Phẫu thuật chỉnh hình sụn nhẫn trong điều trị sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 416 PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH SỤN NHẪN TRONG ĐIỀU TRỊ SẸO HẸP THANH MÔN, HẠ THANH MÔN Trần Phan Chung Thủy* Nguyễn Thanh Tùng* TÓM TẮT Nguyên nhân sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn thường là di chứng do chấn thương thanh quản và đặc biệt là vỡ sụn nhẫn mà không được sử trí đúng mức, hiệu quả. Trong lịch sử ngành tai mũi họng, đây là một bệnh lý phức tạp, khó điều trị, thời gian điều trị kéo dài, khả năng tái phát cao. Sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn không những ảnh hưởng đường thở mà còn ảnh hưởng tới tiếng nói của bệnh nhân. Bệnh nhân không những phải đeo ống thở mà còn không phát âm được. Điều này ảnh hưởng nặng nề tâm lý người bệnh và chất lượng cuộc sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình thanh môn, hạ thanh môn có ghép sụn hoặc xương. Đối tượng nghiên cứu: Qua khảo sát 9 trường hợp sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn được phẫu thuật chỉnh hình sụn nhẫn có ghép sụn hoặc xương, tại khoa Tai Mũi Họng trong 3 năm (1/2009 đến 12/2011) Thiết kế nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng tiến cứu mô tả Kết quả: 9 trường hợp sẹo thanh khí quản, 1 nữ, 8 nam. Nguyên nhân do chấn thương thanh quản (8/9), 1 trường hợp hẹp không rõ nguyên nhân, bệnh nhân bị viêm teo đa sụn. Đa số các trường hợp hẹp bít hoàn toàn hay gần hoàn toàn thanh môn hoặc/và hạ thanh môn. Kết quả ban đầu có 7 trường hợp rút ống thở được là (77,8%). Kết luận: Phẫu thuật chỉnh hình sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn có ghép sụn hay xương là một phẫu thuật phức tạp, đây là phương pháp có hiệu quả để tái tạo lòng thanh quản. Phẫu thuật này bước đầu thu được kết quả khả quan. Từ khóa: Sẹo hẹp thanh quản, chỉnh hình thanh quản, chỉnh hình sụn nhẫn ABSTRACT CRICOID RECONSTRUCTIVE SURGERY IN TREATING SUBGLOTTIC AND GLOTTIC STENOSIS Tran Phan Chung Thuy, Nguyen Thanh Tung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 416- 422 Glottic and subglottic stenosis especially cricoid fracture is a common sequel of larynx trauma which has not been treated adequately and effectively. This is a difficult fracture with high recurrence rate. Not only does it affects the patient’s airway but also his voice. He may have to breathe through a tracheal cannula or cannot speak normally, which badly influences his quality of life and becomes a burden for family and society. Objective: Evaluate the result of glottic and subglottic reconstructive surgery with grafting. Patients: 9 glottic and subglottic stenosis reconstructed by grafting at ENT Department from 09/2009 to 11/2011. Method: Prospective, descriptive clinical trial. * Khoa Tai-Mũi-Họng - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS. Trần Phan Chung Thủy ĐT: 0979917777 Email: thuytpc@hotmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 417 Result: 9 cases. Male/Female: 8/1. Causes: cricoid trauma (8/9 cases), 1 case of unknown cause. Most cases have total or near total loss of glottic/subglottic lumen. 6 successful cannula removals (77.8%). Glottic and subglottic reconstructive surgery with grafting is a difficult but effective operation to reconstruct the laryngeal lumen. The surgery has good result. Keywords: Laryngeal stenosis, laryngoplasty ĐẶT VẤN ĐỀ Nguyên nhân sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn thường là di chứng do chấn thương thanh quản và đặc biệt là vỡ sụn nhẫn mà không được sử trí đúng mức, hiệu quả. Sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn không những ảnh hưởng đường thở mà còn ảnh hưởng tới tiếng nói của bệnh nhân. Bệnh nhân không những phải đeo ống thở mà còn không phát âm. Điều này ảnh hưởng nặng nề tâm lý người bệnh và chất lượng cuộc sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Từ 1/2009 đến 11/2011 Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện phẫu thuật chỉnh hình thanh quản có ghép sụn hoặc xương cho 9 trường hợp, đạt được một số kết quả khả quan. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân được chẩn đoán sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn được điều trị chỉnh hình thanh môn, hạ thanh môn có ghép sụn hoặc xương tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 3 năm (1/2009 đến 11/2011). Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt các trường hợp có can thiệp lâm sàng. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân được chẩn đoán sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn điều trị can thiệp phẫu thuật chỉnh hình thanh môn, hạ thanh môn có ghép sụn hoặc xương tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 3 năm (1/2009 đến 11/2011). Tiêu chuẩn loại trừ Sẹo hẹp bẩm sinh hoặc hẹp đường thở do chèn ép từ ngoài thanh quản hoặc do u. Thu thập và xử lý số liệu Tuổi và giới. Nguyên nhân của sẹo hẹp. Phân loại sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn theo bảng phân độ của Cotton. Qui trình điều trị phẫu thuật sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn trước đó. Kết quả điều trị. Phân tích đánh giá về điều trị Phẫu thuật: có ghép sụn, xương + Phẫu thuật Rethi. + Phẫu thuật Cotton Phương pháp phẫu thuật(10,5) Bệnh nhân nằm ngửa, gối dưới vai. Đặt ống mũi dạ dày Bệnh nhân mê nội khí quản Rạch da ngang cổ ngang tầm sụn nhẫn Bóc tách bộc lộ sụn nhẫn, sụn giáp Mở vào sụn nhẫn, sụn giáp qua đường giữa Đánh giá tổn thương, đoạn hẹp, đánh giá tổn thương khung sụn. Xẻ mặt đá sụn nhẫn tại đường giữa để tạo chỗ trống để mô ghép vào. Lấy vật liệu ghép: xương móng, sụn giáp, sụn vách ngăn tùy vị trí và tổn thương Đo kích thước mảnh ghép mặt trước và sau thanh quản Đặt mô ghép mặt sau sụn nhẫn, kỹ thuật đặt sao cho hai bản sau sụn nhẫn kẹp giữ chắc mô ghép Khâu tái tạo mặt trước thanh quản với mô ghép Chấm Mitomycin tại mặt trong vết khâu tái tạo Đặt ống dẫn lưu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 418 Khâu da Ghép sụn mặt sau thanh quản Ghép sụn mặt trước thanh quản Hậu phẫu Kháng sinh, kháng viêm, chống trào ngược Bệnh nhân mang ống thở có nòng trong Rút dẫn lưu ngày thứ 3 Rút ống nuôi ăn ngày thứ 5 Theo dõi Tái khám sau mỗi 2 tuần trong vòng 1 tháng đầu Tái khám sau mỗi tháng trong vòng 2 tháng. Nhập viện, Rút ống nong sau 2 đến 3 tháng, theo dõi 1 tuần Đánh giá kết quả: Nội soi thanh khí quản ống mềm kiểm tra sau rút ống Soi kiểm tra Sau mỗi 2 tuần trong vòng 1 tháng đầu Sau mỗi tháng trong vòng 3 tháng. Tái khám sau mỗi 3 tháng trong vòng 1 năm KẾT QUẢ Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi Số trường hợp Tỷ lệ (%) 20–30 tuổi 2 22,2 31–40 tuổi 5 55,6 41–50 tuổi 2 22,2 Tuổi trung bình 35 ± 6 tuổi (từ 20 – 47tuổi), chủ yếu tập trung trong nhóm từ 31 – 40 tuổi. Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính Số trường hợp Tỷ lệ (%) Nam 8 88,9 Nữ 1 11,1 Hẹp thanh môn, hạ thanh môn gặp chủ yếu là nam giới Bảng 3: Tổn thương sụn đánh giá trên CTscan gây sẹo hẹp khí quản Số trường hợp Tỷ lệ (%) Vỡ sụn nhẫn đơn thuần 5 55,6 Vỡ sụn nhẫn và sụn giáp 2 22,2 Vỡ sụn nhẫn, sụn giáp, sụn khí quản 1 11,1 Tiêu sụn nhẫn, sụn giáp tự miễn 1 11,1 Đa số các trường hợp do chấn thương/vết thương vùng cổ bỏ quên hay không được xử trí đúng. Bảng 4: Các thủ thuật/phẫu thuật đã can thiệp trước khi phẫu thuật Số trường hợp Tỷ lệ (%) Đặt ống Aboulker 4 44,5 Đặt ống T 1 11,1 Nong qua nội soi 3 33,3 Chưa can thiệp 4 44,5 Do có trường hợp bệnh nhân được can thiệp thủ thuật/phẫu thuật trên 2 lần, nên tổng số các trường hợp trên 100%. 5/9 các trường hợp bệnh nhân đã có can thiệp thủ thuật/phẫu thuật trước đó nhưng thất bại. Bảng 5: Số lần can thiệp thủ thuật/phẫu thuật trước đó Số lần Số trường hợp Tỷ lệ (%) 0 lần 4 44,5 1 lần 2 22,2 2 lần 3 33,3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 419 5,5 % các trường hợp bệnh nhân đã can thiệp thủ thuật/phẫu thuật Bảng 6: Đường kính nơi hẹp nhất trước mổ được đo qua nội soi theo phân loại Cotton và Myer: Độ (Cotton và Myer) Số trường hợp Tỷ lệ (%) 51-70% (II) 5 55,6 71-99% (III) 3 33,3 Bít hoàn toàn (IV) 1 11,1 Bảng 8: Vị trí ghép tái tạo sụn nhẫn, khí quản Số trường hợp Tỷ lệ (%) Ghép sụn mặt trước 4 44,5 Ghép sụn mặt trước và sau 5 55,6 Bảng 9: Kết quả Số trường hợp Tỷ lệ (%) Rút được ống nong 7 77,8 Mô hạt viêm cắt qua nội soi 3 33,3 Tái hẹp 2 22,2 7 trường hợp rút được ống nong, bệnh nhân thở bình thường qua mũi, (trong đó có 3 trường hợp phải cắt mô hạt viêm qua nội soi sau rút ống nong). 2 trường hợp tái hẹp, bệnh nhân vẫn phải đeo ống thở. CTscan sẹo hẹp thanh quản Nội soi thanh quản trước chỉnh hình Nội soi sau khi rút ống Aboulker Nội soi sau khi rút ống Aboulker 6 tháng BÀN LUẬN Tuổi trung bình 35 ± 6 tuổi (từ 20 – 47 tuổi), chủ yếu tập trung trong nhóm từ 31 – 40 tuổi. Từ đó cho thấy nhóm bệnh nhân chủ yếu nằm trung độ tuổi lao động, ảnh hưởng nhiều đến bản thân, trở thành gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội. Chủ yếu gặp ở nam giới. Tỉ lệ này phù hợp với tình hình thực tế của chấn thương thanh khí quản chung tại bệnh viện Chợ Rẫy. Nguyên nhân của sẹo hẹp thanh quản chủ yếu do chấn thương thanh quản, mà đặc biệt là vỡ sụn nhẫn bị bỏ quên hay được xử trí nhưng không hiệu quả. Sụn nhẫn là sụn chính bảo đảm bảo đảm đường kính trong của thanh quản. Do cấu tạo giải phẫu sụn nhẫn là vòng sụn cứng vòng sụn nhỏ phía trước, mặt đá lớn phía sau, đè lên cột sống cổ. Chấn thương kín, cơ chế chấn thương thường do cổ đập vào vật cứng, sụn nhẫn bị đè ép giữa cột sống cổ phía sau và vật cứng phía trước. Chỉnh hình sẹo hẹp thanh quản là khó khăn và thách thức hiện nay. Phương pháp điều trị đặt ống nong Aboulker sau khi khoét rộng lòng thanh quản đã được thực hiện trong nhiều năm nhưng cho thấy tỷ lệ rút ống thành công còn rất hạn chế. Chevalier Jackson và cộng sự đã đi đầu trong chỉnh hình thanh quản từ năm 1935. Phương pháp chỉnh hình thanh quản có ghép sụn thành sau thanh quản đã được Rethi thực hiện đầu tiên năm 1971. Cotton và Seid(3): đã mô Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 420 tả ghép sụn sườn phía trước thanh quản. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi 7/9 trường hợp đã được phẫu thuật trước: 4 trường hợp tái hẹp sau đặt Aboulker không có ghép sụn, 1 trường hợp tái hẹp sau phẫu thuật đặt ống T, 3 trường hợp được điều trị nong qua nội soi nhưng không hiệu quả, 4 trường hợp chưa được can thiệp trước đó. Nguyên nhân của cả 8/9 trường hợp sẹo hẹp thanh quản là do vỡ sụn nhẫn sau chấn thương nên trong quá trình phẫu thuật, có trường hợp sụn vỡ thành nhiều mảnh, lòng thanh quản hạ thanh môn hẹp hoàn toàn, việc bóc tác sụn nhẫn rất khó khăn do mô viêm dính xung quanh sụn nhẫn, do sự lành sẹo bên trong lòng thanh quản tạo cho sụn nhẫn thành một khối xơ cứng. Việc xác định lòng thanh quản trong những trường hợp hẹp hoàn toàn rất khó, thường chúng tôi phải đi từ dưới khí quản lên kết hợp từ trên xuống. Hơn nữa việc xác định và cắt mặt đá sụn nhẫn để ghép cũng gặp nhiều khó khăn do quá trình xơ hóa và sẹo dính làm phần mặt đá sụn nhẫn trở nên xơ cứng, có 3 trường hợp mặt đá sụn nhẫn bị vỡ đường giữa phía sau, hai mép chồng lên nhau và tạo ra 1 khối thống nhất cứng và dày, càng làm lòng thanh quản hẹp đáng kể. Theo tác giả Denise V. Guendert(10): tỉ lệ thành công cho ghép sụn mặt trước thanh quản là 100%. Tỉ lệ thành công cho ghép sụn mặt sau sụn nhẫn là 83%. Tỉ lệ thành công cho các trường hợp mổ lại là 70%. Theo tác giả H. Laccourreye(11) và cộng sự thì tỉ lệ rút ống chung cho các trường là 89%. Trong lô nghiên của chúng tôi có 1 trường hợp hẹp thanh môn, hạ thanh môn do teo sụn nhẫn, sụn giáp do bệnh tự miễn. Toàn bộ sụn nhẫn, giáp teo nhỏ, làm bít hoàn toàn thanh môn, hạ thanh môn. Chúng tôi đã sử dụng xương móng và sụn vách ngăn để tái tạo sụn nhẫn mặt trước và sau, tuy nhiên do sụn teo xơ gần hoàn toàn nên việc tái tạo gặp nhiều khó khăn và kết quả là bị tái hẹp, bệnh nhân không rút được canule nhưng đường thở rộng hơn trước mổ và bệnh nhân có thể phát âm được khi bít lỗ thở. Trên thế giới kỹ thuật cấy ghép sụn là một phương pháp điều trị bảo tồn đầu tiên cho các tổn thương mất chất nặng như Cotton và cộng sự(3) đã có 68/107 (63,55%), đã sử dụng phương pháp ghép sụn kết hợp đặt ống nong ngắn hạn. Trong lịch sử cấy ghép tạo hình đường thở đã trải qua các thời gian thăng trầm, các tác giả đi trước như Narodick, Fonkalsrud(6) (sử dụng màng xương), Meyer(14) (sử dụng niêm mạc má), Grafoord(8), Đặng Hiếu Trưng(4) (sử dụng da và sụn), Conley, Work(18) (sử dụng sụn vành tai), đã dần cải tiến kỹ thuật này. Họ đã nhận thấy rõ sụn và xương là hai chất liệu ghép tạo hình thanh khí quản tốt nhất. Nhưng muốn chúng có thể sống tốt trong môi trường cấy ghép thì cần giữ lại phần màng sụn hoặc màng xương, hoặc có cuống để bảo đảm sự nuôi dưỡng. Kinh điển bệnh nhân được phẫu thuật theo kiểu Rethi bổ sụn nhẫn mặt trước, sau, lấy hết tổ chức sơ sùi trong thanh quản và đặt ống nong dài hạn. Kỹ thuật này được chỉ định trong các sẹo hẹp hạ thanh môn, hoặc phối hợp tầng thanh quản hạ thanh môn với Cotton độ I, II, III. Ngày nay kỹ thuật này được cải tiến bằng Grahne(9), Fearon(5) và Cotton(3), làm rộng lòng thanh quản, hạ thanh môn bằng cách bổ mặt trước, sau và cả hai mặt bên của sụn nhẫn (sụn nhẫn là một vòng sụn hoàn chỉnh của thanh quản, hạ thanh môn) sau đó đặt các ống nong ngắn hạn. Theo FearonB, Cotton RT(5) ông đã chỉnh hình 41 trẻ em sẹo hẹp thanh quản, hạ thanh môn nặng (Cotton III, IV hẹp từ 90-100%) theo phương pháp cải tiến hơn Rethi: chẻ sụn nhẫn có ghép sụn mặt trước và sau để làm rộng lòng hạ thanh môn có đặt ống nong ngắn hạn (6 tuần) đã thành công hơn 90%. Đó là một kinh nghiệm tốt cho chúng tôi để xử lý cho bệnh nhân loại này. Phẫu thuật ghép sụn mặt trước và sau sụn nhẫn, kiểu Rethi phối hợp Cotton có 5 trường hợp: các bệnh bệnh nhân này đều là sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn phức tạp, và hẹp nặng theo xếp loại Cotton độ III và IV. Kết quả có 2 trường hợp chưa rút được ống thở, trong đó có 1 trường hợp bệnh viêm sụn tự miễn, 1 trường Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 421 hợp có cải thiện sau mổ, từ xếp loại hẹp hạ thanh môn Cotton IV, sang Cotton I. Chúng tôi đang tiến hành soi nong định kỳ. 4 trường hợp được phẫu thuật ghép mặt trước sụn nhẫn đơn thuần thì đều rút được ống thở. Phương pháp cấy ghép điều trị sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn của chúng tôi có 9 trường hợp, theo kết quả nghiên cứu 7/9 (77,8%) trường hợp rút được ống thở. Trong đó có 3 trường hợp cắt mô sùi sau rút ống nong (33,3%), thất bại 2/9 (22,2%). Kết quả này chúng tôi còn nhiều điều phải bàn luận về mặt chỉ định và kỹ thuật tiến hành phẫu thuật. Việc chọn lựa vật liệu để ghép cũng được cân nhắc kỹ(2,12): Đối với các trường hợp có chỉ định ghép mặt đá sụn nhẫn thì chúng tôi sử dụng thân xương móng. Đây là vật ghép tốt và thuận lợi cho thanh quản vì vị trí cận kề, kích thước tương hợp đồng thời việc cắt bỏ thân xương móng cũng không gây rối loạn gì về chức năng họng thanh quản. Đối với các trường hợp ghép phía trước sụn nhẫn và khí quản đơn thuần thì chúng tôi chọn cánh sụn giáp hoặc sụn vách ngăn mũi. Một phần cánh sụn giáp là sụn thích hợp và cần kề, dễ lấy trong quá trình phẫu thuật. Trong trường hợp có chấn thương sụn giáp thì chúng tôi lấy vật ghép từ sụn vách ngăn mũi. Việc lấy sụn từ vách ngăn mũi cũng dễ dàng và không gây rối loạn về chức năng của mũi. Theo Rethi khi tái tạo mặt đá sụn nhẫn khâu mảnh ghép vào mép sụn 2 bên, nhưng chúng tôi đã cải tiến, áp dụng nguyên tắc “gọng kìm” để cố định. Khi cắt tách đôi mặt đá sụn nhẫn cần cắt thẳng theo chiều trước sau, không cắt xéo, 2 mặt cắt phẳng đều, để tạo điều kiện ôm sát mép mảnh ghép và kẹp mảnh ghép cố định ở giữa. Kích thước và hình dạng của mảnh ghép cần được do đạc chính xác. Hình dạng mảnh ghép là hình thoi, 2 đầu nhọn, chiều ngang mảnh ghép được đo sao cho lòng thanh quản, hạ thanh môn sau khi ghép tương đương lòng khí quản bên dưới. Việc tạo hình ống Aboulker(1): cũng cần đo đạc trước về chiều dài cũng như đường kính. Chiều dài của ống bằng chiều dài của sẹo hẹp cần tái tạo, đường kính tương đương với đường kính khí quản. Chất liệu của ống, chúng tôi chọn bằng silicon (sử dụng ống thông màng phổi. Vị trí của ống: đầu trên ngang mức chân sụn thanh thiệt nếu tổn thương thanh quản phần trên dây thanh hoặc dưới hai dây thanh nếu tổn thương ở khí quản mà hoạt động hai dây thanh bình thường. Đầu dưới phụ thuộc vào vị trí tổn thương phía trên lỗ mở khí quản. Không có trường hợp nào xảy ra biến chứng sớm như chảy máu, tràn khí dưới da hay bung miệng nối. Có 3 trường hợp mô hạt viêm sau rút ống nong. Chúng tôi soi thanh khí quản cắt mô hạt và chấm mitomycin, cho kết quả tốt. Nhiều tác giả cho rằng mitomycin giảm mô hạt viêm, tuy nhiên, cho tới nay vẫn chưa có nghiên cứu nào chứng minh một cách khoa học về tác dụng của Mitomycine. Do đó cần có nghiên cứu sâu hơn để làm rõ vần đề này. Chúng tôi không đánh giá được tình trạng liệt dây thần kinh hồi quy sau phẫu thuật vì tất cả các trường hợp đều có biến dạng, hạn chế cử động dây thanh sụn phễu hay bít hoàn thoàn thanh môn trước mổ. Về thời gian đặt ống nong sau phẫu thuật, đa số các tác giả cho rằng không nên đặt quá lâu vì đây là dị vật, dễ tạo điều kiện bội nhiễm, gây kích thích mọc mô hạt viêm. Theo tác giả M. François(7) nghiên cứu liên quan thời gian đặt ống và sự hình thành mô hạt viêm cũng như bội nhiễm vi khuẩn Staphylococcus. aureus hay Pseudomonas. aeruginosa tăng nguy cơ hình thành mô hạt viêm. Theo Myer, R(14) sử dụng phương pháp cải tiến hơn Rethi: chẻ sụn nhẫn có ghép sụn mặt trước và sau để làm rộng lòng hạ thanh môn có đặt ống nong ngắn hạn (6 tuần) đã thành công hơn 90%. Đó là một kinh nghiệm tốt cho chúng tôi để xử lý cho bệnh nhân loại này. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 422 Gần đây Weerda, Cotton, Hof, Madda lozzo và Holinger, Zalzal tất cả đều mô tả thành công của họ trong việc sử dụng kỹ thuật điều trị này trên bệnh nhân sẹo hẹp hạ thanh môn nặng hoặc có kèm theo hẹp thanh quản, hoặc khí quản. Tại Việt Nam, trong công trình nghiên cứu của Đặng Hiếu Trưng(4) đã có 19/22 (86,3%) trường hợp sẹo hẹp thanh khí quản điều trị thành công. Tất cả các bệnh nhân sẹo hẹp hạ thanh môn, hạ thanh môn có mức độ tổn thương nặng Cotton III, IV mà không có chỉ định cắt nối được, với phương pháp này có lẽ an toàn hơn nên phẫu thuật viên thường có xu hướng lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân. Tất cả các yếu tố này đều có ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ thành công hay thất bại của phẫu thuật. Về mặt kỹ thuật chúng ta còn có những điểm khác với một tác giả như Grahne B:(9) và Robin Cotton(3) ông sử dụng mảnh ghép sụn có giữ lại một mặt của màng sụn, mảnh ghép thường gọt theo hình thuyền hoặc oval, mặt màng sụn được đặt về phía lòng ống thở và mảnh ghép của ống có thể đạt tới 4cm chiều dài nối từ thanh quản hạ thanh môn đến khí quản: có 10/11 (90,91%) thành công, chỉ có 1 trường hợp thất bại do tiêu sụn. Theo kết quả của chúng tôi tỷ lệ thành công là 77,8% rút được ống thở, tỷ lệ của tác giả Cotton(3) có 88/107 bệnh nhân (82,24%) đã thành công trong chỉnh hình bằng phương pháp ghép sụn ở mặt trước sau. Kết quả này đã đóng góp cho phẫu thuật chỉnh hình sẹo hẹp thanh môn, hạ thanh môn một bước phát triển mới. KẾT LUẬN Phẫu thuật chỉnh hình sẹo hẹp thanh quản, hạ thanh môn bằng ghép mô tái tạo sụn nhẫn bước đầu cho kết quả khả quan. 77,8 % Bệnh nhân có thể trở về cuộc sống sinh hoạt thường ngày. Đây là phẫu thuật phức tạp, cần nghiên cứu thêm về kỹ thuật cũng như theo dõi thêm TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aboulker P (1968). "Chirurgie De la Trachee. Problèmes actuels d'oto-rhino-laryngologie". Librairie Maloine, Paris. 275- 295. 2. Bailey JB (1993). Head and neck surgery – otolaryngology: 658- 671. 3. Cotton RT (1984). Pediatric Laryngotacheal Stenosis. J. Pedi- atr, Surg., 19: 699-704. 4. Đặng Hiếu Trưng (1990). "Hẹp thanh khí quản do sẹo". Lâm sàng và điều trị. Báo cáo Hội nghị tổng kết vết thương chiến tranh đầu mặt cổ. 5. Fearon B, Cotton RT (1974). Surgical correction of subglottic stenosis of the larynx in infants and children: Progress report. Ann Otol Rhinol Laryngol; 83: 428. 6. Fonkalsrud EW and Plested WG (1951). Tracheobronchial reconstruction with autologous periosteum. J, thor. surg., 22: 568-582. 7. François M (1995). Traitement des stenoses glotto sous – glottique. finalization. volume 44. numero 2.: 108 – 113. 8. Graffoord C and Lingren AGH (1945). Mucous and li salivary gland tumors in the bronchi and trachea. Acta chir. scand., 92: 481-506. 9. Grahne B (1971). Operative treatment of severe traumatic laryngeal stenosis in infants up to 3 years old. Acta Otolaryngol; 77: 134. 10. Guendert DV (1994). Laryngotracheal stenosis. november. 30. 11. Laccourreye H, Pech A et al (1985). Les sténoses laryngo – trachéales de l’ adulte et de l’ enfant. 5 –12, 20 – 26, 126 – 135. 12. Lindholm CE (1995). Pathophysiology of larygotracheal stenosis some importan anatomical dimensions. Acta oto- rhino- larygologica belg., 1995. 4. 319- 32 13. Montgomery WW (1980). Manual for care of montgomery silicone tracheal T tube. Ann ORL, Vol 89, 73: 1123-8. 14. Myer R (1972). New concepts in laryngotracheal reconstruction. Trans. AM. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol., 76: 758-766. 15. Phạm Thanh Sơn và các bác sĩ khoa Tai- mũi- họng bệnh viện Chợ Rẫy (1997). Những vấn đề được đặt ra trong sẹo hẹp thanh khí quản. Số đặc biệt hội nghị khoa học kỹ thuật tuổi trẻ đại học y dược lần thứ xv. tập 1: 161 – 163. 16. Trần Phan Chung Thủy (2007), “Nghiên cứu tình hình chấn thương thanh khí quản tại khoa TMH BV Chợ Rẫy từ 1/2005 đến 10/2006”, Hội nghị khoa học kỹ thuật trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, năm 2007. 17. Wilson D (1999). Subglottic stenosis. april 14. 18. Work WP and Coulthard SW (1976). The injured a new surgical procedure for repair. Tran. am. acad. Ophthalmol. Otolaryngol., 82: 400-465.