lành mang  gen bệnh, đồng thời chẩn đoán trước sinh cho 2  gia đình đã có tiền sử con mắc bệnh TSTTBS.   Khi nghiên cứu trên gia đình số 1, sử dụng  kỹ  thuật  giải  trình  tự  gen  chúng  tôi  xác  định  được người mẹ và thai nhi của gia đình này đều  mang đột biến dị hợp  tử  thay  thế nucleotide C  thành T  tại  vị  trí  c.1276C>T  làm  thay  đổi  acid  amin  Arginine  thành  Cystein  tại  codon  426  (R426C). Theo các nghiên cứu chức năng gen in  vitro, các đột biến  làm phá vỡ mối  liên kết của  nhân  hem  – một  cofactor  cho  hoạt  động  của  protein CYP21A2 –như đột biến R426C sẽ gây ra  thể nam hóa đơn thuần trên lâm sàng. Các acid  amin R91 và R426 tham gia hình thành  liên kết  hydro  với  chuỗi  propionate  của  nhân  hem(5).  Liên  kết  này  không  chỉ  định  hướng  cho  nhân  hem trong cấu trúc protein mà còn tham gia vào  quá  trình  vận  chuyển  electron(13).  Sự  thay  thế  R426 bằng một acid amin có  tính kỵ nước như  Cystein sẽ làm phá vỡ mối tương tác của protein  với nhân hem, dẫn đến enzyme mất hoạt tính và  gây  ra  thể  bệnh  nam  hóa  đơn  thuần(5).  Tuy  nhiên,  đột  biến mà  người mẹ  và  thai  nhi  gia  đình  số  1 mang  là  đột  biến  dị  hợp  tử.  Bệnh  TSTTBS  là một  bệnh  có  sự  liên  quan  chặt  chẽ  giữa  kiểu  gen  và  kiểu  hình(11).  Do  đó,  thông  thường, nếu bệnh nhân mang  đột biến  có khả  năng  gây  bệnh  ở  thể  nặng  và  vừa  nhưng  đột  biến ở dạng dị hợp tử thì thường biểu hiện thể  bệnh không cổ điển(12). Vì vậy, thai nhi trong gia  đình số 1 này có thể biểu hiện bệnh ở thể không  cổ điển.  Đối  với  gia  đình  thứ  2,  kiểu  gen  của  các  thành viên gia đình được minh họa trong hình 7.  Gia  đình này có người  con mắc bệnh  tăng  sản  thượng  thận và  được phân  tích  gen CYP21A2,  kết  quả  cho  thấy  bệnh  nhân  bị  đột  biến mất  đoạn  đồng hợp  tử  từ exon 1‐3 và mất  đoạn dị  hợp  tử  từ  exon  4‐8.  Điều  này  gợi  ý  người mẹ  (hoặc bố) mang  1  allele mất  đoạn  từ  exon  1‐3,  cong người bố (hoặc mẹ) mang allele mất đoạn  từ exon 1‐8. Suy đoán này được khẳng định khi  chúng tôi phân tích kiểu gen của người bố và mẹ  của bệnh nhân. Kết quả được thể hiện ở hình 3,  mẹ bệnh nhân bị đột biến mất đoạn dị hợp tử từ  exon 1‐3 và bố bị mất đoạn dị hợp tử từ exon 1‐ 8. Bố mẹ trong gia đình này đều mang đột biến  mất đoạn gen. Ngoài ra, ở mẫu người mẹ, tại vị  trí đỉnh tương ứng với chứng NST Y kích thước  238 nucleotid không xuất hiện, điều này hợp lý  vì người mẹ không có NST Y.   Kết quả MLPA cho  thấy  thai nhi mang đột  biến dị hợp tử mất đoạn exon  từ 1 đến exon 8.  Các  đột  biến  mất  đoạn  hay  chuyển  đoạn  là  những đột biến nghiêm  trọng, gây bệnh  thể cổ  điển mất muối(6) (Hình 6). Đột biến đồng hợp tử  mất  đoạn  Del/Del  là  nguyên  nhân  gây  ra  thể  bệnh cổ điển mất muối  trên  lâm sàng ở những  bệnh nhân mang đột biến này(1). Tuy nhiên đây  là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường  nên  thông  thường bệnh nhân bị đột biến đồng  hợp  tử, bất  thường  xảy  ra  trên  cả  2  allele mới  biểu hiện kiểu hình. Trường hợp này thai nhi chỉ  mang  đột biến  trên  1  allele,  allele  còn  lại  bình  thường nên  có  thể không biểu hiện kiểu hình.  Với kết quả này, bác sỹ  lâm sàng có thể đưa ra  các tư vấn thích hợp cho gia đình cũng như đưa  ra các phác đồ điều trị hiệu quả cho thai nhi sau  khi sinh.   KẾT LUẬN   Nghiên  cứu  đã  bước  đầu  ứng dụng  thành  công kỹ thuật giải trình tự gen và MLPA để sàng  lọc  chẩn  đoán  các  đột  biến  gen  CYP21A2  gây  bệnh TSTTBS  ở người  lành mang gen bệnh và  chẩn  đoán  trước  sinh  cho  các  thai  nhi  của  gia  đình  có  tiền  sử  con  mắc  bệnh  TSTTBS.  Xét  nghiệm  di  truyền  xác  định  đột  biến  trên  gen  CYP21A2  là  điều  kiện  cần  và  đủ  trong  chẩn  đoán trước sinh bệnh TSTTBS. Điều này có liên  quan  chặt  chẽ  đến  điều  trị  trước  sinh,  trong  trường hợp  thai  nhi  nữ  và mắc  bệnh TSTTBS,  tránh  quá  trình  nam  hoá  gây  bất  thường  bộ  phận  sinh  dục  sau  khi  sinh. Cũng  như  có  thể  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 156 dừng  điều  trị  trong  trường  hợp  thai  nhi  nam  hoặc thai nhi không mắc bệnh.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Abraham  M, Gonzalez  B, Dumic  M, Razzaghy‐Azar  M, Chitayat  D, Sun  L, Zaidi  M, Wilson  RC, Yuen  T  (2013).  Genotype‐phenotype  correlation  in  1,507  families  with  congenital  adrenal  hyperplasia  owing  to  21‐hydroxylase  deficiency. Proc Natl Acad Sci U S A;110(7): 2611‐6.   2. Cao Quốc Việt (2000). Hội chứng sinh dục thượng thận. Bài  giảng Nhi Khoa, Tập 2, Bộ môn Nhi Đại học y Khoa Hà Nội.  3. Forest  MG  (2004),  Recent  advances  in  the  diagnosis  and  management  of  congenital  adrenal  hyperplasia  due  to  21‐ hydroxylase deficiency, Hum Reprod Update, 10(6): 469‐485.  4. Grischuk Y, Rubtsov  P, Riepe  FG, Grötzinger  J, Beljelarskaia  S, Prassolov  V, Kalintchenko  N, Semitcheva  T, Peterkova  V, Tiulpakov  A, Sippell  WG, Krone  N  (2006),  Four  novel  missense mutations in the CYP21A2 gene detected in Russian  patients  suffering  from  the  classical  form  of  congenital  adrenal  hyperplasia:  identification,  functional  characterization,  and  structural  analysis.J  Clin  Endocrinol  Metab; 91(12): 4976‐80.  5. Haider S, Islam B, DʹAtri V, Sgobba M, Poojari C, Sun L, Yuen  T, Zaidi M (2013), Structure‐phenotype correlations of human  CYP21A2 mutations  in  congenital  adrenal  hyperplasia.Proc  Natl Acad Sci U S A; 110(7): 2605‐10.   6. Kayserili H, Darendeliler  F, Uyguner O, Günöz H,  Yüksel  Apak M, Atalar F, Bundak R, Wilson RC, New MI, Wollnik B,  Saka  N  (2009),  Gene  Mutations  in  Congenital  Adrenal  Hyperplasia:  Genotype−phenotype  correlation  in  Turkish  children. J Clin Res Pediatr Endocrinol; 1(3): 116–128.  7. Loke KY, Lee YS, Lee WW, Poh LK (2001), Molecular analysis  of  CYP21 mutations  for  coggenital  adrenal  hyperplasia  in  Singapore, Hormone research, 55 (4): 179‐184.  8. Trần Huy Thịnh, Tạ Thành Văn  (2011), Bệnh học phân  tử,  Nhà xuất bản Y học, tr.217‐229  9. Võ Kim Huệ, Nguyễn Thu Nhạn, Nguyễn Thị Phượng (1997),  Phát hiện sớm bệnh  tăng sinh  tuyến  thượng  thận bẩm sinh  thiếu 21‐hydroxylase thể mất muối ở trẻ em Việt Nam, Tuyển  tập công trình NCKH của Nghiên cứu sinh.  10. White  PC, New MI, Dupont  B  (1968).  Structure  of  human  steroid  21‐hydroxylase  genes.  Proc Natl Acad  Sci USA;  83:  5111–5.  11. White PC, Speiser PW (2000). Congenital adrenal hyperplasia  due to21‐hydroxylase deficiency. Endocr Rev; 21: 245–91.  12. Wilson  RC, Nimkarn  S, Dumic  M, Obeid  J, Azar  MR, Najmabadi  H, Saffari  F  (2007),  Ethnic‐specific  distribution  of mutations  in  716 patients with  congenital  adrenal  hyperplasia  owing  to  21‐hydroxylase  deficiency.Mol Genet Metab; 90(4): 414‐21.  13. Xu  J,  Voth  GA  (2008).  Redox‐coupled  proton  pumping  in  cytochrome  c  oxidase:  Furtherinsights  from  computer  simulation. Biochim Biophys Acta; 1777(2):196–201  Ngày nhận bài báo:       01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   26/11/2013  Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014