Phẫu thuật cắt đốt lấy u xơ vòm qua nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 93 PHẪU THUẬT CẮT ĐỐT LẤY U XƠ VÒM QUA NỘI SOI Nguyễn Thị Thanh Thúy*, Võ Quang Phúc*, Nguyễn Thị Ngọc Dung** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt đốt lấy u xơ vòm qua nội soi. Phương pháp nghiên cứu: Hai mươi bốn trường hợp u xơ vòm mũi họng tại BV Tai Mũi Họng được phẫu thuật từ tháng 3/2011-8/2013. Chẩn đoán chắc chắn được dựa vào kết quả của CT scan và chụp mạch máu (DSA). Điều trị phẫu thuật được áp dụng cho tất cả bệnh nhân với tắc mạch trước khi mổ. Kết quả và Bàn luận: Tất cả u xơ vòm được xếp loại giai đoạn II. 20 trường hợp được mổ cắt đốt lấy u dưới nội soi và 4 trường hợp được mổ đường ngoài. Kích thước của khối u càng lớn thì càng gặp khó khăn trong phẫu thuật. Làm tắc mạch trước mổ làm giảm lượng máu mất. Đường mổ nội soi với đốt điện làm giảm tình trạng chảy máu, thời gian phẫu thuật và cho kết quả thẩm mỹ tốt. Kết luận: Phẫu thuật nội soi có ưu thế và được chọn thay thế phẫu thuật đường ngoài kinh điển đối với những u xơ vòm kích thước nhỏ và trung bình. Đốt điện trong khi mổ nội soi được đánh giá cao trong việc làm giảm tình trạng chảy máu và rút ngắn thời gian phẫu thuật. ABSTRACT ENDOSCOPIC SURGERY FOR NASOPHARYNGEAL ANGIOFIBROMA WITH THE HELP OF MONOPOLAR COAGULATION Nguyen Thi Thanh Thuy, Vo Quang Phuc, Nguyen Thi Ngoc Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 93 – 98 Purpose: Evaluation the endoscopic surgical method with the help of monopolar coagulation for nasopharyngeal angiofibroma. Methods: 24 cases of nasopharyngeal angiofibroma were treated by surgery at ENT hospital from March 2011 to August 2013. Confirmed diagnosis was based on CT scan and DSA. Surgical treatment with pre-op embolization was approved for all cases. Results and Discussions: All nasopharyngeal angiofibroma cases were classed as stage II. 20 cases were treated by endoscopic surgery with the help of monopolar coagulation and 4 cases were treated by external surgery. We had more disadvantages in surgery with the bigger tumor volume. Pre-op embolization was required to reduce blood loss. Endoscopic surgery with nonpolar coagulation was proved of reducing intra-operative bleeding, operating time and performed a good appearance. Conclusions: Endoscopic surgery has also emerged as a viable alternative to traditional external approaches in the management of small to intermediate size nasopharyngeal angiofibroma. Monopolar coagulation in this surgery was well considered in reducing intra-operative bleeding and operating time. ĐẶT VẤN ĐỀ Tổng quan bệnh u xơ vòm và điều trị Bệnh u xơ vòm U xơ vòm mũi họng là một loại u hiếm gặp, lành tính, cấu tạo có nhiều mạch máu. U có tính xâm lấn cao đến các tổ chức xung quanh, gây những biến chứng nặng (chảy máu ồ ạt), có thể gây tử vong cho bệnh nhân(1,2). U thường xuất hiện ở trẻ nam tuổi thanh * BV Tai Mũi Họng TP HCM, ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS. BS. Nguyễn Thị Thanh Thúy ĐT: 0903 999442 Email: drthuynguyen@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 94 thiếu niên. Căn nguyên gây bệnh chưa rõ ràng. Triệu chứng bệnh u xơ vòm Nghẹt mũi Chảy máu mũi Nhức đầu Sưng mặt và biến dạng vùng gò má Viêm xoang Hiếm: đau tai, mất mùi, mù mắt Phân độ u xơ vòm Theo phân loại của Sessions, được bổ sung bởi Diana Radkowsky(4): IA: U giới hạn ở trong hốc mũi / hoặc khu trú chỉ ở vòm mũi họng. IB: U liên quan đến mũi sau và/ hoặc vòm mũi họng với liên quan ít nhất 1 xoang cạnh mũi. IIA: Lan rộng tới hố chân bướm hàm. IIB: Lấp đầy vùng hố chân bướm hàm có hay không kèm theo ăn mòn xương hốc mắt. IIC: Xâm lấn vào hố dưới thái dương hoặc lan rộng ra phía sau vào chân bướm. III A: Làm hủy xương của vùng nền sọ - Lan rộng tối thiểu vào trong sọ. IIIB: Phát triển vào trong sọ /hay vào khu vực xoang hang. Chẩn đoán Nội soi mũi xoang: xác định vị trí, kích thước khối u. Khi nghi ngờ u xơ vòm, tuyệt đối không nên sinh thiết CT scan, MRI: chẩn đoán xác định cũng như đánh gíá giai đoạn của u Chụp DSA: xác định chẩn đoán và làm tắc mạch trước khi phẫu thuật Điều trị Điều trị u xơ vòm chủ yếu là phẫu thuật lấy u. Đường phẫu thuật sử dụng để mổ lấy u phụ thuộc vào kích thước, độ xâm lấn của u và kinh nghiệm của phẫu thuật viên(5). Có thể chia ra đường phẫu thuật ngoài và đường nội soi. Đường phẫu thuật ngoài: Thường áp dụng cho u có kích thước lớn (từ IIA trở lên) gồm: - Đường mổ cạnh mũi và có cắt xương hàm. - Đường ”lột găng” có kết hợp cắt xương hàm hoặc vách mũi xoang (Rouge Denker). - Đường Caldwel Luc kinh điển có kết hợp Rouge Denker. - Đường họng qua khẩu cái. - Đường mổ xuyên hố thái dương kết hợp đường “Lột găng”(Ngoại thần kinh áp dụng cho u lớn xâm lấn sọ não). Đường nội soi: áp dụng cho u xơ vòm độ I và độ II. Phẫu thuật lấy u xơ vòm qua nội soi: Ưu điểm là không để lại sẹo ảnh hưởng thẩm mỹ, thời gian mổ nhanh với phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Nhược điểm là có thể gây mất máu nhiều và thời gian mổ lâu, thậm chí thất bại với những u khó lấy, không được làm tắc mạch trước và phẫu thuật viên ít kinh nghiệm. Phẫu thuật cắt đốt lấy u xơ vòm qua nội soi Tại BV Tai Mũi Họng TPHCM, trước đây chúng tôi đã áp dụng cả phẫu thuật đường ngoài (Đường mổ cạnh mũi và có cắt xương hàm) và nội soi để lấy u xơ tùy kích thước u. Một số trường hợp u xơ vòm được mổ nội soi, có hay không làm được tắc mạch trước mổ, trong khi mổ chảy máu nhiều, với một số ca khó không tiếp tục lấy được phải chuyển qua mổ đường ngoài. Một bất lợi khác của mổ nội soi là do chảy máu nhiều trong lúc mổ nên không kiểm tra kỹ được hố mổ sau lấy u, rất dễ sót và tái phát u sau này. Từ những kinh nghiệm và tài liệu tham khảo được chúng tôi đưa ra phương pháp phẫu thuật cắt đốt u xơ vòm qua nội soi. Bệnh nhân có u xơ vòm phân độ I hay II sẽ được làm DSA và tắc mạch trước mổ 48 giờ. Bệnh nhân được mổ lấy u qua nội soi. Trong lúc mổ, trước khi tiến hành bóc tách lấy u, chúng tôi tiến hành đông điện bề Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 95 mặt và chân bám khối u bằng dụng cụ đốt điện đơn cực Monopolar – chế độ Coagulation. Chúng tôi đã tiến hành phương pháp này tại BV Tai Mũi Họng từ 2011 đến nay, cho kết quả tốt, chưa có trường hợp nào lấy u qua nội soi thất bại dù trước đó có tắc mạch được hay không. Để đánh giá lại toàn bộ phương pháp này, chúng tiến hành thống kê dưới đây. Mục tiêu nghiên cứu Phân độ u xơ vòm, lựa chọn phương pháp mổ phù hợp và đánh giá tính hiệu quả an toàn của phương pháp mổ lấy u xơ vòm qua nội soi cắt đốt. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng và phương pháp nghiên cứu - Bệnh nhân u xơ vòm đến khám tại BV TMH (từ 3/2011 đến 8/2013) được làm các xét nghiệm sau để phân độ u và lựa chọn phương pháp mổ: CT Scan MRI: đối với u có hủy xương bộc lộ màng não, xâm lấn trong não hay vùng xoang hang. DSA: đánh giá nguồn máu nuôi chủ yếu của khối u, tắc mạch nuôi khối u 48 tiếng trước mổ. - U có phân độ I hoặc II sẽ được mổ cắt đốt nội soi. Riêng với u xơ độ IIB, độ tuổi cũng là yếu tố nên cân nhắc trong việc lựa chọn đường mổ. Đánh giá lượng máu mất trong lúc mổ. Rút meche sau 3 ngày, xuất viện sau 5 ngày. Tái khám theo lịch định kỳ: sau 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng. - U có phân độ từ IIB trở lên, u lớn khó lấy qua nội soi, không tắc mạch được – nguy cơ mất máu cao: chúng tôi tiến hành mổ đường cạnh mũi và có cắt xương hàm. KẾT QUẢ Bệnh nhân tham gia nghiên cứu Từ tháng 3/2011 đến tháng 8/2013 chúng tôi tiến hành mổ cho 24 bệnh nhân bị u xơ vòm. Đặc điểm nhóm bệnh nhân: - Tuổi: trung bình: 17,6. Nhỏ nhất là 10 tuổi và lớn nhất là 45 tuổi. - Giới: 100% là nam - Nơi cư ngụ: Miền Trung có 8 bệnh nhân (tỉ lệ 33,3%), miền Nam có 16 bệnh nhân (tỉ lệ 66,7%). - Phân độ u xơ: IIA: 4 bệnh nhân (16,7%). IIB: 19 bệnh nhân (79,2%). IIC: 1 bệnh nhân (4,1%). - Triệu chứng: 100% bệnh nhân có triệu chứng nghẹt mũi và chảy máu cùng bên có u. 20/24 bệnh nhân có viêm xoang đi kèm (tỉ lệ 83,3%). 18/24 bệnh nhân có hình ảnh u xâm lấn xoang bướm (tỉ lệ 75%). Không có bệnh nhân nào có dấu xâm lấn cơ quan lân cận nặng làm giảm thị lực, Kết quả thống kê trên nhóm nghiên cứu Bệnh nhân mổ nội soi (n= 20), chiếm 83,3% - Tuổi trung bình:17,2 (nhỏ nhất:10, lớn nhất: 45) - Phân loại u: IIA: 4 ca IIB: 16 ca IIC: 0 U tái phát: 1 ca - Tắc mạch được trước mổ: 15/20 ca(75%) - Phẫu thuật: Thời gian mổ trung bình: 29 phút (ít nhất: 15 phút, nhiều nhất: 50 phút) Máu mất trung bình: 415ml (ít nhất: 100ml, nhiều nhất: 1250ml) Truyền máu trung bình: 0,35 đơn vị Có 17/20 ca không phải truyền máu (85%) Có 2 ca truyền 2 đơn vị, 1 ca truyền 3 đơn vị máu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 96 - Hậu phẫu: Không có biến chứng sau mổ như: chảy máu, sẹo hẹp hốc mũi, nhiễm trùng, Không có sẹo mổ Thời gian nằm viện trung bình: 5 ngày Tái phát sau mổ: có 1 ca (sau 6 tháng), được mổ lại nội soi cho kết quả tốt, không tái phát. Bệnh nhân mổ đường ngoài (n=4), chiếm 16,7% - Tuổi trung bình: 19,75 (nhỏ nhất:15, lớn nhất: 28) - Phân loại u: IIA: 0 IIB: 3 ca IIC: 1 ca U tái phát: 1 ca - Tắc mạch được trước mổ: 4/4 ca (100%) - Phẫu thuật: Thời gian mổ trung bình: 70 phút (ít nhất: 50 phút, nhiều nhất: 90 phút) Máu mất trung bình:412,5 ml (ít nhất: 250ml, nhiều nhất: 650 ml) Truyền máu trung bình: 1 đơn vị Có 2/4 ca không phải truyền máu (50%) Có 2 ca truyền 2 đơn vị máu - Hậu phẫu: Không có biến chứng sau mổ như: chảy máu, sẹo hẹp hốc mũi, nhiễm trùng, Có sẹo mổ cạnh mũi nhưng lành sẹo tốt Thời gian nằm viện trung bình: 7 ngày Tái phát u sau mổ: chưa ghi nhận Một số hình ảnh ghi nhận trên bệnh nhân trước và sau khi mổ: - Bệnh nhân nam 17 tuổi được mổ đường cạnh mũi lấy u xơ vòm (T) độ IIC. - Bệnh nhân nam – 10 tuổi được mổ nội soi lấy u xơ vòm (T) độ IIB Hình 3: Khối u xơ vòm lấy được sau mổ Hình 2: CT scan trước mổ Hình 1: CT scan trước mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 97 BÀN LUẬN Phân loại u và chuẩn bị trước mổ Chúng tôi ghi nhận trong nghiên cứu này, toàn bộ bệnh nhân có phân nhóm u xơ độ II. U xơ càng lớn thì nguy cơ mất máu lúc mổ càng cao và khả năng lấy u qua nội soi càng khó. Đối với những u lớn, xâm lấn cấu trúc xung quanh nhiều thì không nên mổ nội soi mà nên đi đường ngoài vì thì lấy u cần thao tác nhanh, giảm mất máu và xoay trở lấy u bằng 2 tay dễ dàng hơn. Chụp DSA và làm tắc mạch 48 giờ trước mổ là bước rất quan trọng. Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân được tắc mạch trước mổ có tỉ lệ mất máu và truyền máu ít hơn so với nhóm không được tắc mạch. Cụ thể ở Nhóm mổ nội soi: bệnh nhân được tắc mạch có lượng máu mất trung bình là 330ml và chỉ có 1 bệnh nhân phải truyền 2 đơn vị máu, bệnh nhân không được tắc mạch có lượng máu mất trung bình là 670ml và có 1 bệnh nhân phải truyền 2 đơn vị + 1 bệnh nhân truyền 3 đơn vị máu. Nhóm mổ đường cạnh mũi thì 100% bệnh nhân được tắc mạch và lượng máu mất trung bình là 412,5 ml, có 2 bệnh nhân phải truyền 2 đơn vị máu. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cũng rất quan trọng, kiểm tra công thức máu, truyền máu đối với những bệnh nhân mất máu lâu ngày trước mổ. Chúng tôi có 2 bệnh nhân, mỗi bệnh nhân phải truyền 2 đơn vị máu trước mổ. Phương pháp mổ Đường mổ được lựa chọn dựa vào kích thước khối u và tuổi bệnh nhân. Với những u lớn, độ IIC trở lên thì không nên mổ nội soi. Chúng tôi chỉ áp dụng mổ nội soi với những u độ I tới độ IIB. Với những u lớn, sau khi bóc tách chân khối u, sẽ lấy u qua đường miệng. Riêng với u xơ độ IIB, độ tuổi cũng là yếu tố nên cân nhắc trong việc lựa chọn đường mổ. Bệnh nhân nhỏ tuổi chúng tôi cố gắng mổ nội soi để đảm bảo thẩm mỹ và không ảnh hưởng đến sự phát triển tự nhiên của xương hàm mặt sau này. Với sự chuẩn bị trước mổ và chọn lựa đường mổ tương đối đúng, chúng tôi chưa gặp ca nào phải thay đổi đường mổ từ nội soi sang mổ đường ngoài. Nhóm bệnh nhân mổ đường cạnh mũi có cắt xương hàm, chúng tôi nhận thấy đường mổ này đủ rộng để lấy được những khối u có kích thước rất lớn. Chúng tôi có 1 bệnh nhân 17 tuổi, ghi nhận triệu chứng chảy máu mũi 3 năm, khối u Hình 6: Khối u xơ vòm lấy được sau mổ Hình 4: CT scan trước mổ Hình 5: Nội soi sau mổ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 98 xơ vòm mũi trái lớn đầy lệch vách ngăn chiếm trọn hốc mũi phải và ra phía sau vào xoang bướm hai bên. Trường hợp này chúng tôi cũng lấy được trọn khối u có kích thước 5x6x12cm. Sau giai đoạn lấy u xơ, chúng tôi dùng optique để kiểm tra kỹ hố mổ, lấy sạch những phần u còn sót, tránh tái phát. Thời gian mổ trung bình trong nhóm mổ nội soi là 29 phút, nhóm mổ đường ngoài là 70 phút. Khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Như vậy mổ nội soi nếu chọn chỉ định đúng sẽ giúp giảm thời gian phẫu thuật. Nhóm bệnh nhân mổ nội soi, đông điện khối u xơ trong lúc mổ là rất hữu ích, giúp làm giảm lượng máu mất và thuận lợi trong việc kiểm tra kỹ hố mổ sau lấy u, tránh tái phát. Chúng tôi không làm nhóm chứng nhưng ghi nhận lượng máu mất trung bình ở nhóm mổ cắt đốt lấy u qua nội soi là 415ml/bệnh nhân, chỉ có 3/20 bệnh nhân phải truyền máu mà trong đó có 2 bệnh nhân phải truyền do mất máu trước mổ. Bên cạnh đó đường mổ này đảm bảo tính thẩm mỹ cho bệnh nhân và số ngày nằm viện được rút ngắn. Trung bình chúng tôi rút meche mũi sau 3 ngày và sau 5 ngày cho bệnh nhân xuất viện. Theo dõi sau mổ Không ghi nhận những biến chứng sau mổ ở cả hai nhóm như: chảy máu, nhiễm trùng, sẹo hẹp hốc mũi. Chúng tôi có lịch theo dõi sau mổ định kỳ: nội soi kiểm tra 1 tuần sau mổ, mỗi 2 tuần trong 1 tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng tiếp theo và sau đó là mỗi 6 tháng. Chỉ có một trường hợp tái phát, được phát hiện sớm, mổ lại nội soi lấy u và sau đó không ghi nhận tái phát. KẾT LUẬN U xơ vòm mũi họng gặp ở BV Tai Mũi Họng trung bình khoảng 10 ca/năm nhưng là bệnh cần lưu ý đặc biệt trong chẩn đoán & điều trị vì nguy cơ mất máu cao, có thể tử vong do các biến chứng và dễ tái phát sau mổ. Trong chẩn đoán nếu nghi ngờ u xơ vòm thì tuyệt đối không nên sinh thiết mà phải làm ngay các xét nghiệm như: CT scan, MRI hay DSA. Làm DSA và tắc mạch trước mổ 48 giờ giúp giảm đáng kể lượng máu mất khi mổ. Chọn lựa đường mổ tùy thuộc phân loại u xơ và độ tuổi bệnh nhân. Mổ nội soi khi u có phân độ từ I đến IIB. Riêng với u xơ độ IIB, độ tuổi cũng là yếu tố nên cân nhắc trong việc lựa chọn đường mổ. Các trường hợp u lớn, diễn tiến lâu ngày nên mổ đường ngoài. Bệnh nhân nhỏ tuổi nên cân nhắc mổ nội soi để tránh ảnh hưởng sự phát triển xương hàm mặt sau này. Bệnh nhân được mổ đường ngoài cũng nên được kiểm tra kỹ hố mổ dưới nội soi, tránh bỏ sót u, dễ tái phát. Cắt đốt nội soi lấy u xơ vòm là phương pháp an toàn nếu chọn bệnh đúng, lượng máu mất chấp nhận được, thời gian mổ giảm đáng kể so với mổ đường ngoài, kiểm soát được hố mổ tốt sau lấy u tránh tái phát, số ngày nằm viện ngắn và bảo đảm tính thẩm mỹ cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Beham A, Beham-Schmid C, Regauer S, Auböck L, Stammberger H: Nasopharyngeal angiofibroma: true neoplasm or vascular malformation? Adv Anat Pathol 2000, 7:36-46. 2. Liang J, Yi Z, Lianq P: The nature of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Otolaryngol Head Neck Surg 2000, 123:475-481. 3. Mira Krstulja, Milodar Kujundžić, Adelaida Halaj3, Tamara Braut, Niko Cvjetković: Radiofrequency-induced thermotherapy of nasopharyngeal angiofibroma and immunohistochemical analysis of vessel proliferation: a case report. Journal of Medical Case Reports 2008, 2:278 4. Radkowsky D. Angiofibroma: Changes in staging and treatment. Arch Otolaryngol Head and neck Surg, Feb 1996: p122-129. 5. Scholtz AW. Appenroth E, Kammen-Jolly K, et al. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: Management and therapy. Laryngoscope 2001:111:681-7. Ngày nhận bài báo: 20/6/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/6/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/08/2014