Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận căn đường sau xương mu do Adenocarcinoma khu trú: Kinh nghiệm ban đầu qua 6 trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 258 PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN CĂN ĐƯỜNG SAU XƯƠNG MU DO ADENOCARCINOMA KHU TRÚ: KINH NGHIỆM BAN ĐẦU QUA 6 TRƯỜNG HỢP Trần Chí Thanh* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá kết quả kỹ thuật mổ cắt tuyến tiền liệt sau xương mu do ung thư biểu mô tuyến tại khoa Điều trị theo yêu cầu bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 2010 – 1014. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiền cứu trên 6 bệnh nhân được mổ cắt tuyến tiền liệt tận căn với đường mổ sau xương mu. Chỉ tiêu nghiên cứu gồm nồng độ PSA toàn phần trước và sau mổ, thời gian mổ, lượng mất máu trong mổ, các biến chứng trong và sau mổ. Sự tái phát và chức năng giữ nước tiểu chủ động sau mổ. Kết quả: tuổi trung bình 71,3 (65 - 75). Thời gian mổ trung bình 165 phút (120 – 200 phút). Mất máu trung bình 342,5 (100 – 500 ml), truyền máu 1/6 bệnh nhân chiếm 16,7%. Thời gian nằm viện 10,1 (8 – 13 ngày). Chủ động giữ nước tiểu ban ngày và 83,3%, về ban đêm 66,6%. Kết luận: Phương pháp mổ cắt tuyến tiền liệt tận căn đường sau xương mu an toàn và có thể áp dụng được. Từ khóa: cắt tuyến tiền liệt sau xương mu ABTRACTS RESULTS OF RADICAL RETROPUBIC PROSTATECTOMY: INITIAL 6 CASES. Tran Chi Thanh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 258 - 262 Objective: To evaluate the surgical and functional outcomes in retropubic radical prostatectomy Patients and Methods: From January 2010 to December 2015, six cases of retropubic radical prostatectomy were performed at our clinic. Demographic data, variables before and after surgery, and outcomes were taken. Results: Average age were 71.3 (65 -75). The average operative duration was 165 min (120 – 200 min). Estimated blood loss was 345.5 ml (100 – 500 ml). There was no biochemical recurrence. At 6 month after surgery, day time and night time continence were reported in 83.3% and 66.6%. Conclusions: Radical retropubic prostatectomy was safe and efficacy. Key words: retropubic radical prostatectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt ngày càng phát hiện sớm tại Việt Nam. Cắt tuyến tiền liệt tận căn bao gồm cắt toàn bộ tuyến tiền liệt và hai túi tinh là phương pháp điều trị triệt để trong ung thư biểu mô tuyến tiền liệt khu trú tại tuyến (T1,2N0M0). Hiện có nhiều phương pháp phẫu thuật bao gồm: mổ mở sau xương mu, mổ mở đường tầng sinh môn, mổ nội soi ổ bụng và mổ nội soi ổ bụng với sự trợ giúp của người máy Robot Da Vinci(1,4,6,7). Mỗi phương pháp mổ đều có ưu nhược điểm nhất định. Chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục đích: Đánh giá kết quả kỹ thuật mổ cắt tuyến tiền liệt sau xương mu do ung thư biểu mô tuyến tại khoa điều trị theo yêu cầu bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 2010 – 1014. * Khoa phẫu thuật theo yêu cầu, bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trần Chí Thanh ĐT: 0944538768 Email: Tranchithanh73@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 259 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu 1/2010 – 12/2015, tại khoa Phẫu thuật theo yêu cầu bệnh viện Việt Đức. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Các bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận căn do Adenocarcinoma tuyến tiền liệt khu trú. Chỉ định phẫu thuật Ung thư tuyến tiền liệt khẳng định trên sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng (sinh thiết 10 – 12 điểm). Chẩn đoán ung thư khu trú tại tuyến Dựa trên chụp cộng hưởng từ khung chậu, xạ hình xương khi PSA toàn phần trên 10 ng/ml, số điểm SG ≥ 7. Quá trình phẫu thuật Gây mê nội khí quản. Đường mổ: đường trắng giữa dưới rốn. Mổ cắt tuyến tiền liệt tận căn sau xương mu gồm các thì sau. Thì bên: Giải phóng khoang trước và hai bên tuyến tiền liệt và vùng cổ bàng quang ra khỏi thành chậu hông. Nạo vét hạch chậu – bịt hai bên, sinh thiết tức thì hạch nghi ngờ. Mở cân chậu bên hai bên, tách vỏ tuyến tiền liệt hai bên ra khỏi cơ nâng hậu môn hai bên từ cổ bàng quang đến đỉnh tuyến tiền liệt. Thì trước: Khâu, cắt tĩnh mạch mu sâu. Bộc lộ thành sau niệu đạo, cắt niệu màng tại vị trí sát đỉnh tuyến tiền liệt. Cắt cổ bàng quang sát với đáy tuyến tiền liệt. Thì sau: Bộc lộ túi tinh, cắt ống dẫn tinh hai bên. Mở cân Denonvillier, giải phóng mặt sau tuyến tiền liệt ra khỏi mặt trước trực tràng. Cặp, cắt các mạch máu vỏ tuyến tiền liệt, bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt.Lấy bệnh phẩm cả khối: Tuyến tiền liệt và túi tinh hai bên. Khâu nối niệu đạo màng với cổ bàng quang: mũi rời, chỉ Vỉcryl 3/0 trên ống thông niệu đạo cỡ 20. Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối bàng quang – niệu đạo. Đóng bụng. Điều trị sau mổ Rút dẫn lưu cạnh miệng nối từ 24 – 48 h khi không còn dịch. Rút thông đái sau 7 – 10 ngày. Khám lại sau mổ 3 tháng, sau đó 6 tháng một lần: Các chỉ tiêu nghiên cứu: Tuổi, nồng độ PSA toàn phần trước và sau mổ, thời gian mổ, mất máu trong mổ, tai biến trong mổ và sau mổ. Chức năng giữ nước tiểu sau mổ 3 tháng. Tái phát sinh học khi PSA toàn phần huyết thanh sau mổ trên 0,2 ng/ml. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu STT Tuổi bệnh nhân PSTt trước mổ (ng/ml) Điểm Gleason Giải phẫu bệnh sau mổ PSAt sau mổ (ng/ml) Són nước tiểu ban ngày Són nước tiểu đêm 1 75 20,71 8 pT3aN0M0 0,001 + + 2 64 10,99 7 pT2N0M0 0,019 - - 3 74 19,29 7 pT2N0M0 0,012 - + 4 72 33,93 7 pT3aN0M0 0,102 - - 5 75 7,08 7 pT1cN0M0 0,001 - - 6 68 15,76 7 pT2N0M0 0,000 - - Tuổi trung bình 71,3 (65 - 75) Thời gian mổ trung bình 165 phút (120 – 200 phút). Mất máu trung bình 342,5 (100 – 500 ml), truyền máu 1/6 bệnh nhân chiếm 16,7%. Biến chứng sau mổ: 1 bệnh nhân chảy máu tại diện cắt cổ bàng quang ngày thứ 5 sau mổ. Thời gian nằm viện 10,1 (8 – 13 ngày). Chủ động giữ nước tiểu ban ngày và 83,3%, về ban đêm 66,6%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 260 Tỷ lệ tử vong trong và sau mổ 0%. Không có trường hợp nào tái phát sinh học sau mổ. a b Hình 1. A và b: sau khi cắt bỏ tuyến tiền liệt Hình 2. sau khi nối cổ bàng quang và tuyến tiền liệt Hình 3. Bệnh phẩm sau mổ BÀN LUẬN Tuổi bệnh nhân: Trong nhóm nghiên cứu tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân tương đối cao: tuổi trung bình 71,3 tuổi, 2 bệnh nhân dưới 70 tuổi, 4 bệnh nhân trên 70. Theo chúng lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật nên chọn các bệnh nhân có ASA I, không có các bệnh mạn tính phối hợp. Trong nghiên cứu của Y. Arai tỷ lệ bệnh nhân > 70 tuổi là 30,9% (n = 638)(7). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 261 Đường mổ: Hiện nay có nhiều phương pháp mổ cắt tuyến tiền liệt tận căn, đường sau xương mu, đường tầng sinh môn, nội soi ổ bụng ngoài phúc mạc, hoặc có sự hỗ trợ của người máy. Chúng tôi chọn phương pháp mổ mở sau xương mu vì đây là lần triển khai đầu tiên. Theo chúng tôi phương pháp này cho phép tiếp cận cổ bàng quang và nạo vét hạch chậu bịt dễ hơn đường tầng sinh môn. Thời gian mổ của chúng tôi trung bình là 165 phút (120 - 200), những yếu tố làm kéo dài cuộc mổ bao gồm: bệnh nhân béo, tuyến tiền liệt to, hiện tượng viêm dính mặt sau tuyết tiền liệt với trực tràng, tuyến tiền liệt có phì đại thùy giữa. Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đầu mổ ở giai đoạn sau 4 tuần sinh thiết tuyến tiền liệt, chúng tôi chỉ gặp một bệnh nhân rất khó phẫu tích và nhận biết cân Denovillier ở thì sau của phẫu thuật còn các trường hợp khác thì không gặp khó khăn gì. Thông thường sau sinh thiết ngoài kháng sinh chúng tôi còn dung thêm thuốc chống viêm AINS. Kỹ thuật nối bàng quang và niệu đạo màng: chúng tôi thực hiện mũi chỉ rời, đóng kín phần thừa cổ bàng quang cuối cùng. So sánh với phương pháp khác thì mổ nội soi thì hầu hết các tác giả sử dụng hai đường khâu vắt. Theo chúng tôi ưu thế cắt tuyến tiền liệt tận căn do ung thư thuộc về phẫu thuật nội soi và phẫu thuật dưới sự trợ giúp của người máy vì trường mổ sâu và hẹp đặc biệt là các bệnh nhân béo nên nội soi cho phép làm miệng nối này tinh tế hơn. Trong nghiên cứu của F. Greco và cộng sự, thời gian mổ nội soi dài hơn mổ mở, 165 phút (90 - 240) so với 120 (60 - 180) với p < 0,05 n = 300(4). Mất máu trong mổ: Mất máu trong mổ trung bình của chúng tôi là 342,5 ml (100 – 500 ml). Trong nghiên cứu của Y. Arai và cộng sự, số mấu mất trung bình 236 ml (104 – 550 ml) (n = 638); trong nghiên cứu của Bob Djavan 742,7 ml (45 – 3500 ml) trong đó 9,2 % phải truyền máu trong mổ (n = 1567)(3). Trong nghiên cứu của F. Greco, lượng máu mất trong mổ và tỷ lệ truyền máu trong mổ ở nhóm mổ nội soi ổ bụng ngoài phúc mạc thấp hơn đường mổ mở sau xương mu: 450 ml (150 – 750 ml) so với 650 ml (400 – 900 ml), tỷ lệ truyền máu 3% so với 9% (p< 0,05, n1 = 150, n2 = 150)(4). Biến chứng sau mổ: chúng tôi gặp 1 trường hợp đâu tiên chảy máu sau mổ ngày thứ 5 tại vị trí đường khâu cổ bàng quang. Trường hợp này được mổ lại và khâu cầm máu. Chúng tôi không gặp trường hợp nào rò miệng nối bàng quang – niệu đạo. Chức năng thận sau mổ của 6 bệnh nhân dựa vào chỉ số Ure và Creatinin huyết thanh đều bình thường. Theo quan điểm của chúng tôi khi cắt mặt sau cổ bàng quang đặc biệt với bệnh nhân có u phì đại tuyến tiền liệt kèm theo thì phải chú ý đến hai lỗ niệu quản, đường rạch bên trong đi sát vào lỗ niệu đạo trong sau đó đi dưới niêm mạc để bóc hết thùy giữa chú ý phải để phần tam giác bàng quang đủ lớc để thực hiện miệng nối bàng quang niệu đạo và chính là để tránh khâu vào lỗ niệu đạo. Chức năng giữ nước tiểu chủ động: Ngay sau rút thông đái tất cả các bệnh nhân đều có són nước tiểu gắng sức về ngày và đêm. Những bệnh nhân này được tập chức năng tầng sinh môn. Sau 3 tháng thì tỷ lệ chủ động giữ nước tiểu về ngày là 83,3%. Các bệnh nhân són nước tiểu gắng sức ở mức độ nhẹ không cần điều trị. KẾT LUẬN Với tỷ lệ tử vong trong và sau mổ không gặp trường hợp nào; thời gian mổ trung bình 165 phút, mất máu trung bình 342 ml, tỷ lệ chủ động giữ nước tiểu về ngày 83,3%; về đêm 66,6% cho thấy phương pháp cắt tuyến tiền liệt tận căn do ung thư biểu mô tuyến khu trú khá an toàn. Tuy nhiên vì số lượng bệnh nhân ít nên có hạn chế trong đánh giá kết quả. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmed Magheli, Mark L. Gonzalo, Liming Su, Thomas J. Guzzo (2010). Impact of surgical technique (open vs laparoscopic vs robotis assisted) on pathological and biological outcomes following radical prostatectomy: an analysis using propensity score matching. BJU International, 107: 1956 – 1962. 2. Benjamin M. Moore, Richard Savdie, R. A. PeBenito (2011). The impact of nerve sparing on incidence and location of positive Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 262 surgical margines in radical prostatectomy. BJU International, 109: 533 – 538. 3. Bob Djavan, Llir Agalliu, Juliana Laze, Helen Sandri (2011). Blood loss during radical prostatectomy: impact on clinical, oncological and functional outcomes and complication rates. BJU International, 110: 69 – 75. 4. Francesco Greco, Sigrid Wagner, M Raschid Hoda, Felix Kawan (2010). Laparoscopic vs open retropubic intrafascial nerve sparing radical prostatectomy: surgical and functional outcomes in 300 patiens. BJU International, 106: 543 – 547. 5. Rolf Gillitzer, Carolin Thuroff, Thomas Fandel, Christian Thomas (2010). Intraoperative peripheral frozen sections do not significantly affect prognosis after nerve sparing radical prostatectomy for prostate cancer. BJU International, 107: 755 – 759. 6. Vũ Lê Chuyên, Vũ văn Ty, Nguyễn Tuấn Vinh (2006). Phẫu thuật triệt để ung thư tuyến tiền liệt qua nội soi ổ bụng kinh nghiệm bước đầu qua 23 trường hợp. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 10: 429 – 433. 7. Y. Arai, S. Egawa, K Tobisu, K Sagyama (1999). Radical retropubic prostatectomy: time trends, morbidity and mortality in Japan. BJU International, 85: 287 – 294. Ngày nhận bài báo: 26/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015