Phẫu thuật cắt da qui đầu ứng dụng keo dán sinh học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học 109 PHẪU THUẬT CẮT DA QUI ĐẦU ỨNG DỤNG KEO DÁN SINH HỌC Nguyễn Thanh Trúc*, Lê Nguyễn Ngọc Diễm*, Trần Vĩnh Hậu * TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt da qui đầu dán keo ứng dụng trên bệnh nhi tại Việt Nam so với phương pháp cắt da qui đầu thông thường trước đây. Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên 134 trẻ cắt da qui đầu tại khoa Phẫu Thuật Trong Ngày - Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/2013 đến tháng 06/2014, được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm gồm 63 trẻ được sử dụng keo dán sinh học và 71 trẻ sử dụng chỉ khâu. Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm sử dụng keo dán sinh học (13,6 phút) nhanh hơn nhóm dùng chỉ khâu (22,5 phút) với p < 0,05. Không ghi nhận có sự khác biệt về biến chứng ở hai nhóm. Thang điểm thẩm mỹ của nhóm sử dụng keo dán tốt hơn nhóm sử dụng chỉ khâu có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết luận: Cắt da qui đầu sử dụng keo dán sinh học là phương pháp mang lại nhiều lợi ích khi làm giảm thời gian phẫu thuật, làm tăng tính thẩm mỹ, không làm thay đổi biến chứng so với sử dụng chỉ khâu và có thể dễ dàng áp dụng tại các trung tâm phẫu thuật nhi khoa trong nước. Từ khoá: Cắt da qui đầu, keo dán sinh học. ABSTRACT MALE CIRCUMCISION APPLYNG TISSUE ADHESIVE IN PEDIATRIC Nguyen Thanh Truc, Le Nguyen Ngoc Diem, Tran Vinh Hau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 6 - 2014: 109 - 113 Objective: In this study, we first applied and assessed if circumcision using tissue glue is a feasible surgery in our country. Methods: A prospective randomized controlled trial for circumcision was carried out on 134 boys in Day surgery unit at Children’s Hospital 2, from Jan – 2013 to Jun – 2014, glue was used on 63 boys, sutures on 71 boys. Results: The mean time taken for skin closure by tissue glue (13.6 minutes) is much faster than by suture (22.5 minutes) significantly. There was no difference between the two groups in the rate of complications. Cosmetic appearance was statistically better in the tissue glue group. Conclusion: Circumcision using tissue glue has potentially significant advantages such as faster, better cosmetic result and feasible at any pediatric surgery center. This is a feasible alternative to sutures for circumcision in children. Key words: Circumcision, tissue adhesive. ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt da qui đầu (CDQĐ) là phẫu thuật đã được thực hiện từ nhiều thế kỷ nay. Có nhiều phương pháp CDQĐ như kỹ thuật sử dụng Mogen Clamp, sử dụng Gomco, sử dụng Plastibell hay phương pháp được áp dụng thường nhất ở Việt Nam hiện nay là không sử dụng dụng cụ. Đây là một phẫu thuật tuy đơn giản nhưng cũng có thể có biến chứng như chảy máu, nhiễm khuẩn, sẹo xấu mà thường nhất là chảy máu và nhiễm khuẩn (8). Phẫu thuật CDQĐ sử dụng keo dán sinh học đã được áp dụng và nghiên cứu ở nhiều nước tiên tiến trên thế giới như một phương pháp thay thế cho CDQĐ thông thường với những ưu điểm là làm giảm thời gian phẫu thuật, giảm biến chứng, ít đau sau mổ, thẩm mỹ hơn (4,3,6). Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào về phương pháp này. Đây cũng là lần đầu tiên phương pháp này được áp dụng tại Bệnh viện Nhi Đồng 2. Do đó chúng tôi đã áp dụng và tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi của * Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Thanh Trúc, ĐT:0838295723, Email: nguyenthanhtruc@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 6 * 2014 110 phương pháp CDQĐ dán keo so với phương pháp CDQĐ thông thường tại Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt da qui đầu dán keo ứng dụng trên bệnh nhi tại Việt Nam so với phương pháp cắt da qui đầu thông thường trước đây. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 06/2014, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật CDQĐ dưới gây mê cho 63 trẻ sử dụng keo dán sinh học (nhóm 1) và cho 71 trẻ sử dụng chỉ khâu (nhóm 2) tại khoa Phẫu Thuật Trong Ngày - Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tất cả các trẻ này đều không có bệnh lý kèm theo, được người bảo hộ đồng ý tham gia vào nghiên cứu và được phẫu thuật bởi cùng một phẫu thuật viên. Đối với nhóm 1, sau khi cắt phần da niêm qui đầu và cầm máu như thông thường, chúng tôi khâu hai mũi với chỉ Viryl 6-0 ở vị trí 0 giờ và 6 giờ, sau đó dùng keo sinh học Histoacryl® (2- butyl cyanoacrylate) để dán phần da niêm qui đầu lại với nhau. Đối với nhóm 2 thì tiến hành khâu lại toàn bộ phần da niêm qui đầu bằng Viryl 6-0 mũi rời. Sau phẫu thuật trẻ được theo dõi, xuất viện trong ngày và được tái khám sau 3 ngày, 1 tuần, 1 tháng sau. Các biến số ghi nhận là tuổi, tình trạng xơ chai da qui đầu trước phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, các biến chứng sau phẫu thuật và tính thẩm mỹ. Thời gian phẫu thuật được tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu thực hiện (không tính thời gian gây mê, sát khuẩn và trải săn) đến lúc phẫu thuật viên kết thúc (không tính thời gian băng lại). Các biến chứng sau phẫu thuật gồm có đánh giá chảy máu, đánh giá nhiễm trùng theo thang điểm ASEPSIS Score. Đánh giá thẩm mỹ dựa vào The Modified Hollander Cosmesis Scale gồm 6 yếu tố: (1)chồng mép (2) mép khâu lồi lên (3) mép không đều (4) viêm quá phát (5) hở vết mổ (6) tổng thể xấu. Mỗi yếu tố tương đương 1 điểm, từ thẩm mỹ nhất là 0 điểm giảm dần đến xấu nhất là 6 điểm (4) Nhập số liệu bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2007 và xử lý bằng phần mềm Stata 10.0. Chúng tôi sử dụng phép kiểm Student's t để so sánh tuổi trung bình và thời gian phẫu thuật trung bình, phép kiểm χ (2) để so sánh tỉ lệ các biến chứng và phép kiểm Mann-Whitney để so sánh thang điểm thẩm mỹ ở hai nhóm. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 06/2014, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật CDQĐ dưới gây mê cho 63 trẻ sử dụng keo dán sinh học và cho 71 trẻ sử dụng chỉ khâu. Đặc điểm của hai nhóm được ghi nhận như sau : Bảng 1 : Đặc điểm trẻ CDQĐ ở hai nhóm Đặc điểm Nhóm 1 (n1=63) Nhóm 2 (n2=71) p Tuổi (năm) 6,8±3,1 (1-13) 5,8±3,2 (1-13) 0,17 Tình trạng xơ chai (%) 9,5 12,7 0,56 * Nhận xét: Tuổi trung bình phẫu thuật ở hai nhóm lần lượt là 6,8 và 5,8 tuổi, trong đó tuổi nhỏ nhất đều là 1 tuổi và lớn nhất là 13 tuổi. Tình trạng viêm xơ hoá da qui đầu trước mổ là 6 trên tổng số 63 trẻ (9,5%) ở nhóm dùng keo dán sinh học và 9 trong số 71 trẻ (12,7%) ở nhóm dùng chỉ khâu. Đặc điểm của 2 nhóm trẻ sử dụng hai phương pháp phẫu thuật là khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tất cả trẻ trong hai nhóm được phẫu thuật bởi một phẫu thuật viên là người nghiên cứu chính. Thời gian phẫu thuật trung bình của phẫu thuật sử dụng keo dán sinh học là 13,6±2,8 phút, ngắn nhất là 8 phút và dài nhất là 25 phút. Trong khi đó, nhóm CDQĐ dùng chỉ khâu mất trung bình 22,5±2,9 phút, ngắn nhất là mất 15 phút và dài nhất là 29 phút. Sự khác biệt về thời gian này được chúng tôi kiểm định bằng phép kiểm Student’s T và ghi nhận sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p=0,00, độ tin cậy 95%. Theo dõi sau phẫu thuật 3 ngày, 1 tuần và 1 tháng sau chúng tôi ghi nhận: trong 63 trẻ ở nhóm sử dụng keo dán sinh học có 3 trường hợp hở vết mổ gồm 2 trường hợp hở 10% sau đó diễn tiến tự lành tốt, 1 trường hợp hở vết mổ 50% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học 111 buộc phải khâu lại, không có trường hợp nào bị chảy máu, nhiễm khuẩn hay biến chứng nào khác. Trong 71 trẻ ở nhóm dùng chỉ khâu thì không có trường hợp nào hở vết mổ, không có trường hợp chảy máu, 1 trường hợp nhiễm khuẩn, không ghi nhận biến chứng khác. Hình 1: Cắt da qui đầu dùng keo dán a)ngay sau cắt, b)1 tháng sau cắt. Đánh giá sau mổ được ghi nhận trong bảng 2: Bảng 2 : Các biến chứng gặp trong hai nhóm. Biến chứng Nhóm 1 (n1=63) Nhóm 2 (n2=71) P Hở vết mổ 3 (4,8%) 0 (0,0%) 0,18 Chảy máu 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,34 Nhiễm khuẩn 0 (0,0%) 1 (1,4%) 0,34 * Nhận xét: Như vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi nhận có sự khác biệt về biến chứng của hai phương pháp phẫu thuật. Về mặt thẩm mỹ, đánh giá theo thang điểm Modified Hollander Cosmesis Scale, chúng tôi ghi nhận được: Bảng 3: Điểm thẩm mỹ của hai nhóm. Thẩm mỹ Nhóm 1 (n=63) Nhóm 2 (n=71) 0 1 (1,6%) 15 (21,1%) 1 0 (0,0%) 46 (64,8%) 2 0 (0,0%) 10 (14,1%) 3 0 (0,0%) 0 (0,0%) 4 0 (0,0%) 0 (0,0%) 5 0 (0,0%) 0 (0,0%) 6 0 (0,0%) 0 (0,0%) P= 0,00 * Nhận xét : Nhóm 1 có hai trường hợp hở vết mổ 10% sau tự lành tốt và điểm thẩm mỹ là 0, một trường hợp hở vết mổ 50% phải khâu lại sau đánh giá thì hai mép không đều. Nhóm 2 có khoảng 21% điểm 0, gần 65% điểm 1 và còn lại là 2 điểm, không có trường hợp nào hơn 2 điểm. Sau khi kiểm định bằng phép kiểm Mann- Whitney thì chúng tôi nhận thấy nhóm 1 có thang thẩm mỹ tốt hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p=0,00, độ tin cậy 95%. BÀN LUẬN Chúng tôi đã tiến hành chọn ngẫu nhiên trẻ CDQĐ vào hai nhóm nghiên cứu đồng thời thực hiện phẫu thuật bởi cùng một phẫu thuật viên để hạn chế sai lệch và gây nhiễu. Kết quả là đặc điểm về tuổi và tình trạng xơ chai da qui đầu trước mổ ở hai nhóm là tương đồng nhau, như vậy những yếu tố này cũng không làm ảnh hưởng những so sánh giữa hai nhóm. Thời gian phẫu thuật chúng tôi ghi nhận được trong nhóm 1 ngắn nhất là 8 phút và dài nhất là 25 phút, trung bình là 13,6 phút, nhóm 2 ngắn nhất là 15 phút và dài nhất là 29 phút, trung bình là 22,5 phút. Thời gian này là ngắn hơn so với trong nghiên cứu của tác giả Arunachalam P và cs.(1) thực hiện ở Úc với kết quả là 16,6 phút đối với dán keo, 23,7 phút đối với dùng chỉ khâu, tương tự với tác giả Kaye JDvà cs(5) khi tác giả này ghi nhận thời gian trung bình đối với sử dụng keo dán là ngắn hơn 15 phút, đối với chỉ khâu là trên 15 phút. Tuy nhiên tác giả này thực hiện CDQĐ dùng dao điện hoàn toàn còn chúng tôi sử dụng kéo cắt và chỉ dùng dao điện cầm máu. Việc sử dụng dao điện giúp cầm máu nhanh hơn và rút ngắn thời gian hơn nữa nhưng cũng làm tăng nguy cơ như phạm vào niệu đạo, gây thiếu máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình cho nhóm sử dụng keo dán ngắn hơn nhóm sử dụng chỉ khâu có ý nghĩa thống kê cũng tương tự với hai nghiên cứu trên và nhiều Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 6 * 2014 112 nghiên cứu khác về sử dụng keo dán trong CDQĐ(3,4,9). Như vậy, có thể nói sử dụng keo dán sinh học giúp làm rút ngắn thời gian rõ rệt cho phẫu thuật CDQĐ. Về các biến chứng, chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp (4,8%) hở vết mổ, trong đó 2 trường tự lành tốt, 1 trường hợp hở vết mổ 50% phải khâu lại. Trường hợp này được ghi nhận là do bệnh nhi tự bóc phần keo dán khô lại. Qua quá trình tái khám khoảng 4 tuần vết mổ không tự lành có khả năng do mô dưới da nhiều và chèn vào giữa phần niêm và da nên việc lành vết mổ khó khăn, còn 2 ca khác vết mổ tự lành không cần can thiệp gì. Không ghi nhận có biến chứng nào khác trong 63 ca sử dụng keo dán sinh học. So với tác giả Kelly BD và cs.(6) thì có 2,2% chảy máu, 1,4% tụ máu, 4% nhiễm khuẩn vết mổ, 0,2% dị ứng và 0,8% hở vết mổ. Biến chứng tác giả này ghi nhận nhiều hơn có lẽ do thực hiện trên số lượng bệnh nhân lớn hơn (502 ca trong vòng 9 năm) so với nghiên cứu của chúng tôi. Tuy vậy thì tác giả này cũng nhận định tỉ lệ biến chứng cũng không khác nhau so với phương pháp dùng chỉ khâu và nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận tương tự. Đa số các nghiên cứu khác cũng đưa ra kết quả tương tự(1,2,7,10). Chỉ có ít nghiên cứu ghi nhận phương pháp dùng keo dán có ít biến chứng hơn về mặt thống kê, đặc biệt là biến chứng chảy máu do keo dán giúp làm kín mặt vết mổ hơn (3). Như vậy, dù vẫn còn những tranh cãi là dán keo có giảm biến chứng hơn so với dùng chỉ khâu thì cũng không có nghiên cứu nào ghi nhận dán keo làm tăng tỉ lệ biến chứng. Nhìn chung thì sử dụng keo dán có biến chứng hở vết mổ có nhiều hơn, còn những biến chứng khác thì có thể ít hơn hay tương đương. Về mặt thẩm mỹ, đa số các nghiên cứu trên thế giới đều kết luận sử dụng keo dán đem lại thẩm mỹ cao hơn so với chỉ khâu do không có những mối chỉ ở vết mổ(1,6,7), một số ít thì ghi nhận không khác nhau(2,4). Trong nghiên cứu này, dựa vào thang điểm đã nói ở trên, so sánh thang điểm của hai nhóm bằng phép kiểm Mann-Whitney, chúng tôi cũng nhận thấy tính thẩm mỹ cao hơn khi dùng keo dán, phù hợp với đa số các nghiên cứu. KẾT LUẬN Phương pháp cắt da quy đầu sử dụng keo dán sinh học lần đầu chúng tôi áp dụng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 đã cho thấy đây là phương pháp mang lại nhiều lợi ích khi làm giảm thời gian phẫu thuật, làm tăng tính thẩm mỹ, không làm thay đổi biến chứng so với phương pháp sử dụng chỉ khâu truyền thống. Phương pháp này đã được áp dụng như phương pháp thay thế phương pháp truyền thống tại các nước tiên tiến trên thế giới và ở bệnh nhi của chúng ta cũng có thể áp dụng phương pháp này. Đồng thời đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện nên có thể dễ dàng hướng dẫn áp dụng tại các trung tâm phẫu thuật nhi khoa trong nước. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arunachalam P, King PA, Orford J (2003). A prospective comparison of tissue glue versus sutures for circumcision. Pediatr Surg Int., 19: pp 1-2. 2. Cheng W, Saing H (1997). A prospective randomized study of wound approximation with tissue glue in circumcision in children. J Paediatr Child Health., 33(6): pp 515-516. 3. Elemen L, Seyidov TH, Tugay M (2011). The advantage of cyanoacrylate wound closure in circumcision. Pediatr Surg Int., 27(8): pp 879-883. 4. Hiren DP, Supreet DB (2012). The sutureless circumcision – an alternative to the standard technique, national journal of medical research. NJIRM, 4(3): pp 85-89. 5. Kaye JD, Kalisvaart JF, Cuda SP, Elmore JM, Cerwinka WH, Kirsch AJ (2010). Sutureless and scalpel-free circumcision-- more rapid, less expensive and better?J Urol. 184(4):pp 1758- 1762. 6. Kelly BD, Lundon DJ, Timlin ME, Sheikh M, Nusrat NB, D'Arcy FT, Jaffry SQ (2012). Paediatric sutureless circumcision--an Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học 113 alternative to the standard technique. Pediatr Surg Int. 28(3): pp 305-308. 7. Ozkan KU, Gonen M, Sahinkanat T, Resim S, Celik M(2005). Wound approximation with tissue glue in circumcision, Int J Urol, 12(4):pp 374-377. 8. Stephen CR (2010). “Circumcision”. Ashcraft’s pediatric surgery, 5th edition, Saunders Elsevier, Philadelphia, pp 791-795. 9. Subramaniam R, Jacobsen AS (2004). Sutureless circumcision: a prospective randomised controlled study. Pediatr Surg Int., 20(10):pp 783-785. 10. Tiwari P, Tiwari A, Kumar S, Patil R, Goel A, Sharma P, Kundu AK (2011). Sutureless circumcision: An Indian experience. Indian J Urol. 27(4):pp 475-478. Ngày nhận bài báo 10-09-2014. Ngày phản biện đánh giá bài báo 08-10-2014. Ngày bài báo được đăng: 14-11-2014.