Phẫu thuật cầu nối chủ đùi trong điều trị tắc động mạch chủ chậu mạn tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 434 PHẪU THUẬT CẦU NỐI CHỦ ĐÙI TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU MẠN TÍNH Phan Quốc Hùng*, Phạm Minh Ánh*, Nguyễn Đình Long Hải* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị sớm phẫu thuật cầu nối chủ- đùi trong điều trị tắc ĐM chủ chậu mạn tính. Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu 10 trường hợp tắc ĐM chủ chậu mạn tính được phẫu thuật cầu nối chủ-đùi tại BV Chợ Rẫy từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2010. Ghi nhận triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật, vị trí tắc ĐM, phương pháp phẫu thuật, tử vong, biến chứng, đo chỉ số mắt cá chân-cánh tay (ABI) trước và sau phẫu thuật, chụp cắt lớp điện toán dựng hình mạch máu (CTA) sau mổ đánh giá lưu thông của cầu nối. Kết quả: tỷ lệ nam:nữ là 7:3, tuổi trung bình: 53.9. Đau cách hồi ảnh hưởng sinh hoạt 8/10 trường hợp, loét chân 2/10. Phân bố tắc ĐM chủ chậu: nhóm I: 2, nhóm II: 4, nhóm III: 4. Tắc ĐM chủ ngang ĐM thận 2 trường hợp, 1 hẹp ĐM thận, 1 hẹp ĐM mạc treo tràng trên. Phẫu thuật cầu nối chủ-đùi 8/10, chủ-chậu 2/10, phục hồi lưu thông 1 ĐM thận và 1 ĐM mạc treo tràng trên. Không có tử vong hậu phẫu. Biến chứng ở 3 bệnh nhân: Suy thận cấp và chảy máu sau mổ: 1 trường hợp, tắc ống ghép: 2. ABI trước mổ: 0.50+/-0.19, ABI sau mổ: 0.98+/-0.34. Chụp CTA sau mổ: 9 cầu nối thông, 1 cầu nối tắc. Kết luận: phẫu thuật cầu nối chủ- đùi rất hiệu quả trong điều trị tắc ĐM chủ chậu mạn tính. Từ khóa: Tắc động mạch chủ chậu mạn tính, phẫu thuật cầu nối chủ đùi ABSTRACT AORTOFEMORAL GRAFTING BYPASS IN TREATMENT OF CHRONIC AORTOILIAC OCCLUSION Phan Quoc Hung, Pham Minh Anh, Nguyen Dinh Long Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 – 2011: 434 - 438 Objective: evaluate the early outcome of aortofemoral grafting bypass in chronic aortoiliac occlusion (CAO) treatment. Method: From April to October, 2010 ten patients CAO were operated at Choray hospital. They were included in prospective study and underwent aortofemoral reconstruction with graft implantation. Symptoms before and after surgery, location and extent of arterial occlusion, operation method, mortality, morbidity, ABI before and after surgery were examined. Postoperative CTA was indicated for evaluating graft patency. Results: there were 7 males, 3 females, mean age 53.9 years. Life-limiting claudication was present in 8 patients, 2 patients had leg ulcer or gangrene. 10 patients CAO consist of type I: 2, type II: 4, type III: 4. Juxtarenal aortic occlusion: 2, 1 renal artery (RA) stenosis, 1 superior mesenteric artery (SMA) stenosis. Aortofemoral bypass: 8/10 cases, aortoiliac bypass: 2/10, 1 RA reconstruction, 1 SMA reconstruction. No postoperative mortality, complications occurred in 3 patients: acute renal failure and haemorrhage: 1 case, graft thrombosis: 2 cases. ABI before surgery: 0.50+/-0.19, after surgery: 0.98+/-0.34. Postoperative CTA: 9 patent graft, 1 occluded graft. Conclusion: aortofemoral grafting reconstruction had an excellent symptomatic relief in CAO treatment. * Khoa phẫu thuật Lồng ngực Mạch máu - Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS. BS Phan Quốc Hùng ĐT: 090.641865, Email: phanquochung77@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 435 Key words: chronic aortoiliac occlusion, aortofemoral grafting bypass surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Động mạch (ĐM) chủ bụng dưới ĐM thận và ĐM chậu là những vị trí tổn thương thường gặp trong thiếu máu chi dưới mạn tính có triệu chứng. Theo Brewster(3), tắc ĐM chủ chậu mạn tính gồm 3 nhóm: I – tắc hẹp ĐM chủ bụng dưới ĐM thận và ĐM chậu chung, II – tắc hẹp lan đến ĐM chậu ngoài, III – tắc hẹp lan đến ĐM dưới cung đùi. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau cách hồi, có thể là mông, đùi, cẳng chân tùy theo vị trí ĐM tắc hẹp(8). Với sự phát triển của can thiệp nội mạch, các tổn thương trên một đoạn ngắn, khu trú của ĐM chủ bụng, ĐM chậu được điều trị bằng phương pháp này đem lại kết quả tốt. Tuy nhiên, với các bệnh nhân tắc hẹp ĐM nhiều nơi, đoạn tắc hẹp dài thì phẫu thuật bắc cầu ĐM vẫn là lựa chọn đối với nhiều phẫu thuật viên. Cầu nối chủ- đùi theo giải phẫu được chỉ định trong đa số trường hợp, có kết quả tốt và lâu dài. Tỷ lệ cầu nối thông tốt sau 5 năm từ 85-90%(2). Cầu nối ngoài giải phẫu như ngực- đùi, nách- đùi, đùi- đùi chỉ sử dụng hạn chế đối với một số ít bệnh nhân nhiễm trùng ống ghép hay nguy cơ phẫu thuật cao không thể làm cầu nối chủ- đùi(8). Nhìn chung, phẫu thuật bệnh tắc ĐM chủ chậu mạn tính chỉ được thực hiện ở một số ít bệnh viện của nước ta. Những báo cáo khoa học về bệnh lý này cũng không nhiều. Vì vậy, nghiên cứu này nhằm đóng góp một số kinh nghiệm bước đầu của chúng tôi với quý đồng nghiệp. Mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị sớm phẫu thuật cầu nối chủ đùi trong điều trị tắc ĐM chủ chậu mạn tính. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiền cứu trên 10 bệnh nhân tắc ĐM chủ chậu mạn tính được tiến hành phẫu thuật cầu nối chủ đùi theo giải phẫu tại khoa ngoại Lồng ngực Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2010. Các vấn đề được đánh giá Các đặc điểm lâm sàng Tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ: nghiện thuốc lá, tiểu đường, tăng huyết áp, tăng mỡ máu, triệu chứng lâm sàng: đau cách hồi, đau khi nghỉ, loét hay hoại tử chân, suy giảm tình dục ở nam giới Các đặc điểm hình ảnh học của chụp mạch máu Vị trí tắc hẹp ĐM chủ: ngang thận hay dưới thận, vị trí tắc ĐM chậu, tắc ĐM dưới cung đùi, tắc ĐM tạng. Chỉ định, phương pháp phẫu thuật, tỷ lệ biến chứng, tử vong. Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật. Đo chỉ số mắt cá chân-cánh tay (ABI) trước và sau phẫu thuật để đánh giá thay đổi về huyết động học. ABI = Huyết áp tâm thu ĐM chày sau/ Huyết áp tâm thu ĐM cánh tay. Huyết áp được đo với sự hỗ trợ của siêu âm Doppler. Chụp cắt lớp điện toán dựng hình mạch máu (CTA) sau mổ đánh giá lưu thông của cầu nối. Chỉ định phẫu thuật Đau cách hồi ảnh hưởng đến sinh hoạt, đau khi nghỉ, loét hay hoại tử chân. Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ ĐM đùi 2 bên qua đường mổ dọc nếp bẹn. Đánh giá ĐM đùi chung, nông, sâu. Mở bụng đường giữa trên, dưới rốn, kiểm soát ĐM chủ bụng và chậu chung 2 bên. Nối ĐM chủ bụng- ống ghép Dacron tận- tận hay bên- tận. Tạo đường hầm sau phúc mạc, nối đầu xa ống ghép tận- bên vào ĐM đùi chung. Nếu ĐM đùi nông tắc, nối đầu xa ống ghép vào ĐM đùi sâu. Trường hợp ĐM chậu mềm mại, không tắc, chúng tôi làm cầu nối chủ chậu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 436 KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU Từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2010, chúng tôi tiến hành phẫu thuật 10 trường hợp tắc ĐM chủ chậu mạn tính. Tỷ lệ nam:nữ là7:3, tuổi trung bình là: 53,9, nhỏ nhất là 36, lớn nhất là 70 tuổi. Các yếu tố nguy cơ: tăng HA chiếm 9/10 trường hợp, tăng mỡ máu 7/10, nghiện thuốc lá 7/10, không có trường hợp nào bị tiểu đường. Triệu chứng lâm sàng được phân bố như sau: đau cách hồi ảnh hưởng đến sinh hoạt: 8/10, đau khi nghỉ 0/10, loét chân 2/10. Tất cả bệnh nhân nam đều suy giảm khả năng tình dục. Về hình ảnh học kết quả chụp mạch máu: 2/10 tắc ĐM chủ bụng ngang ĐM thận, 8/10 tắc ĐM chủ dưới ĐM thận. Phân bố tắc ĐM chậu và ĐM dưới cung đùi kèm theo như bảng 1. Bảng 1: Phân loại tắc ĐM chủ chậu Vị trí tắc Số trường hợp ĐM chủ + ĐM chậu chung (Nhóm I) 2 ĐM chủ + ĐM chậu chung + ĐM chậu ngoài (Nhóm II) 4 ĐM chủ + ĐM chậu chung + ĐM chậu ngoài + ĐM dưới cung đùi (Nhóm III) 4 Có 1 ĐM thận hẹp > 50%, 1 ĐM mạc treo tràng trên hẹp, 5 ĐM mạc treo tràng dưới tắc. Về phẫu thuật chúng tôi thực hiện cầu nối chủ- đùi trong 8/10 trường hợp, cầu nối chủ- chậu 2/10. Kẹp ĐM chủ trên ĐM thận 2/10, thời gian kẹp trung bình là 15.5 phút, kẹp ĐM chủ dưới ĐM thận 8/10. Phục hồi lưu thông 1 ĐM thận và 1 ĐM mạc treo tràng trên, cột 5 ĐM mạc treo tràng dưới. Tử vong hậu phẫu : 0, biến chứng: suy thận cấp: 1 trường hợp, chảy máu sau mổ 1, tắc miệng nối sau mổ : 1, tắc cầu nối 1. Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật: 8 trường hợp hết đau cách hồi, 1 trường hợp vết lóet lành, 1 trường hợp loét đang tiếp tục theo dõi. ABI trung bình trước phẫu thuật : 0,50 +/- 0.19 và sau phẫu thuật: 0,98 +/- 0,34. Chụp cắt lớp điện toán dựng hình mạch máu sau mổ: 1 trường hợp tắc hoàn toàn cầu nối, 9 trường hợp còn lại cầu nối lưu thông tốt. BÀN LUẬN Tắc ĐM chủ chậu mạn tính gây ra tình trạng thiếu máu chi dưới ở nhiều mức độ. Lựa chọn phương pháp điều trị tùy theo vị trí và tính chất của tổn thương. Độ tuổi mắc bệnh ngày càng trẻ, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 53,9, nhỏ nhất là 36 và lớn nhất là 70. Nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ (7 nam, 3 nữ). Theo John Ligush(6), tuổi trung bình là 57, nam giới xấp xỉ nữ giới do sự gia tăng tình trạng nghiện thuốc lá ở nữ giới. Các yếu tố nguy cơ thúc đẩy xơ vữa ĐM gồm nghiện thuốc lá 7/10, tăng HA 9/10, tăng mỡ máu 7/10. Tất cả các bệnh nhân nam trong nghiên cứu của chúng tôi nghiện thuốc lá nặng. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau cách hồi (8/10), tương tự như kết quả của Tapper(10). Đau khi nghỉ hay loét hoại tử chân ít gặp hơn. Như mô tả của LeRiche, suy giảm khả năng tình dục gặp ở tất cả nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ này của John Ligush(6) là 73%. Vị trí tắc ĐM chủ bụng phần lớn là dưới ĐM thận, chỉ có 2 trường hợp tắc ngang ĐM thận do sự tiến triển của huyết khối nhưng không gây tắc ĐM thận. Jung IM(5) nghiên cứu trên 24 bệnh nhân tắc ĐM chủ bụng mạn tính có 11 bệnh nhân tắc ngang và trên thận. Phân bố tắc ĐM chủ chậu theo Brewster trong nghiên cứu này thường gặp là nhóm II, III (bảng 1). Kết quả của Gareth Moriss-Stiff(9) là 81%. Lý do nhóm II, III chiếm tỷ lệ cao vì xơ vữa ĐM là bệnh lý lan tỏa, tiến triển. Những bệnh nhân nhóm II, III có tần suất các yếu tố nguy cơ như tăng HA, tiểu đường, bệnh lý tim mạch phối hợp cao hơn nên kết quả điều trị lâu dài kém hơn. Phẫu thuật cầu nối chủ- đùi được thực hiện trên 8 bệnh nhân, cầu nối chủ- chậu trên 2 bệnh nhân do ĐM chậu còn mềm mại nên chúng tôi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 437 quyết định không nối ra đùi. Điều này cũng phù hợp bởi vì khi ống ghép nằm hoàn toàn trong bụng sẽ hạn chế được khả năng nhiễm trùng, cầu nối ngắn sẽ giảm tỷ lệ tắc về sau. Miệng nối ống ghép-ĐM chủ có thể tận- tận hay tận- bên. Nối tận- tận có nhiều ưu điểm, loại trừ được khả năng huyết khối tiến triển làm tắc miệng nối. Tuy nhiên, cần phải chú ý trong trường hợp tắc mạch khu trú ở ĐM chậu ngoài, nối tận- tận sẽ cản trở dòng máu vào ĐM chậu trong còn thông, gia tăng nguy cơ mất chức năng cương hay trầm trọng hơn là thiếu máu đại tràng(8). Đầu xa của ống ghép thường được nối tận- bên vào ĐM đùi chung. Nếu ĐM đùi nông tắc, chúng tôi nối vào ĐM đùi sâu sau khi tạo hình. ĐM đùi sâu là một nhánh phụ rất quan trọng cấp máu cho cẳng bàn chân. Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐM đùi sâu thông tốt bảo đảm cho cầu nối không tắc và làm lành các vết loét do thiếu máu(9). Có 2 trường hợp tắc ĐM chủ ngang ĐM thận trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong trường hợp này, ĐM chủ được kẹp trên thận, kiểm soát 2 ĐM thận, mở dọc thành trước của ĐM chủ, bóc nội mạc kèm huyết khối ĐM chủ, khâu lại ĐM chủ, kẹp lại ĐM chủ dưới thận sau đó mới tiến hành làm cầu nối. Thời gian kẹp ĐM chủ trên thận trung bình là 15.5 phút. Takehisha Iwai(4 ) thực hiện trên 22 bệnh nhân, thời gian kẹp trên thận là 9.3 phút. Nghiên cứu của Nypaver(7) cho thấy kẹp ĐM chủ trên ĐM thận dưới 30 phút, suy thận sau mổ ít xảy ra. Cầu nối ĐM chủ- ĐM thận, ĐM chủ-ĐM mạc treo tràng trên được thực hiện trên bệnh nhân hẹp ĐM tạng phối hợp cho kết quả tốt. Đối với các trường hợp tắc ĐM mạc treo tràng dưới, sau khi làm cầu nối, đại tràng không có biểu hiện thiếu máu, chúng tôi quyết định thắt mạch. Không có tử vong hậu phẫu trong nghiên cứu này. 1 trường hợp tắc ngang thận có biến chứng chảy máu sau phúc mạc và suy thận cấp được chạy thận nhân tạo tạm thời, mổ lại lấy máu tụ sau phúc mạc, 1 trường hợp tắc miệng nối ống ghép-ĐM chậu được mổ lấy huyết khối. 2 bệnh nhân này ổn định sau mổ lại giải quyết biến chứng. Một trường hợp khá đặc biệt là tắc hoàn toàn cầu nối do huyết khối ngay trong mổ. Chúng tôi dùng ống thông Fogarty lấy huyết khối nhiều lần nhưng huyết khối tái lập lại rất nhanh, gây tắc hoàn toàn ống ghép. Khả năng có thể do có tình trạng tăng đông ở bệnh nhân này. Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều cải thiện triệu chứng lâm sàng sau mổ. 8 trường hợp không còn đau cách hồi, 1 trường hợp lành vết loét ở ngón chân sau phẫu thuật 3 tháng, trường hợp còn lại vẫn đang được tiếp tục theo dõi. Tất cả các bệnh nhân được đo ABI để đánh giá sự thay đổi về huyết động học. Chỉ số này từ 0.50 trước phẫu thuật tăng lên 0.98 sau phẫu thuật (bảng 2). So sánh với một số tác giả khác: Bảng 2 Tác giả ABI trước mổ ABI sau mổ Yves Alimi(1) 0.42+/-0.11 0.81+/-0.12 John Ligush(6) 0.32+/-0.15 0.88+/-0.15 P.Q.Hùng 0.50+/-0.19 0.98+/-0.34 Sự gia tăng của ABI cho thấy tình trạng thiếu máu chi cải thiện đáng kể sau phẫu thuật. Chụp CTA được thực hiện trên tất cả bệnh nhân sau mổ ghi nhận các cầu nối lưu thông tốt, ngoại trừ trường hợp tắc cầu nối ngay trong lúc mổ mà chúng tôi đã đề cập ở trên. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 10 trường hợp phẫu thuật cầu nối chủ- đùi tại khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi nhận thấy phương pháp này rất hiệu quả để điều trị tắc mạn tính ĐM chủ chậu kể cả trong trường hợp tắc ĐM chủ ngang ĐM thận. Tuy nhiên, đây cũng chỉ là kết quả bước đầu, chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn, theo dõi lâu dài và sẽ công bố với quý đồng nghiệp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 438 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alimi Y, De Caridi G, Hartung O (2004). Laparoscopy- assisted reconstruction to treat severe aortoiliac occlusive disease: early and midterm results. Journal of Vascular surgery 2004; 39(4): p777-83 2. Brewster DC (1997). Current controversies in the management of aortoiliac occlusion. J Vas Surg 1997;25: 365-79 3. Brewster DC. (2004). Aortoiliac, aortofemoral, iliofemoral arteriosclerotic occlusive diseases. In: Haimovici 5ed, Vascular Surgery. Massachusettes, U.S.A: Blackwell 2004, p499-521 4. Iwai T, Sato S, Inoue Y (1996). Perioperative management of juxtarenal aortic occlusion. Vascular and endovascular surgery 1996; 30(2): p109-115 5. Jung IM, Lee TS, Ha J, Kim SJ (1998). Chronic abdominal aortic occlusion. J Korean Vas Surg Soc 1998, Apr; 14(1): p66-76 6. Ligush J, Jr, Criado E, Burnham SJ., Johnson G, Jr and Keagy BA. (1996). Management and outcome of chronic artherosclerosis infrarenal aortic occlusion. J Vas surg 1996; 24: p394-405 7. Nypaver TJ.,.Shepard AD, Reddy DJ. (1993). Supraceliac aortic cross-clamping: determinants of outcome in elective abdominal aortic reconstruction. J Vas Surg 1993;17: p868-76 8. Rehring TF., Brewster DC. (2000). Aortic reconstructionfor occlusive disease. In: Jeffrey L.Ballard, Aortic Sugery. Texas, U.S.A: Landes Bioscience 2000, P120-123 9. Stiff GM, Ogunbiyi S, Winter RK, Brown R, Lewis MH (2008). Aortic replacement in aorto-occlusive disease: an observational study. BMC Sugery 2008; 8:19 10. Tapper SS, Jenkins JM, Edwards WH, et al (1992). Juxtarenal aortic occlusion. Ann Surg 1992; 215: p443-50