Phẫu thuật bướu trung thất qua nội soi lồng ngực

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 552 PHẪU THUẬT BƯỚU TRUNG THẤT QUA NỘI SOI LỒNG NGỰC Văn Tần*, Hoàng Danh Tấn*, Trần Công Quyền*, Hồ Nam*, Hồ Huỳnh Long*, Nguyễn Ngọc Bình* TÓM TẮT Bệnh lý ngoại khoa trung thất (TT) rất ña dạng. Ngày nay, nhờ phát triển kỹ thuật nội soi, một số bệnh lý TT có thể can thiệp phẫu thuật qua nội soi lồng ngực (NSLN). Mục tiêu nghiên cứu: Lượng giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả một số bệnh lý TT ñược phẫu thuật qua NSLN. Đối tượng: U hay u nang TT tiên phát, lành tính cần cắt bỏ tại BV Bình Dân. Phương pháp: Tiền cứu. Dùng bộ dụng cụ NS ổ bụng, thêm trocar lồng ngực. BN nằm nghiêng phải hay trái tùy vị trí khối u. Gây mê NKPQ 2 nòng, cho xẹp phổi bên mổ. Lỗ trocar cho camera ở khoảng gian sườn 4 - 5, trên ñường nách giữa, các trocar khác ñặt ở vị trí thuận lợi theo hướng dẫn của camera. Kết quả: Trong thời gian từ năm 2000 ñến hết tháng 12 năm 2009, chúng tôi ñã mổ cho 78 BN bị u TT mà 49 trường hợp khối u ñược cắt bỏ, trong ñó 18 BN phẫu thuật cắt u ñược thực hiện qua NSLN. Trong 16 BN, u ñược cắt bỏ trọn, là u tiên phát, nam có 7, nữ có 9, tuổi từ 22 ñến 60, khối u ñược cắt bỏ trọn. Về vị trí, 7 u trung thất sau, 7 u trung thất trước, 4 u trung thất giữa. Về tính chất, 4 u nang, 14 u ñặc, ñường kính trung bình là 5.5 cm (3 – 15 cm). Về vi thể, 3 u tuyến hung (1 có nhược cơ), 3 u quái, 3 u bì, 4 u thần kinh 3 u mỡ và 2 u ác tuyến. Thời gian mổ trung bình là 90 phút, không truyền máu, không bị biến chứng và tử vong, không dùng kháng sinh. Vết mổ nhỏ, ít ñau, rút ống dẫn lưu lồng ngực sau 24 giờ và xuất viện sau 5 ngày. Trường hợp u tuyến hung bị nhược cơ, cường ñộ nhược cơ ñược cải thiện dần.Theo dõi: Tất cả 16 BN ñều ñược theo dõi, chưa thấy trường hợp nào bị u tái phát, trừ 2 trường hợp u di căn. Bàn luận: U TT là bệnh lý ngoại khoa khá ñặc biệt. Theo thứ tự, khối u TT nhiều nhất là u nang 21% rồi ñến u thần kinh 20%, u tuyến hung 19%, u lympho 13%, u tế bào mầm 10%.., về vị trí, u TT trên chiếm 54%, u TT sau chiếm 26%, u TT giữa chiếm 20%. Trên 50% là u ác khi mổ.Về ñiều trị, cắt bỏ trọn khối u qua nội soi không khó ñối với u hiền, ñặc và mọi u nang kích thước không giới hạn, kể cả u di căn ñộc nhất. Kết luận: NSLN ñiều trị u TT ñã ñược áp dụng song song với ñiều trị u phổi tại bệnh viện chúng tôi từ năm 1996. Kết quả cho thấy phẫu thuật thực hiện ñược, an toàn và hiệu quả, ñặc biệt là ñối với mọi u hiền hay u nang. Từ khóa: phẫu thuật bướu trung thất, nội soi lồng ngực. ABSTRACT SURGICAL TREATMENT OF MEDIASTINAL TUMORS BY VATS Van Tan, Hoang Danh Tan, Tran Cong Quyen, Ho Huynh Long, Ho Nam, Nguyen Ngoc Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 552 - 558 The nature of mediastinal tumor is very complicated. By developing VATs, all benign mediastinal tumors can be removed by thoracoscopy. Objectives: Assessment of the feasibility, the safety and the effectiveness of VATs for removing the mediastinal tumors at Binh Dan hospital. Materials: All benign mediastinal tumors or cysts removed by VATs from 2000 to February 2009 are studied. Method: A prospective study. A general anesthesia with double lumen intubation for one side lung collapse, the camera trocar is introduced in the middle axillary line on lateral position patient; the other trocars are directed by camera. As technique, a short video clip is showed. Results: From 2000 to February 2009, 78 patients having mediastinal tumors that 49 tumors were removed. In these cases, 18 were excised by VATs. There are 8 males and 10 females, aging from 22 to 60. As sites, 7 are in the posterior, 6 in the anterior and 3, in the middle mediastinum with 4 cysts and 14 solid. The median size is 5.5 cm (range 3 – 15 cm). As tissue diagnosis, there are 3 thymomas (1 myasthenis gravis), 3 teratoma, 3 dermoid cysts, 4 neurologic tumor, 3 lipomas and 2 metastasic tumors. The median operative time is 90mn. Without antibiotic using, with 24 hours thoracic drainage, all patients are discharged 5 postoperative Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 553 days. Discussion: The mediastinal tumor is a complicated neoplasm that cysts, neurologic tumors, thymoma, lymphoma, teratoma, seminoma and metastatic tumors can be met. About sites, the tumors can be found in 3 compartiments. More than 50% of tumors are malignant at the operative time. About benign tumors, removing them by thoracospy is not difficult. Conclusion: In our hospital, thoracoscopic surgery of mediastinal tumors is applied parallel to lung tumors. The surgery for removing benign tumors was feasible, safe and effective. Key word: Mediastinal tumors, VATs. Bệnh lý ngoại khoa trung thất (TT) rất ña dạng: U bướu, chấn thương, viêm nhiễm. TT là một khối nằm trong lồng ngực, giũa 2 phổi, chứa nhiều tạng quan trọng như tim, các mạch máu lớn, thực quản, khí-phế quản. Muốn can thiệp phẫu thuật, phải mở rộng lồng ngực hay chẻ dọc xương ức, là những phẫu thuật lớn, mà hậu phẫu thường rất nặng nề. Ngày nay, nhờ phát triển kỹ thuật nội soi lồng ngực (NSLN) với camera và những dụng cụ chuyên dùng, một số bệnh lý TT có thể can thiệp ngoại khoa qua các lỗ nhỏ. Trong ñầu thập kỷ 21, nhờ học tập và thực hiện trên sinh vật rồi trên người Hồng Kông với GS Anthony Yim, GS Sidney Chung và CS(7,8,9), chúng tôi ñã thực hiện NSLN ñể ñiều trị cho một số bệnh lý ngoại khoa chọn lọc ở TT. 2 loại bệnh ñược ñiều trị qua NSLN là các u hiền và các u ác di căn, xâm lấn trung thất gây tràn dịch màng tim ép tim. Mục tiêu nghiên cứu: Lượng giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả ứng dụng NSLN cắt bỏ một số khối u TT. Đối tượng: Nhóm bệnh nghiên cứu gồm u ñặc hay u nang TT tiên phát mổ tại BV Bình Dân. Phương pháp: Tiền cứu nhóm bệnh ñược ñiều trị trong khoảng thời gian từ ñầu năm 2000 ñến hết năm 2009. Phẫu thuật NSLN ñược ứng dụng ñể thám sát rồi cắt bỏ khối u. Bộ nội soi ổ bụng thêm trocar lồng ngực ñược xử dụng. Lỗ trocar cho camera trên ñường nách giữa ở bệnh nhân nằm nghiêng qua khe liên sườn 4 - 5. Các trocar khác ñặt ở các vị trí thuận lợi theo hướng dẫn của camera. Các dữ liệu trước mổ về tuổi, giới...diễn biến cuộc mổ (thời gian, máu mất, tai biến...) và diễn biến hậu phẫu, giải phẫu bệnh, tái khám theo dõi sau xuất viện ñược ghi nhận. Các số liệu ñược phân tích ñể rút ra kết quả ngắn và trung hạn. Kết quả: Từ tháng 1/2000 ñến tháng 12/2009, có 78 bệnh nhân bị u trung thất ñược mổ tại bệnh viện chúng tôi, trong ñó 49 trường hợp khối u ñược cắt bỏ nhưng chỉ có 18 bệnh nhân ñược thực hiện qua NSLN. Đặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và ñịnh bệnh Tuổi và giới Số bệnh nhân trên gồm 7 nam, 9 nữ, tuổi trung bình 35 (22 - 50), trừ 2 bệnh nhân bị u di căn ñều tuổi trên 55. Lâm sàng 7 BN không triệu chứng, phát hiện nhờ chụp hình phổi kiểm tra sức khỏe, 9 BN bị ñau ngực, khó thở và ho, trong ñó 1 BN có sốt và 1 BN bị nhược cơ. Cận lâm sàng - Xét nghiệm: Urê, creatinine, công thức bạch cầu, Hct ñều nằm trong giới hạn bình thường. - ECG: Các chuyển ñạo bình thường. - Hình ảnh: X quang và CT lồng ngực, xác ñịnh u trung thất, loại trừ phình ñộng mạch chủ thật và giả. - Nội soi khí-phế quản và thực quản ñể loại trừ u hệ hô hấp và u thực quản. - Chụp hình thực quản có cản quang ñể xác ñịnh thêm vị trí của khối u. Bảng 1. X quang phổi: Thẳng và nghiêng, CT scan cho thấy Vị trí khối u Số TH TT trước trên 8 * Bệnh viện Bình Dân Địa chỉ liên lạc: GS. Văn Tần. Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 554 TT sau 6 TT giữa 4 Tổng 18 Bảng 2. Kích thước khối u Kích thước Số TH < 4 cm 5 4 – 6 cm 9 > 6 cm 4 Tổng 18 - Định bệnh: Có 4 u nang, 14 u ñặc. Bảng 3. Bản chất khối u Vi thể Số TH Thymoma 3 (myasthenis gravis: 1) Teratoma 6 (dermoid cyst: 3, teratoma: 2) Neurinoma 4 Lipoma 3 Tổng 16 + 2 u di căn Phẫu thuật: (video) Bảng 4. Đường vào NSLN Đường vào/trocars Số TH Ngực trái 10/ 3 - 4 trocars Ngực phải 8/ 4 trocars BN: Phạm Thị Ánh T. BA: 203/12466: U quái TT xâm lấn màng tim Trịnh Văn Th, 40. BA: 206/07908: U tuyến hung gây nhược cơ Trần Văn H, 35. BA: 206/15000. U mỡ TT trước. Hình 1. Cắt bỏ trọn u và màng tim/PTNSLN Hình 2. Cắt bỏ trọn u/PTNSLN Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 555 Lê Van D. 60.BA: 207/13640: U quái TT trên. Vũ Thị Thu Ng. 44, BA: 206/18804: U quái TT trước Trước mổ Sau mổ Hình 4. Cắt bỏ trọn u/PTNSLN Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 556 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 557 Kết quả: 100 % cắt trọn bướu, TG mổ trung bình: 90 phút (38 - 125). Chưa bị biến chứng và tử vong. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 5 ngày. Theo dõi: Trung bình 5 năm (12 tháng ñến 8 năm): Chưa thấy tái phát, trừ 2 trường hợp u di căn. BÀN LUẬN Ngày nay > 20% các trường hợp bệnh lý ngoại khoa lồng ngực ñược ñiều trị qua NS. Biến chứng trong kỹ thuật này là từ 2 ñến 10% và tử vong khoảng 2%(2). Qua 18 BN ñã mổ, chúng tôi thấy ñối với u hiền hay u nang, NSLN qua 3 hay 4 lỗ ở bệnh nhân nằm nghiêng, gây mê 2 nòng cho xẹp phổi chọn lọc, phẫu tích cẩn thận, cắt lấy trọn khối u không khó. Các bác sĩ ở Hồng Kông và trên thế giới ñã thực hiện NSLN ñể cắt bỏ u trung thất tứ năm 1993(7). Chúng tôi ñã thực hiện phẫu thuật nầy từ năm 1996 tại BV Bình Dân(6). Theo thống kê phân tích của các tác giả phương Tây(1), bướu TT rất ña dạng. Dẫn ñầu trong nhóm bướu ñặc thì có bướu thần kinh, thường ở TT sau, bướu tuyến hung, u lymphom rồi ñến u tế bào mầm, thường phát xuất từ TT trên, trước. U nang ñứng hàng thứ hai hay thứ ba thường phát xuất từ màng tim, từ phế quản, ở TT giữa. Khoảng dưới 50% u TT là u hiền. Về u ác, cắt u cũng có thể thực hiện ñược qua NSLN nhưng vì số liệu còn hạn chế, các tác giả chưa có nhận xét về kết quả lâu dài(7,10). Dầu mổ u ác hay u hiền, các tác giả ñều khuyến cáo, khi phẫu tích không ñược làm vỡ u, phải cắt bỏ trọn u, phải lấy u ra trong túi và gây mê cho xẹp phổi chọn lọc 1 bên mà không nên bơm CO2 ñể giảm gieo rắc tế bào ung thư trong lồng ngực và vào các vết thương qua lỗ trocar. Về phẫu thuật, u tuyến hung, mặc dù ñã thực hiện thường qui nhưng còn rất nhiều bàn cải về ñường vào và làm sao lấy trọn u ñể khỏi tái phát(3,4,5,8,9). Nói chung cho ñến nay, phẫu thuật NSLN ñã ñược ứng dụng ñể cắt bỏ u TT trong các bệnh lý ngoại khoa sau: Bướu thần kinh, bướu tuyến hung, bướu teratoma, các nang màng tim, nang phế quản, nang ruột(2). Cũng như mổ NS các bệnh lý khác, một khi kíp mổ ñược huấn luyện thành thạo và có trang thiết bị hiện ñại thì các bệnh lý ngoại khoa trong lồng ngực ñều có thể thực hiện ñược qua NS. Cái lợi trong kỹ thuật này là có thể xác ñịnh lại ñịnh bệnh và nếu phẫu thuật thực hiện ñược thì bệnh nhân ít bị ñau sau mổ, ít bị biến chứng về ñường mổ, sẹo mổ nhỏ và có thể xuất viện sớm cũng như giảm ngày nghỉ công tác. Như 16 ca mổ của chúng tôi, nằm viện là 5 ngày, xuất viện trở lại công tác sau 2 tuần, tái khám ñịnh kỳ, hiện chưa thấy tái phát. KẾT LUẬN Từ 1996 ñến nay, chúng tôi ñã thực hiện NSLN ñể ñịnh bệnh và ñể ñiều trị. Kể từ năm 2000, 16 BN trong 49 BN bị u TT ñược mổ cắt bỏ trọn qua NSLN, chiếm tỉ lệ 32.65%. Tất cả ñều là u hiền hay u nang. Kết quả cho thấy phẫu thuật thực hiện ñược, an toàn và hiệu quả.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Christine L. Lau, R. Duane David Jr: The Mediastinum. Textbook of Surgery. Sabiston, 17 th Edit, 2004. chapter 56, pp 1735-1763 2. Craig Chang, Robert V. Rege: Minimally invasive surgery. Textbook of Surgery. Sabiston, 17 th Edit, 2004. chapter 18, pp 445-470. 3. Huang J, Rizk NP, Travis WD et al: Comparison of patterns of relapse in thymic carcinoma and thymoma, J Thoracic and Cardiovasc Surg. 138, 1, pp26-31, 2009. 4. Mack, MJ, Landreneau RJ, Yim APC et al: Results of VATs thymectomy in pts with myasthenis gravis. J Thorac.Cardiovasc. Surg 112:1352, 1996. 5. Mineo TC, Ambrogi V, Baddi A et al: Recurrent intrathoracic thymomas. Potential prognostic importance of cell-cycle protein expression, J Thoracic and Cardiovasc Surg 138.1 pp40-45.2009 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 558 6. Van Tan, Hoang Danh Tan, Tran Cong Quyen et al: Treatment of benign mediastinal tumors by thoracoscopy. Reported in the Congress of ELSA, Tokyo 2008, September, 19-21, printed in Abstract book (GVS9-1), Journal of Japan Society for Endoscopic Surgery, Vol 7, No 7, 2008. 7. Yim APC, Lee TW, Izzat MB et al: Place of Vidio-thoracoscopy in Thoracic Surgical Practice. World J Surg 25, 157-161, 2001. 8. Yim APC: VATs resection of anterior mediastinal masses. Int J Surg 81:350.1996 9. Yim APC: VATs thymectomy for myasthenis gravis. Semin.Thorac.Cardiovasc Surg 11:65,1999. 10. Yim APC: VATs in Asia: its impact and implications. Aust. NZ. J. Med 27:156.1997.