BÀN LUẬN
Ngày nay > 20% các trường hợp bệnh lý ngoại khoa lồng ngực được điều trị qua NS. Biến
chứng trong kỹ thuật này là từ 2 đến 10% và tử vong khoảng 2%(2).
Qua 18 BN đã mổ, chúng tôi thấy đối với u hiền hay u nang, NSLN qua 3 hay 4 lỗ ở bệnh
nhân nằm nghiêng, gây mê 2 nòng cho xẹp phổi chọn lọc, phẫu tích cẩn thận, cắt lấy trọn khối u
không khó. Các bác sĩ ở Hồng Kông và trên thế giới đã thực hiện NSLN để cắt bỏ u trung thất tứ
năm 1993(7). Chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nầy từ năm 1996 tại BV Bình Dân(6).
Theo thống kê phân tích của các tác giả phương Tây(1), bướu TT rất đa dạng. Dẫn đầu trong
nhóm bướu đặc thì có bướu thần kinh, thường ở TT sau, bướu tuyến hung, u lymphom rồi đến u
tế bào mầm, thường phát xuất từ TT trên, trước. U nang đứng hàng thứ hai hay thứ ba thường
phát xuất từ màng tim, từ phế quản, ở TT giữa. Khoảng dưới 50% u TT là u hiền.
Về u ác, cắt u cũng có thể thực hiện được qua NSLN nhưng vì số liệu còn hạn chế, các tác
giả chưa có nhận xét về kết quả lâu dài(7,10). Dầu mổ u ác hay u hiền, các tác giả đều khuyến cáo,
khi phẫu tích không được làm vỡ u, phải cắt bỏ trọn u, phải lấy u ra trong túi và gây mê cho xẹp
phổi chọn lọc 1 bên mà không nên bơm CO2 để giảm gieo rắc tế bào ung thư trong lồng ngực và
vào các vết thương qua lỗ trocar. Về phẫu thuật, u tuyến hung, mặc dù đã thực hiện thường qui
nhưng còn rất nhiều bàn cải về đường vào và làm sao lấy trọn u để khỏi tái phát(3,4,5,8,9).
Nói chung cho đến nay, phẫu thuật NSLN đã được ứng dụng để cắt bỏ u TT trong các bệnh
lý ngoại khoa sau: Bướu thần kinh, bướu tuyến hung, bướu teratoma, các nang màng tim, nang
phế quản, nang ruột(2).
Cũng như mổ NS các bệnh lý khác, một khi kíp mổ được huấn luyện thành thạo và có trang
thiết bị hiện đại thì các bệnh lý ngoại khoa trong lồng ngực đều có thể thực hiện được qua NS.
Cái lợi trong kỹ thuật này là có thể xác định lại định bệnh và nếu phẫu thuật thực hiện được thì
bệnh nhân ít bị đau sau mổ, ít bị biến chứng về đường mổ, sẹo mổ nhỏ và có thể xuất viện sớm
cũng như giảm ngày nghỉ công tác.
Như 16 ca mổ của chúng tôi, nằm viện là 5 ngày, xuất viện trở lại công tác sau 2 tuần, tái
khám định kỳ, hiện chưa thấy tái phát.
KẾT LUẬN
Từ 1996 đến nay, chúng tôi đã thực hiện NSLN để định bệnh và để điều trị. Kể từ năm 2000,
16 BN trong 49 BN bị u TT được mổ cắt bỏ trọn qua NSLN, chiếm tỉ lệ 32.65%. Tất cả đều là u
hiền hay u nang. Kết quả cho thấy phẫu thuật thực hiện được, an toàn và hiệu quả.g
7 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 07/02/2022 | Lượt xem: 71 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Phẫu thuật bướu trung thất qua nội soi lồng ngực, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Chuyên ñề Ung Bướu 552
PHẪU THUẬT BƯỚU TRUNG THẤT QUA NỘI SOI LỒNG NGỰC
Văn Tần*, Hoàng Danh Tấn*, Trần Công Quyền*, Hồ Nam*, Hồ Huỳnh Long*, Nguyễn Ngọc Bình*
TÓM TẮT
Bệnh lý ngoại khoa trung thất (TT) rất ña dạng. Ngày nay, nhờ phát triển kỹ thuật nội soi, một số bệnh lý
TT có thể can thiệp phẫu thuật qua nội soi lồng ngực (NSLN).
Mục tiêu nghiên cứu: Lượng giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả một số bệnh lý TT ñược phẫu thuật qua
NSLN.
Đối tượng: U hay u nang TT tiên phát, lành tính cần cắt bỏ tại BV Bình Dân.
Phương pháp: Tiền cứu. Dùng bộ dụng cụ NS ổ bụng, thêm trocar lồng ngực. BN nằm nghiêng phải hay
trái tùy vị trí khối u. Gây mê NKPQ 2 nòng, cho xẹp phổi bên mổ. Lỗ trocar cho camera ở khoảng gian sườn 4
- 5, trên ñường nách giữa, các trocar khác ñặt ở vị trí thuận lợi theo hướng dẫn của camera.
Kết quả: Trong thời gian từ năm 2000 ñến hết tháng 12 năm 2009, chúng tôi ñã mổ cho 78 BN bị u TT mà
49 trường hợp khối u ñược cắt bỏ, trong ñó 18 BN phẫu thuật cắt u ñược thực hiện qua NSLN. Trong 16 BN, u
ñược cắt bỏ trọn, là u tiên phát, nam có 7, nữ có 9, tuổi từ 22 ñến 60, khối u ñược cắt bỏ trọn. Về vị trí, 7 u
trung thất sau, 7 u trung thất trước, 4 u trung thất giữa. Về tính chất, 4 u nang, 14 u ñặc, ñường kính trung bình
là 5.5 cm (3 – 15 cm). Về vi thể, 3 u tuyến hung (1 có nhược cơ), 3 u quái, 3 u bì, 4 u thần kinh 3 u mỡ và 2 u ác
tuyến. Thời gian mổ trung bình là 90 phút, không truyền máu, không bị biến chứng và tử vong, không dùng
kháng sinh. Vết mổ nhỏ, ít ñau, rút ống dẫn lưu lồng ngực sau 24 giờ và xuất viện sau 5 ngày. Trường hợp u
tuyến hung bị nhược cơ, cường ñộ nhược cơ ñược cải thiện dần.Theo dõi: Tất cả 16 BN ñều ñược theo dõi,
chưa thấy trường hợp nào bị u tái phát, trừ 2 trường hợp u di căn.
Bàn luận: U TT là bệnh lý ngoại khoa khá ñặc biệt. Theo thứ tự, khối u TT nhiều nhất là u nang 21% rồi
ñến u thần kinh 20%, u tuyến hung 19%, u lympho 13%, u tế bào mầm 10%.., về vị trí, u TT trên chiếm 54%, u
TT sau chiếm 26%, u TT giữa chiếm 20%. Trên 50% là u ác khi mổ.Về ñiều trị, cắt bỏ trọn khối u qua nội soi
không khó ñối với u hiền, ñặc và mọi u nang kích thước không giới hạn, kể cả u di căn ñộc nhất.
Kết luận: NSLN ñiều trị u TT ñã ñược áp dụng song song với ñiều trị u phổi tại bệnh viện chúng tôi từ năm
1996. Kết quả cho thấy phẫu thuật thực hiện ñược, an toàn và hiệu quả, ñặc biệt là ñối với mọi u hiền hay u
nang.
Từ khóa: phẫu thuật bướu trung thất, nội soi lồng ngực.
ABSTRACT
SURGICAL TREATMENT OF MEDIASTINAL TUMORS BY VATS
Van Tan, Hoang Danh Tan, Tran Cong Quyen, Ho Huynh Long, Ho Nam, Nguyen Ngoc Binh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 552 - 558
The nature of mediastinal tumor is very complicated. By developing VATs, all benign mediastinal tumors
can be removed by thoracoscopy.
Objectives: Assessment of the feasibility, the safety and the effectiveness of VATs for removing the
mediastinal tumors at Binh Dan hospital.
Materials: All benign mediastinal tumors or cysts removed by VATs from 2000 to February 2009 are
studied.
Method: A prospective study. A general anesthesia with double lumen intubation for one side lung
collapse, the camera trocar is introduced in the middle axillary line on lateral position patient; the other
trocars are directed by camera. As technique, a short video clip is showed.
Results: From 2000 to February 2009, 78 patients having mediastinal tumors that 49 tumors were
removed. In these cases, 18 were excised by VATs. There are 8 males and 10 females, aging from 22 to 60. As
sites, 7 are in the posterior, 6 in the anterior and 3, in the middle mediastinum with 4 cysts and 14 solid. The
median size is 5.5 cm (range 3 – 15 cm). As tissue diagnosis, there are 3 thymomas (1 myasthenis gravis), 3
teratoma, 3 dermoid cysts, 4 neurologic tumor, 3 lipomas and 2 metastasic tumors. The median operative time
is 90mn. Without antibiotic using, with 24 hours thoracic drainage, all patients are discharged 5 postoperative
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Chuyên ñề Ung Bướu 553
days.
Discussion: The mediastinal tumor is a complicated neoplasm that cysts, neurologic tumors, thymoma,
lymphoma, teratoma, seminoma and metastatic tumors can be met. About sites, the tumors can be found in 3
compartiments. More than 50% of tumors are malignant at the operative time. About benign tumors, removing
them by thoracospy is not difficult.
Conclusion: In our hospital, thoracoscopic surgery of mediastinal tumors is applied parallel to lung
tumors. The surgery for removing benign tumors was feasible, safe and effective.
Key word: Mediastinal tumors, VATs.
Bệnh lý ngoại khoa trung thất (TT) rất ña dạng:
U bướu, chấn thương, viêm nhiễm. TT là một khối
nằm trong lồng ngực, giũa 2 phổi, chứa nhiều tạng
quan trọng như tim, các mạch máu lớn, thực quản,
khí-phế quản. Muốn can thiệp phẫu thuật, phải mở
rộng lồng ngực hay chẻ dọc xương ức, là những phẫu
thuật lớn, mà hậu phẫu thường rất nặng nề. Ngày
nay, nhờ phát triển kỹ thuật nội soi lồng ngực
(NSLN) với camera và những dụng cụ chuyên dùng,
một số bệnh lý TT có thể can thiệp ngoại khoa qua
các lỗ nhỏ.
Trong ñầu thập kỷ 21, nhờ học tập và thực hiện
trên sinh vật rồi trên người Hồng Kông với GS
Anthony Yim, GS Sidney Chung và CS(7,8,9), chúng
tôi ñã thực hiện NSLN ñể ñiều trị cho một số bệnh lý
ngoại khoa chọn lọc ở TT. 2 loại bệnh ñược ñiều trị
qua NSLN là các u hiền và các u ác di căn, xâm lấn
trung thất gây tràn dịch màng tim ép tim.
Mục tiêu nghiên cứu: Lượng giá tính khả thi,
an toàn và hiệu quả ứng dụng NSLN cắt bỏ một số
khối u TT.
Đối tượng: Nhóm bệnh nghiên cứu gồm u ñặc
hay u nang TT tiên phát mổ tại BV Bình Dân.
Phương pháp: Tiền cứu nhóm bệnh ñược ñiều
trị trong khoảng thời gian từ ñầu năm 2000 ñến hết
năm 2009.
Phẫu thuật NSLN ñược ứng dụng ñể thám sát
rồi cắt bỏ khối u.
Bộ nội soi ổ bụng thêm trocar lồng ngực ñược
xử dụng. Lỗ trocar cho camera trên ñường nách giữa
ở bệnh nhân nằm nghiêng qua khe liên sườn 4 - 5.
Các trocar khác ñặt ở các vị trí thuận lợi theo hướng
dẫn của camera.
Các dữ liệu trước mổ về tuổi, giới...diễn biến
cuộc mổ (thời gian, máu mất, tai biến...) và diễn biến
hậu phẫu, giải phẫu bệnh, tái khám theo dõi sau xuất
viện ñược ghi nhận. Các số liệu ñược phân tích ñể
rút ra kết quả ngắn và trung hạn.
Kết quả: Từ tháng 1/2000 ñến tháng 12/2009,
có 78 bệnh nhân bị u trung thất ñược mổ tại bệnh
viện chúng tôi, trong ñó 49 trường hợp khối u ñược
cắt bỏ nhưng chỉ có 18 bệnh nhân ñược thực hiện
qua NSLN.
Đặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và ñịnh bệnh
Tuổi và giới
Số bệnh nhân trên gồm 7 nam, 9 nữ, tuổi trung
bình 35 (22 - 50), trừ 2 bệnh nhân bị u di căn ñều
tuổi trên 55.
Lâm sàng
7 BN không triệu chứng, phát hiện nhờ chụp
hình phổi kiểm tra sức khỏe, 9 BN bị ñau ngực, khó
thở và ho, trong ñó 1 BN có sốt và 1 BN bị nhược
cơ.
Cận lâm sàng
- Xét nghiệm: Urê, creatinine, công thức bạch
cầu, Hct ñều nằm trong giới hạn bình thường.
- ECG: Các chuyển ñạo bình thường.
- Hình ảnh: X quang và CT lồng ngực, xác
ñịnh u trung thất, loại trừ phình ñộng mạch chủ thật
và giả.
- Nội soi khí-phế quản và thực quản ñể loại
trừ u hệ hô hấp và u thực quản.
- Chụp hình thực quản có cản quang ñể xác ñịnh
thêm vị trí của khối u.
Bảng 1. X quang phổi: Thẳng và nghiêng, CT scan
cho thấy
Vị trí khối u Số TH
TT trước trên 8
*
Bệnh viện Bình Dân
Địa chỉ liên lạc: GS. Văn Tần. Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Chuyên ñề Ung Bướu 554
TT sau 6
TT giữa 4
Tổng 18
Bảng 2. Kích thước khối u
Kích thước Số TH
< 4 cm 5
4 – 6 cm 9
> 6 cm 4
Tổng 18
- Định bệnh: Có 4 u nang, 14 u ñặc.
Bảng 3. Bản chất khối u
Vi thể Số TH
Thymoma 3 (myasthenis gravis: 1)
Teratoma 6 (dermoid cyst: 3,
teratoma: 2)
Neurinoma 4
Lipoma 3
Tổng 16 + 2 u di căn
Phẫu thuật: (video)
Bảng 4. Đường vào NSLN
Đường
vào/trocars
Số TH
Ngực trái 10/ 3 - 4
trocars
Ngực phải 8/ 4 trocars
BN: Phạm Thị Ánh T. BA: 203/12466: U quái TT xâm lấn màng tim
Trịnh Văn Th, 40. BA: 206/07908: U tuyến hung gây nhược cơ
Trần Văn H, 35. BA: 206/15000. U mỡ TT trước.
Hình 1. Cắt bỏ trọn u và màng tim/PTNSLN
Hình 2. Cắt bỏ trọn u/PTNSLN
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Chuyên ñề Ung Bướu 555
Lê Van D. 60.BA: 207/13640: U quái TT trên.
Vũ Thị Thu Ng. 44, BA: 206/18804: U quái TT trước
Trước mổ
Sau mổ
Hình 4. Cắt bỏ trọn u/PTNSLN
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Chuyên ñề Ung Bướu 556
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Chuyên ñề Ung Bướu 557
Kết quả: 100 % cắt trọn bướu, TG mổ trung bình: 90 phút (38 - 125). Chưa bị biến chứng và
tử vong. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 5 ngày.
Theo dõi: Trung bình 5 năm (12 tháng ñến 8 năm): Chưa thấy tái phát, trừ 2 trường hợp u di
căn.
BÀN LUẬN
Ngày nay > 20% các trường hợp bệnh lý ngoại khoa lồng ngực ñược ñiều trị qua NS. Biến
chứng trong kỹ thuật này là từ 2 ñến 10% và tử vong khoảng 2%(2).
Qua 18 BN ñã mổ, chúng tôi thấy ñối với u hiền hay u nang, NSLN qua 3 hay 4 lỗ ở bệnh
nhân nằm nghiêng, gây mê 2 nòng cho xẹp phổi chọn lọc, phẫu tích cẩn thận, cắt lấy trọn khối u
không khó. Các bác sĩ ở Hồng Kông và trên thế giới ñã thực hiện NSLN ñể cắt bỏ u trung thất tứ
năm 1993(7). Chúng tôi ñã thực hiện phẫu thuật nầy từ năm 1996 tại BV Bình Dân(6).
Theo thống kê phân tích của các tác giả phương Tây(1), bướu TT rất ña dạng. Dẫn ñầu trong
nhóm bướu ñặc thì có bướu thần kinh, thường ở TT sau, bướu tuyến hung, u lymphom rồi ñến u
tế bào mầm, thường phát xuất từ TT trên, trước. U nang ñứng hàng thứ hai hay thứ ba thường
phát xuất từ màng tim, từ phế quản, ở TT giữa. Khoảng dưới 50% u TT là u hiền.
Về u ác, cắt u cũng có thể thực hiện ñược qua NSLN nhưng vì số liệu còn hạn chế, các tác
giả chưa có nhận xét về kết quả lâu dài(7,10). Dầu mổ u ác hay u hiền, các tác giả ñều khuyến cáo,
khi phẫu tích không ñược làm vỡ u, phải cắt bỏ trọn u, phải lấy u ra trong túi và gây mê cho xẹp
phổi chọn lọc 1 bên mà không nên bơm CO2 ñể giảm gieo rắc tế bào ung thư trong lồng ngực và
vào các vết thương qua lỗ trocar. Về phẫu thuật, u tuyến hung, mặc dù ñã thực hiện thường qui
nhưng còn rất nhiều bàn cải về ñường vào và làm sao lấy trọn u ñể khỏi tái phát(3,4,5,8,9).
Nói chung cho ñến nay, phẫu thuật NSLN ñã ñược ứng dụng ñể cắt bỏ u TT trong các bệnh
lý ngoại khoa sau: Bướu thần kinh, bướu tuyến hung, bướu teratoma, các nang màng tim, nang
phế quản, nang ruột(2).
Cũng như mổ NS các bệnh lý khác, một khi kíp mổ ñược huấn luyện thành thạo và có trang
thiết bị hiện ñại thì các bệnh lý ngoại khoa trong lồng ngực ñều có thể thực hiện ñược qua NS.
Cái lợi trong kỹ thuật này là có thể xác ñịnh lại ñịnh bệnh và nếu phẫu thuật thực hiện ñược thì
bệnh nhân ít bị ñau sau mổ, ít bị biến chứng về ñường mổ, sẹo mổ nhỏ và có thể xuất viện sớm
cũng như giảm ngày nghỉ công tác.
Như 16 ca mổ của chúng tôi, nằm viện là 5 ngày, xuất viện trở lại công tác sau 2 tuần, tái
khám ñịnh kỳ, hiện chưa thấy tái phát.
KẾT LUẬN
Từ 1996 ñến nay, chúng tôi ñã thực hiện NSLN ñể ñịnh bệnh và ñể ñiều trị. Kể từ năm 2000,
16 BN trong 49 BN bị u TT ñược mổ cắt bỏ trọn qua NSLN, chiếm tỉ lệ 32.65%. Tất cả ñều là u
hiền hay u nang. Kết quả cho thấy phẫu thuật thực hiện ñược, an toàn và hiệu quả.g
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Christine L. Lau, R. Duane David Jr: The Mediastinum. Textbook of Surgery. Sabiston, 17
th Edit, 2004. chapter 56, pp 1735-1763
2. Craig Chang, Robert V. Rege: Minimally invasive surgery. Textbook of Surgery. Sabiston,
17 th Edit, 2004. chapter 18, pp 445-470.
3. Huang J, Rizk NP, Travis WD et al: Comparison of patterns of relapse in thymic carcinoma
and thymoma, J Thoracic and Cardiovasc Surg. 138, 1, pp26-31, 2009.
4. Mack, MJ, Landreneau RJ, Yim APC et al: Results of VATs thymectomy in pts with
myasthenis gravis. J Thorac.Cardiovasc. Surg 112:1352, 1996.
5. Mineo TC, Ambrogi V, Baddi A et al: Recurrent intrathoracic thymomas. Potential
prognostic importance of cell-cycle protein expression, J Thoracic and Cardiovasc Surg
138.1 pp40-45.2009
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Chuyên ñề Ung Bướu 558
6. Van Tan, Hoang Danh Tan, Tran Cong Quyen et al: Treatment of benign mediastinal tumors
by thoracoscopy. Reported in the Congress of ELSA, Tokyo 2008, September, 19-21, printed
in Abstract book (GVS9-1), Journal of Japan Society for Endoscopic Surgery, Vol 7, No 7,
2008.
7. Yim APC, Lee TW, Izzat MB et al: Place of Vidio-thoracoscopy in Thoracic Surgical
Practice. World J Surg 25, 157-161, 2001.
8. Yim APC: VATs resection of anterior mediastinal masses. Int J Surg 81:350.1996
9. Yim APC: VATs thymectomy for myasthenis gravis. Semin.Thorac.Cardiovasc Surg
11:65,1999.
10. Yim APC: VATs in Asia: its impact and implications. Aust. NZ. J. Med 27:156.1997.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
phau_thuat_buou_trung_that_qua_noi_soi_long_nguc.pdf