Phẫu thuật cắt tuyến giáp qua nội soi ngã nách – quầng vú bằng dao cắt siêu âm tại bệnh viện bình dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 26 PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP QUA NỘI SOI NGÃ NÁCH – QUẦNG VÚ BẰNG DAO CẮT SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Văn Việt Thành* TÓM TẮT Mở ñầu: Phẫu thuật nội soi tuyến giáp hiện nay ñã ñược sử dụng rộng rãi. Ưu ñiểm chính của phẫu thuật nội soi tuyến giáp là thẩm mỹ, giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại với công việc và tự tin trong giao tiếp. Phẫu thuật cắt tuyến giáp qua nội soi qua ngã nách – quầng vú bằng dao cắt siêu âm ñảm bảo cả hai yêu cầu thẩm mỹ và an toàn trong ñiều trị. Mục tiêu: Mô tả kỹ thuật mổ và ñánh giá kết quả ñiều trị Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả tất cả các trường hợp bướu giáp ñược phẫu thuật nội soi qua ngã nách quầng vú bằng dao cắt siêu âm tại bệnh viện Bình Dân từ 6/2008 – 6/2009. Kết quả: 40 (8 nam – 32 nữ) trường hợp bướu giáp ñược phẫu thuật nội soi qua ngã nách quầng vú bằng dao cắt siêu âm tại bệnh viện Bình Dân và ñược theo dõi ít nhất 3 tháng. Độ tuổi trung bình là 32 (16 – 63 tuổi). Bướu giáp ñơn nhân: 26 (65%), bướu giáp ña nhân 1 thuỳ: 4(10%), bướu giáp ña nhân 2 thuỳ: 5 (12,5%); cường giáp ổn: 5 (12,5%). Ba trocar ñược ñặt ở vị trí: nách, quầng vú hai bên. Khoang cổ ñược tạo bằng ñốt ñiện ñơn cực với khí CO2 áp lực 8-10mmHg. Bướu ñược cắt bằng dao siêu âm. Thời gian phẫu thuật trung bình 90 phút (60-180). Hai trường hợp bị khàn tiếng nhẹ và hồi phục sau 3 tháng. Hai trường hợp tê tay tạm thời sau mổ. Tất cả bệnh nhân sau mổ ñều an toàn, hài lòng về tính thẩm mỹ. Kết luận: Đây là kỹ thuật mổ an toàn và hiệu quả ñối với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong mổ nội soi và mổ hở bướu giáp. Lợi ích lớn nhất là tính an toàn, thẩm mỹ cao. Kỹ thuật ñã có thể áp dụng ñối với bướu giáp ñơn nhân, ña nhân và basedow ổn. Từ khóa: Cắt tuyến giáp qua nội soi, ngã nách quầng vú. ABSTRACT ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY VIA AXILLO – BILATERAL – BREAST – APPROACH WITH HARMONIC SCALPEL IN BINH DAN HOSPITAL Nguyen Van Viet Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 26 - 30 Introduction: Endoscopic surgery is widely employed for the treatment of goiter. The greatest benefits are cosmetic, making patient back to work early, confident in communication. Endoscopic thyroidectomy via axillo – bilateral – breast – approach with harmonic scalpel is both safe and cosmetic. Objectives: Describe the technique and evaluate efficacy of this procedure. Materials and Methods: Descriptive study, all patients have the goiter treated by endosopic thyroidectomy via axillo – bilateral – breast – approach with harmonic scalpel from 6/ 2008 to 6/2009 in Binh Dan hospital. Results: 40 cases (8 males – 32 females) of endoscopic thyroidectomy axillo – bilateral – breast – approach with harmonic scalpel were done with a 3 month follow-up. Mean age was 32 (range 16 to 63). 26 solitary nodular goiter (65%), 4 multinodular at one lobe (10%), 5 multinodular at two lobes (12.5%) and 5 hyperthyroidism (12.5%) underwent near-total lobectomy or thyroidectomy. Three trocars were placed at 3 positions as first: axilla, second and third: breasts. The working space was created by monopolar cautery and maintained with a continuous pressure of 8 to 10 mmHg carbon dioxide (CO2). The thyroid lobectomy was realized by harmonic scalpel. The mean operating time was 90 min (range 60-180 min). There are 2 cases temporary recurrent laryngeal nerve palsy and 2 cases temporary postoperative tetany. All patients were satisfied with the cosmetic results. Conclusions: It is a safe and effective technique in the hands of well trained surgeons. The patient gets a cosmetic benefit. It is possible to realize in cases: solitary nodular goiter, multinodular goiter, and hyperthyroidism. Keywords: Endoscopic thyroidectomy, axillo – bilateral – breast – approach. *ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Địa chỉ liên hệ: ThS.BS. Nguyễn Văn Việt Thành, Email: nguyenvanvietthanh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 27 MỞ ĐẦU Bướu giáp là một bệnh lý phổ biến trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng. Hằng năm, bệnh viện Bình Dân có hơn 1000 trường hợp mổ bướu giáp(2). Ngày nay, bên cạnh mổ hở kinh ñiền, phẫu thuật nội soi trong ñiều trị bướu giáp ñược áp dụng khá rộng rãi với nhiều ưu ñiểm như ít xâm lấn, không ñể lại sẹo xấu gây mất thẩm mỹ, ảnh hưởng ñến sinh hoạt, giao tiếp của người bệnh. Đây cũng là xu hướng phát triển của thế giới, từ năm 1996. Tại Việt Nam, năm 2004, bệnh viện Nội tiết Trung Ương Hà Nội, bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tp.HCM ñã bước ñầu tiến hành phẫu thuật bướu giáp qua nội soi. Tại bệnh viện Bình Dân, từ năm 2004, chúng tôi ñã tiến hành cắt bướu giáp với ñường mổ nhỏ qua hỗ trợ của nội soi và ñến năm 2006, ñã cắt tuyến giáp hoàn toàn qua nội soi. Trong thời gian ñầu, chúng tôi mổ với dụng cụ là các trocar mổ nội soi ổ bụng và dùng ñốt ñiện lưỡng cực ñể cẩm máu khi cắt bướu. Kỹ thuật mổ trên cho thấy những hạn chế như các sẹo lỗ trocar vẫn nằm ở vùng cổ, biến chứng chảy máu sau mổ do mặt cắt không cầm máu tốt khi ñốt ñiện lưỡng cực. Từ 6/ 2008 – 6/ 2009, chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi bằng dao cắt siêu âm qua các trocar tự tạo ñi từ 2 quầng vú ñảm bảo tính thẩm mỹ cao, cầm máu tốt trong qua trình phẫu thuật, rút ngắn thời gian mổ và cho kết quả tốt trong quá trình theo dõi bệnh sau mổ 1 – 3 tháng. Mục tiêu nghiên cứu Áp dụng kỹ thuật mổ nội soi cắt bướu giáp bằng dao cắt siêu âm qua ngã nách – quầng vú Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật này qua kết quả ñiều trị. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng ngiên cứu Các trường hợp bướu giáp ñược phẫu thuật nội soi từ 6/2008 – 6/2009 tại bệnh viện Bình Dân. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bướu giáp có kích thước mỗi thùy qua khám lâm sàng và siêu âm ≤ 4cm. - Bình giáp trên lâm sàng và cận lâm sàng. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không ñồng ý phẫu thuật nội soi. - Ung thư tuyến giáp ñã có chẩn ñoán qua FNA và bướu tái phát. Phương pháp phẫu thuật nội soi bướu giáp Chuẩn bị trước mổ Xét nghiệm tiền phẫu, chức năng tuyến giáp (TSH, T3, T4), siêu âm tuyến giáp, FNA, dùng lugol 1% 7 ngày trước mổ trong các trường hợp cường giáp. Kỹ thuật mổ Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản, ñược kê gối dưới vai ñể ngữa cổ. Màn hình nội soi ñặt về phía trái hoặc phải tùy từng phẫu thuật viên (PTV). PTV có thể ñứng cùng bên hoặc ñối bên với bướu, người phụ ñứng ñối bên. Rạch da ñường 5mm ở 2 bên quầng vú, dùng kelly bóc tách lớp dưới da. Đặt 2 trocar 5mm dài (trocar tự tạo) hướng về hõm ức. Ống kính 5mm ñặt qua trocar 5mm ñối bên PTV. Rạch da 10mm ñường hõm nách cùng bên PTV chính và ñặt trocar 10mm (trocar mổ nội soi ổ bụng) hướng về hõm ức và bơm CO2. Dùng ñốt ñiện ñơn cực tạo khoang cổ, khoang cổ ñược duy trì bằng khí CO2 với áp lực từ 8-10mmHg. Dùng ñốt ñiện ñơn cực bóc tách ñường giữa khối cơ trước tuyến giáp. Bộc lộ bướu, dùng dao cắt ñốt siêu âm ñể cắt gần trọn một hoặc cả hai thùy tuyến giáp. Lấy bướu qua ngã ñặt trocar 10mm ở hõm nách. Đặt ống dẫn lưu qua trocar 10mm. Băng ép vùng cổ. Chăm sóc và theo dõi sau mổ Dẫn lưu sẽ ñược rút vào ngày thứ 2. Bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 2, cắt chỉ sau 1 tuần, tái khám sau 1 tháng và 3 tháng. KẾT QUẢ Từ 6/2008 – 6/2009, chúng tôi ñã thực hiện 40 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thùy tuyến giáp cho các trường hợp bướu giáp ñơn nhân, ña nhân và cường giáp và theo dõi sau mổ 1 – 3 tháng. Giới tính Nữ: 32 (80%), nam: 8 (20%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 28 Tuổi trung bình 32 (19 - 63) Chẩn ñoán Bướu giáp ñơn nhân: 26 (65%) Bướu giáp ña nhân 1 thùy: 4 (10%), 2 thùy: 5 (12,5%) Cường giáp ổn: 5 (12,5%) Phương pháp mổ Cắt gần trọn thùy giáp: 30 (75%) Cắt gần hết tuyến giáp: 10 (25%) Đặt dẫn lưu: 100% Giải phẫu bệnh Trước mổ (FNA): 100% bướu lành tính Sau mổ: bướu lành 100%. Kết quả phẫu thuật Máu mất trong lúc mổ: 20ml (10-50ml) Thời gian mổ trung bình: 90 phút (60-180 phút) Biến chứng: + Khàn tiếng tạm thời: 2 (5%) + Tê tay tạm thời sau mổ: 2 (5%) + Bầm máu nhẹ ở cổ và thành ngực: 5 (12,5%) + Không trường hợp nào bị tràn khí dưới da nặng Bệnh nhân ñược xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 2 Tái khám sau 1 tháng, 3 tháng: + Tất cả các bệnh nhân mổ nội soi hoàn toàn ñều hài lòng vì không có sẹo ở cổ, không cảm giác nuốt vướng. Các vết sẹo ở thành ngực lành tốt, không trường hợp nào bị nhiễm khuẩn vết mổ. + 5 trường hợp cường giáp ổn, sau mổ, bệnh nhân bình giáp trên cả lâm sàng và cận lâm sàng. + Không ghi nhận trường hợp nào bướu tái phát hoặc suy giáp sau mổ. BÀN LUẬN Phẫu thuật bướu cổ kinh ñiển (mổ hở) ñã có từ năm 952 sau Công nguyên do bác sĩ Moolish người Ba Tư thực hiện. Sau ñó, Theodor Kocher, phẫu thuật viên người Thụy Sĩ ñược xem như người ñặt nền tảng cho phẫu thuật bướu giáp. Có nhiều kỹ thuật và trường phái trong việc cắt bướu giáp nhưng nhìn chung các kỹ thuật ñều có ñiểm chung là “ñường mổ kinh ñiển” rạch da ñường ngang cổ, chiều dài ñường mổ tùy thuộc vào ñộ lớn của bướu. Sau mổ, bệnh nhân có vết sẹo dài ở cổ, ảnh hưởng ñến tính thẩm mỹ, nhất là ñối với các bệnh nhân nữ. Ngoài ra, sau mổ, bệnh nhân còn gặp các vấn ñề khác như nuốt vướng, dị ứng chỉ, Phẫu thuật nội soi tuyến giáp bắt ñẩu ñược mô tả trong y văn vào khoảng năm 1996 – 1997. Gagner là người ñầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt tuyến cận giáp qua nội soi(1). Một năm sau, Huscher báo cáo cắt thùy phải tuyến giáp hoàn toàn qua nội soi(3). Ngày nay, phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh lý tuyến giáp ñã trở nên phổ biến với mục ñích thẩm mỹ. Nhiều phương pháp mổ ñã ñược báo cáo của các tác giả trong và ngoài nước với nhiều ưu và khuyết ñiểm khác nhau(2,4,7). Về chỉ ñịnh mổ, ña số các tác giả khuyên nên mổ ñối với các trường hợp bướu giáp ñơn nhân lành tính kích thước nhỏ hơn 4cm(1,3,4). Tuy nhiên, một số tác giả nước ngoài cũng ñã báo cáo phẫu thuật cắt bướu có kích thước lớn hơn 4cm, thậm chí 11cm(2). Một số khác còn tiến hành mổ ung thư giáp dạng nhú(5). Trong thực tế, chúng tôi nhận thấy hiện tại phẫu thuật nội soi tuyến giáp chỉ nên áp dụng ñối với những trường hợp bướu nhỏ hơn 4 cm nếu là bướu nhân và bướu ñộ II nếu là bướu lan tỏa. Lý do là phẫu trường trong mổ nội soi tuyến giáp là một khoang tương ñối hẹp không cho chúng ta một không gian rộng rãi khi cắt bướu như trong mổ hở. Về phương diện ung thư, chúng tôi nhận thấy trong quá trình lấy bướu ra khỏi khoang cổ, mô bướu phải ñi qua một quãng ñường dài chật hẹp. Khả năng rơi vãi tế bào ung thư là rất cao. Vì thế, trên quan ñiểm của chúng tôi, các trường hợp phẫu thuật tuyến giáp nội soi phải có kết quả giải phẫu bệnh trước mổ lành tính. Chúng tôi cũng ñã mổ ñược 5 trường hợp cường giáp ổn. Các trường hợp này ñều ñược ñiều chỉnh về bình giáp trước mổ trên cả lâm sàng, cận lâm sàng và ñược dùng lugol 1% trước mổ ñể hạn chế tối ña chảy máu trong và sau mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 29 Về ñường vào của các trocar, nhiều cách vào trocar trong phẫu thuật nội soi tuyến giáp ñược mô tả. Hiện tại, vẫn chưa có loại trocar nội soi nào dành riêng cho phẫu thuật tuyến giáp. Đa số tác giả ñều sử dụng trocar mổ nội soi ổ bụng ñể thực hiện. Nhược ñiểm của các trocar này là quá ngắn gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật và hơn hết là tất cả các sẹo lỗ trocar ñều nằm trước ngực, làm giảm tính thẩm mỹ, vốn là ưu ñiểm lớn nhất của phẫu thuật nội soi tuyến giáp, ñặc biệt ñối với cơ ñịa sẹo lồi. Trong kỹ thuật mổ của chúng tôi, với ñường vào của các trocar từ nách và quầng vú, các sẹo lỗ trocar ñược giấu kín, ñảm bảo tính thẩm mỹ cao giúp bệnh nhân tự tin trong giao tiếp(6). Để ñược ñiều ñó, chúng tôi nghiên cứu và thiết kế 2 loại trocar 5mm dài ñi từ quầng vú ñến hõm ức. Mặt khác, với ñường vào ở giữa này, chúng tôi có thể cắt bướu ở cả hai thùy không mà không phụ thuộc vào vị trí của bướu như một số tác giả: 3 trocar ở vị trí ñối bên với bướu, vậy ñể cắt ñược 2 thùy phải cần 6 lỗ trocar. Hình 1: Vị trí Trocar Hình 2: Dụng cụ tự chế Về khoang cổ, chúng tôi chọn cách bơm khí CO2 với áp lực khoảng 8 - 10mmHg ñảm bảo một khoảng trống tốt ñể thao tác và tránh ñược biến chứng tăng CO2 máu gây toan hóa máu và tràn khí dưới da(5). Về kỹ thuật cắt bướu, chúng tôi dùng dao cắt siêu âm ñể cắt bướu. Dụng cụ này có ưu ñiểm cắt ñược các mạch máu có ñường kính dưới 5mm và không sinh nhiệt cao như ñốt ñiện. Vì thế, chúng tôi hạn chế ñược tối ña biến chứng chảy máu trong và sau mổ, cũng như khàn tiếng tạm thời sau mổ do sức nóng lan ra khi sử dụng ñốt ñiện(2). Điều này ñặc biệt ý nghĩa khi mổ các trường hợp basedow. Ngoài ra, với ưu ñiểm vừa cắt vừa cầm máu, dao cắt siêu âm ñã giúp chúng tôi rút ngắn thời gian phẫu thuật so với dùng ñốt ñiện lưỡng cực(2). Sau mổ, chúng tôi ñều dẫn lưu khoang cổ 100% qua một vị trí ñặt trocar 10mm. Chúng tôi cho rằng ñiều này rất cần thiết vì bên cạnh ý nghĩa ñiều trị, dẫn lưu còn có vai trò theo dõi và dự phòng quan trọng. Khác với mổ hở, trong mổ nội soi tuyến giáp, khoang cổ là khoang kín. Khi có biến chứng chảy máu xảy ra, bệnh nhân dễ bi suy hô hấp do chèn ép ñường thở vì lượng máu chảy ra không thể thoát ra ngoài bằng cách banh vết mổ như trong mổ hở. Dẫn lưu ñược ñặt qua trocar ở nách và ñược rút vào ngày thứ 2 trước xuất viện. Điều này vừa ñảm bảo tính an toàn và thẩm mỹ trong kỹ thuật mổ của chúng tôi. Thời gian mổ có kéo dài hơn so với mổ hở kinh ñiển. Trung bình một ca mổ nội soi kéo dài khoảng 90 phút so với mổ hở khoảng 45 phút. Lượng máu mất trung bình khoảng 20ml là chấp nhận ñược. Bệnh nhân thường xuất viện vào ngày thứ 2 sau mổ, cắt chỉ sau 7 ngày. Chúng tôi theo dõi tái khám sau 1 và 3 tháng. Không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn vết mổ và hài lòng vì không có sẹo ở cổ. Không bệnh nhân nào than phiền về dị cảm ở cổ, cảm giác nuốt vướng, những khó chịu hay gặp ở các bệnh nhân mổ hở kinh ñiển. Hai bệnh nhân bị khàn tiếng và tê tay sau mổ ñã hồi phục hoàn toàn sau 3 tháng. Đối với 5 trường hợp cường giáp ổn, sau 3 tháng, 5 bệnh nhân này ñều bình giáp trên cả lâm sàng và cận lâm sàng. Trong ñó, một bệnh nhân nữ ñã có thai và sinh con bình thường. Tuy nhiên, thời gian 3 tháng vẫn là chưa ñủ ñối với việc theo dõi sau mổ bệnh lý cường giáp. Vì thế, chúng tôi vẫn tiếp tục theo dõi những bệnh nhân này trong một công trình nghiên cứu khác. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 30 Tóm lại, ñối với phẫu thuật nội soi tuyến giáp, chúng tôi ñã thực hiện, theo dõi, nghiên cứu trong một thời gian dài. Thời gian ñầu, chúng tôi chọn bướu ñơn nhân, kích thước nhỏ. Khi kỹ thuật ñã thuần thục, chúng tôi mở rộng chỉ ñịnh ñối với các trường hợp bướu giáp ña nhân một thùy, hai thùy và cường giáp ổn. Nhìn chung, ñây là một lựa chọn mới, phù hợp với xu hướng phát triển của thế giới cho các phẫu thuật viên tuyến giáp. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt bướu giáp qua ngã nách – quầng vú bằng dao cắt siêu âm có nhiều ưu ñiểm như thẩm mỹ, an toàn và hiệu quả. Các phẫu thuật viên tuyến giáp có kinh nghiệm về mổ nội soi ñều có thể thực hiện. Bệnh nhân hồi phục nhanh, nhanh chóng trở lại với công việc, tự tin trong giao tiếp. Kỹ thuật ñã có thể áp dụng cho các trường hợp bướu to, bướu ña nhân và ñặc biệt là cường giáp ổn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Benhidjeb T., Strik MW. (2006): Total video-endoscopicthyroidectomyvia Axillo-Bilateral-Breast- Approach (ABBA). NaturalOrificeSurgery, 1st MeetingBerlin, June23. 2. Gagner M. (1996): Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg ;83:875. 3. Hồ Nam, Nguyễn Bá Minh Nhật, Hồ Khánh Đức, Nguyễn Văn Việt Thành (2008). Kết quả ñiiều trị bướu giáp ñơn nhân bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Bình Dân Y Học TP. Hồ Chí Minh Tập 12 Phụ bản của Số 4 2008 4. Huscher CS, Chiodini S, Napolitano C, Recher A. (1997): Endoscopic right thyroid lobectomy. Surg Endosc 1997; 11:877. 5. Palazzo FF, Sebag F, Henry JF (2006). Endocrine surgical technique: Endoscopic thyroidectomy via the lateral approach. Surg Endosc;20:339-42 6. Puntambekar Shailesh P (2007): Endoscopic thyroidectomy: Our technique, Journal of minimal access surgery; 2007, volume 3, 91-97 7. Trịnh Minh Tranh, Trần Thanh Vỹ (2006):- Sử dụng khung nâng da trong phẫu thuật nội soi tuyến giáp tại Bv Nhân Dân Gia Định - Hội nghị phẫu thuật nội soi toàn quốc lần I Hà Nội